記入上の注意等 表 裏面 - 一般社団法人 日本遊技関連事業協会

記入上の注意等
表
裏面
受
月日
日 ※平成
受理
理 年 月
年
月
番 号号 ※
理 番
日 受受 理
審
月日
日 ※平成
審査
査 年 月
年
月
月日
日 ※平成
日決
決定
定 年 月
年
月
日
登
月日
日 ※平成
登録
録 年 月
年
月
日
登登 録
番 号号 ※
録 番
表８の欄の販売台数を証明する購入先の印鑑が必要となり
ます。
裏面に記入しきれない場合は、別紙がありますので、各地
区遊商、回胴遊商、又は日遊協本部、支部にご連絡下さい。
(1) 遊技機（新品）年間販売実績明細表（新規・更新）
作成日を記入
販 売 業 者 登 録（ 新規 ・ 更新 ）申 請 書
メーカー名
台数
販売時期
(いずれかを○でかこんでください)
平成 年 月 日
年 月∼ 年 月
1
直近の一年間の
実績を記入 台
社団法人 日本遊技関連事業協会 殿
営 業開始日又は設立年月
申請者の所在地、法人名（個人）及び代表者名
日は、販売業者登録年月日
後にならないよう注意し
てください
1
氏名又は名称及び
営業開始年月日又
は 設 立 年 月 日
〒
登録者名簿）に記載する所
TEL
代表者
住 所
役
氏
職
名
〒
氏
役 職
名
年 月∼ 年 月
4
役 職
記入しきれない場合
には、別記様式 1-2
に記入するか、又は
氏
名
一覧表でも可
年 月∼ 年 月
5
台
4
名
12
販売する遊技機の種類
（○をつけてください）
称
所
回胴式遊技機
記入しきれない場合
メーカー名
組 合 そ の 他 の
加 入 団 体
11
推薦者
２ 人
台
略称でも結構ですので、加入されて
いる団体名を全てお書き下さい。
備考
１ ※印には記入しないでください。
２ 手数料払込証明書として、振込金受取書またはそのコピーを同封してください。
３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ４とする。
氏 名
年 月∼ 年 月
直近の一年間の
実績を記入 台
合 計
印
印
１回のみの取引の場合は、その取引年月。
数回の取引の場合は、１回目と最後の取
書類取扱商業組合印又は当該ﾒｰｶｰの支店･営業所等の印
引年月を記載
年 月∼ 年 月
2
法人名等
販売時期
1
一覧表でも可
支店・営業所の
名 称 ・ 所 在 地
及び代表者氏名
台数
1-2
代表者氏名
に記入するか、又は
在 地
(2) 遊技機（中古品）年間販売実績明細表（新規・更新）
直近の１年間の販売
記入しきれない場合
した台数を記入して
には、別記様式 1-2
遊技機取扱いに従事する従業員の数
6 全 従 業 員 の 数
ください。
3
に記入するか、又は
主任者証番号
主任者証番号
氏
名
氏
名
主任者証番号
氏
名
その他は、
一覧表でも可
ﾊﾟﾁﾝｺ、ﾊﾟﾁｽﾛ以外
遊技機取扱主任者
主任者証番号
のもの 7 の
4
及 び 氏 名
主な運送業者
例 じやん球、ｱﾚﾝ
新規申請業者のみ署名押印が必要。
を記入
ｼﾞﾎﾞｰﾙ等
更新の申請業者は必要ありません
ぱちんこ遊技機 台
※遊技機以外の台数
遊 技 機 の 年 間
推薦者１名は、各団体の役員(確認をお願いしま
5
販 売 す る 遊 技 機 を
8 販 売 実 績 回胴式遊技機 台 9
は記入しないでくだ
主として運送する業者
(中古機を含む)
す)、１名は登録販売業者
その他 台
さい
10
備考 １ 台数はﾒｰｶｰごとに記入し、所定の欄に記載し得ない場合は、別紙に
記載の上、添付する。
２ 当該ﾒｰｶｰの支店・営業所等の印欄の「等」とは、登録販売業者
台 (メーカー代行店を含む)をいう。
合 計
資 本 金 の 額
（法人に限る）
確認の取れる
総発売元
第一次代理店
代行店
の記名、押印
台
代表取締役も必ず記入
その他
には、別記様式
5
台
FAX
ぱちんこ遊技機
3
年 月∼ 年 月
3
在地
年 月 日
代表者氏名
法 人 に あ っ て
は 役 員 の
役 職 ・ 氏 名
本社・営業拠点（登録証・
所在地
(ふりがな)
2
台
印
して提出して下さい
(ふりがな)
１回のみの取引の場合は、その取引年月。
数回の取引の場合は、１回目と最後の取
引年月を記載
年 月∼ 年 月
2
代表者名も記入の上押印
当該ﾒｰｶｰの支店・営業所等の印
※
通 知 先
打刻書類を発給した地区遊商、
又は回胴遊商の記名、押印
年 月∼ 年 月
台
年 月∼ 年 月
台
年 月∼ 年 月
台
備考 １ 台数はﾒｰｶｰごとに記入し、所定の欄に記載し得ない場合は、別紙に
記載の上、添付する。
２ 当該ﾒｰｶｰの支店・営業所等の印欄の「等」とは、登録販売業者
台 (メーカー代行店を含む)をいう。
登録販売業者 年 月 日 日
電
協 年 月 日 回 胴 遊 商 年 月 日
組 年 月 日 全
商
協 年 月 日 全 日 遊 連 年 月 日
日
工
注） 遊技機販売業者登録に関する規程第１３条の規定により、偽りその他不正の手段により登録を受けた場合は、処分されます。
・販売台数を故意に増やして記載した場合
・販売台数を故意に減らして記載した場合
など
また直近の販売実績が３００台未満の場合は、理由書を添付してください。