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創傷治癒における湿潤環境
基礎から臨床応用まで 黎 醐翼風溜駅環 MoiSt WOund hea:ing FЮ m its conceptto practica:app‖ catlon for patients 大慈弥裕之 Hiroyuk1 0HJMI 福岡大学医学部形成外科学講座 こおける湿潤療法の利点と問題点,適 応について述べ.た .湿潤療法では,創部から湧出する細胞成 ィトカイン・細胞増殖因子などを含んだ液性成分の温存が可能1痢 皮による表皮細胞の伸展障害の回 l∬ ¨ 講札〕 型 :[行 [ 贈蹴こ 糖鰍躍猛 ξ 層 霊鷲1轟亀 もある.新 鮮創傷では初期治療における汚染の排除,慢 性創傷では滲出液の ドレナニジと細菌制御が,湿 を行う場合,重 要になる.湿 潤環境を提供する創傷被覆材には,①創部の湿潤環境をコン トロールする そ使用する pass市 e dresdngs,②慢性創傷の生物環境を積極￨￨に 改善するための actル e oresJngs,0陰 がある.本 稿ではそれぞれの特徴 と適応について述 べた . “ 輛群d:湿 潤療法 ,創 傷治癒 ,慢 性創傷 ,感 染創 ,創 傷被覆材,創 傷管理 レッシング 近代的ド 型)ガ ーゼと のガーゼ に対 して近代的 ドレッシ ング材 (mOdem 以前は「傷 を乾燥 させたほ うが,感 染 リスクが dressings)と よばれた。最初 に市販 された近代的 ド 減ることで治 りが よ くなる」 と考 えられ,傷 の消 毒 とガーゼ による被覆 とい う創傷管理法が長い間 レッシング材 は,1971年 に Smith&nephew社 か *ウ ら発売 されたオプサイ ト ン ド。である.こ れは 行われてきた。現在では「創傷 は湿潤 な環境で管 理すべ きである」 とす る考 え方が広 く受 け入れ ら 透明なポ リウレタンフイルムの片面 にアクリル系 れるようになった。この創傷管理の考え方の代表が 潤環境 を保 つ.続 いて 1983年 には,COnvaTec社 よ リハ イ ドロ コ ロ イ ド材 で あ る DuoDERMO CGIP(日 本で はデ ュオアクテ ィブ。)が 発売 され 湿潤環境理論または湿潤療法 (mOist wound heding) である1'2). 湿潤療法 の概念 を最初 に報 告 したの は Ⅷ nter である9.彼 はブタを用 いた動物実験で,皮 膚欠損 創にフィルムを貼 り湿潤環境下に管理すれば,空 気にさらして乾燥環境下で管理 した創傷 に比べて 粘着剤が塗布 されてお り,創 を密閉す ることで湿 た。皮膚へ の粘着性があ り,滲 出液 を吸収・ ゲル 化 して湿潤環境 を維持できる。その後,国 内外で さまざまな機能 を有す る近代的 ドレッシ ング材が 数多 く発売 され,現 在 に至っている。(図 1). 上皮化が早期 に進行す ることを証明 した。翌 1963 年,Hinmanら は臨床での皮膚欠損創 で同様の研究 を行い, この事実 を検 証 した。.こ の 2つ の論文 1)創 傷治癒 と細 胞成分 および液性増 殖 因子 により,創 傷管理 にお ける湿潤環境の重要性が認 相がたが いに重な りなが ら進行す る生理的過程で 識されるようになった . 創傷治癒 は炎症期,増 殖期,再 構築期の 3つ の ある.最 初 の炎症期 には出血 と凝固,そ して組織 1970年 代 になると,湿 潤環境を提供で きる創傷 浄化 までが起 こ り,増 殖期 には肉芽形成 と上皮化 被覆材が市販 され るようになつた。 これ らは従来 が進行 して創 は閉鎖す る.創 傷治癒過程 の最終段 酔 のあゆみ Ⅷ 2ン 阻 1狙 4219 図 図 1 近代的 ドレッシング材 親水性ポ リウ レタンフォーム ドレッシング(ハ イ ドロサイ トリ⑪ )を 仙骨都褥癒 に使用 2 ガーゼによる新生表皮の損傷 とになる.ガ ーゼなどにより創面を乾燥させると . 創縁 と細胞外マ トリックスが乾燥す るため , 因子 は作用できな くなる.ま た,乾 燥 によ り 階である再構築期 には細胞外 マ トリックスの再構 築 とアポ トーシスが起 こ り,成 熟 した疲痕 とな り が形成されるため,角 化細胞はこの下を遊走 し 落ち着 く 61. れ る。創収縮 もスムーズに行かず,創 傷治癒 5・ 創傷治癒のそれぞれの時期 には特異的な細胞 と ければならな くなり,治 癒過程が物理的に障害 延す る.こ れに対 し湿潤環境では痴皮 サイ トカインを含 めた液性増殖因子が 出現 し,相 創縁 と細胞外マ トリックスの温存,増 殖因子 互 に関与 しなが ら効率 よ く治癒 の過程 を進行 させ 胞成分の温存ならびに活性化維持, フィブリン ている.炎 症期 には血小板 ,多 核 自血球,マ クロ 自己融解促進が得 られ ることにな り,結 果 ファージな どの細胞がお もに活動す る.液 性細胞 傷治癒カツ順調 に進行で きる2,0. PDGFな どのサイ ト カインが 出現 して炎症細胞の集積や好中球 。マク このように,湿 潤環境 にお ける創傷治癒 は 期 を短縮 させ ,角 化細胞の増殖 。移動・分化 を め,結 果的に表皮バ リア機能を早期に回復 させ る7,, 増殖因子 としては TGF― βや ロ フアージの遊走 を引 き起 こす。 マクロフアージ ■る TFG― β, PDGF, FGF, EGFな ど か ら力に出さオ のサイ トカイ ンは,血 管内皮細胞,線 維芽細胞 , 表皮細胞 の増殖 を促 して創傷 を増殖期 へ移行 させ る.増 殖期になると線維芽細胞が コラーゲ ンを分 泌 して,TGF― βの作用 とともに細胞外基質 の合成 を促進す る。血管内皮細胞 は血管新生を起 こし , また,線 維芽細胞 の増殖を促進 させ , 合成を促す。同時に血管新生も早め,創 収縮を めるの。つ まり,湿潤環境 は創傷治癒の炎症期 と 殖期の両方の過程 を短縮す る効果 を有 し , に疲痕形成 も最小限ですむ ことになる。 閉鎖性 ドレッシ ングを用 いた湿潤療法 にはも 肉芽組織が形成 され る.筋 線維芽細胞 によ り創収 ひ とつ,疼 痛の軽減 という大 きな利点があるの 縮 が起 こ り,角 化細胞 による上皮形成が進行す る。 らに, 被覆材で密閉され ることか ら, 倉J部 カ 再構築期 に至 ると,筋 線維芽細胞 と血管内皮細胞 され,ガ ーゼのように被覆材を最」 がすたびに の細胞死,お よび膠原線維の架橋形成 によ り,疲 を受けることもない (図 痕組織の再構築が起 こる。 その結果,疲 痕 は赤み I濡 認 鷲 す J7:力 ,3:鮎 竃 ]Ⅱ J が減少 して平坦化 し,最 終的 に自色疲痕 となる9. Jレ 湿 療 潤 法の 利 点 これ ら各相 における細胞成分 と液性因子 を適正 に維持で きれば,理 想的な創傷治癒が得 られ るこ 医学のあゆみ Vo1 237 No 1 2011 4 2 . 2). : を含んだ液性成分の温存,② 痴皮による表皮細lll 「 「 脅S辱層漱 融 ￡ 量 18晨 量 買8腸 二 潜 撼 : 9塁 らの保護効果, となる。 ●Kingdeyの 分類 (2008) ●Hardingの 分類 (2008) 図 3 感染倉1ス テージ分類 創部 を乾燥 でな く湿潤環境 に維持す ることで , 早 く治癒 させ ることが可能 となった 早 く治れば 傷跡 もきれ いになる.湿 潤療法 は従来 のガーゼに よる方法 に比べて,“ 早 く,優 しく,美 しく"治 す , ことが可能 な創傷管理法 といえる . と慢性創傷 ぐレ 湿潤療法 しか し,こ の Ⅷ nterの 湿潤療法はすべての創傷 に安全に適用 され るわけではない 湿潤療法は急 性創傷では比較的よい結果が得 られ る.な ぜな ら 急性創傷の場合,創 部 に存在する滲出液や細胞 は 正常 な創傷治癒 過程 で出現す るもの と同等で あ り,こ れ らは創傷治癒 に促進的 に作用す るか らで ある.急 性創傷 は初期治療 さえ誤 らなければ汚染 は少な く,治 癒 を阻害す る全身的・局所的要因 も 少ない場合が ほ とん どである ・方,褥 療や糖尿病性漬瘍 のような慢性創傷 で . は,炎 症が長期間持続す ることで炎症性サイ トカ インにより好中球が刺激 され,NWIP(mat厳 metal_ 主 とした プロテアーゼ活性が増加 loprOteinase)を している.活 性化 したプロテアーゼは成長因子や そのレセプター,フ ィブロネクチ ンのよ うな蛋 白 接着分子まで分解 し,正 常な創傷治癒 に必要な細 胞接着を阻害 して しまう.ま た,過 剰な好中球は 血管内皮細胞 を破壊 して組織 へ の栄養や酸素の輸 送を減少させ る10. 慢性創傷では細胞 は老化 し,活 性 も低下 してい る。また,創 傷面 には細菌がバ イオフィルムを形 図 4 湿潤により重篤な感染をきた した症例 右下肢 II度 熱傷 に対 しラップ療法 による治療 が行われていた 受傷後 3日 目よ り高熱が出現 し,シ ョック症状を示 したため当院救命センター に搬送 された 入院時,bum wclund sepOsを き た して いた Kingsleyは 慢性創傷を細菌負荷の程度によ り , ①汚染(con働 面miOn)創 ,② コロニー形成創 (∞ loi― zation),③ 臨界保 菌状態 (“ Ical coloゴ zttion), ④感染創 (wound hた ction),の 4段 階 に分類 し た1'。 この中で,② コロニー形成創は創面 に菌が 定着 しているが,創 傷治癒過程は阻害されず治癒 が進行 している状態である。一方,③ 臨界保菌状 態は蜂巣炎など古典的な感染創の症状は示さない が,暗 赤色 または蒼自の肉芽で浮腫状を示 し治癒 が遷延または停止 した創傷面,と 説明 している1". これに対 しHardngは ,① 汚染創,② コロニー形成 成する形で存在 している 細菌 はバ イオフィルム に包まれ ると宿主 の免疫 に抵抗 し,抗 菌薬治療 に 創,③ 局所感染創 OocJレ ed hた ctbn),④ 拡大感染 創 (spreadng infectlon),⑤ 全 身感染症 (systemic infection),の 5段 階に分類 している10.こ のなか の③局所感染創が KingЫ eyの 臨界保菌状態 に相 も抵抗 を示す。 マ クロ フアージや好中球の貪食作 用が阻害 され るため, これ らの細胞か ら遊離す る 過剰な酵素によって組織 は障害を受 けるlD. 当すると考えられる(図 3). したがって,湿 潤療法のスローガンの下に,初 期治療が不適切な急性創傷や慢性創傷 に画一的な 畔 のあゆみ Vo 237 M l狙 421‖ 危険性がある(図 ルは乾燥 した創 を湿潤 させ る目的で使用 され る。 アルギン酸塩やハ イ ドロ ファイバー,ハ イ ドロポ どが重要 となる10。 湿潤療法の概念 を慢性創傷 に 吸収 し保持す る ドレッシ ング材である19.使 用 に 管理 を行 うと,創 や全身状態をむ しろ悪化 させ る 4).慢 性創傷 では滲出液の積極 的な ドレナージ,創 面 の洗浄やデブリー ドマンな 応用す るには,① 滲出液 の管理 ,② 創感染の制御 , リマー,ポ リウレタンフォームは過剰な滲出液 を あたって は,装 着 の しやすさ,患 者 の快適性,滲 出液の ドレナー ジ能力,創 感染制御能力を参考 に ③ 湿潤環境の維持,の 3条 件 を満たす局所管理法 を選択 しなければならない。創傷被覆材 もこの条 選択する.厚 みによる圧迫,ず れ,被 覆材 の粘着 件 に適 った ものを選択する必要がある1の 。 による皮膚損傷 にも考慮する。 2.Acttve dresJngs(局 所療法剤 を含む) Active dressingsに は,① 組織合成 のための足場 J「 創傷被 覆材 の多様化 現在 ,臨 床の現場で は創傷被覆材 は湿潤療法の みを対象 とした ものだけでな く,さ まざまな機能 を有す る材料 0薬 剤が使用 されている.Ovington は創傷被覆材 を passive dressings(消 極 的被覆材 ) と active dressings(積 極 的被 覆材 )の 2種 類 に分 類 した1→ 。前者 は創部 の湿潤環境 を コン トロール 形成 をす る被覆材,② 細菌減少をはか る被覆材・ 薬剤,③ 過剰 なプロテアーゼ の抑制 を目的 とした 被覆材,④ 成長因子 の添加,が ある . 局所抗菌薬 は細菌を制御す るが,細 胞毒性 はわ ずかで局所の創傷治癒 を阻害 しない ものが望 まし 生物環境 を積極 的 に改善す るための被覆材 で あ い。現在 ,多 く使用 されているのは, クロールヘ キシジ ン,ポ ピ ドンヨー ド,カ デキソマー 。ヨー ド,ア ル コール,酢 酸 エステル,過 酸化水素,ホ る1の 。Pass市 e dressingsを 用 いた創傷管理 は純粋 ウ酸,サ ルファジアジン銀,硝 酸銀,次 亜塩素酸 な (ま たは狭義 の)湿 潤療法 といえる。Active 塩である。 す る目的で使用 され る。一方,後 者 は慢性創傷 の dress― ingsは 湿潤環境理論 をもとに他の機能 も付加 させ 再生医療 が臨床 において も積極的に応用 され る て い るので,こ れを用 いた創傷管理 も湿潤療法 (広 ようになった。アテ ロコラーゲ ンを原材料 とした 人工真皮 (テ ル ダー ミス①,ベ ルナック①),成 長因 義)に 含む ことがで きる。なお,active dressingsに は被覆材だけでな く局所療法剤 も含 まれてい る 子製剤 (ヒ ト型組換 え塩基性線維芽細胞増殖因子 . , さらに,特 殊 な もの として陰圧閉鎖療法 (nega_ tive― pressure wound therapy)が あ る16,1つ .陰 圧閉 bFGF製 剤,フ ィブラス トスプレー),同 種培養真 皮 (黒 柳 )が すでに臨床応用 されて い る1。 . 鎖療法 では肉芽増生,組 織血流増加作用,浮 腫軽 減な どの効果が得 られ る 181◆ これ も前述 した滲出 J「 急性創傷 ,慢 性創 椰 の治療方 針 液の管理,創 感染制御 ,湿 潤環境維持 の 3要 件 を 急性創傷では創傷治癒 に必要 な細胞成分 と液性 満 たす ことの可能 な管理法なので,広 義の湿潤療 因子 が活動 で きるよう,最 適な湿潤環境の提供 を 法に入 る.陰 圧閉鎖療法の詳細 については省 くが 目標 に passive dressingsを 選択す る.急 性創傷 に 創傷 の状態 に合わせて これ らの被覆材 (局 所療法 おける創傷治癒 の最大の制 限因子 は感染である。 剤)の 機能を使 い分 けることになる。 急性創傷では とくに初期治療 が重要 になる.汚 染 , 1。 Passive dressings Passive dressingsと して用 い られ る創傷被覆材 の除去,異 物 の除去,壊 死組織の除去 (デ ブリー ド マン),壊 死組織拡大の予防 (乾 燥環境の回避 ),血 には透明ポ リウ レタンフィルム,ハ イ ドロコロイ ド,ハ イ ドロジェル,ア ルギン酸塩,ポ リウ レタ 腫や死腔の予防 (止 血や ドレナージ,創 閉鎖な ど ンフォームが ある。透明なポ リウレタンフィルム 慢性創傷 の創傷管理 にあたっては,創 部 の感染 レベル,滲 出液 の多寡 および肉芽形成 に関す る評 ) が初期治療 の基本 となる1。 . の片面 にはアク リル系粘着剤が塗布 されてお り 創 を密閉す ることで湿潤環境 を保 つ.ハ イ ドロコ 価 を的確 に行 った うえで,passive dressing, また ロイ ド材 は皮膚 へ の粘着性 があ り,滲 出液を吸収 ゲル化 して湿潤環境 を維持で きる。ハ イ ドロジェ は active dressingを 選択す る。肉芽形成が良好 な コロニー形成創で は,感 染 の制御 よ りも治癒促進 , , 医学のあゆみ Vol.237 No.1 2011.4.2 に lilサ (を おいた治療方針 とす る.創 傷被覆材 には 湿洲環境 を維持 で きる passive dressingを 使用 す :茅 る.1勾 形成が不良な コロニー形成創では創床整 文献 20の で ,肉 備 Чttnd bed preparation)が 必要 となる 0上 j曽 active dressingを る を促進す 選 皮形成 牙 成 (ヽ 夕(す る。 111界 保菌状態 にある創部 に対 しては積極的に局 の感染を制御 す る.創 部 の洗浄やデブリー ドマ l'「 ンを行い,被 覆材 には,滲 出液 の排 出を促す pas― s市 c dК SSingの 使用 ,あ るいは抗菌作用 を有す る act市 古典的感染創 の症状 を c dressingを 使用 する。 示す拡 大感染創 および全身感染症では局所感染の 御￨を 行う とともに,抗 菌薬を用 いた全身的治療 も行 う。局所治療 によ り細菌負荷 が低減 して コロ 1月 ニー形成創 に まで改善 すれ ば,治 療 方針 を コロ 「夕 ニーサ 成創 のそれに戻す。あるい￨ま 植皮や皮弁 に よる倉1閉 鎖術を行 い,早 期 の治癒 をめざす。 ´ おわ りに 可 湿潤環境 は創傷治癒 に必要な要素 のひ とつであ る。急性創傷 において も慢性創傷 において も湿潤 F― 環境を保つ ことは望 ましいが,画 一 的な管理 はむ しろ危険である。創傷 を扱 う医師 には創傷 に対す M.J.:スπ %。 PJasム る11確 な診断能力 と創傷被覆材の適応判定能力が 求められている。創傷 のプロが求め られ る時代で ある。 畔 のあゆみ Ⅷ 溜 洲 Ql狙 L421縛