Formulaire Franco-Japonais JF1

J/Ｆ1
社会保障に関する日本国政府とフランス共和国政府との間の協定
Accord de sécurité sociale entre le Gouvernement du Japon et le Gouvernement de la
République Française
仏→日
(Ne pas écrire dans cet espace)
国民年金・厚生年金保険裁定請求書（老齢、障害を支給事由とする年金給付）
（共済年金決定請求書兼用）
Demande de Pension Nationale / Assurance Pension des Salariés
(pour une pension de vieillesse et pension d’invalidité)
(à utiliser également pour les Pensions des mutuelles)
日本の照会番号
Numéro de référence japonais
※日本保険者により記入される欄
Réservé aux organismes de
liaison japonais
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Numéro de pension de base au Japon ou Numéro de
livret de pension
仏国社会保障番号
Numéro de Sécurité sociale française
申請のあった給付の種類 / Type de prestation demandée
老齢を支給事由とする年金 / Pension de vieillesse
障害を支給事由とする年金 / Pension d’invalidité
１．申請者に関する情報 / Renseignements sur le demandeur
ローマ字 / en lettres alphabétiques
ローマ字 / en lettres alphabétiques
①氏
Nom
③性別
Sexe
カタカナ / en syllabaire Katakana
男 / Masculin
女 / Féminin
②名
Prénoms
④生年月日
Date de
naissance
カタカナ / en syllabaire Katakana
年/A
月/M
日/J
ローマ字 / en lettres alphabétiques
⑤住所
Adresse
カタカナ / en syllabaire Katakana
⑥電話番号
Numéro de
téléphone
２．配偶者に関する情報 / Renseignement concernant le (la) conjoint(e) du demandeur
ローマ字 / en lettres alphabétiques
ローマ字 / en lettres alphabétiques
①氏
Nom
③性別
Sexe
カタカナ / en syllabaire Katakana
男 / Masculin
女 / Féminin
⑤基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Numéro de pension de base au Japon ou Numéro de livret de pension
②名
Prénoms
④生年月日
Date de
naissance
カタカナ / en syllabaire Katakana
年/A
月/M
日/J
３．子に関する情報 / Renseignements concernant les enfants du demandeur
ローマ字 / en lettres alphabétiques
①氏
Nom
１
ローマ字 / en lettres alphabétiques
②名
Prénoms
カタカナ / en syllabaire Katakana
③性別
Sexe
男 / Masculin
女 / Féminin
④生年月日
Date de
naissance
ローマ字 / en lettres alphabétiques
②名
Prénoms
カタカナ / en syllabaire Katakana
③性別
Sexe
男 / Masculin
月/ M
いいえ / Non
ローマ字 / en lettres alphabétiques
①氏
２
年/ A
日/ J
はい / Oui
⑤障害の状態にありますか / L’enfant est-il handicapé
Nom
カタカナ / en syllabaire Katakana
女 / Féminin
カタカナ / en syllabaire Katakana
④生年月日
Date de
naissance
年/ A
はい / Oui
⑤障害の状態にありますか / L’enfant est-il handicapé
月/ M
日/ J
いいえ / Non
４．支払金融機関に関する情報 / Coordonnées de l’établissement de crédit pour recevoir le versement des pensions
①銀行の名前
Nom de la banque
③口座番号
Numéro de compte
ローマ字 / en lettres alphabétiques
本店 / Siège social
②本店又は支店名
Siège social ou nom
de l’agence
④銀行の住所
Adresse de la
banque
カタカナ / en syllabaire Katakana
支店
Agence
５．現在、受給している日本国の公的年金に関する情報 / Renseignement sur la pension publique du Japon actuellement reçue
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Le demandeur reçoil il une pension publique du Japon
はい / Oui
③支給を受けることとなった年月
日
Date d’ouverture du droit aux
prestations
①制度名
Nom du régime
１
②年金の種類
Type de pension
老齢を支給事由とする年金
Pension de vieillesse
障害を支給事由とする年金
Pension d’invalidité
いいえ / Non
年/A
月/M
日/J
死亡を支給事由とする年金
Pension des survivants
④年金コード又は年金証書の記号番号
Code de pension ou code/numéro de certificat de pension
配偶者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Le conjoint reçoit il des prestations d’un régime japonais de pension
publique
③支給を受けることとなった年月
日
Date d’ouverture du droit aux
prestations
①制度名
Nom du régime
２
②年金の種類
Type de pension
はい / Oui
老齢を支給事由とする年金
Pension de vieillesse
④年金コード又は年金証書の記号番号
Code de pension ou code/numéro de certificat de pension
障害を支給事由とする年金
Pension d’invalidité
いいえ / Non
年/A
月/M
死亡を支給事由とする年金
Pension des survivants
日/J
６．日本の保険加入期間に関する情報 / Informations concernant les périodes d’assurance accomplies au Japon
下の欄に公的年金制度の加入経過を、年代順にできるだけ詳しく正確に記入して下さい。
Indiquez sur ce tableau, dans l’ordre chronologique, vos périodes accomplies au Japon avec autant de précisions que possible.
加入期間（年／月／日）
Périodes accomplies
De
A/M/J
A
A/M/J
/
/
から
/
/
まで
/
/
から
/
/
まで
/
/
から
/
/
まで
/
/
から
/
/
まで
/
/
から
/
/
まで
/
/
から
/
/
まで
/
/
から
/
/
まで
/
/
から
/
/
まで
事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったと
きはその船舶名 / Dénomination de
l’établissement (ou du propiétaire du navire) et
pour un marin, le nom du navire
事業所（船舶所有者）の所在地又は国民年金加入
時の住所 / Adresse de l’établissement (du
propriétaire du navire) ou votre adresse à
l’époque de votre affiliation au régime de la
Pension nationale
加入していた年金
制度（注）
Régime de
pension auquel le
demandeur était
assujetti (*)
(注) 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入して下さい。また、婚姻等により加入当時の氏
名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入して下さい。
(*) Inscrire le numéro correspondant dans la case : "1" Pension Nationale, "2" Assurance Pension des Salariés, "3" Assurance Pension des Salariés
(Marins) et "4" Pensions des Mutuelles. Par ailleurs, où le nom actuel serait différent en raison d’un mariage ou autre, inscrire le nom utilisé au
moment de la souscription.
最後に勤務した事業所又は現在勤務している事業所について
Renseignements concernant votre dernier établissement si vous ne
travaillez plus, ou votre établissement actuel.
①名称
Nom
②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Numéro et code sur votre Certificat d’Assurance maladie des Salariés (si
disponible)
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったこ
とがありますか。
Avez-vous été un assuré de catégorie 4 (cotisant à titre individuel), avez-vous
continué à cotiser volontairement au régime de pension des marins ?
はい / Oui
いいえ / Non
①被保険者の整理記号番号
Numéro et code de référence de la personne assurée
②保険料を納めた期間
Période pendant laquelle les cotisations d’assurance ont été versées
③保険料を納めた社会保険事務局名又は社会保険事務所名
Nom de la Direction régionale d’Assurance sociale ou du Bureau d’Assurance
sociale auquel les cotisations d’assurance ont été versées
年/A
月/M
日 /J
～　年 / A
月/M
日 /J
７．　障害を支給事由とする年金に関する情報 / Renseignements concernant la demande de pension d’invalidité
請求の区分
１
Type de demande
①障害認定日による請求
②事後重症による請求
Demande à la date de reconnaissance de
l’invalidité
Demande sulte à l’aggravatlon de l’invalidité
②の場合、過去に①による請求をしたことがありますか。
Dans le cas de ②, avez-vous effectué une demande de ① par le passé ?
２
過去に日本国の公的年金の障害を支給事由とする年金を受給しましたか。
Avez-vous déjà reçu la pension publique japonaise pour invalidité ?
はい / Oui
いいえ / Non
はい / Oui
いいえ / Non
年金の名称 / Nom de la pension
年金コード又は年金証書の記号番号
Code de pension ou code/numéro de certificat de pension
３
傷病について / A propos de la maladie/ blessure
①傷病名 / Nom de la maladie/ blessure
②傷病の発生した日
Date de survenue de la maladie/blessure
日/ J
③初診日
Date de la première consultation médicale
日/ J
年/A
月/M
年/A
月/M
国民年金/ Pension Nationale
④初診日において加入していた公的年金制
度Régime de pension publique auquel vous 険/ Assurance Pension des Salariés
étiez assujetti à la date de la première
consultation médicale
共済組合/ Pensions des Mutuelles
仏国の年金保険/ Sécurité sociale française
年/A
⑤症状が固定して治療の効果が期待できない場合は固定した日
Date à laquelle votre état a été jugé consolidé (et où le traitement n'apportait
plus d'amélioration)
⑥傷病の原因は職務上ですか。
La maladie/ blessure est-elle due au travail ?
⑦この傷病により右の制度から保
険給付を受けられる又は請求中で
すか。
En raison de cette maladie/
blessure, êtes-vous éligible ou
avez-vous effectué une demande
pour recevoir les prestations
厚生年金保
月/M
日/J
はい / Oui
いいえ /
Non
労働基準法 / Code du Travail
船員保険法 / Loi sur l’Assurance des Marins
労働者災害補償保険法 / Loi sur l’Assurance pour l’indemnisation des accidents du travail
国家公務員災害補償法 / Loi sur l’indemnisation des accidents du travail des fonctionnaires de l’Etat
地方公務員災害補償法 / Loi sur l’indemnisation des accidents du travail des fonctionnaires des
collectivités locales
conformément aux régimes
公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律 / Loi sur
indiqués ci-contre ?
Loi sur l’indemnisation pour les accidents en service des médecins, des dentistes et des
pharmaciens scolaires dans l'enseignement publique
⑧ ⑦の制度から受けられるときは
その種類 / Types de prestations
si vous êtes éligible pour recevoir
les prestations conformément aux
régimes indiqués en ⑦
障害補償給付（障害給付）
Prestations d’indemnisation pour invalidité (Prestation pour invalidité)
傷病補償給付（傷病年金）
Prestations d’indemnisation pour invalidité maladie (Pension d’invalidité)
支給の発生した日
Date d’ouverture du droit aux prestations
⑨傷病の原因は第三者行為によりますか。
La maladie/blessure a-t-elle été causée par les faits d'un tiers ? いえ / Non
年/A
月/M
はい / Oui
日/J
い