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詳細・申込書
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No.
平成21年度 秋田大学公開講座 受講申込書
平成
受 講 講 座 名
年
月
日
「ウィリアム・ホガースの絵画を読む
-18世紀英国の絵画と社会-」
〔6 / 4 ~ 7 / 2 ・ 毎 週 木 曜 日
計 5 回〕
フリガナ
氏
名
年齢・性別
(
歳)
男 ・ 女
※ ○をお付けください。
職業又は勤務先
勤務先電話番号(差し支えない場合):
(
連 絡 先 等
現住所:〒
)
-
□□□-□□□□
※差し支えない範囲で
ご記入ください。
自宅電話番号:(
フ ァ ッ ク ス 番 号:(
携帯電話番号:(
電子メールアドレス:
(
)
)
)
公開講座の案内について
-
-
-
)
① 郵送によるご案内希望
1.今後も送付を希望する
② 電子メールによるご案内希望
※該当する番号に○を
お付けください。
2.希望しない
※ どちらか一方に○をお付けください。
以前に秋田大学の公開講座を受講したことが
過去の受講歴
□ある(
)
□ない
※「ある」とお答えの方は,講座名をご記入下さい。(分かる範囲で結構です)
備
考
欄
※ 受講料(2,500円 )を添えて申し込み願います。
電話,ファックス又は電子メールでお申し込みの方は,後日,秋田大学社会貢献推進室の窓口,または開講式
の際に会場受付で納入願います。
【個人情報に関する取り扱いについて】
ご提供いただいた個人情報については,本講座に関するご連絡及び本学の社会貢献関連事業のご案内以外に
は使用いたしません。
申込先:〒010-8502 秋田市手形学園町1-1
秋田大学社会貢献推進室
電 話:018-889-2270
フ ァ ッ ク ス:018-889-3194
電 子 メ ー ル:[email protected]
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