Comments
Description
Transcript
平成24年度下期 健康保険委員研修資料
業務改革・サービス推進グループ 平成２４年度下期 健康保険委員研修資料 ■ 退職後の健康保険（任意継続） ■ 健康保険給付について ■ その他 平成２４年１０月作成 ■ 退職後の健康保険（任意継続） １．退職後の健康保険（３つの方法）・・・・・・・・・・・・Ｐ２ ２．被保険者期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ３ ３．保険料額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ４ ４．加入手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ５ ５．申請から保険証発行まで・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ６ ６．保険証がお手元に届く前に、医療機関を受診したとき・・・Ｐ７ 1 １．退職後の健康保険（３つの方法） 退職後の健康保険には、「協会けんぽの任意継続」、「国民健康保険」、「ご家族の健康保険（被 扶養者）」の３つの方法があります。毎月納めていただく保険料額などを比較のうえ、選択され た健康保険にお手続きいただきます。 加入先 手続き先 協会けんぽの任意継続 国民健康保険 お住まいの都道府県の お住まいの市区町村の 協会けんぽ支部 国民健康保険担当課 ご家族の健康保険 （被扶養者） ご家族の勤務先 ・退職日までに被保険者期 間が継続して２ヵ月以上 お住まいの市区町村の国 あること 加入条件 民健康保険担当課にお問 ・退職日の翌日から２０日 以内に手続きすること い合わせください ご家族の勤務先にお問い 合わせください （詳細後述） 退職前に控除されていた 保険料 保険料を２倍した額 （詳細後述） 加入する世帯の人数や、前 年所得によって決まりま 被扶養者の保険料負担は す。保険料の減免制度を利 ありません 用できる場合があります。 2 ２．被保険者期間（協会けんぽの任意継続） 被保険者期間（加入できる期間）は、退職から最長で２年間です。ただし、次の資格喪失事由 ①～⑤のいずれかに該当するときは被保険者の資格を喪失します。 ◇任意継続被保険者資格喪失事由◇ ① 被保険者が就職し、他の健康保険の被保険者資格を取得したとき 【健康保険の加入月と喪失月が同じ場合、１カ月分の保険料納付が必要となります。】 ② 被保険者が後期高齢者医療制度の被保険者資格を取得したとき ③ 被保険者の資格を取得してから２年を経過したとき 被扶養者（ご家 族）も同時に「認 定解除」となり ます。 ④ 被保険者が亡くなったとき ⑤ 保険料を納付期限までに納付しなかったとき 【納付期限（毎月１０日、１０日が土日祝日の場合、翌平日）の翌日で資格を喪失します。 】※ ※ただし、｢初回納付分の保険料の納付期限｣は、当協会で指定した日までとなります。 「初回納付分の保険料」を納付期限までに納付しなかったときは、資格喪失ではなく、 「資格取消」となります。 （退職日の翌日まで遡って資格がなくなります） ご注意ください！ 任意継続加入中は、国民健康保険に加入すること、または、ご家族の健康保険の被扶養者になることはでき ません。 （上記の資格喪失事由に該当後、お手続きいただきます。 ） 3 ３．保険料額（協会けんぽの任意継続） 保険料月額は、退職時の健康保険料（介護保険料を含む）の２倍です（事業主負担分（折半額） も個人で負担するため）。ただし、上限額があるなど、２倍にならない場合があります。 ≪任意継続健康保険料月額 計算式≫ 保険料月額 ＝ 退職時の標準報酬月額（※①） × 都道府県支部ごとの保険料率（※②） （※①）上限があります。平成２４年度は「２８万円」を上限として保険料額を算定します。 （※②） 「お住まいの」都道府県支部ごとの保険料率が適用されます。 上記（※①・②）により「退職時の健康保険料の２倍にならない場合」があります。 ・退職時の標準報酬月額が２８万円を超える場合 ・在職時に加入の協会けんぽ支部とお住まいの協会けんぽ支部が異なる場合 ・任意継続加入中に支部を異にする転居があった場合（都道府県外への転居） ・保険料率が変更になった場合 など ご注意ください！ ■被保険者期間中（最長２年間）は、退職時の標準報酬月額（平成２４年度は上限２８万円）により 保険料が算定され、≪退職後の所得の増減などの理由での保険料額の変更はありません≫ ■初回に必要な保険料は、資格取得年月分から必要となります。 4 ４．加入手続き（協会けんぽの任意継続） 次の１～２の加入条件をすべて満たす場合に任意継続をご利用できます。お住まいの都道府県 の協会けんぽ支部に、「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」をご提出いただきます。 【加入条件】 １．退職日までに被保険者期間が「継続して２ヵ月以上」あること ２．退職日の翌日から「２０日以内」に手続きすること ※上記加入条件１・２をすべて満たす必要があります。 【手続き先】 「お住まいの」都道府県の協会けんぽ支部へ、 「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書※」を提出します。 【添付書類】 被扶養者とするご家族がいない場合、添付書類は必要ありません。 ※ 被扶養者とするご家族がいる場合は、被扶養者の収入の有無にかかわらず、生計維持関係を証明できる書類の添 付が必要な場合があります。たとえば、１６歳以上の方で学生ではない方を被扶養者とする場合には、無収入の 方であっても収入がないことを確認できる書類として、市区町村が発行する「所得証明書、または、 （非）課税証 明書」が必要です。 （無収入の高校生以上の学生の方は、職業欄に学校名、学年を記入することにより省略可） 5 ５．申請から保険証発行まで（協会けんぽの任意継続） 保険証のお届けまでには、申請書受付後、おおむね２週間が目安です。ただし、事業所から退 職に伴う「資格喪失届※」が提出されていない場合には、２週間＋提出に要した日数分がかかり ます。（※資格喪失日が確認できなければ、保険証を作成することができませんので、回収した保険証を添 えて「資格喪失届」は速やかに提出願います。） 被保険者 ❶ ❸ ❶ ❺ 分も回収いただきます。 ） ❷ 協会けんぽ データ入力処理日の 翌営業日に協会けん ぽへデータ反映 ❹ 退職日に被保険者より保険証を回収します。 （被扶養者（ご家族） 年金事務所 務所」へ提出します。（不備のないようご注意願います） ❸ 退職後２０日以内に被保険者が協会けんぽへ「健康保険任意継続 被保険者資格取得申出書」を提出します。 ❹ ❷ 事業所 回収した保険証を添えた資格喪失届を「事業所を管轄する年金事 年金事務所（事務センター）で資格喪失届を審査後データ入力処 理（受付から５営業日程度・・Ａ） ❺ データ入力処理日の翌営業日以降に保険証を発行・発送（２営 業日程度・・Ｂ）、お届けまで（２営業日程度・・Ｃ） Ａ ＋ Ｂ ＋ Ｃ ＝ ９営業日（おおむね２週間程度） 6 ６．保険証がお手元に届く前に、医療機関を受診したとき ≪療養費（立替払）について≫ 保険証がお手元に届く前にやむを得ず医療機関を受診の際は、まずは任意継続の手続き中であ る旨を保険医療機関窓口に申出してください。その上で、医療費を１０割負担（自費）でお支払 いされた場合には、後日、協会けんぽへ「健康保険療養費支給申請書（立替払）」等を提出し、 医療費（保険負担分）の払い戻しを受けることができます。 【 申 請 書 】 健康保険療養費支給申請書（立替払） 【添付書類】 １．領収書の原本 ２．診療（報酬）明細書 ご注意ください！（診療報酬明細書） 「傷病名」の記載はありますか？ 【 支 給 額 】 健康保険の給付の範囲内で算定した額の７割 （小学校就学前の乳幼児は８割、７０歳～７４歳 の高齢受給者で一般所得者・低所得者は９割） 乳幼児の場合、市町村が実施する乳幼児 医療制度により、さらに払戻しが受けら れる場合がありますので、お住まいの市 町村役場へご確認ください。 『傷病名の記載がある「診療報酬明細書（レセプト）の写し」等が必要です』 保険医療機関（病院・薬局）の窓口で「協会けんぽへの療養費申請のためレセプトが必要である旨」をお申し出い ただき、発行をご依頼されますようお願いします。（平成２２年４月から保険医療機関において交付が義務付けられ た診療明細書には、傷病名の記載がないことから療養費申請にご使用いただけませんのでご注意ください。） 7 ■ 健康保険給付について（退職後の給付） ７．傷病手当金・・・・・・・・・・・・・・Ｐ９～１２ ８．出産手当金・・・・・・・・・・・・・・Ｐ１３～１６ ９．出産育児一時金・・・・・・・・・・・・Ｐ１７～２１ １０．埋葬料（費）・・・・・・・・・・・・Ｐ２２～２４ 8 ７． 傷病手当金 被保険者が病気やケガの療養のために働くことができず、次の支給条件１～４をすべて満たし ているときは、申請により傷病手当金の支給を受けることができます。 【 支 給 条 件 】 1. 業務外の事由による病気・ケガのために療養中であること 2. 労務に服することができないこと（労務不能であること） 土日祝日の「公休日」や「有給休暇」に ついても、待期期間中に算入できます。 3. ４日以上仕事を休んでいること（初めの３日間は連続した３日間【待期期間】であること） 休み 休み 出勤 休み 休み × 休み 休み 休み 出勤 休み ○ 4. 給与の支払がないこと（一部支払がある場合、傷病手当金支給額と調整されます。 ） ※ 同一または関連のある傷病で障害厚生年金、または障害手当金を受けている場合、傷病手当金支給額との調整が行わ れます。傷病手当金日額と年金額（年額）の３６０分の１に相当する額を比較し、傷病手当金日額が下回るとき（障 害手当金の場合、その額に達するまで）は、傷病手当金は支給されません。（上回るときは差額が支給されます。） 【 支 給 額 ・ 期 間 】 【支 給 額】１日につき、標準報酬日額（標準報酬月額÷３０）の３分の２に相当する額 ○標準報酬月額２８万円の場合○ 標準報酬日額＝２８０，０００（円）÷３０（日）＝９，３３０円（一の位を四捨五入） 傷病手当金日額＝９，３３０×２／３＝６，２２０円（小数点以下を四捨五入） 【支給期間】同一または関連のある傷病につき、休業の４日目から最長で１年６カ月間（暦日） 9 傷病手当金 資格喪失後（退職後）の継続給付 退職等で被保険者の資格がなくなった場合であっても、次の支給要件①～②をすべて満 たしているときは、退職後も引き続き傷病手当金の支給を受けることができます。 ≪支給要件≫ ① 退職日までに被保険者期間が継続して１年以上あること（ただし、任意継続、共済組合、国 民健康保険の加入期間を除く） ② 退職日当日において、傷病手当金の支給を受けている、または、受けられる状態であり （９ページの支給条件のうち１～３を満たしている状態であること）、引き続き継続して、 同一の病気やケガ（関連するものを含む）で労務不能であること ※ 退職後、老齢（退職）を事由とする公的年金を受けている場合、傷病手当金支給額との調整が行われます。 傷病手当金日額と年金額（年額）の３６０分の１に相当する額を比較し、傷病手当金日額が下回るときは、 傷病手当金は支給されません。 （上回るときは差額が支給されます。 ） ◆ ど ん な と き 申 請 で き る ？ 在職中に傷病手当金を受給し、復帰されないまま退職した場合等に申請可能です。 （詳しくは次頁） ただし、症状の軽快などにより途中で労務可能となった場合、その後の症状悪化などで再び労務不能と なったとしても支給の対象とはなりません。（１年６カ月間の法定給付期間満了前に受給終了となります） 例） 継続して 1 年以上 休み（傷病手当金受給） 受給開始 傷病手当金（継続給付）受給 退 職 症 軽状 快の 等 傷病手当金（継続給付）不支給 受給開始から 1 年６ヵ月未満 10 例（傷病手当金 資格喪失後（退職後）の継続給付） ≪例①～③（いずれも被保険者期間が継続して１年以上ある場合）≫ 例① 在職中（退職日含む）に傷病手当金を受けたまま退職した場合 ○ 申請できます 休み（傷病手当金受給） ８/３１ 退 職 退職日において傷病手当金を受給しており、資格喪失後（９ 月１日以降）の傷病手当金をご申請いただくことができます。 例② 退職日まで有給休暇を使って休み、退職した場合 ○ 申請できます 8/28 有休 8/29 有休 8/30 有休 8/31 有休 退 職 在職中に待期が完成しています。退職日においても、労務に 服すことができない（労務不能である）場合、有休であっても 傷病手当金を「受けられる状態」となり、資格喪失後（９月１ 日以降）の傷病手当金をご申請いただくことができます。 なお、この場合、申請期間は少なくとも 8/28 から（待期期 待期期間 間を含めて）ご記入いただく必要があります。 （労務不能である連続した３日間） 例③ 退職日に出勤し、退職した場合 休み（傷病手当金受給） 8/31 出勤 ×申請できません 退職日に出勤した場合、退職日は「労務可能」と判断されます。 よって、退職日において、傷病手当金を「受けられる状態」と は認められず、資格喪失（退職）後の傷病手当金を請求するこ とはできません。 11 傷病手当金支給申請書 【添付書類】 ■（初回申請時）申請期間を含む賃金計算期間とその期間前１ヵ月分の賃金台帳・出勤簿（タイムカード）の写し、 （役員などで賃金台帳および出勤簿が無い場合は、役員報酬を支払わないこととした役員会議事録の写し） ■同一または関連のある傷病で障害厚生年金や障害手当金を受けている方は、年金振込通知書や年金証書の写し ■資格喪失後（退職後）の期間を申請する場合で、老齢年金や退職共済年金を受けている方は、年金振込通知書 や支給額変更通知書の写し等、申請期間の年金額（年額）がわかるものの写し 【申請時の留意事項等】 「被保険者が記入するところ」について ■被保険者氏名（被保険者が亡くなられた後の申請の場合、相続人の氏名）の記入もれにご注意ください。 ■相続人が申請する場合、戸籍謄本など続柄を確認できる書類が必要な場合があります。 ■療養のために休んだ期間（申請期間）の記入もれ・日数の誤りにご注意ください。 「事業主が証明するところ」について ■賃金台帳上に社会保険料控除の有無の記載がない場合、事業主証明欄に記載いただくようお願いします。 「療養担当者が意見を記入するところ」について ■「労務不能と認めた期間」について、医師の記入日後（未来日）の期間が記載されている場合、未来日に関する 意見は無効となりますのでご注意ください。 12 ８．出産手当金 被保険者が産前・産後に仕事を休み、次の支給条件１～３をすべて満たしているときは、申請 により出産手当金の支給を受けることができます。 【 支 給 条 件 】 1. 妊娠４ヵ月（８５日）以上の出産（※）であること ※ 死産・早産・流産・人工妊娠中絶についても対象となります。 2. 被保険者が出産のため仕事を休んでいること（被扶養者の出産は対象外です。 ） 3. 給与の支払がないこと（一部支払がある場合、出産手当金支給額と調整されます。 ） 【 支 【支 給 額】１日につき、標準報酬日額（標準報酬月額÷３０）の３分の２に相当する額 給 額 【支給期間】出産日（出産が出産予定日より遅れたときは出産予定日）以前４２日（多胎妊娠の場 ・ 合９８日）から出産日の翌日から５６日までの間で出産のため労務に服さなかった期 期 間（※出産が出産予定日より遅れた場合は、その遅れた日数（α日）を含む） 間 】 出産 出産日 予定日 ４２日 α日 ５６日 出産手当金（４２日＋α日＋５６日） 13 出産手当金 資格喪失後（退職後）の継続給付 退職等で被保険者の資格がなくなった場合であっても、次の支給要件①～③をすべて満 たしているときは、退職後も引き続き出産手当金の支給を受けることができます。 ≪支給要件≫ ① 退職日までに被保険者期間が継続して１年以上あること（ただし、任意継続、共済組合、国 民健康保険の加入期間を除く） ② 退職日に仕事を休んでいること ③ 出産日（出産が出産予定日よりも遅れたときは出産予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合９ ８日）から出産日の翌日から５６日の産前産後休暇期間中に退職していること ◆ ど ん な と き 申 請 で き る ？ 在職中に産前・産後休暇に入り、復帰されないまま退職した場合等に申請可能です。 （詳しくは次頁） 被保険者期間（在職中） （継続して１年以上） 出産日 （出産予定日） 退 職 日 産前４２日（産前休暇） 産後５６日（産後休暇） 出産手当金支給期間（産後５６日の期間も含めて申請可能） 14 例（出産手当金 資格喪失後（退職後）の継続給付） ≪例①～③（いずれも被保険者期間が継続して１年以上ある場合）≫ 例① ８月３１日退職（９月１日資格喪失）、退職日に勤務せず、１０月１１日が出産（予定）日 ○ 申請できます 以前４２日 退職日 ８／２８ ８／２９ ８／３０ ８／３１ １０／１１ 勤務 勤務 勤務 休み 出産（予定）日 １０／１１が出産（予定）日の場合、以前４２日 は８／３１で在職期間にかかります。さらに、退職 日に勤務していないため、資格喪失（退職）後の期 間の出産手当金をご申請いただくことができます。 例② ８月３１日退職（９月１日資格喪失）、退職日に勤務せず、１０月１２日が出産（予定）日 以前４２日 退職日 ８／２８ ８／２９ ８／３０ ８／３１ ９／１ １０／１２ 勤務 勤務 勤務 休み 退職後 出産（予定）日 ×申請できません １０／１２が出産（予定）日の場合、以前４２日 は９／１で在職期間にかかりません。よって、資格 喪失（退職）後の期間の出産手当金をご申請いただ くことはできません。 例③ ８月３１日退職（９月１日資格喪失）、退職日に勤務し、１０月１１日が出産（予定）日 ×申請できません 以前４２日 退職日 ８／２８ ８／２９ ８／３０ ８／３１ １０／１１ 休み 休み 休み 勤務 出産（予定）日 １０／１１が出産（予定）日の場合、以前４２日 は８／３１で在職期間にかかります。しかし、退職 日に勤務しているため、資格喪失（退職）後の期間 の出産手当金をご申請いただくことはできません。 15 出産手当金支給申請書 【添付書類】 ■（初回申請時）申請期間を含む賃金計算期間とその期間前１ヵ月分の賃金台帳・出勤簿（タイムカード）の写し （役員などで賃金台帳および出勤簿が無い場合は、役員報酬を支払わないこととした役員会議事録の写し） 【申請時の留意事項等】 ■申請する期間を経過後、申請してください（申請できる期間分を１回の申請で行う場合、産後５７日以降に申請 を行ってください） 。 ■（退職後の出産で）在職中有給だった場合は、退職日の翌日以降が支給対象となりますが、申請期間は在職中の 期間（少なくとも退職日）から申請してください。 「被保険者が記入するところ」について ■被保険者氏名の記入もれにご注意ください。 「事業主が証明するところ」について ■退職後の出産の場合であっても、在職期間にかかる事業主の証明が必要です。 ■賃金台帳上、社会保険料控除の有無の記載がない場合、事業主証明欄に記載いただくようお願いします。 「医師または助産師が意見を記入するところ」について ■申請書の「医師・助産師が意見を記入するところ」に意見の記入をうけてください。 16 ９．出産育児一時金 被保険者または被扶養者が妊娠４ヵ月（８５日）以後に出産した場合、出産育児一時金の支給 を受けることができます。なお、出産育児一時金は、原則、保険者（協会けんぽ）から医療機関 へ直接支払う仕組み（直接支払制度・受取代理制度）となっています。 【 支 【支給条件】妊娠４ヵ月（８５日）以上の出産（※）であること 給 ※ 死産・早産・流産・人工妊娠中絶についても支給の対象となります。 条 件 「産科医療補償制度」 支 ・ 【支 給 額】一児につき４２万円（ただし、 給 に加入していない医療機関等での出産、または、在 額 】 胎週数２２週未満での出産の場合は、３９万円） 【 直 接 支 払 制 受度 取と 代 理 制 度 】 産科医療補償制度 分娩に関連して重度脳性麻痺になっ た新生児が速やかに補償を受けられる こと、原因を分析・研究することによ り安心して出産できる環境を整備する ことを目的とした制度です。掛金が３ 万円程度となっており、対象となる分 娩においては出産育児一時金が３万円 増額されます。 ≪直接支払制度≫ ≪受取代理制度≫ 出産育児一時金の「申請」と「受取り」を被保 険者に代わって医療機関等が出産後に行う制度で す。出産育児一時金は医療機関等へ直接支払われ ます。 被保険者が出産前に出産育児一時金の申請をし ます。出産する医療機関等に「受取りを委任」す ることにより、医療機関等へ出産育児一時金が直 接支払われます。 ※ 医療機関等により利用できる制度が異なりますが、北海道内の大半の医療機関等では「直接支払制度」を 利用することができます。なお、被保険者の希望により、出産費用の全額を医療機関等へ支払い、産後に 出産育児一時金を申請する従来の取扱いも引き続き利用することができます。 17 【直接支払制度を利用する場合】 直接支払制度は平成２１年１０月以降、一部の医療機関等を除き利用することができます。医療機関等と加入者様との間 で直接支払制度を利用する旨の代理契約文書を取り交わし、これに基づいて医療機関等と協会けんぽとで出産費用を精算す ることにより、加入者様が医療機関等へ支払う出産費用の負担の軽減を図ることができます。基本的に協会けんぽへの事前 の手続きは必要ありませんが、出産費用が出産育児一時金の額よりも少ない場合（支給例②）は、出産後、協会けんぽへ差 額をご請求いただくこととなります。 【 支 給 例 】 ① 出産費用が４５万円の場合（出産育児一時金４２万円＜出産費用） 医療機関等が受け取る出産育児一時金４２万円との差額３万円を加入者が医療機関等に支払います。 ② 出産費用が３５万円の場合（出産育児一時金４２万円＞出産費用） 出産育児一時金４２万円との差額７万円が被保険者に支給されます。 （出産後、別途申請が必要となります） 出産育児一時金支給申請書（内払金支払依頼書／差額申請書） 【添付書類】 「内払金支払依頼書として提出する場合」（※申請後、おおよそ１０営業日で支給決定（不備がある場合を除く）） ■出産費用の領収・明細書の写し ■直接支払制度に係る代理契約に関する文書の写し（直接支払制度を「利用する」旨の記載のあるもの） 「差額申請書として提出する場合」（※医療機関と協会けんぽとの出産費用の精算が完了するまで、数ヵ月の期間 ■添付書類は必要ありません を要するため、申請後、支給決定まで数ヵ月の期間を要することがあります） 18 【受取代理制度を利用する場合】 受取代理制度は、直接支払制度（平成２１年１０月から開始）への対応が困難で厚生労働省へ届出を行った一部の医療機 関等で利用できます。なお、直接支払制度と同様に、加入者様が医療機関等へ支払う出産費用の負担の軽減を図ることがで きますが、事前（出産予定日２ヵ月以内になってから）に出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）の提出が必要となり ます。 ※平成２４年１０月末現在、北海道内の大半の分娩機関が直接支払制度を取り扱っており、受取代理制度を利用する分娩機関は３機関となっております。 【 支 給 例 】 ① 出産費用が４５万円の場合（出産育児一時金４２万円＜出産費用） 協会けんぽは、出産育児一時金４２万円を被保険者が受取りを委任した医療機関等へ支払います。 被保険者は、差額３万円を医療機関等に支払います。 ② 出産費用が３５万円の場合（出産育児一時金４２万円＞出産費用） 協会けんぽは、出産育児一時金４２万円のうち３５万円を被保険者が受取りを委任した医療機関等へ 支払います。また、同時に、差額７万円を被保険者へ支払います。 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 【添付書類】 ■添付書類は必要ありません（出産予定日を確認する書類の添付も不要です。 ） 【その他・留意事項等】 ■出産前（出産予定日２ヵ月以内になってから）にご申請いただきます。 ■申請書に必要事項（受取代理人となる医療機関等の記名・押印等を含む）を記入し、ご提出いただきます。 19 出産育児一時金 資格喪失後（退職後）に出産した場合 退職等で被保険者の資格がなくなった場合であっても、次の支給要件①～④をすべて満 たしているときは、出産育児一時金の支給を受けることができます。なお、この場合、医 療機関等へ“協会けんぽが交付する「資格喪失等証明書（次頁参照）」”の提示が必要です。 ≪支給要件≫ ① 被保険者であった方の出産であること（被扶養者の出産は資格喪失後の給付の対象外です。） ② お勤め時に加入していた健康保険の最終保険者が協会けんぽであること ③ 退職日までに被保険者期間が継続して１年以上あること（ただし、任意継続、共済組合、国 民健康保険の加入期間を除く） ④ 資格喪失後（または、資格喪失後、任意継続被保険者となり、任意継続被保険者の資格を喪 失してから）、６ヵ月以内の出産であること ◆ ど ん な と き 申 請 で き る ？ 上記支給要件①～④すべてに該当する場合、申請することができます。ただし、資格喪失（退職）後、 出産の時点で加入の健康保険（市区町村の国民健康保険やご家族の健康保険（被扶養者）等）から同様 の給付を受ける場合は、重複して申請することは出来ません。 被保険者期間（在職中） （継続して１年以上） 退職 出産 （出産育児一時金の申請が可能） 資格喪失（退職）後６ヵ月以内 20 【資格喪失等証明書】資格喪失後のご出産で直接支払制度を利用するときは、お手続きが必要です！ 資格喪失等証明書とは？ 資格喪失後の出産で直接支払制度を利用する場合に医療機関等への提示が必要となります。 協会けんぽへ「健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書」を提出し、証明書の交付を受け、 医療機関等へ提示することにより、資格喪失後の支給要件を満たしていることを確認します。 ※ 市区町村の国民健康保険加入時に提示が求められる健康保険資格喪失証明書（年金事務所発行の｢資格喪失等 確認通知書｣等）として利用することはできませんのでご注意ください。 こどもの救急時に 協会けんぽ北海道支部では、ご出産後の子育てにお役立ていただきたく、夜間や休日などの病院の診療時間外に 「お子さまの体調が？？」となった場合など、万が一の場合の「お子さまの救急」に関して、病院を受診するかど うかを判断していただくなどの手助けになるよう次のホームページをご案内しております。 こどもの救急（おかあさんのための救急＆予防サイト） 夜間や休日などの診療時間外に病院を受診するかどうか、判断の目安を提供しています。（対象年齢は生後１カ月～６歳までの お子さん）おかあさん自身が、お子さんにとって一番のかかりつけ医になっていただくことを願って開設しています。 （使い方）○インターネット（こどもの救急ＨＰ）を開き、「気になる症状」の中からお子さんの症状に近いものを選択します ○お子さんの症状にあわせた対処方法が表示されます ○病院に行く、または、おうちで様子をみる（その際の留意点など）などの参考事項があります ○病院を受診するかどうかの最終判断はおかあさんご自身で・・・ ホームページアドレス http://kodomo-qq.jp/index.html 21 １０．埋葬料（費） 被保険者または被扶養者が死亡した場合、申請により埋葬料（埋葬費）・家族埋葬料の支給を 受けることができます。 亡くなった方の別（被保険者・被扶養者）、申請者の別（生計維持関係の有無）により、支給内容 （埋葬料・埋葬費・家族埋葬料）及び必要な添付書類が異なります。 【 ≪被保険者が亡くなったとき≫ 支 給 1. 被保険者に生計を維持されていた方がいる場合（埋葬料） 額 生計を維持されていた方に、「埋葬料」として一律５万円が支給されます。 】 2. 被保険者に生計を維持されていた方がいない場合（埋葬費） 実際に埋葬を行った方に、埋葬料の額（５万円）の範囲内で、埋葬にかかった費用が「埋 葬費」として支給されます。なお、埋葬にかかった費用とは、霊柩代、火葬料、葬壇一式料 などです。 （葬儀の際の飲食費などは対象外です。） ≪被扶養者が亡くなったとき≫ 被保険者に、「家族埋葬料」として一律５万円が支給されます。 22 埋葬料（埋葬費） 資格喪失後（退職後）に亡くなった場合 退職等で被保険者の資格がなくなった後の死亡であっても、次の支給要件①～③のいず れかに該当するときは、埋葬料（または埋葬費）の支給を受けることができます。 ≪支給要件≫ ① 被保険者であった方が、資格喪失（退職）後、３ヵ月以内に亡くなった場合 ② 被保険者であった方が、資格喪失（退職）後の傷病手当金、または出産手当金の継続給付 を受けている間に亡くなった場合 ③ 被保険者であった方が、資格喪失（退職）後の傷病手当金、または出産手当金の継続給付 を受けなくなった日から３ヵ月以内に亡くなった場合 ※ 被保険者の資格を喪失した後に被扶養者が亡くなった場合、家族埋葬料は支給されません ◆ ど ん な と き 申 請 で き る ？ 上記支給要件①～③のいずれかに該当する場合、申請することができます。ただし、資格喪失（退職） 後に加入していた健康保険（市区町村の国民健康保険やご家族の健康保険（被扶養者）等）から同様の 給付を受ける場合は、重複して申請することは出来ません。 支給要件③の例） 傷病手当金受給 傷病手当金（継続給付）受給 死亡 （在職中） （退職後） （埋葬料（費）の申請が可能） 法定給付期間（１年６ヵ月）満了【受給終了】 受給終了後３ヵ月以内 23 埋葬料（費）支給申請書 【添付書類】 （亡くなった方の別、申請者の別により、必要な添付書類が異なります。） 「埋葬料」（申請者：亡くなった被保険者により生計を維持されていた方） ・健康保険の被扶養者（健康保険証の記号番号が被保険者と同一の方）が申請する場合 ・・・・下記①のみ ※ ・健康保険の被扶養者以外で被保険者により生計維持されていた方が申請する場合 ・・・・・・下記①と② ※ 資格喪失後に被保険者が亡くなり「埋葬料」を申請する場合は、下記①と②が必要となります。 「埋葬費」（申請者：埋葬料を申請できる方がいない場合で埋葬を行った方） ・・・・・・・・・下記①と③ 「家族埋葬料」（申請者：被保険者）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・下記①のみ ① 死亡が確認できる次の書類のいずれか（ただし、申請書に事業主による証明を受けている場合は不要） ■埋葬許可証または火葬許可証の写し ■死亡診断書の写し ■死体検案書の写し ■亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本 ■住民票（除票） ② 生計維持関係が確認できる書類 ＜同居の場合＞・・・■被保険者の住民票（除票）と申請者の住民票 ■検視調書の写し 被保険者の死亡日時点において、被保険 者と申請者の住所が同一であることが わかる住民票が必要です。 ＜別居の場合＞・・・■被保険者が申請者の公共料金を支払ったことがわかる領収書 等 ③ 埋葬に要した費用の領収書の原本（支払った方のフルネームが記載のもの）と明細書の写し 24 ■ その他 １１．資格喪失後の被保険者証について（お願い）・・・Ｐ２６ １２．第三者の行為による傷病届（交通事故など） ・・・Ｐ２７～２８ １３．健康づくり事業について ・・・Ｐ２７～２８ ・・・Ｐ２９～３０ 25 １１．資格喪失後の被保険者証について（お願い） 従業員の方が退職した場合やご家族が被扶養者ではなくなった場合、被保険者証は資格を失っ た日（資格喪失日等）以降、使用することはできません。（ご家族（被扶養者）の保険証も、被 保険者の資格喪失日以降は使用できません。） 資格を失った日（資格喪失日等）以降、被保険者証を使用することはできません 資格を失った日とは？ ① 退職日の翌日 被保険者 （お勤めされている方） ② 死亡した日の翌日 ③ 健康保険の適用除外になった日（勤務時間や日数の減少など） ④ 後期高齢者医療に加入した日（７５歳の誕生日など） ① 被保険者が資格を失った日（上記①～④） 被扶養者 （お勤めの方のご家族） ② 就職した日 ③ 死亡した日の翌日 ④ 被扶養者になれる条件に該当しなくなった日（収入増加など） ⑤ 後期高齢者医療に加入した日（７５歳の誕生日など） 事業主の皆さまにおかれましては、「退職日に」被保険者証を回収いただくようご協力をお願 いいたします。（７０歳以上７５歳未満の方は、「高齢受給者証」もあわせて回収願います。） 26 １２．第三者の行為による傷病届について（交通事故など） 1. 交通事故など、第三者の行為によりケガをして、健康保険を使って治療される場合、協会 けんぽへ「第三者の行為による傷病届」等を速やかに提出する必要があります。 協会けんぽへの第三者行為の届出が必要な主な事例 例１．車両同士の事故 車同士の事故で、信号無視、反対車線へはみ出しての衝突、後方からの追突などを除き、どちらもケガをした場 合、どちらにも何らかの過失があることがほとんどです。その場合、どちらとも加害者であり、同時に被害者と なりますので第三者行為となります。 例 2．事故車に同乗していた場合 わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者、同乗者が被害者となり第三者 行為となります。 例 3．ケンカで負傷させられた場合 「第三者の行為による傷病届」の提出をお願いいたします 見知らぬ相手に殴られて受けたケガなど、相手が特定できない場合も第三者行為となります。ただし、相手が判 明した時点で、再度届出ていただくことになります。 例 4．他人の飼っている動物などに咬まれたとき 散歩中の犬に咬まれた場合も第三者行為となります。 2. 勤務中または通勤途上の負傷の場合は、健康保険での給付ができません。速やかに事業所 を通じ、労働基準監督署のご相談、手続きをしてください。 27 協会けんぽが保険負担分を加害者等に請求します 第三者の行為による傷病について、被害者は加害者に損害賠償を請求できますが、「被害者がその傷病について健康 保険を使って給付を受けたとき」には、本来加害者が支払うべき医療費等を健康保険が立て替えたことになります。 ※ 健康保険の給付が行われると、被害者が加害者に対してもっている損害賠償請求権が「協会けんぽが被害者に 支払った健康保険給付の費用の範囲内」で協会けんぽへ移行します。（ 「損害賠償請求権の代位取得」） このため、協会けんぽは、被害者からご提出いただいた「第三者の行為による傷病届」によって、その事故等の内容 について確認し、立て替えた保険給付の費用を加害者や損保会社等へ請求することになります。 損害賠償 被 害 者 「第三者の行為による傷病届」 加 害 者 （損保会社） 保 険 診 療 治 療 ( ) 医 療 費 の 流 れ （ 第 三 者 の 行 為 に よ る 傷 病 届 ） 一 部 負 担 金 支 払 【添付書類】 ① 同意書 損害賠償請求権の 代位取得 （健康保険給付の範囲内） 診療報酬の請求 医 療 機 関 診療報酬の支払 治 療 費 の 支 払 協会けんぽ 治 療 費 の 請 求 ② 事故発生状況報告書 ③ 人身事故証明書入手不能理由書 （警察へ未届けの場合、等） ④ その他参考となる書類 （交通事故証明書・ 示談書写し、等） （保険者） 28 １3．各種健康づくり事業 協会けんぽ北海道では、健康保険委員を通じて職場の皆さんの健康づくりを応援する事業の 取り組みを行っております。職場の健康づくりに是非ご活用お願いいたします。 『出前健康づくり講座・健康相談会』 ＜実施方法＞ 事業内容 協会けんぽ北海道支部の職員である保健師が、皆さまの職場に訪問します。 保健師により出前健康づくり講座を実施後、希望する方へ健康相談を実施します。 【出前健康づくり講座】 ７題のコースから、希望により２題まで選んでいただくことができます。 ◆７コース・・・時間は合わせて３０分～６０分程度（希望により調整可能） ① 毎年受けていますか健康診査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・生活習慣病の話 ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ しっかり禁煙、きちんと分煙！・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・たばこの話 胃腸が体を支えます！胃腸を元気にする方法・・・・・・・・・・・・・・・胃腸の話 あなたの太り方は大丈夫？肥満予防のＡＢＣ・・・・・・・・・・・・・・・肥満の話 いつまでも楽しくお酒とお付き合い！肝臓を元気にする方法・・・・・・・・お酒の話 上手にストレス発散していますか？ストレス解消のＡＢＣ・・・・・・・・・ストレスの話 健康づくりは食事から～ヘルシーな食事を提案します！・・・・・・・・・・食事の話 【健康相談会】 ◆健診結果を持参していただき、健康相談を実施します。 （お１人様１０～２０分程度） ＜応募資格＞ ・健康保険委員がいる事業所（今後推薦する予定も可） ・協会けんぽの生活習慣病予防健診を受診した事業所または事業者健診データを協会けんぽへ提供した事業所 ・講座受講者数が１０名以上 ※ 実施希望日の１ヵ月前までに内容を調整させていただきますので、お早めにご連絡お願いします。 日程等によってはご希望に沿えない場合がありますのでご了承願います。 29 各種健康づくり事業（続き） 『Do さんこ Do ん Do ん（道産子ドンドン）ウォーキング』 ＜実施方法＞ 参加者５名～３０名を１チーム（同一事業所であれば複数チーム参加可）として、参加者数を登録していただきます。一人ひとりが自分のペースで「ウォ ーキング」を実践し、日々の記録（歩数）を１カ月単位でとりまとめていただき、翌月１０日までに健康保険委員を通じて当支部へご報告いただきます。 ＜表彰＞ チーム毎に１人当たり１日の平均歩数・総歩数を算出し、毎月のランキングをチーム名で発表し、 １月～６月と７月～１２月の間の実績により年２回表彰します。 『ラジオ体操普及・促進事業』 ＜実施方法＞ 事業所内で継続的にラジオ体操を実践いただきます。 ＜ラジオ体操ＣＤ・ＤＶＤの貸出について＞ 当支部ではラジオ体操のＣＤ・ＤＶＤを無料にて貸し出しいたします。CD・DVD の貸し出しを希望される方は、 当支部までお電話にてお問い合わせください。また、貸出状況によっては、ご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承願います。 ３カ月間禁煙！ 『禁煙チャレンジほっかいどう』 ＜実施方法＞ チームとして参加していただきます。１つのチームの人数制限がございません。（同一事業所での複数チームによる参加も可能です） チーム単位で最低１名以上のサポーター（同僚、上司などの禁煙を見守り励ましてくださる方）を募っていただきます。 ＜特典＞ ・協会けんぽの保健師が事業所に伺い、無料にて禁煙サポートの講習や禁煙支援ツールを提供いたします。 ・見事 3 カ月間の禁煙を達成された場合、禁煙達成ご本人様に表彰状を進呈いたします。 また、応援サポーター（支援者）の方には感謝状を進呈いたします。 【チャレンジ期間】 ： 平成２４年９月１日～平成２５年３月３１日のうちの３ヵ月間 各種健康づくり事業の お問合わせ先：業務改革サービス推進グループ（電話 ：０１１－７２６－０370） 30 • 健康保険委員活動サポートメールについて（健康保険委員限定） 協会けんぽ北海道支部では、健康保険委員の皆様の職場内での活動を支援するため、電子メールで健康保険に関する 質問・相談を受け付ける「健康保険委員活動サポートメール」のサービスを実施しております。協会けんぽ北海道支 部と健康保険委員の皆様をつなぐ新たなコミュニケーションツールとして、ご意見、ご質問も随時受付しております ので、ぜひご活用ください。 【サポートメール専用アドレス】 （↓最初は数字の 0 と 1、それ以外はアルファベットと記号。全て半角英数です。） [email protected] ※ ご利用できる方は健康保険委員の皆様に限定させていただきます。 ※ このメールによる各種申請書の提出はできません。 ※ 必ずメール本文内に事業所名・健康保険委員氏名、電話番号をご記入願います。 ※ 受付後、２営業日以内に回答を行います。ただし、相談の件数や内容によってはお時間をいただく場合がございます。 31