身体障害者診断書・意見書（肢体不自由用） 総括表

身体障害者診断書・意見書（肢体不自由用）
総括表
明治
氏
大正
名
年
昭和
月
日生 （
）歳
男
女
平成
住
所
①
障害名（ 部位を明記）
②
原因とな った
交通、労災 、その他の事 故、戦傷
疾病・外 傷名
戦災、疾病 、先天性、そ の他（
③
疾病、外 傷発生年月日
年
月
④
参考とな る経過及び現 症（エックス 線写真及び検 査所見を含む。）
日 ・場所
障害固定 又は障害確定 （推定）
⑤
）
年
月
日
総合所見
〔軽 減化による再 認定
〔再 認定の時期
⑥
要
年
・
不要〕
月〕
その他参 考となる合併 症状
上記のとお り診断する。 併せて以下の 意見を付しま す。
年
月
日
病院又は診 療所の名称
所
在
電
話（
）
地
診 療担当科名
科
医師氏名
○
印
身体障害者 福祉法第15条 第３項の意見 （障害程度等 級についても 参考意見を記 入のこと。）
障害の 程度は、身体 障害者福祉法 別表に掲げる 障害に
・該 当する
（
級相当）※ 原則として下 肢と体幹は上 位等級に属す る
・該 当しない
どちらか一方 の機能障害で 認定する。
※「 該当する」「該当しな い」の選択及 び意見等級は 、必ず記載して ください。
ひ
注
１
障害 名には、現在 起っている障 害、例えば両 眼失明、両耳 ろう、右上下 肢麻痺、心臓 機
能障害 等を記入し、 原因となった 疾病には、角 膜混濁、先天 性難聴、脳卒 中、僧帽弁膜 狭
窄等原 因となった疾 患名を記入し てください。
２ 総合 所見には、将 来の再認定の 必要性、必要 な場合はその 理由（障害が 重度化する可 能
性があ るのか、軽減 する可能性が あるのか）及 び再認定を行 うべき時期を 必ず記入して く
ださい 。
３ 障害 区分や等級決 定のため、改 めて身体障害 者診断書・意 見書の記述に ついてお問い 合
わせす る場合があり ます。
４ 程度 変更に伴う再 申請について は、新しく追 加となる障害 内容の記載の みではなく、 現
在の手帳の障害内容についても障害が存在していれば、併せて診断書に記載してください。
そ う ぼ う
さ く
肢体不自由の状況及び所見
神経学的所見その他の機能障害（形態異常）の所見（該当するものを〇で囲み、下
記空欄に追加所見を記入すること。）
１
感覚障害（下記図示）
なし・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚
２
運動障害（下記図示）
なし・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・し
し
ひ
けい
ひ
んせん・運動失調・その他
せき
しょう
３
起因部位
脳・脊髄・末 梢 神経・筋肉・骨関節・その他
４
排尿・排便機能障害
なし・あり
５
形態異常
なし・あり
参考図示
右
左
上 肢 長 ㎝
下 肢 長 ㎝
×変形
上腕周径㎝
前腕周径㎝
（注）関係ない部分は、記入不要
大腿周径㎝
歩行能力の程度
ｍ
下腿周径㎝
起
分
握
片
座
立
脚
位
立
位
右
位
可
左
分・不可
力
㎏
←○、△、×いずれかを記入すること。
(自立―○半介助―△全介助又は不能―×)
（注）歩行能力の程度、起立位及び座位の測定は、
義肢・装具等を装着しないで行つてください。
動作・活動
自立―〇
半介助―△
全介助又は不能―×（
）の中のものを使
う時はそれに〇
寝返りする。
シャツを着て脱ぐ。
足を投げ出して座る。
ズボンをはいて脱ぐ。
（自助具）
い
ブラシで歯をみがく。
（自動具）
す
椅子に腰掛ける。
右
左
立ち上がる。
つえ
（手すり・壁・杖・松葉
つえ
杖・義肢・装具）
顔を洗いタオルでふく。
つえ
家の中の移動（壁・杖・
づえ
松葉杖・義肢・装具・車
い
タオルを絞る。
す
椅子）
洋式便器に座る。
背中を洗う。
二階まで階 段を上つて下り
せつ
排泄の後始末をする。
はし
（箸で）食事をする。
（スプーン・自助具）
コップで水を飲む。
つえ
る
。（ 手 す り ・ 杖 ・ 松 葉
づえ
杖)
右
屋 外 を 移 動 す る 。（ 家 の 周
つえ
づえ
辺 程 度 ）（ 杖 ・ 松 葉 杖 ・ 車
い
左
右
す
椅子）
公共の乗物を利用する。
左
注
身体障害者福祉法の等級は、機能障害（impairment）のレベルで認定されます
ので（ ）の中に〇が付いている場合は、原則として自立していないという解釈
になります。
計測法
とう
上 肢 長
肩峰→橈骨茎状突起
ちょう
下 肢 長
上前 腸 骨棘→（脛骨）内果
前腕周径
最大周径
たい
大腿周径
膝蓋骨上縁上10cmの周径
（小児等の場合は、別記）
たい
上腕周径
最大周径
下腿周径
最大周径
関節可動域（ROM）と筋力テスト（MMT）（この表は、必要な部分を記入）
筋力テスト(
)
60
30
0
筋力テスト( )
30
60
90
(
)前屈
後屈(
)
(
)前屈
後屈(
)
(
150 120 90
60
30
0
30
60
90
)
回内(
)
(
)掌屈
背屈(
)
(
(
(
(
(
)屈曲
)屈曲
)屈曲
)屈曲
)屈曲
伸展(
伸展(
伸展(
伸展(
伸展(
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)屈曲
)屈曲
)屈曲
)屈曲
)屈曲
伸展(
伸展(
伸展(
伸展(
伸展(
)
)
)
)
)
(
(
(
)屈曲
)外転
)外旋
伸展(
内転(
内旋(
)
)
)
(
)屈曲
伸展(
)
(
)底屈
背屈(
)
(
(
(
60
30
0
30
60
90 120 150 180
左
母 示 中 環 小
)伸展
)内転
)内旋
屈曲(
外転(
外旋(
)
)
)
(
)伸展
屈曲(
)
(
)回内
回外(
)
(
)背屈
掌屈(
)
屈曲(
屈曲(
屈曲(
屈曲(
屈曲(
)
)
)
)
)
屈曲(
屈曲(
屈曲(
屈曲(
屈曲(
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)伸展
)伸展
)伸展
)伸展
)伸展
(
(
(
(
(
)伸展
)伸展
)伸展
)伸展
)伸展
(
(
(
)伸展
)内転
)内旋
屈曲(
外転(
外旋(
)
)
)
)伸展
屈曲(
)
)背屈
底屈(
)
母 示 中 環 小
)回外
90 120 150 180
右屈(
母 示 中 環 小
(
60
)左屈
)近位指節 Ｐ
(ＩＰ
)
30
(
中手指節 Ｍ
(Ｐ
伸展(
母 示 中 環 小
)屈曲
0
)
90
)
)
)
30
右屈(
90
伸展(
内転(
内旋(
60
筋力テスト( )
)左屈
肘 前腕 手
右 180
)屈曲
)外転
)外旋
関節可動域
(
肩
(
(
(
頸 体幹
180 150 120 90
関節可動域
)
180 150 120 90
60
30
0
30
60
90
90
60
30
0
30
60
90 120 150 180
股
膝
(
足
備
(
考
～
注：
１ 関節可動域は、他動的可動域を原則とする。
２ 関節可動域は、基本肢位を０度とする日本整形外科学会、
日本リハビリテーション医学会の指定する表示法とする。
３ 関節可動域の図示は､
のように両端に
太線を引き、その間を矢印で結ぶ。強直の場合は、強直肢
位に波線（ ）を引く。
４ 筋力については、表（ ）内に×△○印を記入する。
×印は、筋力が消失又は著減（筋力0、1、2該当）
△印は、筋力半減（筋力3該当）
○印は、筋力正常又はやや減（筋力4、5該当）
５ (PIP)の項母指は(IP)関節を指す。
６ DIPその他手指の対立内外転等の表示は、必要に応じ
備考欄を用いる。
７ 図中ぬりつぶした部分は、参考的正常範囲外の部分で、
反張膝等の異常可動はこの部分にはみ出し記入となる。
例示
(×)伸展
屈曲(△)