特定公共賃貸住宅駐車場使用申込書

課
長
副課長
係 長
係 員
下記のとおり申込がありました。
第25号様式(第19条関係)
特定公共賃貸住宅駐車場使用申込書
平成
年
月
日
（あて先） 上越市長
住 所
上越市
（ 特定公共賃貸住宅 号室 ）
氏
氏 名
ＴＥＬ
−
−
下記のとおり駐車場を使用したいので、関係書類を添えて申し込みます。
記
申込駐車場
申込者と
入居者との関係
特定公共賃貸住宅
・
駐車場
番区画
入居者氏名
続柄等
自 動 車 の 登 録 番 号
車 種 (メ-カ-名,商品名）
使用希望期間
色
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
□な し
□あ り
1 申込者又は当該申込者の同居者が上越市営住宅条例施行規則第21条第3項第1号に該当する 者である場合であって、駐車場がないとその生活に過重な負担を強いられることとなる。
2 申込者又は当該申込者の同居者が高齢、疾病等によって日常生活に身体の機能上の制限を
受ける者である場合であって、駐車場がないとその生活に過重な負担を強いられる
こととなる。
3 申込者又は当該申込者の同居者が疾病又は傷害により長期の治療を受ける必要がある
者である場合であって、駐車場がないと通院が困難である。
4 その他( )
＊ 注 「特別な事由の有無」欄の□ありの方は、該当する番号を○で囲むこと。
＊ 添付書類
1 当該駐車場に駐車する自動車の自動車検査証の写し
2 当該駐車場を使用する者の運転免許証の写し
3 上越市営住宅条例施行規則第21条第3項各号のいずれかに該当する場合は、その事実を証する書類
※記載された個人情報は、公営住宅の管理に関する業務以外には使用しません。
駐車証発行
特
別
な
事
由
の
有
無
入 力
課
長
副課長
係 長
係 員
記入例
下記のとおり申込がありました。
第25号様式(第19条関係)
提出日を記入
特定公共賃貸住宅駐車場使用申込書
平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日
（あて先） 上越市長
※記入しないでください。市で記入します。 住 所
上越市
○○○ ○丁目 ○番 ○○−○○号
（ 県・市営 ○○ 住宅 ○ 棟 ○○○ 号室 ）
氏
駐車場契約者の住所、氏名を記入してください。
名
氏 名
上越 太郎
押印（朱肉
を使う印
で）
上
㊞
ＴＥＬ
０２５ − ○○○ − ○○○○
０９０− ○○○○ − ○○○○
下記のとおり駐車場を使用したいので、関係書類を添えて申し込みます。
電話番号を記入。また携帯電話など、平日昼間に連絡の
※記入しないでください。市で記入します。
申込駐車場
申込者と
入居者との関係
県営 ・
入居者氏名
続柄等
自 動 車 の 登 録 番 号
車 種 (メ-カ-名,商品名）
使用希望期間
市営
○○○
記
住宅 ・
区画番号を記入してください。
駐車場
○○○
番区画
上越 一郎 （←入居名義人の氏名を記入）
子 （←入居名義人から見た駐車場申込者の続柄を記入）
長岡５８０あ○○○○ （←車のナンバーを記入）
ダイハツ ワゴンＲ（←ﾒｰｶｰ名、車種を記入 色
白（←車体色を記入）
※記入しないでください。
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
下記１から３に該当する方は「あり」、その他の方は「なし」に
□な し
レ点を記入してください。
□あ り
特
1 申込者又は当該申込者の同居者が上越市営住宅条例施行規則第21条第3項第1号に該当する 別
者である場合であって、駐車場がないとその生活に過重な負担を強いられることとなる。
な
2 申込者又は当該申込者の同居者が高齢、疾病等によって日常生活に身体の機能上の制限を
事
由
受ける者である場合であって、駐車場がないとその生活に過重な負担を強いられる
の
こととなる。
有
3 申込者又は当該申込者の同居者が疾病又は傷害により長期の治療を受ける必要がある
無
者である場合であって、駐車場がないと通院が困難である。
4 その他( )
＊ 注 「特別な事由の有無」欄の□ありの方は、該当する番号を○で囲むこと。
＊ 添付書類
1 当該駐車場に駐車する自動車の自動車検査証の写し
2 当該駐車場を使用する者の運転免許証の写し
3 上越市営住宅条例施行規則第21条第3項各号のいずれかに該当する場合は、その事実を証する書類
※記載された個人情報は、公営住宅の管理に関する業務以外には使用しません。
駐車証発行
入 力