様式第十七 病原体等取扱主任者選任（解任）届出書（PDF）

別記様式第十七
病原体等取扱主任者
選任
届出書
解任
厚生労働大臣 殿
届出年月日
届出者
氏
名
年
月
日
（印）
（署名又は記名押印）
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住
所
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成 10 年法律第 114 号）第 56 条の 19 第 2 項の
規定に基づき届出します。
なお、同法及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則（平成 10 年厚生省令第 99
号）を遵守し、記載事項に虚偽がないことを誓約します。
事業所の名称
事業所の所在地
届出の内容（該当し
ないものを二重線で
消去すること。
）
被選任者の氏名
被解任者の氏名
事
務
上
の
連
絡
先
選
選任年月日
年
月
年
月
解任年月日
年
月
年
月
任
解
任
特記事項
日
日
解任理由
日
日
名称
所在地
担当者の氏名及
び所属部署名
電話番号及び
FAX 番号
メールアドレス
備考
備考 １ この用紙は、日本工業規格 A 列 4 番とすること。
２ 被選任者については、略歴を記載した用紙又は免状の写し等を添えること。