Applying for a ______ ______ Benefit

Accord Canada- Japon
Demande de prestations japonaises
Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre
demande.
Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par
exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.
Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces
documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le
traitement de votre demande.
Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux
avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout
document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous
seront pas retournés.
Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les
originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt
que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier
recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si
elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service
Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre
Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies :
avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d’un établissement financier; employé
d’un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de
l’une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge
de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel;
ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin,
pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d’une ambassade, d’un
consulat ou d’un haut-commissariat; représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de
réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social.
La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel,
écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle
certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui
n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et
certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas
demander à un parent de le faire pour vous.
Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :
Opérations internationales
Service Canada
CP 250
Fredericton (Nouveau Brunswick) E3B 4Z6
CANADA
Avertissement :
Ce formulaire de demande a été élaboré
conjointement par des sources externes et Emploi et
Développement Social Canada. Le contenu et le
langage répondent aux exigences législatives de ces
sources externes.
␠ળ଻㓚䈮㑐䈜䉎ᣣᧄ࿖䈫䉦䊅䉻䈫䈱㑆䈱දቯ
㪚㪘㪥㪆㪡䋲
Accord de sécurité sociale entre le Japon et le Canada
࿖᳃ᐕ㊄䊶ෘ↢ᐕ㊄଻㒾ⵙቯ⺧᳞ᦠ䋨ᱫ੢䉕ᡰ⛎੐↱䈫䈜䉎ᐕ㊄⛎ઃ䋩
䉦䊅䉻ታᣉᯏ㑐⸥౉ᰣ
Pour utilisation par Opérations
internationales Canada
䋨౒ᷣᐕ㊄᳿ቯ⺧᳞ᦠ౗↪䋩
Demande de prestations du régime de Pension Nationale/du régime de
l'Assurance Pension des Salariés
(Pour la pension de survivants)
(À employer également pour le régime de la Pension de la
Mutuelle)
䉦䊅䉻㸢ᣣ
ᣣᧄ䈱ᾖળ⇟ภ
Numéro de référence japonais
㶎ᣣᧄ଻㒾⠪䈮䉋䉍⸥౉䈘䉏䉎ᰣ
Doit être rempli seulement par des
ฃઃᣣ䈏౉䈦䈢䉴䉺䊮䊒
agences de liaison japonaises
Cachet indiquant la date de réception
ᱫ੢⠪䈱ᣣᧄ䈱ၮ␆ᐕ㊄⇟ภ෶䈲ᐕ㊄ᚻᏭ䈱⸥ภ⇟ภ
Numéro de pension de base japonaise ou numéro du
Guide des pensions de la personne décédée
ᱫ੢⠪䈱䉦䊅䉻␠ળ଻㒾⇟ภ
Numéro d'assurance sociale canadien de la
personne décédée
䋱䋮ᱫ੢⠪䈮㑐䈜䉎ᖱႎ 㪆 Personne décédée
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
㽲᳁
Nom
㽴ᕈ೎
Sexe
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
̪ߎߩ⺧᳞ᦠߪ‫⊛ੱ࠳࠽ࠞޔ‬
⾗Ḯ࡮␠ળ㐿⊒⋭ߩ⓹ญឭ಴↪
ߢߔ‫ޕ‬
Présenter ce formulaire de
demande seulement aux
Opérations internationales
Canada.
㽳ฬ
Prénom
ṽሼ㪆en letters Kanji
↵ / Masclin
ᅚ / Féminin
㽵↢ᐕ᦬ᣣ
Date de
naissance
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
ṽሼ㪆en letters Kanji
ᐕ/A
᦬/M
ᣣ/J
䋲䋮↳⺧⠪䈮㑐䈜䉎ᖱႎ/ Demandeur
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
㽲᳁
Nom
㽴ᕈ೎
Sexe
㽳ฬ
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
Prénom
ṽሼ㪆en letters Kanji
↵ / Masclin
㽵↢ᐕ᦬ᣣ
Date de
naissance
ᅚ / Féminin
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
㽶૑ᚲ
Adresse
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
㽷ᱫ੢⠪䈫䈱⛯ᨩ/ Lien de parenté avec la personne décédée
㽸↳⺧⠪䈱ᣣᧄ䈱ၮ␆ᐕ㊄⇟ภ෶䈲ᐕ㊄ᚻᏭ䈱⸥ภ⇟ภ
Numéro de pension de base japonaise ou numéro du Guide des
pensions du demandeur
㽹↳⺧⠪䈱䉦䊅䉻␠ળ଻㒾⇟ภ
Numéro d'assurance sociale canadien du demandeur
㽺㔚⹤⇟ภ㩿࿖⇟ภ䇮䉣䊥䉝䉮䊷䊄䉕฽䉃㪀
Numéro de téléphone avec de pays et code région
1/5
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
ᐕ/A
ṽሼ㪆en letters Kanji
᦬/M
ᣣ/J
䋳䋮ሶ䈮㑐䈜䉎ᖱႎ/ Enfant(s) de la personne décédée
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
㽲᳁
㽳ฬ
Nom
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
㽴ᕈ೎
Sexe
Prénom
ṽሼ㪆en letters Kanji
↵ / Masculin
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
ᐕ/A
㽵↢ᐕ᦬ᣣ
Date de
naissance
ᅚ / Féminin
ṽሼ㪆en letters Kanji
㽶㓚ኂ䈱⁁ᘒ䈮䈅䉍䉁䈜䈎/ Enfant invalide
ߪ޿ / Oui
޿޿߃ / Non
㽷ᐕ෼䈏㪏㪌㪇ਁ౞ᧂḩ䈪䈜䈎
Revenu annuel inférieur à 8,5 millions de yens
ߪ޿ / Oui
޿޿߃ / Non
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
㽲᳁
Nom
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
㽴ᕈ೎
Sexe
ᣣ/J
᦬/M
㽳ฬ
Prénom
ṽሼ㪆en letters Kanji
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
ᐕ/A
㽵↢ᐕ᦬ᣣ
↵ / Masculin
ᅚ / Féminin
ṽሼ㪆en letters Kanji
᦬/M
ᣣ/J
Date de
naissance
㽶㓚ኂ䈱⁁ᘒ䈮䈅䉍䉁䈜䈎/ Enfant invalide
ߪ޿ / Oui
޿޿߃ / Non
㽷ᐕ෼䈏㪏㪌㪇ਁ౞ᧂḩ䈪䈜䈎
Revenu annuel inférieur à 8,5 millions de yens
ߪ޿ / Oui
޿޿߃ / Non
䋴䋮ᡰᛄ㊄Ⲣᯏ㑐䈮㑐䈜䉎ᖱႎ/ Nomination d'une institution financière où envoyer les prestations
㽲㌁ⴕ䈱ฬ೨
㽴ญᐳ⇟ภ
Numéro du compte
Nom de la banque
㽳ᧄᐫ෶䈲ᡰᐫฬ
Siège social ou nom
de la succursale
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
ᧄᐫ / Siège social
ᡰᐫ
㫊㫌㪺㪺㫌㫉㫊㪸㫃㪼
㽵㌁ⴕ䈱૑ᚲ
Adresse de la
banque
䋵䋮↳⺧⠪䈏⃻࿷䇮ฃ⛎䈚䈩䈇䉎ᣣᧄ࿖䈱౏⊛ᐕ㊄䈮㑐䈜䉎ᖱႎ / Pension publique japonaise touchée par le demandeur
↳⺧⠪䈲ᣢ䈮ᣣᧄ࿖䈱౏⊛ᐕ㊄䉕ฃ⛎䈚䈩䈇䉁䈜䈎䇯෶䈲↳⺧䈚䈩䈇䉁䈜䈎䇯
Le demandeur touche-t-il une pension publique japonaise/en réclame-t-il une?
㽴ᡰ⛎䉕ฃ䈔䉎䈖䈫䈫䈭䈦䈢ᐕ᦬ᣣ
Date d'admissibilité
㽲೙ᐲฬ
Nom du régime
䈲䈇/ Oui
ᐕ/ A
䈇䈇䈋/ Non
᦬/ M
㽳ᐕ㊄䈱⒳㘃
Type de pension
⠧㦂䉕ᡰ⛎੐↱䈫䈜䉎ᐕ㊄
Vieillesse
㓚ኂ䉕ᡰ⛎੐↱䈫䈜䉎ᐕ㊄
Invalidité
㽵ᐕ㊄䉮䊷䊄෶䈲ᐕ㊄⸽ᦠ䈱⸥ภ⇟ภ
Code de pension ou numéro du Certificat
de pension
2/5
ᱫ੢䉕ᡰ⛎੐↱䈫䈜䉎ᐕ㊄
Survivants
ᣣ/ J
䋶䋮ᱫ੢⠪䈱ᣣᧄ䈱଻㒾ട౉ᦼ㑆䈮㑐䈜䉎ᖱႎ/ Historique de la couverture de la personne décédée par des régimes de pensions japonais
ᱫ੢⠪ߩᣣᧄߩ౏⊛ᐕ㊄೙ᐲߩട౉⚻ㆊࠍ‫ߊߒ⹦ߌߛࠆ߈ߢޔ‬ᱜ⏕ߦ⸥౉ߒߡߊߛߐ޿‫ޕ‬
Donnez aussi précisément que possible l'historique détaillé de sa couverture la personne décédée par les régimes de pension publics.
ട౉ᦼ㑆䋨ᐕ䋯᦬䋯ᣣ䋩
Période de couverture
De
A/M/J
À
A/M/D
㪆
㪆
䈎䉌
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䉁䈪
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䈎䉌
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䈎䉌
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㪆
䉁䈪
㪆
㪆
䈎䉌
㪆
㪆
䉁䈪
㪆
㪆
䈎䉌
㪆
㪆
䉁䈪
੐ᬺᚲ䋨⦁⥾ᚲ᦭⠪䋩䈱ฬ⒓෸䈶⦁ຬ䈪䈅䈦䈢䈫䈐䈲 ੐ᬺᚲ䋨⦁⥾ᚲ᦭⠪䋩䈱ᚲ࿷࿾෶䈲࿖᳃ᐕ㊄ട౉ᤨ䈱
䈠䈱⦁⥾ฬ
૑ᚲ
Nom du lieu de travail (ou du propriétaire du
navire s'il/elle était membre de l'équipage
d'un navire)
ട౉䈚䈩䈇䈢ᐕ㊄೙
ᐲ╬䋨ᵈ䋩
Adresse du lieu de travail ou du propriétaire du Régime de pension
navire, ou son adresse quand il/elle s'est
sous lequel il/elle
inscrit(e) à la Pension Nationale
était couvert(*)
㩿ᵈ㪀 ࿖᳃ᐕ㊄䈲䇸䋱䇹䇮ෘ↢ᐕ㊄଻㒾䈲䇸䋲䇹䇮ෘ↢ᐕ㊄䋨⦁ຬ䋩଻㒾䈲䇸䋳䇹䇮౒ᷣ⚵ว䈲䇸䋴䇹䉕⸥౉䈚䈩䈒䈣䈘䈇䇯䉁䈢䇮ᇕᆪ╬䈮䉋䉍ട౉ᒰᤨ䈱᳁ฬ䈏⃻࿷䈱᳁ฬ䈫
⇣䈭䉎႐ว䈲䇮䈖䈱ᰣ䈮ട౉ᒰᤨ䈱᳁ฬ䉕⸥౉䈚䈩䈒䈣䈘䈇䇯
(*) Inscrivez le numéro de ce régime selon le modèle suivant: «1» pour la Pension Nationale, «2» pour l'Assurance Pension des Salarié,
«3» pour l'Assurance Pension des Salarié (Marins) et «4» pour la Pension de la Mutuelle. Inscrivez le nom que portait la personne décédée à l'éoque
dans cette colonne, si son nom a changé par suite d'un mariage ou pour une autre raison.
Ԙฬ⒓
ᱫ੢⠪䈏ᦨᓟ䈮ൕോ䈚䈢੐ᬺᚲ෶䈲ᱫ੢ᤨൕോ䈚䈩䈇䈢੐ᬺᚲ䈮䈧䈇䈩
Lieu de travail du plus récent emploi de la personne décédée assujetti aux Nom
régimes de pension japonais
㽳ஜᐽ଻㒾䈱ⵍ଻㒾⠪⸽䈱⸥ภ⇟ภ䋨䉒䈎䉏䈳⸥౉䋩
Numéro-code de son Certificat d'assurance-santé d'employé
(si vous l'avez)
ᱫ੢⠪䈲୘ੱ䈪଻㒾ᢱ䉕⚊䉄䉎╙྾⒳ⵍ଻㒾⠪䇮⦁ຬ଻㒾䈱ᐕ㊄છᗧ⛮⛯ⵍ଻㒾⠪䈫䈭䈦䈢䈖䈫
䈏䈅䉍䉁䈜䈎䇯
A-t-il/elle déjà été une personne assurée de Type4 sous le régime de l'Assurance Pension
des Salariés ou une personne assurée volontairement sans interruption sous celui de
l'Assurance des Marins?
䈲䈇 / Oui
䈇䈇䈋 / Non
㽲ⵍ଻㒾⠪䈱ᢛℂ⸥ภ⇟ภ
Numéro-code de référence de la personne assurée
自
De
㽳଻㒾ᢱ䉕⚊䉄䈢ᦼ㑆
Période durant laquelle les cotisations d'assurance ont été payées
至
À
Ԛ଻㒾ᢱࠍ⚊߼ߚᐕ㊄੐ോᚲฬ
␠ળ଻㒾੐ോᚲฬ
Nom du Bureau du service de pension du Japan (du Bureau d’assurance sociale) auquel
les cotisations ont été payées
3/5
ᐕ/A
᦬/M
ᣣ /J
䋷㪅ᱫ੢䉕ᡰ⛎੐↱䈫䈜䉎ᐕ㊄䈮㑐䈜䉎ᖱႎ / Renseignements à foumir pour une demande de prestations de survivants
㽲ᱫ੢ᐕ᦬ᣣ
Date du décès
᦬/M
ᐕ/A
ᣣ/J
㽳ᱫ੢䈱ේ࿃䈪䈅䉎∔∛෶䈲⽶்䈱ฬ⒓
Nom de la maladie/blessure ayant causé le décès
ᐕ/ A
㽴∔∛෶䈲⽶்䈱⊒↢䈚䈢ᣣ
Date du début de la maladie/de
la blessure
᦬/ M
ᣣ/J
㽵∔∛෶䈲⽶்䈱ೋ⸻ᣣ
Date du premir examen
médical
ᐕ/ A
᦬/ M
ᣣ/J
㽶ᱫ੢䈱ේ࿃䈪䈅䉎∔∛෶䈲⽶்䈱⊒↢ේ࿃
Cause de la maladie/de la blessure ayant causé la mort
䈲䈇 / Oui
㽷ᱫ੢䈱ේ࿃䈲╙ਃ⠪ⴕὑ䈮䉋䉍䉁䈜䈎䇯
La mort a-t-elle été causée par un tiers?
䈇䈇䈋 / Non
㽸↳⺧䉕ⴕ䈉䉅䈱䈲ᱫ੢⠪䈱⋧⛯ੱ䈮䈭䉏䉁䈜䈎䇯
La personne demandant des prestations est-elle un héritier
légal de la personne décédée?
ߪ޿ / Oui
޿޿߃ / Non
ԟᱫ੢ߒߚੱߪᰴߩᐕ㊄೙ᐲߩⵍ଻㒾⠪‫⚵ޔ‬วຬ߹ߚߪട౉⠪ߣߥߞߚߎߣ߇޽ࠅ߹ߔ߆‫ޕ‬
޽ࠆߣ߈ߪ⹥ᒰᰣߦ‫ޕ޿ߐߛߊߡߒښ‬
ߪ޿ / Yes
La personne décédée a-t-elle été inscrite à l'un ou l'autre des régimes de pensions publics?
Si oui, encerclez le numéro des régimes applicables ci-dessous.
޿޿߃ / No
㧝㧚࿖᳃ᐕ㊄ᴺ
㪥㫆㫄 㪻㫌 㫉㬟㪾㫀㫄㪼
㧞㧚ෘ↢ᐕ㊄଻㒾ᴺ
/ Loi nationale sur les pensions
/ Loi sur l'assurance pension des salariés
㧟㧚⦁ຬ଻㒾ᴺ㧔㧝㧥㧤㧢ᐕ㧠᦬એᓟࠍ㒰ߊ㧕 / Loi sur l'assurance des marins (avant avril 1986 seulement)
㧠㧚࿖ኅ౏ോຬ౒ᷣ⚵วᴺ / Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires de l'État
㧡㧚࿾ᣇ౏ോຬ╬౒ᷣ⚵วᴺ / Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires des collectivités locales
㧢㧚⑳┙ቇᩞ⡯ຬ౒ᷣᴺ/ Loi concernant la Mutuelle des personnels des établissements d'enseignement privé
㧣㧚ᣥᏒ↸᧛⡯ຬ౒ᷣ⚵วᴺ/ Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires municipaux
㧤㧚࿾ᣇ౏ോຬߩㅌ⡯ᐕ㊄ߦ㑐ߔࠆ᧦଀/ Ordonnance des autorités locales concernant la pension de retraite des fonctionnaires des
collectivités locales
㧥㧚ᕲ⛎ᴺ
/ Loi concernant la pension des fonctionnaires
㧝㧜 ߘߩઁ
/ Autres
㧕
㧔
Ԡᱫ੢⠪ߪԟߩᐕ㊄೙ᐲߩᐕ㊄ࠍฃ⛎ߒߡ޿߹ߒߚ߆‫ޕ‬ฃߌߡ޿ߚߣ߈ߪ‫ޔ‬ਅ⸥ߦ⸥౉ߒߡߊߛߐ޿‫ޕ‬
La personne décédée touchait-elle une pension d'un des régimes énumérés en ⑧ ci-dessus ?
Dans l'affirmative, remplissez la rubrique suivante.
೙ᐲฬ
Nom du régime
ᐕ㊄䉮䊷䊄䉁䈢䈲ᐕ㊄⸽ᦠ䈱⸥ภ⇟ภ
Code de pension ou numéro du Certificat de pension
4/5
䈲䈇/ Oui
䈇䈇䈋/ Non
䋸䋮ઍ⴫⠪ㆬછ䈮㑐䈜䉎ᖱႎ㪆 Nomination d'un représentant s'il y a plus d'un demandeur admissible
⺧᳞ઍ⴫⠪䈱
᳁ฬ
Nom du
représentant
⺧᳞ઍ⴫⠪䈱
૑ᚲ
Adresse du
représentant
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
⺧᳞ઍ⴫⠪䈱
↢ᐕ᦬ᣣ
Date de naissance
du représentant
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
䊨䊷䊙ሼ /en caractères romain
ᐕ/A
᦬/M
ᣣ/J
⺧᳞ઍ⴫⠪䈱
రฃ⛎⠪䈫䈱⛯ᨩ
Lien de parenté du
représentant avec
la personne décédée
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
਄⸥䈱⠪䉕⺧᳞ઍ⴫⠪䈫䈚䉁䈜䇯
Nous nommons la personne susmentionnée comme représentant
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
↢ᐕ᦬ᣣ
Date de naissance
᳁ฬ
Nom
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
䊨䊷䊙ሼ /en caractères romain
૑ᚲ
Adresse
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
↢ᐕ᦬ᣣ
૑ᚲ
Adresse
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
↢ᐕ᦬ᣣ
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
List des pessonnes demandant des prestations
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
ᐕ/Y
䉦䉺䉦䊅㪆en caractères Katakana
ᣣ/J
᦬/M
ᣣ/J
᦬/M
ᣣ/J
రฃ⛎⠪䈫䈱⛯ᨩ
Lien de parenté avec
la personne décédée
Liste
䉦䉺䉦䊅㪆en caractères Katakana
↢ᐕ᦬ᣣ
᳁ฬ
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
ᐕ/Y
Date de naissance
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
૑ᚲ
Adresse
᦬/M
Date de naissance
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
Nom
ᐕ/Y
↢ᐕ᦬ᣣ
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
૑ᚲ
Adresse
ᣣ/J
రฃ⛎⠪䈫䈱⛯ᨩ
Lien de parenté avec
la personne décédée
Liste
᳁ฬ
Nom
᦬/M
Date de naissance
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
૑ᚲ
Adresse
ᐕ/Y
రฃ⛎⠪䈫䈱⛯ᨩ
Lien de parenté avec
la personne décédée
Liste
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
᳁ฬ
Nom
ᣣ/J
Date de naissance
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
䊨䊷䊙ሼ / en caractères romain
ห
㗅
૏
⠪
⸥
౉
ᰣ
᦬/M
రฃ⛎⠪䈫䈱⛯ᨩ
Lien de parenté avec
la personne décédée
Liste
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Nom
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Lien de parenté avec
la personne décédée
Liste
䉦䉺䉦䊅㪆 en caractères Katakana
䋹䋮⟑ฬᰣ㪆 Déclaration du demandeur
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Je déclare que les renseignements que j'ai donnés dans ce formulaire sont exacts et complets. J'autorise l'institution
canadienne compétente à fourNir à ses homologues japonaises tous les renseignements et les documents liés ou pouvant
l'être à cette demande de prestations.
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Signature du demandeur:
5/5
Guide de demande de prestations du régime de Pension Nationale/du régime de l’Assurance pension des Salariés/du régime de Pension de la Mutuelle
Demande de pension de survivants
Le numéro de pension de base
japonaise ou le numéro du Guide des
pensions figurant dans l’Avis de numéro
de pension de base ou dans le Guide
des pensions de la personne décédée.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番
号は基礎年金番号通知書又は年金手帳に書
いてあります。
- ① et ② : Écrivez en majuscules, en
caractères romain (comme dans le reste
de ce formulaire).
- Vous pouvez aussi remplir ces
rubriques en caractères katakana si c’est
possible (et faire de même dans tout le
reste du formulaire).
・①及び②のローマ字は、大文字で記入してく
ださい。
・①及び②の「カタカナ」欄には、カタカナ及び
漢字氏名を記入してください。
Inscrivez les dates en commençant par
les quatre chiffres de l’année, puis les
deux chiffres du mois, et les deux
chiffres du jour, par exemple « 1955 12
15 » pour le 15 décembre 1955.
(Inscrivez toutes les dates de cette
façon dans le reste du formulaire.)
生年月日の年は、西暦4桁を記入してくだ
さい。(例：1955年12月15日）
Si la personne décédée avait un ou des
enfants admissibles, remplissez cette
rubrique.
Si vous êtes un enfant de la personne
décédée et que vous avez un ou des
frères ou sœurs, inscrivez leurs noms ici.
L’enfant admissible n’avait pas plus de
18 ans au 31 mars (pas plus de 20 ans s’il
est invalide).
請求者に子（請求者が子の場合は他の兄弟
姉妹）がいる時に記入してください。
なお、子とは、18歳到達日以後の最初の3月
31日」までの間にある子又は障害の状態にあ
る20歳未満の子に限ります。
Inscrivez le nom de la banque et de la
succursale en majuscules, en caractères
romain.
銀行の名前及び支店名は、アルファベットの
大文字で記入してください。
Précisez si vous touchez actuellement des
prestations de vieillesse, d’invalidité ou de
décès d’un autre régime public de pension
japonais ou si elle s’apprête à présenter une
demande de prestations d’un tel autre
régime. (Reportez-vous à la liste des régimes
de pension applicables). Dans l’affirmative,
inscrivez le nom du régime public de pension,
le type de pension, la date d’admissibilité, le
Code de pension ou numéro du Certificat de
pension.
Si vous touchez une pension du régime de
Pension de la Mutuelle, inscrivez le nom du
régime de Pension de la Mutuelle sous
« Nom du régime ».
申請者が日本の公的年金制度等（一覧を参照の
こと）から老齢、障害又は死亡を支給事由とする
年金を受給しているか又は申請しているか記入
し、受給している場合は、その制度名、種類、受
けることとなった年月日、年金コード又は年金証
書の記号番号を記入してください。
なお、共済組合等から受けているときは、制度名
には支給している共済組合等の名称を記入して
ください。
Régimes de pension applicables
A. Loi nationale sur les pensions
B. Loi sur l’assurance pension des salariés
C. Loi sur l’assurance des marins (avant
avril 1986 seulement)
D. Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires
de l’État (y compris les lois concernant la mise
en œuvre des prestations de longue durée
promulguées avant avril 1986)
E. Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires
des collectivités locales (y compris les lois
concernant la mise en œuvre des prestations
de longue durée promulguées avant
avril 1986)
F. Loi concernant la Mutuelle des personnels des
établissements d’enseignement privé
G. Loi concernant la Fédération des Mutuelles
des employés des établissements agricoles,
de foresterie et de pêche
H. Loi concernant la pension des fonctionnaires
I. Ordonnance des autorités locales concernant la
pension de retraite des fonctionnaires des
collectivités locales
J. Loi concernant la Fédération des Mutuelles
des mineurs des établissements
gouvernementaux YAWATA de Nippon Steel
Co.
K. Disposition supplémentaire – Article no 13 de
la Loi sur les agents spéciaux des cours de
district
L. Loi concernant les mesures spéciales pour les
bénéficiaires d’anciennes Fédérations de
Mutuelles
M. Loi d’aide aux victimes et survivants de
guerres
N. Loi concernant la Fédération des Mutuelles
des agents municipaux
ア 国民年金法
イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986年4月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法
（1986年4月前の長期給付に関する施行法を含
む）　オ 地方公務員等共済組合法
（1986年4月前の長期給付ニ関する施行法を含
む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第13条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者 のため
の特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法
セ 旧市町村職員共済組合法
Si vous ne savez pas exactement les dates, inscrivez
toute l’information que vous avez, comme le mois ou
la saison, par exemple l’été de l’année xxxx.
詳しくわからないときでも、年月まであるいは何年の夏まで
といったように記入します。
- Précisez de quelle couverture la personne
décédée bénéficiait sous les régimes publics de
pension japonais, en ordre chronologique, de la
première/la plus ancienne à la plus récente.
- Si l’adresse de la personne décédée a changé
pendant qu’elle bénéficiait de la couverture de la
Pension Nationale, précisez l’ancienne adresse et
sa durée d’occupation.
- Si le nom ou l’adresse du lieu de travail de la
personne décédée a changé, ou si elle a été
mutée entre des succursales pendant qu’elle
bénéficiait de la couverture de l’Assurance
Pension des Salariés, et ainsi de suite, inscrivez le
nom et l’adresse de chaque lieu de travail
pertinent, la période de couverture et le nom du
régime de pension applicable.
・加入期間は、請求者が初めて日本国の公的年金制度
に加入したときから古い順に記入します。
・国民年金の加入期間中に住所を変更したときは、住所
地および住んでいた期間が分かるように記入します。
・厚生年金保険等の加入期間中に事業所の名称変更や
所在地の変更、転勤があったときは、それぞれの事業所
等について名称、所在地、期間、加入していた年金制度
を記入します。
Inscrivez le nom officiel du lieu de travail déclaré au
Bureau d’assurance sociale ou au Bureau du service
de pension du Japan （Bureau d’assurance sociale）
pendant la période durant laquelle la personne
décédée était couverte.
(Précisez aussi le nom des succursales ou des
usines, par exemple le Bureau de Tokyo de la
Société A.)
Faites de même pour les lieux de travail d’une
Association d’aide mutuelle.
Si vous le connaissez, inscrivez le nom japonais.
・被用者年金制度に加入していたときに年金事務所（社会
保険事務所）に届出された正式な名称を記入します。
・また、社名などだけではなく、Ａ株式会社東京支店という
ように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについ
ても記入します。
・なお、共済組合等についても同様に記入します。日本語
がわかる場合は日本語名で記入します。
Inscrivez le numéro correspondant à chaque
régime. (Il figure au bas de la Partie 6.)
欄外の該当する年金制度の番号を記入します。
Inscrivez l’adresse. Vous devez préciser au
moins le nom du comté, de la ville ou du
quartier, si vous n’avez pas tous les détails
nécessaires.
Certains employés travaiLlant au bureau
d’Osaka d’une compagnie peuvent par
exemple avoir été inscrits au régime de
l’Assurance Pension des Salariés du Bureau
du service de pension du Japan （Bureau
d’assurance sociale） de Tokyo, où le siège
social de l’entreprise est situé. Si tel était le
cas pour la personne décédée, inscrivez
l’adresse du lieu de travail où elle a été
inscrite au régime de l’Assurance Pension
des Salariés.
Faites de même pour les lieux de travail
d’une Association d’aide mutuelle.
・詳しくわからないときでも、郡市区名までは記入
します。
・また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年
金保険は東京の本社などで一括して東京の年
金事務所（社会保険事務所）に届け出ていたよう
なときは、東京の本社の所在地を記入するといっ
たように、厚生年金保険の適用があったところの
所在地を記入します。
De ① à ⑤ : Reportez-vous au document précisant la date du décès, comme le certificat de décès
de la personne décédée.
Remplissez la Partie 8 si des personnes bénéficient du même ordre de priorité.
8．同順位の方がいる場合に、記入します。
７．①から７．⑤については、死亡診断書等で確認して記入します。
Ordre de priorité
(1) La conjointe de la personne décédée
(2) Le ou les enfants de moins de 18 ans*
de la personne décédée (de moins de 20 ans s’ils ont une invalidité prévu par la loi)
(3) Le conjoint de la personne décédée, s’il est âgé d’au moins 55 ans
(4) Le père ou la mère de la personne décédée, s’ils sont âgés d’au moins 55 ans
(5) Le ou les petits-enfants de moins de 18 ans*
de la personne décédée (de moins de 20 ans s’ils ont une invalidité prévu par la loi)
(6) Le grand-père ou la grand-mère de la personne décédée, s’ils sont âgés d’au moins
55 ans
* Les prestations sont versées jusqu’au 31 mars suivant leur 18e anniversaire.
（参考）　順位
１. 配偶者
２. 18歳（法で定められた一定の等級の障害のある20歳）未満の子
３. 55歳以上の夫
４. 55歳以上の父母
５. 18未満（法で定められた一定の等級の障害のある20歳）未満の孫
６. 55歳以上の祖父母
En signant cette demande, vous attestez de la véracité des renseignements que vous y donnez.
Vous autorisez aussi l’institution canadienne compétente à fournir à ses homologues japonaises des
renseignements susceptibles d’influer sur votre admissibilité aux prestations japonaises que vous demandez.
下線部に署名をしてください。
署名に際して、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを証明します。
また、あなたはカナダの実施機関に対し、あなたが申請している日本年金の給付を受ける資格に影響を与えうる情報を
日本の実施機関に提供する権限を与えます。
あなたが請求書に記入した内容を確認できる書類が必要となります。
次の表をご確認のうえ、指定された書類を請求書に添付して提出してください。請求書の記入内容と添付書類が一致
しない場合は、こちらから照会させていただくこととなり、年金の支給を決定するまでに時間がかかることとなります。
該当する方
添付しなくてはならない書類
自 己
チェック欄
・ 請求者及び死亡した方の日本の年金手帳、基礎年金番号通知書または被保険者証
・ 添付することができないときは、その理由を記載した文書
・ 死亡した方と請求者の生年月日、並びに請求者と死亡した方との身分関係を明らかに
することのできる日本の戸（除）籍謄本(注1)または領事館が証明する書類
・ 日本国籍でない方は、国籍を保有する国における、生年月日および死亡した方との身
分関係を証明する公的な書類（出生証明書及び婚姻証明書等）
・ 請求する方が死亡した方によって生計を維持されていたことを確認できる書類（世帯
全員の住民票の写しやソーシャルワーカー等の第三者による証明など）
・ 死亡した方と請求する方の住所が異なるときは、その理由書
※ 事実上婚姻関係にある場合は、同一の住居に居住していることを証明する書類や、生活費など経
済的な援助を行っていることを証明する書類を添付してください。
請求者全員
死亡した年の前年または前々年の、請求者の収入または所得を確認できる所得証明書、
課税証明書、確定申告書または源泉徴収票のいずれか（子及び孫(注2)については在学証明
書等でも可）
※ 請求者の収入が、死亡年月日からおおむね５年以内に850万円（所得655.5万円）未満となることが見
込まれる方は、その状況を証明できる書類（例えば、退職年齢を明らかにすることのできる勤務先の就
業規則など）を添付してください。
死亡診断書または死体検案書若しくは検視調書に記載された事項の市町村長の証明書、
またはそれらに相当する書類
1） 失踪宣告によって死亡したとみなされた方にかかる裁定請求については、
失踪宣告を受けたことを明
らかにすることができる書類
2） 死亡した方が船舶または航空機に乗っていて行方不明となっているときは行方不明となっている事
実を、
死亡の事実がわかっていて死亡日がわからないときは死亡した事実をそれぞれ明らかにするこ
とができる書類
死亡した方の死亡の原因が業務上、公務上または通勤による場合であって、請求する方
が、他の制度から遺族補償給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等の
その事実を確認できる書類
請求書中「4.支払金融機関に関する情報」欄に記入した口座の情報を証明する書類
死亡した方が右のそれぞれ
の項目に該当する方
死亡した方が海外に居住していた期間を証明する書類で次のいずれか。
日本国籍で
・ パスポートのコピー（出入国の履歴、VISA 等の情報がわかるページすべて）
あった方
・ 除かれた戸籍の附票
・ 海外での居住期間を証明する日本領事館作成の在留証明書
・ 受給していたすべての日本年金または恩給の証書
※ 既に提出している場合は年金証書等の書類の写しを添付してください。
日本の年金
受給者であ ・ 海外在住年金受給権者の届出事項連絡票（年金受給権者死亡の届出）
った方
・ 未支給年金保険給付請求書（該当する年金の保険者から入手願います）
※ 死亡の届出及び未支給年金保険給付請求書を既に提出している場合は不要です。
注1.
戸籍謄本や住民票、またはそれに代わる書類については、原則、受給権が発生した後に交付されたもので、請求書を提
出する6ヶ月以内に交付されたものを添付してください。
注２．子または孫に20歳未満で障害があるときは、子または孫の障害状態を確認させていただく必要がございますので、こち
らから提出が必要な書類を送付いたします。
Votre formule de demande doit être accompagnée de documents attestant l’exactitude des
renseignements que vous nous fournissez.
Référez-vous au tableau ci-dessous pour savoir quels documents joindre à votre formule de demande.
Toute incohérence entre les renseignements fournis et ceux indiqués aux documents justificatifs nous
amènera à effectuer des investigations auprès des autorités compétentes, ce qui peut entraîner un
retard important dans notre décision de vous attribuer ou non le droit à la pension de retraite.
Situation de
demandeur
Document justificatif à joindre
Cochez les
case qui vous
concernent
- Le livret de pension japonais, l’avis du numéro de retraite de base japonaise ou un certificat de
couverture par une assurance de retraite japonaise du demandeur ou de la personne défunte, ou ;
- en cas d’impossibilité de présenter aucun de ces documents, une lettre d’explication en précisant la
raison.
- Une copie du registre d’état civiil japonais en vigueur (koseki tohon) ou annulé (joseki tohon)*1,
ou un certificat délivré par le Consulat du Japon, attestant la date de naissance de la personne
défunte et celle du demandeur ainsi que le rapport civil entre le demandeur et la personne défunte.
- Si vous n’avez pas la nationalité japonaise : joindre un document officiel du pays de votre nationalité
certifiant votre date de naissance ainsi que le rapport civil entre vous et la personne défunte (acte de
naissance, de mariage, etc).
- Un document attestant que le demandeur était financièrement dépendant de la personné défunte : fiche
d’enregistrement (juminhyo) de tout le ménage, attestation dréssée par un tiers (ex. assistant social), etc.
- Si l’adresse du demandeur est différente de celle de la personne défunte : joindre une lettre
d’explication en précisant la raison.
* En cas de mariage “de facto”: joindre un document certifiant que vous habitiez le même logement que la personne défunte,
ou que vous receviez de l’aide financière de la personne défunte.
Tous les
demandeurs
Un certificat de revenu ou d’imposition, une déclaration d’impôts ou un bulletin de retenue à la source
permettant de confirmer le montant du revenu annuel net ou brut du demandeur de l’une des deux
années précédant l’année du décès de la personne défunte. (Un certificat de scolarité peut être attaché
pour chucun des enfants ou des petit enfants intéressés*2).
* S’il est estimé que le revenu annuel du demandeur dans environ cinq ans après la date du décès de la personne défunte
sera inférieur à 8,5 millions de yens bruts (6,555 millions de yens nets): joindre un document justifiant cette estimation (ex.
règlement intérieur de l’employeur précisant l’âge de départ à la retraite).
Un certificat du maire de la commune relatif aux informations figurant sur l’acte de décès, sur le certificat
post mortem ou sur le procès-verbal d’autopsie.
1) Si la demande concerne une personne défunte déclarée disparue : joindre un document attestant qu’une
déclaration de disparition a été délivrée.
2) Si la personne défunte est portée disparue (ou décédée sans que la date du décès soit connue) : joindre un
document attestant que la personne défunte est portée disparue (ou décédée).
La personne
défunte avait la
nationalité
japonaise
La personne
défunte bénéficiait
d’une ou plusieurs
pensions de retraite
japonaises
- Une photocopie du certificat (ou de l’avis de versement) de toute prestation d’indemnité pour les
survivants si le demandeur est éligible pour une telle prestation allouée par d’autres régimes au titre
d’un décès pour cause professionnelle ou d’un décès survenu au cours d’un déplacement entre le
domicile et le lieu de travail.
- Un document certifiant les coordonnées bancaires inscrites à la section 4 “Informations sur les
coordonnéés bancaires de virement” de la formule de demande.
Un des documents suivants certifiant les périodes pendant lesquelles la personne défunte a résidé hors
du Japon.
- Les photocopies de toutes les pages du passeport où figurent les dates d’entrée et de sortie, les visas
de séjour, etc.
- Une copie de son registre d’adresses (koseki no fuhyo) annulé.
- Un ou plusieurs certificat(s) de séjour délivré(s) par le(s) Consulat(s) du Japon du(des) pays où elle résidé.
- L’original (ou une photocopie de l’original si celui-ci a déjà été présenté) du certificat de chacune des
pensions de retraite japonaises qu’elle recevait
- Une fiche de communication (document réservée aux bénéficiaires résidant à l’étranger) déclarant le
décès de la personne défunte.
- Une demande de “Mishikyu Nenkin “(montant de la prestation d’assurance retraite auquel la personne
défunte a droit et qui ne lui est pas encore versé) : demander la formule et les conditions de demande
auprès de chaque assureur
* Il n’y a pas lieu de joindre ces documents s’ils ont déjà été présentés.
* 1. La copie du registre d’état civil et la fiche d’enregistrement (ou de tout autre document remplaçant celle-ci) doivent avoir été
délivrées, en principe, après l’ouverture du droit à la pension de retraite et dans les six mois précédant la présentation de la
formule de demande.
* 2. Dans les cas où la demande intéresse un ou plusieurs enfant(s) handicapé(s) de moins de 20 ans, vous devez remplir une
formule sur l’état du handicap de l’(les) enfant(s) qui vous sera envoyée ultérieurement.