腹圧上昇により白線ヘルニア小腸嵌頓を来たした鈍的腹部外傷の1例

骨盤骨折と下腸間膜動脈損傷
による出血性ショックの１例
倉敷中央病院救急科
田村暢一朗
症例
37歳 男性
主訴：下腹部痛
現病歴：
サーキットでバイク練習走行中に転倒し、その後後方から
きたバイクに礫過され受傷した。ドクターヘリ要請あり。現
場にて頚椎カラー、全脊柱固定、静脈路確保、酸素投与行
い、当院に搬送された。（12：30来院）
既往歴：特になし
服薬歴：特になし、アレルギーなし
Vital sign（来院時）
血圧90/63mmHg 心拍数106回/分 呼吸回数25回/分
体温36.8℃ SpO2 100%(10l リザーバー)
意識レベルE4V5M6
身体所見
胸部：呼吸音清 左右差なし 左胸郭圧痛あり 皮下気腫なし
腹部：下腹部に圧痛あり 反跳痛なし 上腹部に擦過傷あり
FAST陰性
四肢：左下腿に変形を伴う圧痛あり。開放創なし
胸部レントゲン
骨盤レントゲン
来院時からCT検査前まで
①右外傷性気胸、両側肺挫傷
左胸腔ドレナージ施行
脱気あり、胸腔内血液貯溜なし
②骨盤骨折による出血性ショックの疑い
輸液にて反応あり。
胸腹部CT検査へ
腹部造影CT
診断
骨盤骨折（両側恥坐骨、左腸骨、右仙骨）
下腸間膜動脈損傷
左気胸、両側肺挫傷、両側第10,11肋骨骨折
左脛腓骨骨折
第1-5腰椎横突起骨折
CT検査後経過
CTからERに帰室後、血圧低下あり。
収縮期血圧＝60台 (14:22)
気管挿管
次の一手は？
① 開腹
② extrapelvic packing
③ IABO
④ ①～③の組み合わせ
CT検査後経過
ERにて緊急開腹術を選択。
<開腹所見>
下行結腸間膜、左後腹膜腔に血腫あり。（Zone2.3）
腹腔内は血液貯溜なし、expandingなし
下結腸間膜のガーゼパッキング
Intraperitoneal Pelvic Packing
Packing後、血圧上昇あり
(収縮期血圧＝90-100台)
Management of traumatic retroperitoneal hematoma:Ann surg:211(2)1990
この時点での術式は？
①パッキングのままTAE？
②Mattox maneuverの追加？
(結腸間膜損傷の止血)
③その他？
①packingのままTAEの方針とした。
閉鎖動脈
腸腰動脈
1 腸骨回旋動脈 4 閉鎖動脈
5 左結腸動脈
2 腸腰動脈
3 外側仙骨動脈
下腸間膜動脈
TAE
（TAE中、収縮期血圧は90-110mmHgで推移）
TAE後ORにて再開腹
下腸間膜動脈分枝より出血。同部を結紮縫合処理
左後腹膜血腫増大あり、緊満あり。
下行結腸～S状結腸に虚血性変化を認めず。
ガーゼパッキング入れなおし
ICU入室後経過
開腹 TAE ICU入室
30
2500
輸液量(ml/hr)
25
輸
液
1500
速
度
1000
(ml/hr)
2000
Hb（g/dl）
Lac(mmol/L)
20
Plt(×104/μl)
15
10
500
5
0
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
来院からの時間経過(hr)
RCC
輸血
FFP
PC
8U
12U
10U
16U
10U
4U
6U
14U
16U
14U
10U
10U
10U
10U
24時間以内に外科的止血を追加すべきであったか？
受傷翌日の開腹所見
ICU入室後経過②（24時間以降）
Open abdomen管理続行
後腹膜血腫はPOD2以降は緊満強いが増大傾向なし
バイタルも安定
止血コントロールはついたと判断。
閉腹を目指すか？ Planned ventral herniaにするか？
POD５ 腹部造影CT
閉腹するには後腹膜血腫除去が必要。
年齢を考慮し、閉腹の方針。
いつ血腫除去＋閉腹術を行うべきか？
閉腹を早くすれば
閉腹を遅らせば
血腫除去による再出血
腹腔内感染、腸管浮腫の遷延
POD7に後腹膜血腫除去＋腹直筋前鞘飜転法
による閉腹術施行
<術中所見>
後腹膜血腫はゼリー状になっており再出血なし
（重量：約1500ｇ）
単純閉腹は困難であり、小腸切除施行の上
腹直筋前鞘飜転法を選択した。
ICU入室後経過③（閉腹以降）
POD13に腹直筋前面SSI発症
同日皮膚を開放し、洗浄・ドレナージ
左脛腓骨骨折に対する内固定行い、POD65に
独歩退院となった。
まとめ
下行結腸間膜損傷＋骨盤骨折による
出血性ショック(Zone2.3)に対する適切
な止血の方法は？
24時間以内で追加すべき止血手技が
あったか？
巨大後腹膜血腫があった際の閉腹方法は？
いつ行うべきか？