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今回導入した最新型マルチス ライスCT装置（SIMENS 社製 SOMATOM
今回導入した最新型マルチス ラ イ ス Ｃ Ｔ 装 置（SIMENS 社 製 SIEMENS 社 SOMATOM Definition Flash SOMATOM Definition Flash） は、 従来のＣＴとは違いＸ線管球を２ 個 搭 載 し た 128 ス ラ イ ス Ｃ Ｔ 装 置です。また、データを収集する 検出器は新しく開発された Stellar Detector と呼ばれるもので、最新 技術により更に低被ばくでのＣＴ検 査を可能としました。この被ばく低 減技術は、日本の厚生労働省に当 たる FDA（アメリカ食品医薬品局） により初めて認可された最新技術として注目を集 めています。 また、本装置は２管球から同時にＸ線を照射し ながらの撮影で、世界最速秒間 46cm という高速 撮影が可能となりました。この方法であれば、胸 部は、わずか 0.4 秒で撮影可能で、外傷患者や息 止めが困難な高齢者や小児には安静呼吸下でも検 査を行えます。更に心臓を撮影する際にも、ガン トリー回転速度は最速の 0.28 秒／回転と、２重 NATIONAL HOSPITAL ORGANIZATION NAGASAKI MEDICAL CENTER 検査を行える唯一の機器として 全世界で注目されています。 また、２管球から異なるエネ ルギーのＸ線を照射して撮影を 行う Dual Energy 法により、石 灰化等の組成解析を行い、血管 と石灰化を分離した画像も作成 可能となりました。その他にも、 肺塞栓症の血流解析、尿酸解析、 金属アーチファクト低減を行う 螺旋の位相を合わせることにより、従来の心臓撮 単色Ｘ線画像等が行えるようになるなど性能が更 影よりも早く行え、最も重要であった時間分解能 に向上しています。 は、従来の半分となりました。そのため、従来難 今回導入される SOMATOM Definition Flash しいとされていた頻脈や不整脈の症例でも撮影も には、次世代の技術であるフォトダイオードと 可能になり、心臓カテーテル検査に取って代わる ＡＤ変換器を一体化させ、シンチレータからの 検査として期待されています。また、従来のヘリ 信号を直接デジタル変換するフルデジタル検出 カルスキャンに加え、Cardio Flash Spiral という 器である Stellar Detector が搭載されています 撮影が行えるようになりました。この撮影法は、 が、この検出器を搭載している最新型のＣＴ装 １心拍の１／４でデータ収集を行うため、撮影速 置はアジア圏では初めて本院に導入されました。 度は従来の 20 倍以上の速度で撮影可能となり、 SOMATOM Definition Flash の新しい技術があ 被ばく線量に関しても安定心拍下であれば、従来 らゆる検査、診断のクオリティの向上と共に、こ の心臓ＣＴの約 90％減の 1mSv 以下という驚異 れまで以上に診療の質を高め、地域のニーズに応 的な被ばく低減を実現しています。このことは、 えるよう努めて参ります。 診断上必要な情報と被ばくのトレードオフである という考え方を大きく変え、低被ばくで心臓ＣＴ 石灰化除去前の画像 石灰化除去後の画像 新しく開発された検出器 Stellar Detector 一般的に局所限局前立腺癌に対する根治的前 適切な層で剥離すれば温存できるという考え方 60 ～ 80％とされており、大変優れた治療効果 起能を温存することが可能なのですが、骨盤の 失禁や勃起不全といった特有の合併症が問題と 電気メスや止血デバイスを用いずにメスや剪刀 クスをご紹介いたします。 しかうまくできない難しい手技だと思われてい 立腺全摘除術施行 10 年後の PSA 非再発率は です。実際にこの手技を行うと一定の確率で勃 です。しかしながら、前立腺全摘除術後には尿 深い部分にある前立腺周囲の血流豊富な部分を、 なります。今回は勃起能温存についてのトピッ で鋭利に剥離切開するため、神経温存は名人に 前立腺は膀胱の出口で尿道を取り巻くように 存在する臓器で、複数の膜状構造物に取り囲ま ました。 このジレンマに 2011 年、１つの解決法が示 れ て い ま す（ 図 １）。1980 年 代 に Walsh は、 されました。前立腺の被膜直上に生理食塩水な 管束が勃起神経温存手術時の重要な landmark です。Patel らが発表したこのシンプルなアイ を取り巻く膜構造の中に走行する勃起神経を、 や血管は周囲の膜を利用して容易に剥離可能で 前立腺背外側で直腸との境界を走行する神経血 どの液体を注入し、液性剥離を行うというもの であることを示しました（図２）。つまり前立腺 ディアを用いれば、前立腺周囲に存在する神経 図１ 図２ すし、ボスミンを混ぜて おけば出血もかなりコン トロールできるようにな ります。液性剥離したあ とは風船のように膨らん だ膜をすーっと切開すれ ばよいのです。彼らの報 告では、この手技によっ て術後の勃起能が有意に 回復していました。 図３ 当院でもこの手技を 2011 年 11 月 よ り 導 入 しました。図３のように 前立腺表面の被膜直上を 見 極 め て、 液 性 剥 離 を 行 っ て い ま す。 難 し い のはこの膜の見極めです が、慣れてくると適切な 層を認識できるようにな ります。液性剥離によら ない神経温存術式との比 較を行いましたが、手術 時間、出血量ともに改善しています（表）。勃起 能については観察期間が短くまだ解析中ですが、 術中出血量が術後の勃起能と負の相関を示すこ 表：神経温存前立腺全摘除術の比較 とは既にいくつかの報告があり、本術式が良い 影響をもたらすものと考えています。 以上、前立腺全摘除術の際の神経温存に関す る最近の話題をご紹介しました。今後もよりよ い治療を地域の患者さんに提供できるよう、努 力邁進してまいります。 てんかんと脳神経外科 スパスムに対しての脳梁離断術を国内で最も多 するために発作を反復する疾患であり、我が国 ます。その一方で焦点切除や離断手術の適応に す。治療は抗てんかん剤の投与を行いますが、 行っています（図２）。この治療は 2010 年よ 対象となります。しかし我が国においては手術 です。 てんかんは、大脳皮質神経細胞が過剰に興奮 く実施しており、全国から乳幼児の紹介があり でも約 100 万人の患者がいるといわれていま ならない症例に対しては迷走神経刺激療法を 薬剤抵抗性を示す難治性てんかんは外科治療の り薬事承認が下り実施が可能となった補助療法 が必要な症例数に比べると施行例はまだ少なく、 今後も症例を重ねていく必要があります。 てんかん外科は脳機能を温存しつつてんかん 図２：迷走神経に刺激電極を留置 焦点をどこまで切除できるかがポイントとなり ます。頭皮上脳波で焦点が明らかでない場合は、 硬膜下電極を留置しモニタリング（図１）と脳 図１：両側側頭葉てんかん頭蓋内脳波 てんかん外科を応用した機能的 脳神経外科 機能マッピングを行います。切除可能な焦点が 明らかでない症例では脳梁離断や多脳葉離断手 術が行われます。当院はウエスト症候群の強直 てんかん外科の技法は、機能的領域に存在する 脳腫瘍の外科治療に応用することができます。病 変および周囲の皮質に硬膜下電極を留置し生理 的な条件下で脳機能マッピングを行うことによ り、脳機能を温存しつつ腫瘍を摘出することが可 能となっています（図３） 。このほか MRI 拡散強 調画像を用いた diffusion tensor imaging（DTI） 図３：脳腫瘍と機能マッピング tractography により錐体路神経線維の走行を描 出し、病変との位置関係を可視化することが可能 となっています。脳腫瘍に対してもてんかん外科 で使用する modality を用いてより確実で安全な 手術を行っています。 2011 年、栃木県で起きたクレーン車による事 故以来、てんかん罹患者に対する社会情勢は大き く変わりつつあります。交通安全と罹患者の社会 参加の両立が理想であり、てんかん診療に関する 疑問点があればご相談いただければ幸いです。 近年、嚥下障害に対する認識が広がり、多数の ました。嚥下障害に対する手術は大きく２つに分 や透視を用いた嚥下機能検査、準備段階の訓練と ます。例えば、食道の入口が開かない例では輪状 診療科が取り組むようになっております。内視鏡 もいえる間接訓練、色々な形状の食事を用いた直 接訓練などに対し、言語聴覚士、看護師、栄養士、 理学療法士などの積極的なアプローチにより食事 を再開できる症例も多く見られます。しかし、こ のようなリハビリではうまくいかない症例では手 術を検討することとなります。 2011 年 4 月には嚥下機能手術が保険収載され 図１ 図２ けられます。ひとつは機能補助的手術法と呼ばれ 咽頭筋（上部食道括約筋）切断術が適応です。ま た、嚥下運動が弱い場合は喉頭挙上術が適応とな ります。しかし、手術をすれば何でも食べられる のではなく、手術後に訓練が必要となります。も う一つは気管と食道を完全に分離してしまう方法 で誤嚥防止術と呼ばれます。誤嚥を完全に防止で きますが、発声機能が失われるなどの問題もあり、 施行には十分な検討が必要です。 筋萎縮性側索硬化症などで在宅介 護を受けられる場合にはよい適応 で、気管切開孔からの吸引回数が 大幅に減少し本人、家族とも負担 を減らすことができます。また脳 血管障害や脳性麻痺などで声を犠 牲にしてでもよいから安心して口 からものを食べたい場合も適応に なります。 当院では誤嚥防止手術は 3 種 類の方法を行っています。図 2 は喉頭気管分離術 神的負担でややハードルが高くなりますが、輪状 戻った場合にもとの形状にもどすことが可能です。 す。それぞれの手術法の特徴を考慮し症例ごとに （気管食道分離術）です。この手術は嚥下機能が 小児での適応が多くなります。内視鏡で見ると図 1 の正常と同じ形態です。本症例 では経口だけでは栄養が十分でな 図３ 咽頭筋が切断されるので食事の通過は最も良好で 手術法を選択するようにしています。 図４ いため経鼻胃管が入っています。 図 3 は気管皮膚瘻＋声門閉鎖術 です。すでに気管切開が施行され ていて気管を食道に縫うには気管 が短い症例で適応となります。写 真のように声門が完全に閉鎖して おり、もとの形状に戻すことはで きません。図４は喉頭全摘出術で す。喉頭を取ってしまうという精 皮膚科の外来で即座に、無侵襲に行える検査 です。悪性黒色腫、色素性母斑（ホクロ） 、爪甲 図２a：色素性母斑：臨床像 色素線条、爪下出血、基底細胞癌、脂漏性角化症、 血管病変などの早期診断や鑑別診断に有用です。 図１：当院で使用している ダーモスコープとデジタルカメラ 図２b：色素性母斑：ダーモスコピー、 皮溝優位の色素沈着 LED で病変部を明るく照らし、エコージェルや偏 光フィルターなどにより光の乱反射を抑えて、10 〜 30 倍に拡大して観察する特殊なルーペです。 図３a：悪性黒色腫：臨床像 図３b：悪性黒色腫：ダーモスコピー、 皮丘優位の色素沈着 保険収載されており、殆どの皮膚科医療施設で も、ダーモスコープを用いることにより診断精 だいています。 皮丘（指紋の丘）優位か、がポイントです。ダー 施行可能です。判断困難例は当科へご紹介いた 日本人の悪性黒色腫は 4 割が手掌や爪に生じ ます。肉眼的に診断が困難な淡い色素性病変で 度が高まります。色素沈着が皮溝（指紋の溝）か、 モスコピーで皮丘優位のパターンがみられれば 99％が悪性黒色腫であることがわかっています。 緩和医療（緩和ケア）は、がんに限らず生命を 認定看護師） 、薬剤師（がん薬物療法認定薬剤師） 、 その家族に対して、痛みやその他の身体的問題、 2007 年 2 月から活動を開始しました。週 1 回 発見し、的確なアセスメントを行い対処すること 症状経過、検査結果、治療法について討論し、今 することを目的としています。患者さんや家族が、 治医、担当看護師らと意見を交換した後、病室に 脅かす疾患による問題に直面している患者さんと 管理栄養士、理学療法士、言語療法士で構成され、 心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に カンファレンスを行い、依頼を受けた患者さんの によって、苦しみを予防し和らげ、QOL を改善 後の方針を決めます。引き続き病棟を回診し、主 安心して治療を受けられ、苦しくなく過ごせるた 患者さんと家族を訪問し、治療・ケアを行ってい めに、｢ 病気の時期 ｣ や「治療の場所」に関わら ず、 「苦痛（つらさ） 」の軽減に焦点をあて提供さ れます。さらに、患者さんや家族のケアだけでな く、診療上のさまざまな問題を共有し、解決方法 についてともに思い悩むことで、主治医や受け持 ち看護師など医療者のストレスを減らすことも主 要な任務と心掛けています。 当院の緩和ケアチームは、 身体症状緩和医師（麻 酔科） 、精神症状緩和医師（精神科） 、看護師（が ん性疼痛看護、緩和ケア、がん化学療法看護の各 PEACE研修会 ます。 で開業されている先生方のご参加もお待ちしてい 師のための緩和ケア研修会（PEACE 研修会、写 充実させて、院外からの参加者も募る予定です。 緩和医療・緩和ケアの啓蒙、普及を目的に、医 真） 、院内緩和ケア研究会（表） 、病棟内の苦痛の ある患者さんを把握するための症状評価ツール （STAS-J）を用いたスクリーニング活動等を行っ ています。緩和ケア研修会には、離島も含め県内 ます。また、院内緩和ケア研究会の内容をさらに 今後は、病病連携、病診連携によって地域の医療 機関とのつながりを深め、患者さんや家族に切れ 目のない緩和医療、緩和ケアを提供していきたい と考えています。 表：2011、2012 年 緩和ケア研究会 開催日 テーマ 第 11 回（2011 年 3 月 7 日） 緩和ケアにおける鎮静 第 12 回（2011 年 4 月 18 日） 治療・ケアのゴールを話し合う 第 13 回（2011 年 6 月 13 日） 一歩進んだがん性疼痛マネジメント 第 14 回（2011 年 8 月 29 日） これでうまくいく在宅支援 第 15 回（2011 年 10 月 25 日） 倦怠感はこう考える 第 16 回（2011 年 12 月 19 日） せん妄に強くなれ！ 第 17 回（2012 年 2 月 27 日） 活動報告＆事例検討会 第 18 回（2012 年 6 月 11 日） サポートします！嘔気・嘔吐 第 19 回（2012 年 7 月 9 日） WHO3 段階除痛ラダーステップ２を見なおそう 第 20 回（2012 年 8 月 28 日） 摂食嚥下障害の対応 第 21 回（2012 年 11 月 5 日） 終末期がん患者さんの輸液と栄養～あなたならどうしますか～ 私達、総合診療科では地域医療を支える「ジェ きるだけ包含的に定義しています。その医師の経 して掲げています。総合医、総合診療医、家庭医、 います。そして、ジェネラリストが活躍できる場は、 ジェネラリストに分類される医師を表現する様々 うな大病院まで幅広く存在し、そのような臨床医 ネラリスト」を育成することをミッションの一つと 総合内科医、一般内科医、プライマリ・ケア医と 歴、資格についてはそれほど拘らないようにして 離島・へき地の診療所から長崎医療センターのよ な言葉が存在し、一部混乱を招いているかも知れ が増えることが地域の医師不足、偏在の問題に対 相談に乗り、常に全体に注意を払いながら、継続 現在、当科ではジェネラリストを目指す若手医 ませんが、当科では、 「フットワークが軽く何でも 性を重視する診療を、現場のニーズに合わせて日 常的に行なっている臨床医」をジェネラリストとで する解決策の一つになるのではと考えています。 師 4 名が後期研修医として日々、一般外来、救急、 病棟診療に関して研鑽を積んでいます。全員が卒 後 3 年目であり、スタッフからのスーパーバイズを また、長崎医療センターだけでは地域医療を支 必要としながらも、最初の頃と比べるとその成長 えるジェネラリストの研修の場としては不十分であ をつけてくると診療科としてより活性化し、雰囲気 これまで以上に連携を取らせていただき、地域に には目を見張るものがあります。後期研修医が力 も良くなるということを実感しています。将来の進 路はそれぞれ違っていても、当科での経験を生か してもらえればと思います。 ると考えています。地域の様々な医療職の方々と 必要とされる医師は地域全体で育てるという大き な仕事の一端を担うことができればと願っていま す。今後とも何卒よろしくお願い申し上げます。 先生方には日頃より大変お世話になりありがと ①予約入院支援センターと②患者サポート室を設 紹介をさせていただきます。本センターは本年４ 外来から入院への円滑な受け渡しを目的とし、入 の職場である「病院」というところは、何らかの 集しておくことで、より円滑な入院生活への移行 るために外来受診や入院される患者さんとそのご すが、徐々に対象患者さんを拡大していく予定で 向き合う場です。いろんな生い立ち、生活環境、 とご家族のサポートが中心です。問題は常に発生 る側と行う側の違いはあるにせよ同じ病院という 家族、医療スタッフが治療に専念できる医療環境 が経過良好ということはなく、時には思いがけな トセンターの存在をお知りいただき、ご支援、ご うございます。本日は患者サポートセンターのご 置し活動しています。予約入院支援センターは、 月より活動を開始した新しい部署です（図）。我々 院が決まった患者さんとご家族から事前に情報収 身体的、精神的な疾病を患い、その治療を受け を手助けしています。現在はまだ限定的な運用で 家族およびすべての病院スタッフが共同で病気と す。患者サポートセンターは文字どおり患者さん 人生観、哲学などをもった人たちが、医療を受け しますが、少しでも迅速に解決し、患者さん、ご 環境で生活するわけです。医療の現場ではすべて 整備に努力していく所存です。どうぞ、患者サポー い経過をたどり、患者さん側はもちろん、病院ス 協力のほど、よろしくお願い申し上げます。 タッフも戸惑い、悲嘆することも多々生じます。そ の中でいろんな葛 藤が 生まれ、 時に衝突も生じます。 「病気とた たかう 病気を治す」だけでも 大 変なのに、そこには治療にと もなう種々の現実的な問題が発 生します。患者サポートセンター では、医療を受けるにあたり生じ てくる諸問題（主に患者さん側か ら発せられるもので、治療内容、 医 療 費、 苦 情など） に対応し、 安心して治療に専念できるよう支 援することを目的に活動していま す。その目的達成のため、現在、 ・ご利用時間は平日時間外（16時30分～8時30分）、土日祭日等の 休日となります。 ・診療情報提供書は、オンライン予約後にＦＡＸして下さい。 ・造影検査依頼の場合、同意書・腎機能結果が必要です。 メリット ・患者さんを目の前に、その場で検査予 約が可能です。まるで、飛行機や列車 の空席情報を見ながら予約するイメー ジです。 ・地域医療連携室からの 電話返信を待つ必要が ないため、患者さんを お待たせしません。 こんな問題点を 解決します！！ ・予約の空き情報がわか らない。 ・予約の電話がつながら ない。 ・土日祝日や時間外に予約ができない。 ・電話返信を待つ時間で、患者さんを待 たせてしまう。 そんな、イライラを解消できます。 注意事項 ・翌日の検査よりオーダー可能です。 ・CT・MRI以外の検査は対応しておりません。 ・心臓CTは循環器科の診察予約が必要のため、従来通り電話・FAXでの予約をお願いします。 （オンライン予約未対応） ・緊急の当日検査オーダーは従来通り電話・FAX対応をお願いします。 ・あじさいネットに未加入の場合には、オンライン予約はできません。 これを機にあじさいネットへの加入をご検討下さい。 ・操作方法については簡易マニュアルをご用意しています。 【お問い合わせ】長崎医療センター 地域医療連携室 0120-731-062