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整形外科における脊椎脊髄外科治療への取り組み
No.55 4月 2016 April 表紙記事 整形外科における脊椎脊髄外科治療への取り組み 特集 1 最近話題のＨＢＯＣ 特集 2 ・ MRI 装置のバージョンアップの紹介 ・ 4 月より、 火曜午後に総合診療外来を開始 特集 3 慢性腎臓病に対する医療連携 整形外科における脊椎脊髄外科治療への取り組み 4 月 1 日から河北総合病院整形外科で脊椎脊髄外科 の顧問をさせていただく白石建です。治療の中心は体 への負担が少ない低侵襲手術（ていしんしゅうしゅ じゅつ）を行うことです。その特長は、背骨を後ろか ら支えたり動かしたりする筋肉に傷をつけないことで す。 現在行われている首の手術を例にとれば、首を支え ている筋肉を全て骨から切り離したり、裂いたりしま す。そのため、術後は頑固な首や肩の痛み、首の姿勢 異常、首の運動障害などの問題が生じます。 そこで私は、誰にでもある筋肉と筋肉の隙間に注目 し、1999 年に脊椎外科の歴史では初めて、筋肉を傷つ けずにこの隙間を広げて行う手術を開発しました。広 げた隙間は、手術後には自然に元通りになります。 この術式によって、手術後の問題がなくなり、早期 離床・退院・社会復帰を実現できるようになりました。 今後、河北病院整形外科ではこの低侵襲手術を頚椎 や腰椎に広く応用しながら、脊柱管狭窄症、変性すべ 脊椎・脊髄病センター顧問 しらいし たてる 白石 建 医師 卒業年度 : 1977 年 卒業大学 : 慶応義塾大学 主な専門分野 脊椎 認定専門医 日本整形外科学会認定医 日本整形外科学会リウマチ医 日本脊椎脊髄病学会評議員 日本脊椎脊髄病学会脊椎脊髄外科指導医 日本整形外科学会脊椎脊髄病医 日本脊椎脊髄神経手術手技学会理事 り症、椎間板ヘルニア、脊髄腫瘍などに積極的に取り 組んでまいります。 よろしくお願いいたします。 特集 1 近年メディアで大きく取り上げられている遺伝性乳 がん卵巣がん Hereditary Breast and Ovarian Cancer (HBOC)。卵巣がんの約 15% は BRCA 関連の遺伝子異常 を有すると言われており、米国婦人科腫瘍学会が 2014 年 10 月に提示したガイドラインには「卵巣がん・卵 管がん・腹膜がんの患者は明らかな家族歴がなくても 遺伝カウンセリングを受け、BRCA 検査を受けるべきで ある」と記されています。 ＜治療方法＞ BRCA 変異を持つ卵巣がんはプラチナ感受性が高いこ とが知られています。更に、BRCA 変異を持つがん細胞 特異的に抗がん効果を発揮する薬剤としてポリ ADP リ ボシルポリメラーゼ (PARP) 阻害剤の開発が進められ、 2014 年 12 月にはオラパリブが BRCA 変異を持つ進行性 卵巣がんに対する治療薬として、FDA に認可（わが国 では第Ⅲ相試験実施中）されました。 ＜予防的手術＞ また、話題になっている背景には、予防的治療の介 入の是非があります。BRCA 関連の乳がん予防には予 防的乳房切除術や乳房形成術、卵巣がん予防にはリ スク低減卵管卵巣摘出術（risk reducing salpingooophorectomy・RRSO) が最も効果的と考えられていま す。RRSO の検体からは occult cancer が見つかること があり、卵管と卵巣の詳細な病理学的評価が必要です。 ＜妊孕性について＞ 一般的には RRSO は 35-40 歳もしくは挙児希望終了 時が望ましいとされていますが、BRCA 関連の乳がん・ 卵巣がんは疫学的に若年発症であり、これから妊娠 を考慮する生殖年齢である可能性が十分にあります。 産婦人科 医師 あさだ か よ 浅田 佳代 医師 卒業年度 : 2009 年 卒業大学 : 東京大学 主な専門分野 産婦人科一般、婦人科腫瘍 認定専門医 日本産科婦人科学会会員 日本婦人科腫瘍学会会員 日本癌学会会員 また、BRCA 遺伝子異常は卵巣予備能の低下をもたらす ことが知られており、それに伴う不妊治療が必要にな ることも多いのです。 この不妊治療こそが卵巣がん発症のリスクになるか どうかも今後の重要な検討課題となっています。 ＜遺伝カウンセリングの問題＞ 上記のように、今後 BRCA 検査が日常診療に大きく 関わってくる可能性があります。しかし、すべての 卵巣がん患者に遺伝カウンセラーや臨床遺伝専門医 が説明を行うことは不可能です。打開策として日常診 療の一環として外来医師が遺伝子検査の説明を行い、 Germline 変異が見つかった場合のみ専門のチームが 改めて患者及び家族にカウンセリングを行う仕組みに なっている英国のケースもありますが、忙しい外来診 療においてなかなか実現できるものではありません。 そこで当院産婦人科では、大学病院と連携を取りなが ら、啓蒙活動を始めたいと考えております。 [ 参考 ]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2015 HBOC Syndrome Testing Criteria ・ 家系内で BRCA1/2 遺伝子の病的変異、 またはがん発症に関与する遺伝子変異 が見つかっている ・ 乳がんの既往歴があり、 次のどれかに 1 つでも当てはまる ； 〉 45 歳以下で診断 〉 2 つの原発性乳がんで、 初発は 50 歳以下で診断 〉 50 歳以下で診断され、 かつ血縁者が （年齢問わず） 乳がん発症 （1 人以上） 〉 60 歳以下で診断されたトリプルネガティブ乳がん 〉 （年齢問わず） 乳がんと診断され、 かつ血縁者が 50 歳以下で乳がん発症 〉 （年齢問わず） 乳がんと診断され、 かつ血縁者 2 人以上が乳がん発症 〉 （年齢問わず） 乳がんと診断され、 かつ血縁者が浸潤性卵巣がんを発症 〉 （年齢問わず） 乳がんと診断され、 膵がん、 または前立腺がん （Gleason score ≧ 7） と 診断された血縁者が 2 人以上いる 〉 男性乳がんを発症した血縁者がいる 〉 BRCA1/2 遺伝子の病的変異保有頻度が高い民族である ・ 浸潤性卵巣がん （卵管がん、 原発性腹膜がんを含む） の既往歴がある ・ 男性乳がんの既往歴 ・ 前立腺がん （Gleason score ≧ 7） の既往歴があり、 かつ血縁者が乳がん （50 歳以下で発症）、 浸潤性卵巣がん、 あるいは膵がんまたは前立腺がん （Gleason score ≧ 7） を発症 ・ 膵がんの既往歴があり、 かつ血縁者が乳がん （50 歳以下で発症）、 浸潤性卵巣 がん、 あるいは膵がんを発症 ・ 家族歴だけがある （がん既往歴がない場合は、 検査結果の解釈に限界があるこ とを議論する） 〉 第一度あるいは第二度近親者に検査基準に当てはまる人がいる 〉 第三度以内の近親者が乳がんあるいは浸潤性卵巣がんを発症、 かつ血縁者 2 人以上が 乳がん （少なくとも 1 人は 50 歳以下で発症） あるいは浸潤性卵巣 がんを発症 遺伝性乳がん ・ 卵巣がんの情報サイト （医療従事者向け） http://www.falco-genetics.com/brca/medical/index.html 2015 年 6 月 特集 2 MRI 装置のバージョンアップの紹介 新年より当院の MRI 装置がバージョンアップ致しま した。 従来の装置は磁石部分を残すのみで、検査台、ソフ トともに最新の機種と同等のものへと変わりました。 体に装着する部分のコイルも最新のもので、特に関 節などの専用コイルが増えて画 質が向上しました。 磁場の均一性が増したために 全体の画質も改善しています が、それに加えてソフトの進歩 のため、従来アーチファクトの 多かった症例でも補正されるよ うになりました。 さらに特に腹部など息止めが必要とされる部位での 撮像時間が短縮されたことで、今までに比べ検査を楽 に受けることが出来、また呼吸によるブレの少ない画 像を得られています。 放射線科 部長 はやの ち え 早野 千恵 医師 卒業年度 : 1986 年 卒業大学 : 東京女子医科大学 主な専門分野 画像診断 認定専門医 放射線診断専門医 撮像時間の短縮により以前よりは予約もお受けしや すくなってくると思います。 これからもよろしくお願いいたします。 4 月より、火曜午後に総合診療外来を開始 総合診療外来開設のご案内 河北総合病院では、2016 年 4 月から毎週火曜午後に 総合診療外来を開始します。この総合診療外来では、 地域の先生方からご紹介いただいた、診断がつかず担 当科の判断に迷うような患者さんについて、家庭医療 学センターの総合医が診療にあたっています。この総 合診療外来を、河北総合病院の機能と地域の方々に必 要な医療をつなぐ窓口としてご活用ください。 河北総合病院 ・ 総合診療外来の役割 杉並・中野・練馬などの地区は、2025 年をピークに 高齢者の医療需要が増大するといわれています。この 世代の方々は現在、都心部の大病院に疾患単位で受診 していることが多いと推測されますが、今後これらの 方々は加齢に伴って地域の医療機関に移行してくるも のと予測されます。当地区在住の方々の医療の主体が 大病院から地域のかかりつけ医に移行する中で、臓器 別・疾患別の医療から複数の疾患を持つ方々を総合的・ 継続的に診療する医療への転換が求められています。 総合診療外来では、河北総合病院の医療資源を活用し つつ、このような地域のニーズに応え、大病院と地域 のかかりつけ医との橋渡しとしての役割を担いたいと 考えております。 家庭医療科 科長 さとう みきや 佐藤 幹也 医師 卒業年度 : 1996 年 卒業大学 : 筑波大学 主な専門分野 内科一般、労働衛生 認定専門医 日本プライマリケア学会認定家庭医療認定医・指導医・代議員 日本内科学会認定医 日本公衆衛生学会会員 日本産業衛生学会会員 労働衛生コンサルタント 公衆衛生学修士 医学博士 総合診療外来受診後の流れ 受診した患者さんの個々の症状や疾患に応じて総合 的に評価・診断します。その結果により、ガイドライ ンに沿った治療の導入、症状の緩和、専門医の紹介な どを行い、患者さんに必要な保健・医療・福祉を評価 し、患者さんの希望に応じてコーディネートした上で、 ご紹介頂いた医療機関に逆紹介させていただきます。 特集 3 CKD は多くかつ危険 慢性腎臓病（CKD）は、成人人口の 13％が罹患し、進行 すると透析が必要となったり、心血管疾患が合併しやすく なります。その中でも推定糸球体濾過率（eGFR）が 50 未 満かつ蛋白尿陽性例が高リスクとされ、腎専門医の介入が 必要とされています。しかしこのような患者さんは、人口 の 5.7％（区内で約 31500 人）おり、区内に腎専門医は 15 名であることから、CKD はかかりつけ医と腎専門医が連携 して診療する必要があります 杉並 CKD 連携パスについて 2008 年、近隣の診療所の先生方と当院で、杉並 CKD 医療 連携の会を発足し、CKD 連携パス（手帳）を使って、共同 診療するシステムを立ち上げました（図 1、表 1） 。 当院に CKD で紹介となった患者さんを中心に CKD パスを 開始し、2016 年 1 月末現在、66 診療所 3 病院の先生方と 223 名の患者さんに運用しています。CKD 手帳は小冊子で、 CKD に対する説明・治療法が書かれており、患者さんが自 己学習に利用し、診療の度に持参し、各医療機関で検査デー タや問題点を自由に記載します。先生方からは記載に負担 はなく、情報交換にとても有用との声をいただいています。 杉並 CKD 連携の紹介・連携の流れ（図 1） 河北総合病院 分院 院長 おかい たかひろ 岡井 隆広 医師 卒業年度 : 1987 年 卒業大学 : 旭川医科大学 主な専門分野 腎臓、膠原病、リウマチ 認定専門医 臨床研修指導医 日本リウマチ学会指導医・専門医、評議員 日本腎臓学会指導医・専門医 日本内科学会指導医・総合内科専門医 日本透析医学会指導医・専門医 杉並 CKD 連携パスの有用性 CKD パス導入患者さんの平均年齢は 75 歳、紹介時の平均 血 清 Cr.1.98mg/dl で、CKD ス テ ー ジ は G3b（eGFR30~45） 、 G4(eGFR15~30) がほとんどです。専門外来受診時に、薬物 療法の評価、生活指導、管理栄養士による栄養指導などを 中心に、CKD 進行抑制に向けた診療を行います。パス導入 後の腎機能保持率、血圧、Hb、HbA1c、LDL、尿蛋白の目標 達成率を示します（図 2） 。新規心血管疾患の年間発症率は 5.7％と低く抑えられています。何よりも CKD パスで一緒 に診ているかかりつけの先生方の CKD に対する診療レベル が日々向上するのを実感します。今後 CKD パスがもっと浸 透し、地域の CKD 診療の質がさらに向上することを願って います。 CKD 連携パス運用患者の目標達成率（図 2） ＣＫＤ連携パスにおける役割分担（表 1） しぐま [Sigma] No.55 発行責任者：清水 利夫 発行：社会医療法人 河北医療財団 河北総合病院 広報課 〒 166-8588 東京都杉並区阿佐谷北 1-7-3 2016 年 3 月 18 日発行 TEL:03-3339-2121（代） FAX:03-3339-2928 ホームページ : http://kawakita.or.jp