輸入食品等分析試験依頼書 (自主検査) 太枠内を記入してください

　輸入食品等分析試験依頼書 (自主検査)
第　受付番号
号
太枠内を記入してください
受付年月日 平成　年　月　日 （　） 輸入至急扱
ご依頼者（お問い合わせ先）
ご請求先(左記と異なる場合)　：　請求書の送付先
会社名
会社名
〒
〒
住所
住所
FAX
TEL
TEL
(フリガナ)
FAX
(フリガナ)
様 ご担当者名
ご担当者名
様
試験成績書送付先(1箇所のみ)
ご依頼者
ご請求先
その他 （
）
試験成績書FAX先(複数選択可)
ご依頼者
ご請求先
その他 （
）
倉庫名
※　コンテナーでの採取の場合、対応できないことがありますので事前にご相談下さい。
検体採取場所
（蔵置場所）
所在地
TEL
ご担当者名
年
採取希望日時
添付書類
＊
成
績
書
記
載
事
項
月
日
午前
午後
見本持出許可申請書
食品等輸入届出書
船荷証券(B/L)
インボイス
パッキングリスト
その他(
品名及び
ブランド名
(次頁　※1　に記載）
輸入数重量
(次頁　※2　に記載）
：
着
航空貨物輸送証(AWB)
）
貨物の記号
及び番号
船名又は
航空機名
(成績書記載の依頼者名)
着港年月日 (西暦)
輸入業者名
年
月
日
生産国
住所
製造所名又
電話番号
見本持出許可
（又は包括）申請番号
は包装者名
年　月　日
通関業者名
備考
＊ 食品等輸入届出書の記載通りに記入してください
電話番号
受付者
注意事項
1： 成績書発行後は請求先、成績書上の依頼者名、
検体名共に変更できません。
2： 成績書の再発行は、発行後1年以内に限ります。
3： 提出された検体・容器は、受付時に返却を求めら
れない限り、廃棄いたします。
20130617
受付番号
第　号
太枠内を記入してください
ご依頼者名
検体の種類
食品
食品添加物
器具・容器・包装
※1
品名及び
ブランド名
おもちゃ
※2
輸入
数重量
C/T
B/G
P/S
（　）
Kg
（N.W.)
小数点第2位まで記載要
貨物の
形態
検
体
1
室温
冷蔵
冷凍
ダンボール箱
木箱
ドラム
バッグ
その他 (
） サイズやロット違い
最小包装単位の重量 （
)
無　有
分　析　項　目
保存温度
□　室温
□　冷蔵
□　冷凍
分析試験料金
円
終了予定日
連絡事項
検体の種類
食品
食品添加物
器具・容器・包装
※1
品名及び
ブランド名
おもちゃ
C/T
B/G
P/S
（　）
※2
輸入
数重量
Kg
（N.W.)
小数点第2位まで記載要
貨物の
形態
検
体
2
室温
冷蔵
冷凍
ダンボール箱
最小包装単位の重量 （
木箱
ドラム
バッグ
その他 (
） サイズやロット違い
分　析　項　目
)
無　有
保存温度
□　室温
□　冷蔵
□　冷凍
分析試験料金
円
終了予定日
連絡事項
※1 ※2 食品等輸入届出書の記載通りに記入してください。
サンプリング費用
円
合計金額（前納）　輸免
円
20130617