ハロードイツ2017応募フォーム

ハロードイツ2017応募フォーム
基本情報
*Required
1. 名 *
2. 名（ ローマ字） *
3. 姓 *
4. 姓（ ローマ字） *
5. 生年月日 *
(月.日.年) 例: 12.01.2000
Example: 15 December 2012
6. 性別 *
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男性
女性
7. 国籍 *
例: 日本／韓国／ドイツ／アメリカ
8. 出生地 *
例: 東京都／大阪府／フランクフルト／ベルリ
ン
9. 住所 *
例: 東京都××区○○町1­2­3 △△マンション1­23号室
10. 携帯電話番号 *
例: 0081­80­1234­5678
11. もう一度 パソコンのEメールアドレスを記入 し
てください *
12. パソコンのEメールアドレス *
資料を送る事がありますので、携帯電話ではな
なく、パソコンのアドレスを記入してくださ
い。（例: [email protected])
13. 緊急時 の連絡先 *
(名前／参加者との関係／電話番号) 例: 山田太朗／父／+81­80­2345­6789
14. 顔写真 をメールにて送りましたか？(タイトル: Hallo Deutschland 2017 Foto ­ "名前 ") *
必ずご自身の顔写真をメールに添付して[email protected]へお送りください。
Tick all that apply.
はい
15. 職業 *
その他の場合は"Sonstiges/Other"欄に記入してください。
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高校生
大学生
会社員
Other: 16. 大学名
大学生の場合のみ
17. 専攻分野
大学生の場合のみ
18. 会社名
会社員のみ
語学力
このページは、語学力により参加の可否を決定するためではなく、グループワークを円滑にするため
のグループ分けの目安となりますので、校正や代筆をすることなく、ご自身で書いてください。
19. 日本語 は母国語 ですか。 *
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はい
いいえ
20. 語学力 を自己判断 で５段階評価 してください。 *
レベル5：Native speakerに近い。専門的または抽象的な議題も理解できる。 ／ レベル4：通常
の会話は問題なくできる。業務や授業等にも大きな支障はない。 ／ レベル3：日常会話レベル。
自分の意思を伝えることができる。 ／ レベル2：ゆっくり話してもらえば、簡単な会話は理解で
きる。 ／ レベル1：あいさつ程度。単語をいくつか知っている。
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1
ドイツ語（リーディング＆ライテ
ィング）
ドイツ語（スピーキング＆リスニ
ング）
英語（リーディング＆ライティン
グ）
英語（スピーキング＆リスニン
グ）
21. ドイツへ訪れたことはありますか？ *
例: 旅行や日独交流プログラム、留学歴など
2
3
4
5
22. 語学力 に関するコメント *
例: 独検、英検、TOEICスコアなど
プログラム内容
23. このプログラムへの志望動機 を日本語 で簡潔 にまとめてください。 *
24. 次の中から好きなテーマを選び、ドイツ語で書いてください。 「私 がこのプログラムに参加 し
たい理由／私 にとってドイツの魅力的 なところ／私自身 について」 *
語学力により参加の可否を決定するためではなく、グループワークを円滑にするためのグループ
分けの目安となりますので、校正や代筆をすることなく、ご自身で書いてください。（100字程
度）
ユースサミットで参加を希望するグループのテーマ
25. 第一希望 *
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政治
教育
文化
環境
社会
26. 第二希望 *
Mark only one oval.
政治
教育
文化
環境
社会
27. 第三希望 *
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政治
教育
文化
環境
社会
28. 上記 のグループを選択 した理由 をドイツ語または日本語 にて書いてください。 *
250字程度
29. 第一希望 のグループに入れた場合、 あなたのどのような面が生かせると思いますか？ *
250字程度
その他
30. 食事面 での注意点
例: ベジタリアン ／ 食物アレルギー（そば、かに、くるみ）など
31. その他のアレルギー
例: 気管支ぜんそく、アトピー性皮膚炎など
32. このプログラムをどこで知りましたか？ *
その他の場合は"Sonstiges"に記入してください。
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フェイスブック
独日青少年協会(DJJG)ホームページ
大学
ドイツ連邦共和国大使館
ゲーテ•インスティトゥート
日独協会
友人
Other: 33. 「ハ ロードイツ2015」ペー ジの"参加条件 "に記載 されている"免責事項 "に同意 いただけます
か。 *
注意: 同意いただけない場合は参加できません。
Tick all that apply.
はい
34. プログラム内容 および応募規約 をよく読んだ上にお答えください。応募 フォームにご登録 いた
だいた名前 とEメールアドレスがプログラム冊子 に記載 されることにご同意 いただけますか。 *
Mark only one oval.
はい
いいえ
35. 応募 にあたり、主催者側 に伝えておきたい事はありますか？
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