介護保険 適用除外 該当届 - コカ・コーライーストジャパン健康保険組合

常務理事
事務長
係
介護保険 適用除外 該当届
この届は、40 歳以上 65 歳未満の被保険者・被扶養者の方で介護保険適用除外に該当する場合に提出してください。
コカ・コーライーストジャパン健康保険組合 御中
記号
提出日
平成
年
月
日
番号
被保険者証
被保険者氏名
電話番号
㊞
携帯電話番号
本籍会社
（事業所）
所属会社・部署
氏名
続柄
性別
該当者
昭和
平成
状 況
該当状況
年
該当日
日
添付書類
住民票の転出日の翌日
住民票の除票（コピー可）
２．海外居住中に 40 歳の誕生日を迎え
る。
誕生日の前日
住民票の除票（コピー可）
３．介護保険適用除外施設に入所する。 入所日の翌日
施設入所証明書（コピー可）
４．介護保険適用除外施設に入所して
いて 40 歳の誕生日を迎える。
誕生日の前日
施設入所証明書（コピー可）
５．在留期間が３ヶ月以下の外国人。
健康保険の資格取得日、
若しくは扶養認定日
パスポートの「顔写真のページ」
のコピーと「最新のビザのペー
ジ」のコピー。或いは、就労資格
証明書のコピー
平成
年
月
パスポートの「顔写真のページ」
のコピーと「最新のビザのペー
ジ」のコピー。或いは、就労資格
証明書のコピー
日
上記の届出について相違ないことを証明します。
事業所所在地
事業所名称
事業主氏名
電 話
月
１．海外に居住する。
６．在留期間が３ヶ月以下の外国人で、 誕生日の前日
在留中に 40 歳の誕生日を迎える。
該当年月日
生年月日
㊞