全文PDF - 感染症学雑誌 ONLINE JOURNAL

981
小児の急性巣状細菌性腎炎の 1 例：本邦小児報告例との比較
神戸市立中央市民病院小児科
篠田
現
黒木 茂一
春田 恒和
久保田 優
前田 晴子
西尾 利一
小林健一郎
（平成 13 年 5 月 18 日受付）
（平成 13 年 7 月 25 日受理）
Key words：
序
acute focal bacterial nephritis, vesicoureteral reflux
文
で圧痛なし，腫瘤を触知せず．右側優位の両側肋
急性巣状細菌性腎炎（acute focal bacterial nephritis，以下 AFBN）は液状化を伴わない腎実質
骨脊柱角部の圧痛・叩打痛を認める．項部硬直，
Kernig 徴候なし．
の腫瘤形成を特徴とした腎感染症である．今回著
入院時検査所見（Table 1）
：左方移動を伴う白
者らは AFBN と診断され良好な経過をたどった
血球増多と CRP 高値を認めた．蛋白尿，潜血尿を
小児例を経験したので，これまでの本邦小児報告
認めたが，白血球尿や円柱はなかった．髄液所見
例とあわせて報告する．
は正常．
症
例
腹部超音波検査（以下 US）所見（Fig. 1A）：両
症例：8 歳，男児．
側水腎と軽度水尿管を認めた．腎実質・肝・胆・
主訴：発熱．
膵・膀胱に異常なく，腹水もなかった．
家族歴：母方祖父が
胞腎，腎不全で死亡．
既往歴：生後 3 カ月時，尿路感染症（以下 UTI）
入院後経過：尿所見には乏しかったが，VUR
の既往と身体所見，US 所見から腎盂腎炎を疑い
で当科に入院し，排尿時膀胱尿道造影（以下 VCG）
cefpirome 2100mg day の静注を開始した．その
で高度の膀胱尿管逆流現象（以下 VUR）を指摘さ
後も解熱しないため第 4 病日に腹部 CT（Fig. 2A）
れた．約 3 カ月間抗生物質を予防内服したが，そ
を施行したところ，右腎上極に造影効果に乏しい
の後来院しなくなった．
辺縁不明瞭な低吸収域を認めた．US（Fig. 1B）で
現病歴：平成 12 年 7 月 24 日から 38℃ 台の発
は，同部位に内部に低エコー域を伴う高エコーの
熱と嘔吐が出現したため，翌日当院救急外来を受
腫瘤像を認めた．以上から AFBN と診断した．入
診し，倦怠感著明で全身状態不良のため入院と
院 時 の 尿 培 養 か ら Enterococcus faecalis が 1×104
なった．来院時までに抗生物質は使用しておらず，
CFU ml 検出されたが，菌量が少なく起炎菌とは
膀胱刺激症状はなかった．
確定できなかった．血液培養は陰性だった．第 9
入院時現症：身長 124.1cm，体重 23.0kg．体温
病日に施行した99mTc-DMSA シンチグラム（以下
40.8℃，脈拍 132 分・整，呼吸数 28 分，血圧 132
68mmHg．高熱のためか意識はやや傾眠．悪寒戦
DMSA）では，右腎上極に大きな取り込み欠損像
慄あり．頭頸部・胸部異常なし．腹部は平坦・軟
脊柱角の圧痛・叩打痛が消失した．第 15 病日に
神戸市中央区港島中町 4―6
別刷請求先：（〒650―0046）
神戸市立中央市民病院小児科
篠田
現
平成13年11月20日
を認めた．第 9 病日に解熱し，第 11 病日には肋骨
CRP が陰性化した．第 16 病日の CT（Fig. 2B）で
は低吸収域の縮小，辺縁の明瞭化を認め，膿瘍形
成はなかったため，炎症所見の改善と併せて治癒
982
篠田
現 他
Table 1 Laboratory findings on admission
WBC
TP
6.7 g/dl
Urinalysis
Band.
24,000 /µl
21 %
GOT
33 IU/l
specific gravity 1.013
Seg.
69 %
GPT
13 IU/l
pH
7%
3%
LDH
ChE
418 IU/l
0.83 ΔpH
glucose
protein
CPK
233 IU/l
occult blood （＋1）
Lymph.
Mono.
RBC
Hb
Ht
Plt
ESR
448×104 /µl
13.0 g/dl
36.7 %
20.7×104 /µl
26 mm/hr
6.0
（±）
（＋1）
UA
BUN
3.1 mg/dl
10 mg/dl
ketone body （＋2）
sediment
Cre
Cerebrospinal fluid（CSF）
0.5 mg/dl
RBC
WBC
0/HPF
0―2/HPF
6.0 mg/dl
130 mEq/l
cells
glucose
4/3 µl
63 mg/dl
epithelial cells 0―2/HPF
casts
（−）
K
3.6 mEq/l
protein
11 mg/dl
β2 microglobulin 6,650 µg/l
Cl
95 mEq/l
Culture
Ca
P
4.5 mEq/l
1.4 mEq/l
blood no growth
CSF no growth
urine
Enterococcus faecalis 1×104 CFU/ml
CRP
Na
NAG
0.6 U/l
と判定した．しかし US（Fig. 1C）では腫瘤像は低
ち発症する場合が多く，成人領域では報告例も多
エコー域として残存していた．結局 cefpirome は
いが，小児例での報告は比較的少なく珍しいもの
2 週間投与し，第 16 病日から cefpodoxime prox-
と思われる．
etil に変更した．cefpodoxime proxetil は VCG 施
行後の第 19 病日に中止した．
Table 2 に現在までの小児 AFBN 本邦報告例
をまとめた2）∼26）．発熱が全例に見られ，腹痛・腰
VCG では右 II 度，左 III 度の VUR を認めた．今
背部痛は 16 例（47％）
，膀胱刺激症状は 2 例（6
回を含め 2 回の UTI の既往，年齢的に自然軽快し
％）のみに認める一方，13 例（38％）では発熱，
に く い こ と を 考 慮 し，8 月 24 日 Politano-Lead-
食欲不振などの非特異的症状しかなかった．尿所
better 法による逆流防止術を施行した．発病 4 カ
見上膿尿が 21 例（62％）に認められたが，全くの
月後に施行した US（Fig. 1D），CT（Fig. 2C）およ
正常も 9 例（26％）あった．尿培養は施行された
び DMSA では右腎の腫瘤は縮小してきており，8
30 例中陽性は 12 例（40％）と少なく，血液培養は
カ月後の VCG では VUR は認めなかった．また現
1 例のみ陽性だった．このように本例を含め小児
在まで約 10 カ月間再発を認めていない．
AFBN はいわゆる尿路感染症を疑わせる所見に
考
乏しいことが多く，実際不明熱として受診した例
察
AFBN は 1979 年 Rosenfield らによって提唱さ
も多かった．
れた疾患概念1）であり，急性細菌性腎炎の一病型で
AFBN の診断にあたり US は特に小児の場合，
（1）膿瘍形成（液状化）を伴わない腎実質の炎症
簡便性，非侵襲性の点で第一選択と思われる18）19）．
が組織学的に証明されること，
（2）炎症の存在を
しかし造影 CT と比較して約 38％ の偽陰性例が
示唆する症状があり，画像診断により腎に明瞭な
あったという報告もあり27），現在のところ診断に
腫瘤像を認め，治療によりこれらがともに消失す
最も有用なのは造影 CT である．Table 2 の検討
ること，のいずれかを満たすものである．感染経
でも CT は施行された 32 例全例で診断に繋がる
路が上行性か血行性かは問わないこととした．通
所見があり，US は施行された 29 例中 10 例（34
常 VUR や尿路結石，前立腺肥大といった尿路閉
％）
で異常なしであった．CT を無条件に全員に施
塞などの泌尿器系の異常や，糖尿病や血液悪性疾
行するのは慎むべきだが，まず US を施行し異常
患などの免疫低下または不全状態を基礎疾患に持
所見のない不明熱の患児に対し，造影 CT を施行
感染症学雑誌
第75巻
第11号
平成13年11月20日
Table 2 Reported pediatric cases in Japan
Reference Age Sex
Urinalysis
Urine culture
Blood
culture
Affected
kidney
（s）
fever, abdominal
pain, flank pain,
vomiting
fever, abdominal
pain, vomiting,
CVA pain
fever, back pain
pyuria,
proteinuria,
hematuria
proteinuria
（−）
（−）
Rt, upper
US
（＋）
DMSA
（＋）,VCG
（−）
（−）
Enterococcus faecalis
106CFU/ml
（−）
Lt, diffuse
US
（−）,CT
（＋）
DMSA
（＋）,VCG
（＋）
（＋）
lt. grade ¿
E. faecalis 104CFU/ml
Morganella morganii
104CFU/ml
（−）
（−）
Rt, upper
US
（＋）,CT
（＋）
DMSA
（＋）
（？）
（−）
Rt, middle CT
（＋）
VCG
（＋）
（−）
（−）
Lt,
（−）
（−）
Rt, upper
ND
ND
Rt, upper
Escherichia coli
104CFU/ml
（−）
（−）
Sings & Symptoms
10
F
3）
6
M
4）
5
M
5）
7
F
fever, flank pain,
back pain
proteinuria
12
M
fever,
general malalse
6）
8
M
fever, flank pain
pyuria,
proteinuria,
hematuria
WNL
7）
4m
M
fever
WNL
8）
12d
M
fever, irritability,
anorexia
9）
4
M
fever
pyuria,
proteinuria,
hematuria
proteinuria
10）
7
F
fever, abdominal
pain, vomiting
pyuria
4m
M
fever, anorexia
4
M
fever, vomiting
2m
M
fever, irritability
8
F
fever,
abdominal pain,
CVA pain
6
F
fever, back pain,
CVA pain
1.5m
M
fever
11）
WNL
VUR
Underlying diseases
（＋）
rt. grade À-Á
（−）
history of recurrent
UTI and VUR
IVP
（＋）,CT
（＋）
MR urography
（＋）
US
（−）,CT
（＋）
DMSA
（＋）,Ga
（＋）
（−）
left hypoplastic kidney
left ureteral stenosis
Lt, upper
IVP
（−）,US
（＋）,CT
（＋）
MRI
（＋）,Ga
（−）,VCG
（＋）
（＋）
bilateral grade À
（−）
Rt, upper
US
（−）,CT
（＋）
VCG
（＋）
（＋）rt. grade Á, left renal atrophy
lt. grade À
ND
ND
Bilateral
US
（＋）,CT
（＋）
VCG
（−）
（−）
WNL
（−）
（−）
Rt, upper
US
（−）,CT
（＋）
VCG
（−）
（−）
pyuria,
proteinuria,
hematuria
pyuria,
proteinuria,
hematuria
pyuria,
proteinuria,
hematuria
（−）
（−）
Rt, whole
US
（＋）,CT
（＋）
VCG
（＋）
（＋）
lt. grade À
E. coli
107CFU/ml
（−）
Lt, middle US
（＋）,CT
（＋）
VCG
（−）
（−）
E. coli
105CFU/ml
ND
Lt, lower
US
（−）,CT
（＋）
VCG
（＋）
（＋）
lt. grade À
E. coli
＞107CFU/ml
（−）
Lt, diffuse
US
（−）,CT
（＋）
VCG
（−）
（−）
E. faecalis（1＋）
Staphylococcus
aureus
（1＋）
ND
Lt, upper
& lower
US
（＋）,CT
（＋）
DMSA
（＋）,VCG
（−）
（−）
pyuria,
proteinuria,
hematuria
pyuria
（？）
983
CT
（＋）
VCG
（−）
小児の急性巣状細菌性腎炎の 1 例
2）
Imaging study
984
M
fever,
abdominal pain
WNL
（−）
（−）
Lt, middle IVP
（−）,CT
（＋）
& lower DMSA
（＋）,VCG
（−）
13）
1m
M
fever
WNL
（−）
（−）
Bilateral,
upper
IVP
（＋）,US
（＋）,CT
（＋）
（＋）rt. grade Á,
MRI
（＋）,DMSA
（＋）,VCG
（＋） lt. grade Â
14）
2
M
fever
（−）
ND
Bilateral,
upper
IVP
（−）,US
（＋）,CT
（＋）
MRI
（＋）,VCG
（−）
（−）
15）
2
F
fever, anorexia,
oliguria
pyuria,
proteinuria,
hematuria
pyuria,
proteinuria
（−）
（−）
Bilateral
US
（＋）,CT
（＋）
VCG
（−）
（−）
16）
10d
M
fever, rash
pyuria,
hematuria
S. aureus
（MRSA）
CT
（＋）
VCG
（＋）
（＋）rt. grade À,
lt. grade Ã
17）
5
F
fever
WNL
（−）
（−）
Lt, upper
（−）
18）
12
F
fever
WNL
（−）
（−）
Lt, upper
IVP
（＋）,US
（＋）,CT
（＋）
VCG
（−）
US
（＋）,CT
（＋）
VCG
（−）
19）
2
M
fever, dysuria
pyuria
E. coli
ND
Rt, upper
IVP
（＋）,US
（＋）,CT
（＋）
DMSA
（＋）
（？）
3
M
（−）
ND
F
（−）
ND
Rt, upper
& middle
Rt, upper
IVP
（＋）,US
（＋）,CT
（＋）
DTPA
（−）
IVP
（＋）,US
（＋）,CT
（＋）
DTPA
（＋）
（？）
15
fever, abdominal pain, pyuria
vomiting, pollakiuria
fever, flank pain
pyuria
20）
10
M
fever, abdominal
pain, nausea
pyuria
（−）
（−）
Rt, upper
IVP
（＋）,US
（−）,CT
（＋）
Ga
（＋）,VCG
（＋）
（＋）
bilateral grade Â
21）
3m
M
fever, anoexia
ND
（−）
Lt, upper
IVP
（＋）,US
（＋）
DMSA
（＋）,VCG
（＋）
（＋）rt. grade Â,
lt. grade Ã
22）
1
M
fever, anoexia,
vomiting, diarrhea
pyuria,
proteinuria,
hematuria
pyuria
（−）
（−）
Lt, upper
IVP
（−）,US
（−）,CT
（＋）
VCG
（−）
（−）
23）
8
F
pyuria
Rt, upper
14
M
Enterobacter cloacae
103CFU/ml
（−）
ND
24）
fever, right lower
quadrant pain
fever, left lower
quadrant pain
ND
Lt, upper
IVP
（＋）,US
（＋）,CT
（＋）
MRI
（＋）,VCG
（＋）
US
（−）,CT
（＋）
Ga
（＋）
（＋）
bilateral
（？）
25）
5
F
fever, flank pain
pyuria
S. aureus
ND
26）
5
M
fever
WNL
ND
（−）
present
case
8
M
fever, vomiting
CVA pain
proteinuria
E. faecalis
104CFU/ml
（−）
pyuria,
hematuria
S. aureus Rt, middle
（MRSA）
Rt, multiple IVP
（＋）,US
（−）,CT
（＋）
VCG
（＋）
Rt, upper IVP
（＋）,SU
（＋）,CT
（＋）
Ga
（＋）,VCG
（−）
Rt, upper
US
（＋）,CT
（＋）
DMSA
（＋）,VCG
（＋）
（−）
（−）
（？）
（＋）rt. grade Â,
lt. grade À
（−）
（＋）rt. grade À, history of UTI and VUR
lt. grade Á
第11号
CVA: costovertebral angle, WNL: within normal limit, ND: not done, IVP: Intravenous pyelogram, US: ultrasonogram, CT: computed tomography, MRI: magnetic resonance imaging,
Ga: gallium citrate scintigram, DMSA: 99mTc-Dimercaptosuccinic acid scintigram, DTPA: 99mTc-Diethlenetriamine pentaacetic acid scintigram, VCG: voiding cystourethrogram, VUR:
vesicoureteral reflux, UTI: urinary tract infection, Imaging study:（＋）abnormal,（−）normal findings
現 他
第75巻
5
篠田
感染症学雑誌
12）
小児の急性巣状細菌性腎炎の 1 例
985
Fig. 1 Serial ultrasonographic findings
A）On admission : No abnormal findings except bilateral hydronephrosis. B）The
fourth day : A hyperechoic mass with hypoecoic area in the upper pole of the right
kidney. C）The sixteenth day : The hypoechoic mass still remained. D）Four months
later : The mass has almost disappeared.
A
B
C
D
する27）ことで Table 2 の全例が診断にいたってい
常所見はなかったが，第 4 病日には CT，US とも
た．本例では入院時（第 2 病日）US で腎実質に異
に腫瘤像を認めた．従って治療開始後に AFBN
平成13年11月20日
986
篠田
Fig. 2 Serial computed tomographic findings
A）The fourth day : A poorly enhanced mass in the
upper pole of the right kidney. B）The sixteenth day :
The mass has shrunken. No renal abscess was found.
C）Four months later : The mass has shrunken more.
現 他
は 1 週間以内に臨床的改善が見られ，数週間以内
に症状は完全に消退する．一定期間の治療を終え
た時点で臨床的改善に乏しい場合は，再度 US や
CT を施行し膿瘍形成の有無を確かめるべきであ
る．画像上は 1∼2 カ月中にはほぼ正常化し後遺症
もほとんど認めないが，時に局所瘢痕，腎杯変形
などの像を残すことがある．本例では約 3 週間の
抗生剤投与を行い膿瘍形成なく治癒したが，画像
上縮小傾向はあるものの腫瘤像は残存しており，
瘢痕を残した可能性が高いと思われる．
小児 AFBN の約半数例に VUR を認めるとい
われ28），VCG は必須の検査と思われる．Table 2
のうち VCG を施行した 28 例中 13 例（46％）に
A
VUR を認めた．本例では生後 3 カ月時に UTI の
既往があり，VUR を指摘されていた．今回入院時
US で両側水腎を認めたため，当初より VUR と
UTI の存在を強く疑った．尿所見に乏しくすぐに
診断はできなかったが，繰り返し US を行い腹部
造影 CT を施行したことが，早期の診断につな
がったと思われる．UTI の既往については，Table 2 のうち本例以外にはわずか 1 例のみに認め
られ5），また海外の報告でも UTI の既往は 13 例
中 4 例とそれほど多くはないようである28）．しか
B
し，不明熱の原因を究明する過程で，UTI と VUR
の既往の有無は診断のための一つの重要な情報と
いえよう．小児の不明熱，あるいは通常の抗生剤
使用が有効でない腎盂腎炎症例では，AFBN の可
能性を念頭において US または造影 CT などの画
像検査を積極的に施行し早期診断に努める必要が
ある．
文
C
に進展したのか，入院時造影 CT を施行すること
でより早期に診断できたのかは不明である．
AFBN と診断したら速やかに好発起炎菌に有
効な抗生剤静注と水分投与を行うことで，大部分
献
1）Rosenfield AT, Glickman MG, Taylor KJ, Crade
M, Hodson J：Focal bacterial nephritis（acute lobar nephronia）.Radiology 1979；132：553―61.
2）澤田宏志，田端秀行，長田郁夫：遠隔期に無機能
腎を呈し，瘢痕化した急性巣状細菌性腎炎の 1
例．小児科臨床 2000；53：363―6.
3）松本 浩， 竹下誠一郎， 中谷圭吾， 田村喜久子，
関根勇夫：尿中 LDH 高値が診断の契機となった
急性巣状細菌性腎炎の 1 例．小児科臨床 2000；
53：359―62.
4）山崎 肇，沼野藤人，小田切徹州，榊原清一，吉
田 宏， 伊藤末志：急性巣状細菌性腎炎の 1 例．
感染症学雑誌
第75巻
第11号
小児の急性巣状細菌性腎炎の 1 例
小児科臨床 2000；53：353―7.
5）上野たまき， 木下由美子， 河瀬昌司， 橋田哲夫，
大塚拓治：Acute focal bacterial nephritis の 2
例．兵庫県小児科医会報 2000；33：17―9.
6）三浦 大，館農 勝，林 香織，山本雅樹，堀
司，安保 亘：急性巣状細菌性腎炎の 1 例．青森
県立中央病院医誌 1999；44：173―7.
7）吉田雅喜，上田大輔：検尿で異常を認めなかった
急性限局性細菌性腎炎の 1 乳児例．臨床小児医学
1999；47：15―7.
8）小沢 浩，仲本雅哉，野間清司，川口治夫，工藤
寿美，荒木夕宇子，他：新生児期に尿路感染症を
呈した急性巣状細菌性腎炎の 1 例．小児内科
1999；31：1785―9.
9）中島久和，池上 等，須藤茂行，中院秀和，生田
治康：膀胱尿管逆流現象に合併した急性巣状細
菌性腎炎．小児科臨床 1999；52：312―6.
10）渡辺正博，加藤美智子，桝田慎一，西 英明：急
性巣状細菌性腎炎の 6 例．鈴鹿中央総合病院雑誌
1998；5：1―5.
11）藤井克範，木下修一，高山裕規：急性限局性細菌
性 腎 炎 の 1 乳 児 例．小 児 科 臨 床 1998；51：
385―90.
12）内藤ちづる，斎藤 徹，渡辺真史，藤山純一，東
谷暁子：急性巣状細菌性腎炎の 1 例．山形県立病
院医学雑誌 1997；31：188―91.
13）藤原史博，高屋和志，大野邦彦，和田紀子，木原
美奈子，秋本和美，他：不明熱を主訴とした急性
巣状細菌性腎炎の 1 乳児例．小児腎臓病学会誌
1996；9：27―31.
14）松本勇太郎，後藤 真，鈴木 潤，渡辺信雄，望
月 衛，浅野重之，他：腎腫瘍との鑑別が困難で
あった Acute Focal Bacterial Nephritis（急性巣状
細菌性腎炎）の 1 例．磐城共立病院医報 1995；
16：144―8.
15）松下憲司，藤枝幹也，島崎洋成，岡田泰助，倉繁
隆信：横紋筋融解症を併発した急性巣状細菌性
腎炎（AFBN）の 1 例．小児腎不全学会誌 1995；
15：85―7.
16）長田伸夫，鎌崎穂高，伊藤介一，久保憲昭，畠山
直樹，森田泰行，他：MRSA による新生児急性巣
状細菌性腎炎の 1 例．臨床小児医学 1995；43：
平成13年11月20日
987
179―82.
17）末岡裕文，堤 裕幸，中田修二，山中 樹，高柳
直巳：腹部 CT にて腎膿瘍と鑑別し，内科的治療
にて軽快した急性巣状細菌性腎炎の 1 小児例．日
児誌 1994；98：259―63
18）水関 清，後藤悟志，中村泰子，小林仁史：小児
急性巣状細菌性腎炎―自験 1 例の報告と文献例
の検討―．日児誌 1993；97：1462―7.
19）四方あかね，川勝秀一，角田裕明，松下浩子，藤
原史博，安野哲也，他：小児の急性限局性細菌性
腎炎―症例報告と文献的考察―．小児科臨床
1993；46：1448―53.
20）窪田 満，今野武津子，今井敏夫，古館正従：診
断に67Ga SPECT が有用であった急性巣状細菌性
腎炎の 1 例．小児内科 1992；24：1159―64.
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988
篠田
現 他
A Pediatric Case of Acute Focal Bacterial Nephritis；Comparison
with the Reports in Japanese Child Cases.
Gen SHINODA, Tsunekazu HARUTA, Haruko MAEDA, Kenichiro KOBAYASHI,
Shigekazu KUROKI, Masaru KUBOTA & Toshikazu NISHIO
Department of Pediatrics, Kobe City General Hospital
We report an 8-year-old boy with acute focal bacterial nephritis（AFBN）
. At the age of 3 months,
he had a history of urinary tract infection and vesicoureteral reflux. He was admitted to our hospital
because of high fever and costovertebral angle pain. Although acute pyelonephritis was suspected,
neither pyuria nor cultures of blood and urine were positive. An initial ultrasonogram（US）of his kidneys was normal except for bilateral hydronephrosis. Two days later, however, a computed tomography（CT）revealed a poorly enhanced mass in the upper pole of the right kidney. Similar findings
were also observed by US. Under the diagnosis of AFBN, he received antibiotics for 3 weeks. Voiding
cystourethrogram showed both-sided vesicoureteral reflux and he underwent an operation. At present the mass of the kidney still remains, albeit its size tends to decrease.
We suggest that an early examination of US or enhanced CT is necessary in cases with fever of
unknown origin, considering the possibility of AFBN even if neither pyuria nor cultures of urine are
positive.
〔J.J.A. Inf. D. 75：981∼988, 2001〕
感染症学雑誌
第75巻
第11号