Heartec. - 北海道HIV/AIDS情報

Heartec.
2012
Heartec.
2012
H I V感染患者さんの H C V感 染の 特徴
HCVウイルス量が多い
HIV・HCV重複感染患者さんではHCV単独感染患者さんに比べ
て、血液中のHCVのウイルス量が5∼10倍も多くなります。これ
は重複感染者ではHCVの増殖が肝細胞だけでなく、リンパ組
織や末梢のリンパ球でも起きているためと考えられています。
肝炎の進行が速い
HCVに感染すると約70%が慢性肝炎に進行し、その30∼40%が
肝硬変に進んでいきます。その中で1年間に7%の方に肝臓がん
が発生します。
H CV単独感染では肝硬変になるまで10∼3 0年かかりますが、
HIV・HCV重複感染ではこれより早いスピードで肝硬変に進ん
でいくと報告されています。またアルコールの多量摂取、CD4数
が低いこと、HCVに感染した年齢が若いことが肝硬変への進行
を早めると言われています。
HIVの進行には影響がない
HCV感染がHIV感染症の進行を早めるという明らかな証拠は
ありません。ただし、HCVに感染している方では抗HIV薬による
肝障害の頻度が高いことが報告されています。
1
HCVウ
H
CVウイルス量の比較
HCVウイルス量が多い
血中HCV
ウイルス量
HCV単独感染者
HIV・HCV
重複感染者
肝炎の進行スピード
HIV・HCV
重複感染者
肝癌
HCV
単独感染者
肝硬変
慢性肝炎
HIV・HCV重複感染の方が
肝硬変・肝癌への進行が早い
10∼30年
2
C型肝炎の治療の適応と治療法 1
CD4数と治療のタイミング
HIV・HCV重複感染患者さんでは、CD4数が安定して高い方が
C型肝炎の治療が効きやすいことが知られています。
このため、まだ抗HIV療法(ART)を受けていない患者さんでは、
CD4数が500/μl以上で安定していれば、先にC型肝炎の治療を
行えます。
もしCD4数が低下してきている場合には先に抗HIV療法(ART)
を行い、CD4数が回復してからC型肝炎の治療を行います。
既にARTをはじめている方では、CD4数が200/μl以上で安定
していれば、C型肝炎の治療を行います。
原則的にはGPT(ALT)値が持続して高い場合が、治療の対象
です。
3
CD4値による治療方針
CD4数
500/μl以上で安定
500/μl未満
先に抗H CV治療
先に抗HIV治療
4
C型肝炎の治療の適応と治療法 2
抗ウイルス療法
抗ウイルス療法はC型肝炎ウイルスを体内から排除して感染から
の治癒をめざす治療法です。抗ウイルス療法の主流はインター
フェロンです。最近は血中半減期の長いペグインターフェロンが
使用できるようになり、従来型のインターフェロンに比較し、週
一回投与でより高い効果が期待できるようになりました。さらに
内服の抗ウイルス薬リバビリンをペグインターフェロンと併用す
ることにより、より高い効果が期待できるようになりました。ま
た、この2剤にプロテアーゼ阻害剤であるテラプレビルを併用す
る3剤併用療法も登場しました。
海外での成績ではHIV・HCVの重複感染者でもHCV単独感染
者と同様にペグインターフェロンとリバビリン、テラプレビルの3
剤併用療法が最も効果的でした。しかしながらテラプレビル併
用により皮疹や貧血などの副作用の出現率も高率であるため、
治療適応のHIV・HCV重複感染患者さんには、この3剤併用療
法と従来のペグインターフェロンとリバビリン併用療法のいずれ
を行うかは個々の病態で変わります。
ペグインターフェロンやリバビリンの治療が行えない患者さんに
はグリチルリチン配合剤（強力ネオミノファーゲン）やウルソデ
オキシコール酸（ウルソ）などの投与を行い、肝炎の悪化を予防
します。
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抗ウイルス療法と肝庇護療法
HCV・HIV重複感染患者さんの基本治療
+
ペグインターフェロン
リバビリン
+-
テラプレビル
肝炎の進行を抑える治療
グリチルリチン配合剤
ウルソデオキシコール酸
6
C型肝炎の治療の適応と治療法 3
治療反応性に応じた治療の進め方
C型肝炎ウイルスに対する抗ウイルス療法を始めた場合、治療を
開始してからのウイルス量の減り具合を見ることによって、最終
的にウイルスを排除できるかどうかを、ある程度予測することが
できます。ウイルスの排除が期待できず、治療の副作用が強く
でている場合には、治療を途中でやめることもあります。逆にウ
イルスの排除が期待できそうな場合には治療期間を延ばすこと
もあります。このように治療の反応性に応じて治療期間を変更す
ることで無用な副作用を減らし、治療の効果を引き上げることが
期待できます。
7
治療反応性に応じたHCV治療フローチャート
HCV-RNA
陽性
HCV-RNA
減少
<2 log
HCV-RNA
陰性
HCV-RNA
減少
>2 log
1/4型
治療
中止を
考慮
2/3型
高値
HCVRNA
陽性
HCVRNA
陰性
治療
中止を
考慮
1/4型
2/3型
治療
延長を
考慮
治療
終了＊2
4週
低値＊1
治療
終了
治療
終了＊3
治療
終了
治療
終了＊2
12週
治療前
HCVRNA
24週
48週
72週
8
治療の副作用 1
ペグインターフェロンで白血球や血小板が減少する
ペグインターフェロンの治療を開始すると1∼2週間で白血球と
血小板の数が減ってきます。
白血球が減りすぎると感染しやすくなったり、血小板が減りすぎ
ると血が止まりにくくなったりする可能性があるため、定期的に
血液検査を行って、減少の程度が強いときにはペグインターフェ
ロンの治療を中止する場合もあります。
また治療を継続できるように白血球を増やす注射を定期的に使
用する場合もあります。
血友病の患者さんでは出血傾向が増強する可能性があるので、
凝固因子製剤の使用料を増やす場合もあります。
ペグインターフェロンによる精神神経症状
ペグインターフェロンの治療を開始すると不眠や不安感やいらい
ら、気分が落ち込むといった症状が
みられることがあります。このような
ときは早めに主治医の先生に相談し
てください。
9
ペグインターフェロンの副作用
インフルエンザ様症状
（発熱・全身倦怠感・頭痛など）
消化器症状
（吐き気・食欲不振など）
治療初期に出現しますが自然に回復します。
皮疹
脱毛
内服や外用薬で軽快す
ることが多いです。
治療終了後は
元に戻ります。
白血球・血小板低下
定期的な血液検査が必要です。
うつ状態（不眠、気分が落ち込むなど）
甲状腺機能異常（動悸、疲れ、むくみなど）
網膜症（視力の低下、目がちかちかするなど）
間質性肺炎（咳、息切れ、発熱など）
すぐに医師に相談してください。
10
治療の副作用 2
リバビリンの催奇形性
リバビリンは動物実験で胎児に奇形を引き起こすことが報告され
ています。また母乳や精液中に移行する可能性もあります。このた
め妊娠中や授乳中の女性患者さんには使用できません。また妊娠
する可能性のある女性患者さん、あるいはパートナーの方が妊娠す
る可能性のある男性患者さんはリバビリン内服中および内服中止
から6ヶ月間は避妊とパートナーの方の月１回の妊娠検査を行って
ください。男性患者さんで挙児希望の方には、C型肝炎の治療を開
始する前に体外受精を行うという方法もあります。その際は精液を
体外で洗浄するという操作が必要ですが、まだ限られた施設でし
か行うことができません。
リバビリンで貧血が進行する
ペグインターフェロンとリバビリンの併用療法を開始すると2∼4週
間でヘモグロビンの減少がみられます。ヘモグロビンが下がりすぎ
ると疲れやすい、息切れ・動悸・めまいなどの症状がみられること
があります。定期的に血液検査を行って、ヘモグロビンの減少の程
度が強いときにはリバビリンの治療を中止する場合もあります。特
にレトロビル（AZT）服用中の患者さんでは貧血の進行が強くなる
ことがあるので、治療前にレトロビルを他の抗HIV薬に変更する場
合もあります。
リバビリンによる乳酸アシドーシスや膵炎
ヴァイデックス（ddI）やゼリット（d4T）を内服中でリバビリンの
併用療法を受けた患者さんに乳酸アシドーシスや膵炎、急激な肝
機能の低下が起きることがまれにあります。このためヴァイデックス
やゼリットを内服中の患者さんでペグインターフェロンとリバビリン
の併用療法を受けられる時は、治療前にヴァイデックスやゼリット
を他の抗HIV薬に変更する場合もあります。治療前に主治医の先
生と良く相談してください。
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リバビリンの副作用
催奇形性
女性患者さん
男性患者さん
妊娠中や授乳中の方
パートナーの方が妊娠する
使用できません
可能性のある方
妊娠する可能性のある方
内服および中止後6ヶ月間
内服および中止後6ヶ月間 は避妊とパートナーの方の
は避妊と月1回の妊娠検査
月1回の妊娠検査
貧血（息切れ、動悸、めまいなど）
定期的な血液検査が必要です。
乳酸アシドーシス
（胃腸症状、疲労感、息苦しさ、手足のしびれなど）
膵炎
（上腹部背部痛、発熱など）
直ちに医師に相談してください。
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治療の副作用 3
テラプレビルによる皮膚障害
テラプレビルを併用した治療では多くの方に皮膚症状が出現し
ます。治療開始1ヶ月以内に出現する場合が多く、発熱やリンパ
節腫脹などを伴うことが多いのも特徴です。時には眼や口腔の
粘膜症状を伴う重症型の皮疹が出現することもあります。皮膚
症状が出現した場合には、軽度でも主治医の先生に連絡をして、
診察を受けるようにして下さい。
ラプレビルで貧血・血小板減少が進行する
テラプレビルを併用すると、ペグインターフェロンとリバビリンの
2剤での治療よりも貧血と血小板の低下が進行します。定期的
に血液検査を行って、ヘモグロビンや血小板・白血球の減少の
程度が強いときにはすべての治療を中止する場合もあります。
テラプレビルによる腎障害
テラプレビルを併用した治療では腎障害の発現が多く見られ、
時に重度の腎障害が出現することがありますので、治療開始直
後は頻回の腎機能検査を実施します。尿量の低下や浮腫、急激
な体重増加などの症状がある場合には主治医の先生に連絡をし
て、診察を受けるようにして下さい。
テラプレビルと抗HIV薬の相互作用
テラプレビルは一部の抗HIV薬と併用すると、テラプレビルの濃
度が低下したり、抗HIV薬の濃度が変化したりします。このため
抗HIV薬を内服中の患者さんでテラプレビルを併用した治療受
けられる時は、治療前に影響の少ない他の抗HIV薬に変更する
場合もあります。治療前に主治医の先生と良く相談してください。
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テラプレビルの副作用
貧血
皮膚障害
抗HIV薬との相互作用
腎障害
14
肝移植について 1
どういう時に肝移植をするのか
肝移植は肝硬変が進行し、体にとって肝臓が充分な機能を維持
できなくなったときに考慮します。
肝硬変の進み具合は「Child-Pughスコア」の表で点数化し、肝硬
変の度合いを決めます。軽い肝硬変をA、中等度をB、重度をCと分
類します。一般的にはグレードCで肝移植を考えますが、グレードB
でも下記の様な症状がある場合には移植の適応になります。
●黄疸が強くなってきたとき。
●腹水や胸水が増え、利尿剤でコントロールが難しいとき。
●静脈瘤による消化管出血の治療が難しいとき。
●肝臓に腸からの血液が流れず逆流しているとき。
●極度の栄養障害があるとき。
●これらの症状で長期の入院が必要なとき。
肝移植の種類
日本ではこれまでに5 0 0 0 例以上の肝移植が行われています。
そのほとんどが生体肝移植ですが、2010年7月の改正臓器移植
法施行以降、脳死肝移植件数も増加しています。
生体肝移植の保険適応
現在、C型肝硬変（非代償期）は生体肝移植の保険適応です。
また、それに伴う肝癌も一定の基準内（単発：5cm以下、多発：
3cm以下3個以内、リンパ節転移・遠隔転移なし）であれば、保
険の適応となっています。
15
肝硬変の進み具合を示す指標：
「Child-Pughスコア」
スコア
1
2
3
軽度
（˭∼ˮ度）昏睡
（˯度以上）
肝性脳症
なし
腹水
なし
軽度
中等度以上
3.5以上
3.5∼2.8
2.8以下
アルブミン
（g/dl）
PT時間（秒） 4秒未満の延長 4∼6秒の延長 6秒超の延長
総ビリルビン
（mg/dl）
＜2
2∼3
3＜
グレードA：5∼6点 グレードB：7∼9点 グレードC：10∼15点
肝移植の種類
脳死肝移植
生体肝移植
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肝移植について 2
生体肝移植のドナーになれる条件
１） 2親等または配偶者
（親、兄弟姉妹、子供、祖父母、夫、妻）
２） 20歳以上65歳まで
３） 血液型が合う人
４） 心身ともに健康な人
肝移植後の治療
肝臓を移植した後には抗HIV療法（ART）を継続する他に、移
植した肝臓が拒絶されるのを防ぐために免疫抑制薬という薬を
生涯飲み続ける必要があります。
また移植した肝臓が再びC型肝炎にならないように、術後にペ
グインターフェロンとリバビリンの投与も行います。
肝移植についての詳細は、
北大病院ホームページ 消化器外科Ⅰ消化器移植グループをご覧ください。
http://www.surg1-hokudai.jp/medicalcare/group/exp/index.php?
category=103
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肝移植後には…
抗HIV治療（ART）継続
抗HCV治療（一時的）
免疫抑制薬継続
18
日常生活の注意点
個人差がありますので、医療者と相談の機会を設けてください
安静について
かつては肝臓病では安静第一とされていました。しかし、現在は
急性期と非代償性肝硬変（正常に働ける肝細胞が少なくなり、
正常な機能を保てない状態になること）の場合を除いて、特別
な運動制限や安静の必要はありません。むしろ脂肪肝や生活習
慣病を予防するために適度な運動を心がけましょう。
食事について
●朝、昼、夕に規則正しく食事してください。適度なタンパク・
カロリーを守りましょう。
●脂肪肝は肝硬変への進行因子のひとつです。標準体重に近づ
ける努力が大切です。
ひかえた方がよい食べ物
●インスタント食品、スナック菓子：保存料や着色料などの添加
物が含まれていることがあり、肝臓に負担をかけることがあります。
●鉄分の多い食事：肝臓の炎症がひどくなることがあります。鉄
分が多い食品には、ほうれん草、のり、納豆、はまぐり、レバーな
どがあります。
●アルコール：禁酒します。アルコールにより肝がんの発生を早
める可能性があります。
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家族やまわりの方へ感染させないためには
●かみそり、ひげそり、歯ブラシ、ピアスの共有はひかえてください。
●食器の共有や入浴では感染しません。
●性行為はコンドームを使用し感染予防しましょう。（コンドー
ムははじめから装着しましょう。コンドームが破れたり、外れた
場合は感染予防について病院に相談して下さい。）
健康食品・サプリメントについて
肝臓に影響を与える場合がありますので使用する場合は、事前
に主治医に確認して開始してください。
挙児希望について
挙児を考えておられる場合は、インターフェロン・リバビリン治
療による副作用などの影響があります。開始前に医療者と家族
計画についてご相談ください。
医療費助成制度について
HIV感染症、C型肝炎のインターフェロン治療に対して医療費助
成制度があります。詳細は医療者にご相談ください。
健康管理について
自覚症状がほとんどなく慢性に経過していく病気です。血液検
査や画像検査を定期的に行いご自分の肝臓の状態の評価を継
続していくことが大切です。定期検査に合わせて医療者と治療
方針や生活の注意点などを相談していきましょう。
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医療 スタ ッフ（専 門職 ）の紹 介
●血液専門医師：HIVに関する診察、治療を行います。
●肝臓専門医師：肝炎に関する診察、治療を行います。
●肝移植外科医師：肝移植に関する診察、治療を行います。
●移植コーディネーター：患者さん、ご家族の移植に関する相談、
調整などを行います。
●精神科医師：患者さん、ドナーの方が移植に適した精神状態
かどうかの診断を行います。
●メディカル・ソーシャル・ワーカー：経済的な問題、社会資源・
制度などの相談に応じます。
●カウンセラー：気持ちが落ち着かないなど、心配事の相談に応
じます。
●HIV担当看護師：患者さんの必要とする治療、看護、サポート
が受けられるように周囲と調整し支援します。
●病棟看護師：担当看護師と連携をとりながら入院中の患者さ
んや、家族に必要な支援を行います。
●外来看護師：担当看護師と連携を取りながら通院時の状況、
体調の変化や、困っていることなどの、相談に応じます。
●薬剤師：医療スタッフ、患者さんからの薬の相談、情報提供に
応じます。
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データシート
診察日
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
体重（kg）
白 血 球 数 （ /μ l ）
C D 4 数 （ /μ l ）
HIVウイルス数
（x102copies/ml）
ヘモグロビン（ｇ/μl）
血小板数（x104/μl）
プロトロンビン時間（秒）
アルブミン（g/dl）
総ビリルビン（mg/dl）
GOT（IU/l）
GPT（IU/l）
HCV-RNA（log IU/ml）
診察日
体重（kg）
白 血 球 数 （ /μ l ）
C D 4 数 （ /μ l ）
HIVウイルス数
（x102copies/ml）
ヘモグロビン（ｇ/μl）
血小板数（x104/μl）
プロトロンビン時間（秒）
アルブミン（g/dl）
総ビリルビン（mg/dl）
GOT（IU/l）
GPT（IU/l）
HCV-RNA（log IU/ml）
あなたのC型肝炎ウイルスの遺伝子型は です。
23
診察日
/
/
/
/
/
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/
/
/
/
体重（kg）
白 血 球 数 （ /μ l ）
C D 4 数 （ /μ l ）
HIVウイルス数
（x102copies/ml）
ヘモグロビン（ｇ/μl）
血小板数（x104/μl）
プロトロンビン時間（秒）
アルブミン（g/dl）
総ビリルビン（mg/dl）
GOT（IU/l）
GPT（IU/l）
HCV-RNA（log IU/ml）
診察日
体重（kg）
白 血 球 数 （ /μ l ）
C D 4 数 （ /μ l ）
HIVウイルス数
（x102copies/ml）
ヘモグロビン（ｇ/μl）
血小板数（x104/μl）
プロトロンビン時間（秒）
アルブミン（g/dl）
総ビリルビン（mg/dl）
GOT（IU/l）
GPT（IU/l）
HCV-RNA（log IU/ml）
24
診察日
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
体重（kg）
白 血 球 数 （ /μ l ）
C D 4 数 （ /μ l ）
HIVウイルス数
（x102copies/ml）
ヘモグロビン（ｇ/μl）
血小板数（x104/μl）
プロトロンビン時間（秒）
アルブミン（g/dl）
総ビリルビン（mg/dl）
GOT（IU/l）
GPT（IU/l）
HCV-RNA（log IU/ml）
診察日
体重（kg）
白 血 球 数 （ /μ l ）
C D 4 数 （ /μ l ）
HIVウイルス数
（x102copies/ml）
ヘモグロビン（ｇ/μl）
血小板数（x104/μl）
プロトロンビン時間（秒）
アルブミン（g/dl）
総ビリルビン（mg/dl）
GOT（IU/l）
GPT（IU/l）
HCV-RNA（log IU/ml）
25
診察日
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
体重（kg）
白 血 球 数 （ /μ l ）
C D 4 数 （ /μ l ）
HIVウイルス数
（x102copies/ml）
ヘモグロビン（ｇ/μl）
血小板数（x104/μl）
プロトロンビン時間（秒）
アルブミン（g/dl）
総ビリルビン（mg/dl）
GOT（IU/l）
GPT（IU/l）
HCV-RNA（log IU/ml）
診察日
体重（kg）
白 血 球 数 （ /μ l ）
C D 4 数 （ /μ l ）
HIVウイルス数
（x102copies/ml）
ヘモグロビン（ｇ/μl）
血小板数（x104/μl）
プロトロンビン時間（秒）
アルブミン（g/dl）
総ビリルビン（mg/dl）
GOT（IU/l）
GPT（IU/l）
HCV-RNA（log IU/ml）
26
診察日
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
体重（kg）
白 血 球 数 （ /μ l ）
C D 4 数 （ /μ l ）
HIVウイルス数
（x102copies/ml）
ヘモグロビン（ｇ/μl）
血小板数（x104/μl）
プロトロンビン時間（秒）
アルブミン（g/dl）
総ビリルビン（mg/dl）
GOT（IU/l）
GPT（IU/l）
HCV-RNA（log IU/ml）
診察日
体重（kg）
白 血 球 数 （ /μ l ）
C D 4 数 （ /μ l ）
HIVウイルス数
（x102copies/ml）
ヘモグロビン（ｇ/μl）
血小板数（x104/μl）
プロトロンビン時間（秒）
アルブミン（g/dl）
総ビリルビン（mg/dl）
GOT（IU/l）
GPT（IU/l）
HCV-RNA（log IU/ml）
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“HIV・HCV重複感染患者さんの手引き”
制作：北海道大学病院 HIV・HCV重複感染症診療委員会
イラスト：本間 弘子
デザイン：株式会社 北日本広告社 （株）
スタンダード
２０12 年１0月 第 5 版 発行
Heartec.= 心（heart）と医療技術（technology）が
一体となるのをイメージした造語です。