支払審査委員会における審査実施状況について

2016年7月26日
各 位
日新火災海上保険株式会社
支払審査委員会における審査実施状況について
当社では、社外委員3名（医師、弁護士、大学教授）ならびに社内委員2名で構成する「支
払審査委員会」を2006年12月に設置し、保険金のお支払において、高度な法的・医学的判断
を要する場合の判断の公平性・適切性の確保をはかっています。
2016 年 1 月から 2016 年 6 月までの間に支払審査委員会を 5 回開催し、計 23 件の事案を審査
しました。このうち、お支払対象に該当しないと判断した事案は 10 件でした。
お支払対象に該当しないと判断した主な事案の概要は次の通りです。
審査した事案の概要（主なもの）
保険の種類
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自動車保険
（人身傷害補償保険） 

傷害保険

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自動車保険
（人身傷害補償保険） 
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傷害保険


傷害保険

事案の概要
被保険者は、被保険自動車で出勤途中に２件の自損事故を起こしたのち出
社し、勤務先から病院へ救急搬送されましたが、お亡くなりになられまし
た。
外傷所見がないこと、事故状況・検査所見から、死因は心筋梗塞であり、
自動車の運行に起因する事故によって発生した傷害ではないとの判断に至
り、お支払対象に該当しないと判断しました。
被保険者は車で外出したまま帰宅せず、約 1 ヶ月後に山中で車が発見され、
車から離れた場所でご遺体が発見されました。
発見場所の状況から、傷害事故であるとする死因の特定ができず、お支払
対象に該当しないと判断しました。
被保険者は、運転中に段差に乗り上げ前胸部を打撲したのち、頭痛や体調
不良がありましたが病院を受診せず、約 4 ヶ月後に意識不明となり脳出血
と腎不全によりお亡くなりになられました。
医学的調査の結果、脳出血および腎不全は事故によるものではなく、事故
と因果関係のない疾病との判断に至り、お支払対象に該当しないと判断し
ました。
被保険者は、自宅で転倒し、受傷した硬膜下血腫の手術を受けたのちに一
時的に意識は回復しましたが、摂食障害によりお亡くなりになられました。
医学的調査の結果、硬膜下血腫手術後の、認知症による摂食障害により体
力低下したことが原因であるとの判断に至り、お支払対象に該当しないと
判断しました。
被保険者は、山道で転倒し、慢性硬膜下血腫の治療中に急性硬膜下血腫を
発症し、お亡くなりになられました。
医学的調査の結果、初診時明らかな外傷所見がないことから、転倒したこ
とを原因とする傷害には該当しないとの判断に至り、お支払対象に該当し
ないと判断しました。