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書き方見本（PDF：2480KB）
労務安全関係提出書類の書式変更について 平成２３年からの「グリーンサイト」における安全書類等の運用管理に伴い、従来使用し ていた帳票等の見直しを行いました。 各本部、事業本部、支店の「グリーンサイト」運用にあわせて、今回の新書式にて運用 管理を御願い致します。 建設業の社会保険未加入対策の一環として、建設業法施行規則が改正されました。平 成２４年１１月より、施工体制台帳等に社会保険加入状況の記載が必要となりました。 併せて、元請会社や上位企業については、再下請通知書、作業員名簿等を活用して、 下位の下請企業の保険加入を指導する役割が求められます。 これに伴い、施工体制台帳、再下請通知書、作業員名簿の帳票が変更されました。 協力会社「労務安全関係提出書類綴」について 作業所に提出する書類は、次の要領に従って、提出し管理して下さい。 労務安全関係提出書類 1.協力会社の事業主は、統括安全衛生管理者との着工前打ち合わせ時に作業所 長から提出書類の説明、指示をうける。 2.作業所の事務所に、ファイル保管スペースを設けるので、事業主は安全衛生 協議会出席時に点検を行った上、下記の点検表に、サインして下さい。 3.安全衛生責任者（職長）は、随時、閲覧、点検を行い、内容の確認に努め統 作業所名 括安全衛生責任者及元方安全衛生管理者の承認を受ける。 新宿○○ビル新築工事 4.新たな届出事項が生じた場合、安全衛生責任者（職長）は、その書類を作成 し、又再下請負業者より資料を収集して、就業前に、作業所長に提出する。 5.協力会社の事業者又は安全衛生責任者（職長）は、常に自社関係の提出書類 （再下請負業者分共）の点検に努める。 提出した書類の記入等に変更又は追加が生じた場合は、当該書類を修正・追 記（又は再提出）するとともに、担当者に報告する事。 大和小田急建設株式会社 点 検 表 （協力会社） 月 日 ○/○ 確認者 サイン 荒木 大和小田急 確 認 △△ 月 日 確認者 サイン 社 名 中尾建設工業（株） 大和小田急 確 認 月 日 確認者 サイン 大和小田急 確 認 提出日 平成○○年○○月○○日 作成 大和小田急建設共栄会 2012.10改訂 受付 年 月 日 提 出 書 類 名 備 考 1 施工体制台帳作成建設工事の通知 2 施工体制台帳 3 建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届） <再下請負通知書様式> 4 下請負業者編成表 5 作業員名簿 6 車両届 7 持込機械等（移動式クレーン、車両系建設機械等） 使用届 8 持込機械等（電動工具、電気溶接機等）使用届 9 危険物（有機溶剤・特定科学物質等）持込使用届 10 火気使用願 11 年少者就労報告書 12 高齢者就労報告書 13 危険予知ミーティング日報（標準版） （2011.04改定） 随時コピーにて活用。 作業所によっては独自のものを使用 する場合あり。 14 車両系建設機械作業開始前点検表（参考） 同上 建設業法にかかわる書類なので、別 冊でファイリングする事。 ※ 社会保険加入の確認をする事。 ※ 社会保険加入の確認をする事。 15 16 ※ この書類は着工前に提出して下さい。 ※ 提出書類の用紙・欄不足の場合は各様式ごとにコピーし、様式別に一部ずつこのファイルに 綴じて提出すること。 2012.10改訂 平成○○年○○月○○日 標準様式第２号 下請負業者の皆さんへ このページは、作業所で 、作業所 記入の上、協力会社へ配 布すること。 【元請負業者】 会 会 社 社 名 事業所の名称 大和小田急建設株式会社 新宿○○ビル新築工事作業所 施工体制台帳作成建設工事の通知 当工事は、建設業法（昭和24年法律第100号）第24条の7に基づく施工体制台帳の作成を要する建設工 事です。 この建設工事に従事する下請負業者の方は、一次、二次等の層次を問わず、その請け負った建設工事 を他の建設業を営む者（建設業の許可を受けていない者を含みます。）に請け負わせたときは、速やか に次の手続きを実施してください。 なお、一度提出いただいた事項や書類に変更が生じたときも、遅滞なく、変更の年月日を付記して再 提出しなければなりません。 ①再下請負通知書の提出 建設業法第24条の7第2項の規定により、遅滞なく、建設業法施行規則(昭和24年建設省令第14号) 第14条の4に規定する再下請負通知書により、自社の建設業登録や主任技術者等の選任状況および 再下請負契約がある場合はその状況を、直近上位の注文者を通じて元請負業者に報告されるようお 願いします。 一次下請負業者の方は、後次の下請負業者から提出される再下請負通知を取りまとめ、下請負業 者編成表とともに提出してください。 ②再下請負業者に対する通知 他に下請負を行わせる場合は、この書面を複写し交付して、「もしさらに他の者に工事を請け負 わせたときは、『再下請負通知書』を提出するとともに、関係する後次の下請負業者に対してこの 書面の写しの交付が必要である」旨を伝えなければなりません。 なお、当工事の概要は次の通りですが、不明の点は下記の担当者に照会ください。 元 請 名 大和小田急建設株式会社 発 注 者 名 □□不動産（株） 工 事 名 新宿○○ビル新築工事 監 督 員 名 約束 守 作業所長若しくは、工事長などの現場で直接、 協力会社に指導する立場の者でその権限を持 つ者を記載する。 契約時の工事下請負基本契約書のうちの、建設 工事下請基本契約約款による。故に契約約款の 内容を確認のうえ、該当するものを記載する。 権 限 及 び 提出先及び 担 当 者 正直 太郎 ･建設工事下請負基本契約約款第○○条 に関する権限。 意見申出方法 ･意見具申方法＝書面（文書）による 現場代理人、主任技術者、事務担当者等の 施 建設業の許可を受けている業種を記載 する。本来は施工する工事に必要な業 種のみを記載する。 ※全業種記載する場合もある。 工 体 (土)､(建)､(と･土)､(電) (管)､(鋼)､(ほ)､(しゅ) (塗)､(内)､(機)､(通)､(園)､(水) ５年毎更新 （当社の内容） で注意すること。 で注意すること 作業所長若しくは、工事長などの現場で直接、 協力会社に指導する立場の者でその権限を持 つ者を記載する。 ※施主によっては、現場常駐者 発注者の代理人と調整する立場の者。 監督員と同一人でも構わない。 工事業 工事業 工事名称 及 び 工事内容 発注者名 及 び 住 所 工 期 特定 知事 一般 大臣 特定 知事 一般 保険加入の 有無 健康保険等 の加入状況 月 日 住 所 新宿区西新宿4-32-22 発注者と契約した部署 新宿区西新宿4-32-22 下請と契約した部署 雇用保険 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 元請契約 大和小田急建設(株) 下請契約 大和小田急建設(株) 健康保険 大和ハウス工業健康保険組合 業 康 険 合 06272066 ABC設計事務所 務 木下 明 同 上 厚生年金保険 1308-439449-4 同 上 同 上 権限及び ・請負契約書第○○条記載の通り 意見申出方法 ・文書による（契約書第△△条の通り） 約 約 束 守 守 権限及び 権限及 建設工事下請基本契約約款第○○条に関する 設 事下請 本契約約款第 条 関す 意見申出方法 権限。意見具申方法＝書面（文書）による 正 直 太 郎 権限及び ・請負契約書第○○条記載の通り 意見申出方法 ・文書による（契約書第△△条の通り） 専 任 非専任 正 直 太 郎 資格内容 一級○○施工監理技士 下請負金額の合計が3000万円以上では専任 専 門 とする。（建築工事 式4500万円以上） とする。（建築工事一式4500万円以上） 技術者名 専 門 技術者名 自 平成 ○○年 ○月 ○○日 至 平成 ○○年 ○月 ○○日 大 工 資格内容 資格内容 担当工事 内容 担当工事 内容 保険加入 の 有無 事業所 整理記号 等 現場代理人名 権限及び 意見申出方法 雇用保険 58-T2GD ） 新宿○○ビル新築工事に係る 型枠工事 当作業所での作業する期間を記入。元請の契約工期ではない。 工事業 建設業の許可の写しを添付 健康保険等の 加入状況 厚生年金保険 営業所の名称 （ TEL 03 - 0000 - 0000 工事の中で下請契約した工事内容を記載する。 事 中 下請契約した 事内容を記載する。 契約日 施工に必要な許可業種 平成 ○○年 ○月 ○○日 健康保険 区分 事業所整理 事業 整 記号等 (記入要領) 年 発注者との契約日 を記入 名 称 元請契約 〒 150-0000 150 0000 東京都渋谷区北沢 ○－○○－○○ 工事業 建築本部 マンション事業部 マンション営業部 営業第二課 建築本部 マンション事業部 マンション工事部 工事第二課 下請契約 監 監 理 理 技術者名 平成 号 号 契約日 中 尾 明 代表者名 平成 ○○年 ○月 ○○日 当社と下請負契約した日 建設業の 許 可 自 平成 ○○年 ○月 ○○日 至 平成 平成 ○○年 ○月 ○月 ○○日 区 分 現 場 代理人名 第 第 工 期 ※施工体制が一次で 終わる場合はここまで 平成 24 年 7 月 18 日 24 第 1310 号 新宿○○不動産（株） 〒160-0000 東京都新宿区新宿 ○－○○－○○ 契 約 営業所 監督員 許可(更新)年月日 新宿○○ビル新築工事 地上15階、地下3階、延床面積10,000m2 発注者の 監督員名 発注者の代理人で、契約書に記載さ れている。 設計施工などの場合で当社の名前が ある は おかし あるのは、おかしい。 （そのような場合は、発注者の担当者 を記入） 許 可 番 号 大臣 所 電話番号 工事名称 及 び 工事内容 右側については、一次下請が記入 中尾建設工業株式会社 会社名 帳 ［事業所名］ 新宿○○ビル新築工事作業所 ＪＶの親の場合、子の会社の 内容を記入しても可 当社の健康保険等の加入状況につい ・保険加入の有無について、当社は各保険に加入して いるので、加入にチェックする。 ・営業所の名称は、請負契約に係る営業所の名称を 記入。支店で契約した場合は、大和小田急建設(株) ○○支店と記入する。 ・保険番号について、下記番号を記入する。 【健康保険保険者番号】 大和ハウス工業 健康保険組合 6272066 【厚生年金事業者整理番号 大和小田急建設 株式会社 58-T2GD 【雇用保険事業所番号】 大和小田急建設株式会社 事業本部（本社･その他） 1308-439449-4 大和小田急建設株式会社 横浜支店 1401-614997-3 大和小田急建設株式会社 名古屋支店 2301-041532-1 ※ 雇用保険事業所番号は、本社･大阪支店･東北支店 （本社･その他）、横浜支店、名古屋支店で異なるの 台 ［会 社 名］ 大和小田急建設株式会社 許可業種 ※ 健康保険等の加入状況の確認 制 《下請負人に関する事項》 住 建設業の 許 可 全体工期を記入 平成 ○○年 ○○月 ○○日 左側については、元請が記入 ※ 別紙にファイルする事 ※主任技術者名 資格内容 １ この様式は元請が作成し、一次下請負業者を通じて報告される再下請負通知書（標準様式第１号－甲）を添付する 大臣 特定 知事 一般 大臣 特定 知事 般 一般 健康保険 許可(更新)年月日 00 第 0000 号 平成 00 年 0 月 00 日 請負金額A≧500万円では、建設業の許可が必 要。（建築工事一式1500万円） 要 （建築工事 式1500万円） 厚生年金保険 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 雇用保険 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 中尾建設工業(株) ○△健康保険組合 ××－×××× ×× ×××× ××－×××× －××××× ××××－××××××－× 荒 木 三 郎 安全衛生責任者名 荒 木 三 郎 建設工事下請基本契約約款第 ○○条に関する権限。意見具申 方法＝書面（文書）による 安全衛生推進者名 田中 雄三 専 任 非専任 荒 木 三 郎 10年以上の実務経験 監督員と下請現場代理人は工事下請負基本契 約書のうちの、建設工事下請基本契約約款に権 限及び意見の申し出方法が記載されている。 『請負契約書』とは、発注者と 『請負契約書』とは 発注者と の元請負契約書をいう。発注 者の工事請負契約書等をそ の都度確認する。 許 可 番 号 雇用管理責任者名 総務部長 中尾 健一 現場に常駐する者 店社の各担当者を記入 店社の各担当者を記入 （当社が一次の場合は、経営管 理本部 総務人事部長を記入） ※専門技術者名 専任・非専任とは、（請負金額：A円）おいて、 専任 非専任とは （請負金額 A円）おいて 資格内容 ①A≧2500万円（建築一式工事は5000万円）→専任に○印し、左下の記入要領の５を添付する事。 （※専任とは、他の工事現場の主任技術者、監理技術者との兼務を認められず、当作業所に 常駐（常時継続）できる者。） 担当工事内容 ②A＜2500万円（建築一式工事は5000万円）→非専任に○印し、左下の記入要領の５を添付する事。 ※［主任技術者、専門技術者の記入要領］ １ 主任技術者の配属状況について［専任・非専任］ のいずれかに○印を付すこと。 ２ 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する 場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するため に必要な主任技術者を記載する。(一式工事の主任 要 任技術者 記載す 。( 任 技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有す る場合は専門技術者を兼ねることができる。） 複数の専門工事を施工するために複数の専門技 術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。 ３ 主任技術者の資格内容(該当するものを選んで記入する) ①経験年数による場合 １）大学卒［指定学科］ ３年以上の実務経験 （短大・高専卒業者を含む） ２）高校卒［指定学科］ ５年以上の実務経験 ３）その他 10年以上の実務経験 ②資格等による場合 ①建設機械施工 １）建設業法「技術検定」 ②土木施工管理 ２）建築士法「建築士試験」 ） 築 法 築 試験」 ③建築施工管理 ３）技術士法「技術士試験」 ④電気施工管理 ４）電気工事士法「電気工事士試験」 ⑤管工事施工管理 ５）電気事業法「電気主任技術者国家試験等」 ⑥造園施工管理、等 ６）消防法「消防設備士試験」 ７）職業能力開発促進法「技能検定」 ことにより、一次下請負業者別の施工体制台帳として利用する。 と よ 次下請負業者別 施 体制台帳と 利用す ２ 上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は、その写しを添付することにより記載を 省略することができる。 ３ 監理技術者の配属状況について「専任・非専任」のいずれかに○印を付けること。 ４ 土木・建築一式業者（当社）が自社が請け負った工事のうち専門工事を自ら施工する場合には 土木・建築一式業者（当社）が自社が請け負った工事のうち専門工事を自ら施工する場合には、その専門工事の施工管理を その専門工事の施工管理を 担う主任技術者資格を持つ専門技術者を配置する必要があります。（一式業者が配置する専門技術者） よって、当社においては、ほとんど該当しない。 ５ 監理技術者について次のものを添付すること。 ①資格を証するものの写し ②自社従業員であるという事が証明できる、第三者発行の書類の写し（健康保険証など） ②自社従業員であると う事が証明できる 第三者発行 書類 写し（健康保険証など） 【資格要件】 個別関係請負人ごとに当該事業場の労働者を統括する者（現場代理人、主任技術者と 兼務できる）但し、厚生労働省通達により安全衛生責任者講習受講者とする。 ４ 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な 主任技術者を記載する。（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。） ５ 監理技術者および専門技術者について次のものを添付すること。 ①資格を証するものの写し ②自社従業員である証明書類の写し（従業員証、健康保険証など） ※ 健康保険等の加入状況の確認 雇用労働者数が１０人以上５０人未満の時選任・労働者の 安全衛生を推進する者。 ・店社の安全担当者が選任されることが多い。 店社の安全担当者が選任されることが多い。 【資格要件】 ①大学又は高等専門学校を卒業したもので、その後１年以上 ①大学又は高等専門学校を卒業したもので その後１年以上 安全衛生の実務に従事した経験を有する者 ②高等学校を卒業した者でその後３年以上安全衛生の実務に 従事した経験を有する者 ③５年以上安全衛生の実務に従事した経験を有する者 ④労働基準局長が定める講習を終了した者 ・専門技術者の記入が必要な場合とは、 ①附帯工事 専門工事業者が自社が請け負った附帯工事（その建設工事に附帯する他の 建設業に係る工事）を自ら施工する場合には、その専門工事の施工管理を 担う主任技術者資格を持つ専門技術者を配置する必要があります。 ②一式工事（ほとんど該当しない。） ② 式工事（ほとんど該当しな ） 土木・建築一式業者が自社が請け負った一式工事のうち専門工事を自ら施工 する場合には、その専門工事の施工管理を担う主任技術者資格を持つ専門 技術者を配置する必要があります。 健康保険等の加入状況の「保険加入の有無」欄には、各保険の適用 を受ける営業所について、届出を行っている場合は「加入」を、行って いない場合は「未加入」を、従業員規模等により各保険の適用が除外 される場合は「適用除外」をチェックする。 「営業所の名称」欄には、請負契約に係る営業所の名称を記入する。 「健康保険」欄には、事業所整理番号及び事業所番号（健康保険組合 「健康保険 欄には 事業所整理番号及び事業所番号（健康保険組合 にあっては組合名）（一括適用の承認に係る営業所は、本店の番号）を、 「厚生年金保険」欄には、事業所整理番号及び事業所番号（一括適用 の承認に係る営業所は、本店の番号）を、「雇用保険」欄には、労働保 険番号（継続事業の一括の認可に係る営業所は、本店の番号）を、それ ぞれに記入する。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 標準様式第１号－甲 一次業者の場合⇒元請 二次業者の場合⇒一次(経由)⇒元請 三次業者の場合⇒二次(経由)⇒一次(経由)⇒元請 《再下請負関係》 （再下請負通知書様式） 現場代理人名 (所 長 名) 住 太郎 【報告下請負業者】 〒 150 - 0000 住 所 東京都渋谷区北沢 ○－○○－○○ 殿 《自社に関する事項》 工事名称 及 び 工事内容 新宿○○ビル新築工事に係る 型枠工事 中尾建設工業株式会社 代表者名 中 尾 中 尾 明 施工に必要な許可業種 建設業の 許 可 大 工 大 工 工事業 大臣 特定 知事 一般 大臣 特定 知事 一般 般 権限及び 意見申出方法 健康保険等 の加入状況 事業所 整理記号等 中尾建設工業（１次）と滝井建設（２次）との契約日を記入 大臣 特定 知事 一般 大臣 特定 知事 一般 平成 00 年 0 月 00 日 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 (株)滝井建設 △×健康保険組合 △△－△△△△ △△－△△△△ －△△△△△ △△△△－△△△△△△－△ 滝 井 二 郎 ･下請負契約第○○条のとおり ･書面（文書）による 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 中尾建設工業(株) 建 業 ○△健康保険組合 ××－×××× ××－×××× －××××× ××××－××××××－× 資格内容 専 任 非専任 滝井 二郎 10年以上の実務経験 監督員名 権限及び 意見申出方法 権限及び意見具申方法を（再）下 請契約書に記入していないといけ ない。 現場代理人名 権限及び 意見申出方法 請け負った工事の施工を行ううえで ※主任技術者名 資格内容 (記入要領) 専任の場合：他現場への掛け持 ちは出来ません（現場代理人・ 安全衛生責任者と兼務できる）。 安全衛生責任者と兼務できる） 岡 田 清 安全衛生責任者名 ･下請負契約第○○条のとおり ･書面（文書）による 安全衛生推進者名 荒 木 三 郎 雇用管理責任者名 ･下請負契約第○○条のとおり ･書面（文書）による 専 任 非専任 荒 荒木 三郎 10年以上の実務経験 ※専門技術者名 荒 木 三 郎 田中 雄三 現場に常駐する者 店社の各担当者を記入 店社の各担当者を記入 総務部長 中 尾 健 一 （当社が一次の場合は、経 営管理本部 総務人事部長 を記入） 資格内容 担当工事内容 １ 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。 １ 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること ２ 再下請負契約がある場合は、《再下請負契約関係》欄(当用紙の右部分)を記入するとともに、次の契約書類 (金額記載)の写し全ての階層について提出する。なお、再下請負が複数ある場合は、《再下請負契約関係》欄をコピー して使用する。 ①請負契約書、<注文書・請書等> ②請負契約約款 ３ 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに第1号－乙に準じ下請負業者編成表 を作成の上、元請に届出ること。 を作成の上、元請に届出ること。 ４ この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。 ５ 専門技術者及び主任技術者について次のものを添付すること。 ①資格を証するものの写し（経歴での選任については、それを証明する経歴書に社印・社長印が捺印されたのもの） ②自社従業員であるという事が証明できる、第三者発行の書類の写し（健康保険証など） 専門技術者は、右下の※ 専門技術者は 右下の※ ［主任技術者 ［主任技術者、専門技術者の記入要領］ 専門技術者の記入要領］ の２を参照。（②だと、建設業許可を受けた業種以外の工事を『直 接』行う場合に選任する。（大工工事業のみの許可の業者が直営 で足場を組む場合は、足場組立専門技術者が必要となる。） 安全衛生責任者名 滝 井 二 郎 現場に常駐する者 安全衛生推進者名 山 川 昇 一 店社の各担当者を記入 雇用管理責任者名 専務 滝 井 春 子 店社の各担当者を記入 【資格要件】 個別関係請負人ごとに当該事業場の労働者を統括する者（現場代理人、主任技術者と 兼務できる）但し、厚生労働省通達により安全衛生責任者講習受講者とする。 ※専門技術者名 資格内容 ※［主任技術者、専門技術者の記入要領］ 下請業者が再下請した業者に対 して監督する権限を持つ者 ※現場代理人が権限を持つ場合 は代理人と同一人でよい。 許可(更新)年月日 雇用保険 ※主任技術者名 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 平成 ○○年 ○月 ○○日 平成 00 年 0 月 00 日 厚生年金保険 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 契約日 00 第 0000 号 工事業 現場代理人名 健康保険 保険加入の 有無 健康保険等の 加入状況 事業所 整理記号等 許可(更新)年月日 00 第 0000 号 保険加入の 有無 ） 工事の中で下請契約した工事内容を記載する。 許 可 番 号 工事業 平成 ○○年 ○月 ○○日 当社と下請負契約した日 許 可 番 号 工事業 の現場責任者を記載する。 中 中尾 建設 工事の中で下請契約した工事内容を記載する。 注文者との 契約日 （ TEL 048 - 000 - 0000 新宿○○ビル新築工事に係る 型枠組立工事 建設業の許可の写しを添付 自 平成 ○○年 ○月 ○○日 至 平成 ○○年 ○月 ○○日 当作業所での作業する期間を記入。元請の契約工期ではない。 中尾建設の 内容を記入 埼玉県大宮市大和町○－○○○ 代表者印を押す。後次の協力会社の記入内容を確認したとの意味 工 期 建設業の 許 可 〒 330-0000 施工に必要な許可業種 会社名 滝井 一郎 代表者名 自 平成 ○○年 ○月 ○○日 至 平成 ○○年 ○月 ○○日 当作業所での作業する期間を記入。元請の契約工期ではない。 FAX 03 - 0000 - 0001 大和小田急建設株式会社 （株）滝井建設 工 期 TEL 03 - 0000 - 0000 元請名称 所 電話番号 工事名称 及 び 工事内容 大和小田急建設（株） 正 直 再下請負業者及び再下請負契約関係について次の通り報告いたします。 会社名 建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届） 直近上位の 注文者名 ※施工体制が一次で 終わる場合はここまで 右側については、二次下請けが記入 左側については、一次下請けが記入 直近上位の会社名を記載する。 （提出順序） １ 主任技術者の配属状況について［専任 １ 主任技術者の配属状況について［専任・非専任］ 非専任］ のいずれかに○印を付すこと。 ２ 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する 場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するため に必要な主任技術者を記載する。(一式工事の主任 技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有す 術者 専門 任 術者 格 有 る場合は専門技術者を兼ねることができる。） 複数の専門工事を施工するために複数の専門技 術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。 ・専門技術者の記入が必要な場合とは、 ①附帯工事 ①附帯 事 専門工事業者が自社が請け負った附帯工事（その建設工事に附帯する他の 建設業に係る工事）を自ら施工する場合には、その専門工事の施工管理を 担う主任技術者資格を持つ専門技術者を配置する必要があります。 ②一式工事（ほとんど該当しない。） 土木・建築一式業者が自社が請け負った一式工事のうち専門工事を自ら施工 する場合には、その専門工事の施工管理を担う主任技術者資格を持つ専門 技術者を配置する必要があります。 雇用労働者数が１０人以上５０人未満の時選任・労働者の 安全衛生を推進する者。 ・店社の安全担当者が選任されることが多い。 【資格要件】 ①大学又は高等専門学校を卒業したもので、その後１年以上 安全衛生の実務に従事した経験を有する者 ②高等学校を卒業した者でその後３年以上安全衛生の実務に 従事した経験を有する者 ③５年以上安全衛生の実務に従事した経験を有する者 ④労働基準局長が定める講習を終了した者 専任・非専任とは、（請負金額：A円）おいて、 ①A≧2500万円（建築一式工事は5000万円）→専任に○印し、左下の記入要領の５を添付する事。 担当工事内容 （※専任とは、他の工事現場の主任技術者、監理技術者との兼務を認められず、当作業所に 常駐（常時継続）できる者。） ②A＜2500万円（建築一式工事は5000万円）→非専任に○印し、左下の記入要領の５を添付する事。 ３ 主任技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する） ①経験年数による場合 １）大学卒［指定学科］ ３年以上の実務経験 ） 卒 指 科 年 経 （短大・高専卒業者を含む） ２）高校卒［指定学科］ ５年以上の実務経験 ３）その他 １０年以上の実務経験 ①建設機械施工 ②資格等による場合 ②土木施工管理 １）建設業法「技術検定」 ③建築施工管理 ２）建築士法「建築士試験」 ）建築士法「建築士試験 ④電気施工管理 ３）技術士法「技術士試験」 ４）電気工事士法「電気工事士試験」 ⑤管工事施工管理 ５）電気事業法「電気主任技術者国家試験等」 ⑥造園施 管理、等 ⑥造園施工管理、等 ６）消防法「消防設備士試験」 ７）職業能力開発促進法「技能検定」 ※ 健康保険等の加入状況の確認 健康保険等の加入状況の「保険加入の有無」欄には、各保険の適用 を受ける営業所について、届出を行っている場合は「加入」を、行って を受ける営業所について、届出を行っている場合は「加入」を、行って いない場合は「未加入」を、従業員規模等により各保険の適用が除外 される場合は「適用除外」をチェックする。 「営業所の名称」欄には、請負契約に係る営業所の名称を記入する。 「健康保険」欄には、事業所整理番号及び事業所番号（健康保険組合 にあっては組合名）（一括適用の承認に係る営業所は、本店の番号）を、 あ 組合名）（ 括適用 承認 係る営業所 、本店 番号）を、 「厚生年金保険」欄には、事業所整理番号及び事業所番号（一括適用 の承認に係る営業所は、本店の番号）を、「雇用保険」欄には、労働保 険番号（継続事業の一括の認可に係る営業所は、本店の番号）を、それ ぞれに記入する。 左側については、二次下請けが記入 直近上位の会社名を記載する。 （提出順序） 右側については、三次下請けが記入 平成 ○○年 ○○月 ○○日 標準様式第１号－甲 一次業者の場合⇒元請 二次業者の場合⇒一次(経由)⇒元請 三次業者の場合⇒二次(経由)⇒一次(経由)⇒元請 《再下請負関係》 （再下請負通知書様式） 現場代理人名 (所 長 名) 住 【報告下請負業者】 〒 330 - 0000 住 所 埼玉県大宮市大和町○－○○○ 殿 大和小田急建設株式会社 《自社に関する事項》 工事名称 及 び 工事内容 新宿○○ビル新築工事に係る 型枠工事 株式会社 滝井建設 代表者名 滝井 一郎 建設業の 許 可 大 工 大 工 許 可 番 号 工事業 工事業 大臣 特定 知事 一般 大臣 特定 知事 一般 健康保険等 の加入状況 事業所 整理記号等 健康保険等の 加入状況 事業所 整理記号等 許可(更新)年月日 00 第 0000 号 権限及び 意見申出方法 特定 知事 一般 大臣 特定 知事 一般 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 営業所の名称 営業所 名称 健康保険 厚 厚生年金保険 年金保険 雇用保険 (株)滝井建設 ×□健康保険組合 □□－□□□□ □□－□□□□ －□□□□□ □□□□－□□□□□□－□ 羽 尾 正 二 羽 尾 正 二 ･下請負契約第○○条のとおり ･書面（文書）による 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 (株)滝井建設 △×健康保険組合 △△－△△△△ △△－△△△△ －△△△△△ △△△△－△△△△△△－△ 資格内容 専 任 非専任 羽尾 正二 工業高校卒（建築） 実務経験１５年 監督員名 権限及び 意見申出方法 権限及び意見具申方法を（再）下 請契約書 請契約書に記入していないといけ な ない。 現場代理人名 権限及び 意見申出方法 請け負った工事の施工を行ううえで ※主任技術者名 資格内容 (記入要領) 専任の場合：他現場への掛け持 ちは出来ません（現場代理人・ 安全衛生責任者と兼務できる） 安全衛生責任者と兼務できる）。 滝 口 正 二 ･下請負契約第○○条のとおり ･書面（文書）による 滝井 二郎 ･下請負契約第○○条のとおり ･書面（文書）による 専 任 非専任 滝 井 二 郎 10年以上の実務経験 安全衛生責任者名 滝井 二郎 安全衛生推進者名 山川 昇一 雇用管理責任者名 専務 滝井 春子 現場に常駐する者 店社の各担当者を記入 店社の各担当者を記入 ※専門技術者名 資格内容 担当工事内容 １ 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。 ２ 再下請負契約がある場合は、《再下請負契約関係》欄(当用紙の右部分)を記入するとともに、次の契約書類 (金額記載)の写し全ての階層について提出する。なお、再下請負が複数ある場合は、《再下請負契約関係》欄をコピー して使用する。 ①請負契約書、<注文書・請書等> ②請負契約約款 ３ 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに第1号－乙に準じ下請負業者編成表 を作成の上、元請に届出ること。 ４ この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。 ５ 専門技術者及び主任技術者について次のものを添付すること。 ①資格を証するものの写し（経歴での選任については、それを証明する経歴書に社印・社長印が捺印されたのもの） ②自社従業員であるという事が証明できる、第三者発行の書類の写し（健康保険証など） 専門技術者は、右下の※ ［主任技術者、専門技術者の記入要領］ の２を参照。（②だと、建設業許可を受けた業種以外の工事を『直 接』行う場合に選任する。（大工工事業のみの許可の業者が直営 で足場を組む場合は、足場組立専門技術者が必要となる。） 羽 尾 正 二 羽 尾 正 二 現場に常駐する者 安全衛生推進者名 羽 尾 四 郎 店社の各担当者を記入 雇用管理責任者名 専務 高 橋 明 店社の各担当者を記入 【資格要件】 個別関係請負人ごとに当該事業場の労働者を統括する者（現場代理人、主任技術者と 兼務できる）但し、厚生労働省通達により安全衛生責任者講習受講者とする。 ※専門技術者名 資格内容 ※［主任技術者、専門技術者の記入要領］ 下請業者が再下請した業者に対 して監督する権限を持つ者 ※現場代理人が権限を持つ場合 は代理人と同一人でよい。 安全衛生責任者名 雇用保険 ※主任技術者名 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 大臣 許可(更新)年月日 平成 00 年 0 月 00 日 厚生年金保険 加入 ・ 未加入 ・ 適応除外 滝井建設工業（２次）と羽尾組（３次）との契約日を記入 平成 00 年 0 月 00 日 現場代理人名 健康保険 保険加入の 有無 平成 ○○年 ○月 ○○日 中尾建設工業（１次）と滝井建設（２次）との契約日を記入 平成 ○○年 ○月 ○○日 00 第 0000 号 工事業 保険加入の 有無 契約日 許 可 番 号 工事業 工事の中で下請契約した工事内容を記載する。 施工に必要な許可業種 の現場責任者を記載する。 建滝 設井 ） ※施工体制が三次で 終わる場合はここまで。 終わる場合はここまで 三次以降があれば 同様に作成する。 工事の中で下請契約した工事内容を記載する。 施工に必要な許可業種 会社名 注文者との 契約日 （ TEL 048 - 000 - 0000 新宿○○ビル新築工事に係る 型枠解体工事 建設業の許可の写しを添付 自 平成 ○○年 ○月 ○○日 至 平成 ○○年 ○月 ○○日 当作業所での作業する期間を記入。元請の契約工期ではない。 滝井建設の 内容を記入 埼玉県草加市新田○○○－○○ 代表者印を押す。後次の協力会社の記入内容を確認したとの意味 工 期 建設業の 許 可 〒 340-0000 自 平成 ○○年 ○月 ○○日 至 平成 ○○年 ○月 ○○日 当作業所での作業する期間を記入。元請の契約工期ではない。 FAX 048 - 000 - 0001 羽尾 正三 代表者名 工 期 TEL 048 - 000 - 0000 元請名称 所 電話番号 工事名称 及 び 及 び 工事内容 中尾建設工業（株） 中尾建設工業（株） 中 尾 明 （有）羽尾組 会社名 建設業法 雇用改善法等に基づく届出書（変更届） 建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届） 直近上位の 注文者名 再下請負業者及び再下請負契約関係について次の通り報告いたします。 １ 主任技術者の配属状況について［専任・非専任］ のいずれかに○印を付すこと。 ２ 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する 場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するため に必要な主任技術者を記載する。(一式工事の主任 技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有す 技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有す る場合は専門技術者を兼ねることができる。） 複数の専門工事を施工するために複数の専門技 術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。 ・専門技術者の記入が必要な場合とは ・専門技術者の記入が必要な場合とは、 ①附帯工事 専門工事業者が自社が請け負った附帯工事（その建設工事に附帯する他の 建設業に係る工事）を自ら施工する場合には、その専門工事の施工管理を 担う主任技術者資格を持つ専門技術者を配置する必要があります。 ②一式工事（ほとんど該当しない。） ② 式工事（ほとんど該当しない。） 土木・建築一式業者が自社が請け負った一式工事のうち専門工事を自ら施工 する場合には、その専門工事の施工管理を担う主任技術者資格を持つ専門 技術者を配置する必要があります。 雇用労働者数が１０人以上５０人未満の時選任・労働者の 安全衛生を推進する者。 ・店社の安全担当者が選任されることが多い。 【資格要件】 ①大学又は高等専門学校を卒業したもので、その後１年以上 安全衛生の実務に従事した経験を有する者 ②高等学校を卒業した者でその後３年以上安全衛生の実務に 従事した経験を有する者 ③５年以上安全衛生の実務に従事した経験を有する者 ④労働基準局長が定める講習を終了した者 専任・非専任とは、（請負金額：A円）おいて、 ①A≧2500万円（建築一式工事は5000万円）→専任に○印し、左下の記入要領の５を添付する事。 担当工事内容 （※専任とは、他の工事現場の主任技術者、監理技術者との兼務を認められず、当作業所に 常駐（常時継続）できる者。） ②A＜2500万円（建築一式工事は5000万円）→非専任に○印し、左下の記入要領の５を添付する事。 ３ 主任技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する） ①経験年数による場合 １）大学卒［指定学科］ ３年以上の実務経験 １）大学卒［指定学科］ ３年以上の実務経験 （短大・高専卒業者を含む） ２）高校卒［指定学科］ ５年以上の実務経験 ３）その他 １０年以上の実務経験 ①建設機械施工 ②資格等による場合 ②土木施工管理 １）建設業法「技術検定」 ③建築施工管理 ２）建築士法「建築士試験」 ④電気施工管理 ３）技術士法「技術士試験」 ４）電気工事士法「電気工事士試験」 ⑤管 事施 管 ⑤管工事施工管理 ５）電気事業法「電気主任技術者国家試験等」 ⑥造園施工管理、等 ６）消防法「消防設備士試験」 ６）消防法 消防設備士試験」 ７）職業能力開発促進法「技能検定」 ※ 健康保険等の加入状況の確認 健康保険等の加入状況の「保険加入の有無」欄には、各保険の適用 を受ける営業所について、届出を行っている場合は「加入」を、行って いない場合は「未加入」を、従業員規模等により各保険の適用が除外 される場合は「適用除外」をチェックする。 「営業所の名称」欄には、請負契約に係る営業所の名称を記入する。 「健康保険」欄には、事業所整理番号及び事業所番号（健康保険組合 にあっては組合名）（一括適用の承認に係る営業所は、本店の番号）を、 にあ ては組合名）（ 括適用の承認に係る営業所は 本店の番号）を 「厚生年金保険」欄には、事業所整理番号及び事業所番号（一括適用 の承認に係る営業所は、本店の番号）を、「雇用保険」欄には、労働保 険番号（継続事業の一括の認可に係る営業所は、本店の番号）を、それ ぞれに記入する。 平成○○年○○月○○日 標準様式第１号－乙 下請負業者編成表 （一次下請負業者＝作成下請負業者） ※一次下請負業者は二次以下 の会社名等を記入し、契約の流 れを実線で明確に示す。 実線が記入されていない場合 があるので注意すること があるので注意すること。 型 枠 工 事 会 社 名 会 社 名 中尾建設工業（株） 中尾建設 業（株） 安全衛生責任者 荒木 三郎 主 任 技 術 者 荒木 三郎 専 門 技 術 者 担当工事内容 工 期 ( 二次下請負業者) 会 社 名 （株）滝井建設 滝井 二郎 主 任 技 術 者 滝井 二郎 （ 型 安全衛生責任者 枠 ） 組 立 契約工期ではなく、担当工 事の工期を記入する。 平成１７年１０月３０日～１８年３月３１日 業者さんの常駐する方を記入 ( 次下請負業者) （法的に選任することがもとめられている） ( 次下請負業者) 会 社 名 会 社 名 安全衛生責任者 安全衛生責任者 資格を有していれば、安全衛生責任者と同様で 主 任 技 術 者 主 任 技 術 者 も問題はない。 専 門 技 術 者 専 門 技 術 者 専 門 技 術 者 担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 工 期 平成１７年１１月１５日～１８年２月２８日 工 期 ( 三次下請負業者) 会 社 名 工 期 ( 次下請負業者) 会 社 名 型 安全衛生責任者 枠 羽尾 正二 安全衛生責任者 主 任 技 術 者 羽尾 正二 尾 主 任 技 術 者 （ （有）羽尾組 ） 解 体 ※「専門技術者」の下の「担 当工事内容」については、 専門技術者が担当する工 事内容なので、専門技術者 を選任していない場合は記 入しないで下さい。 また、施工体系図（作業所 全体)についても同様です。 専 門 技 術 者 専 門 技 術 者 担当工事内容 担当工事内容 工 期 平成１７年１１月２０日～１８年１月３１日 会 社 名 会社名、安全衛生責任者、主 安全衛生責任者 任技術者、工事内容は、施工 主 任 技 術 者 体制台帳 建設業法・雇用改善 体制台帳、建設業法・雇用改善 法等に基づく届出書の欄と一緒 専 門 技 術 者 にならなければおかしい。 工 期 ( 次下請負業者) ( 次下請負業者) 担当工事内容 工 期 ( 次下請負業者) ( 次下請負業者) 会 社 名 会 社 名 会 社 名 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 主 任 技 術 者 主 任 技 術 者 主 任 技 術 者 専 門 技 術 者 専 門 技 術 者 専 門 技 術 者 担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 工 期 工 期 工 期 (記入要領） １．一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された「届出書」(第1号－甲) に基づいて本表を作成の上、 元請に届出ること。 ２．この下請負業者編成表でまとめきれない場合には、本様式をコピーするなどして適宜使用すること。 標準様式第５号 作 業 員 名 ( 平成 00 年 0 月 00 日 作成 ) 簿 元請確認欄 正直 ○○ △△ 建退共加入について確認する。 内容を確認してサインする。 平成 00 年 0 月 00 日 事業所の名称 新宿○○ビル新築工事 所 長 名 正 直 太 郎 ふりがな 雇入年月日 職種 番号 1 大工 荒木 三郎 現 ・ 安 ・ 技 たなか はじめ 2 田中 一 緊急連絡先 Ｓ58年4月10日 Ｓ30年1月1日 東京都○○区○○1-2-3 ○年 職 ・ 主 さとう じろう ○年 ○○歳 大工 ○○歳 ○年 ○○歳 大工 ○年 きむら ひかる 5 ○○歳 大工 未 ○年 ○○歳 送り出し教育 実施年月日 健康保険 免許 ・ 資格 ・ 教育 年金保険 種 類 血液型 雇用保険 Ｈ24年7月1日 ○×健康保険組合 ×××× 151 / 98 厚生年金 AB ×××-× Ｈ24年7月1日 ○×健康保険組合 ×××× 116 / 78 厚生年金 B ×××-× Ｈ24年7月1日 ○×健康保険組合 ×××× 118 / 73 厚生年金 A ×××-× Ｈ24年7月1日 ○×健康保険組合 ×××× 121 / 69 厚生年金 A ×××-× Ｈ24年9月10日 ○×健康保険組合 ×××× 110 / 79 厚生年金 AB ×××-× 岩手県○○市○○町9876 Ｈ17年4月1日 平成7年1月1日 東京都○○市○○町1-2-3 木村 光 [建退共加入の有無 有・無] 安全衛生責任者（職長）教育、型枠支保工、移動式クレーン免許 安全衛生責任者（職長）教育、型枠支保工、玉掛（技能） 型枠支保工、玉掛（技能） 秋田県○○市○○1230-12 秋田県○○市○○1230 12 Ｈ3年5月25日 Ｓ35年6月3日 東京都○○市○○町1-2-3 木村 三郎 代表者名 現場代理人名 青森県○○市○○1234 主 きむら さぶろう 特殊健康 診 断 日 名 同上 Ｈ3年5月10日 Ｓ38年7月6日 神奈川県□□区□□2-3-4 佐藤 次郎 佐藤 次郎 4 年 齢 Ｓ63年6月10日 Ｓ35年6月3日 東京都△△区△△3-2-1 大工 3 現 住 所 最近の 健康診断日 血 圧 経験年数 あらき さぶろう 生年月日 ※ 氏 名 一次会社名 中尾建設工業株式会社 代表者名 中 尾 明 現場代理人名 荒 木 三 郎 [建退共加入の有無 有・無] 本書面に記載した内容は、作業員名簿として、安全衛生管理や 労働災害発生時の緊急連絡・対応のために元請業者に提示する ことについて、記載者本人は同意しています。 殿 移動式クレーン免許、玉掛（技能） 資格・免許等の写しでは、安全衛生責任者の資格の写しの添 付をわすれないように。 同上 血圧の高い人（１５０以上）・６５歳以上の人へは、体調･技能等に 合わせて、適正な配置を行うように指導する。 受入教育 実施年月日 建退共 手帳 所有の 有無 Ｈ17.10.25 有 同上 無 Ｈ17.10.25 有 同上 無 Ｈ17.10.25 有 同上 無 Ｈ17.10.25 有 同上 無 Ｈ17.10.30 有 同上 無 有 / 無 未成年者（１８歳未満や、高齢者（６０歳以上）を就労させる場合には、 別紙「年少者就労報告書」、「高齢者就労報告書」を提出する事。 （注）１．※印欄には次の記号を入れる。 １．健康保険欄には、健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）と 健康保険被保険者証の番号の下4桁を記載する。なお、上記の保険に加入しておらず、後期 高齢者である等により、国民健康保険の適用除外である場合には「適用除外」と記載する。 /未加入の場合は「未加入」と記載する。 ２．年金保険欄には、年金保険の名称（厚生年金、国民年金等）を記載する。 （基礎年金番号の入力は不要） 各年金の受給者である場合は「受給者」と記載する。 未加入の場合は「未加入」と記載する。 ３．雇用保険欄には、被保険者番号の下4桁を記載する。 / （日雇労働被保険者の場合は「日雇保険と記載する） 事業主である等により雇用保険の適用除外である場合は「適用除外」と記載する。 (職)… 職 長 (現)… 現場代理人 (安)… 安全衛生責任者 (未)… 18歳未満の作業員 (技)… 主任技術者 (主)… 作業主任者(正副２名選任すること) (女)… 女子作業員 (能)… 能力向上教育 (能) 能力向上教育 (再) (再)… 危険有害業務 危険有害業務・再発防止教育 再発防止教育 ２．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する。 ３．各社別に作成するのが原則ですが、リース機械等の運転手は一緒でもよい。 ４．資格・免許等の写しを添付すること。 有 無 有 無 参考様式第８号 元 請 確認欄 正直、○○、△△ ※施工体制にあわせて、会社別（一次、二次・・・）に同じよう 車 両 届 車 両 届 事業所の名称 新宿○○ビル新築工事作業所 所 長 名 正直 太郎 殿 中尾建設工業㈱ 一次会社名 使用会社名 （二 次） ㈱滝井建設 現場代理人 経路図を添付すること。 ※地図に蛍光ペンなどで経路をなぞる (現場責任者) 印 滝井 二郎 下記の通り車両を運行しますので お届けいたします 下記の通り車両を運行しますので、お届けいたします。 使 用 期 間 平成17年10月30日～平成18年3月31日 所有者氏名 車 両 運 転 者 自 賠 責 任 意 保 険 型 式 車検期間 氏 滝井 一郎 安全運転管理者氏名 滝井 二郎 ＡＡ-ＡＢＣＤ10 車 両 番 号 大宮111あ1111 平成○○年○月○日～平成△△年△月△日 滝井 二郎 名 住 所 生 年 月 日 Ｓ26年10月24日 東京都○○市△△町1234 免許の種類 普通免許 免 許 番 号 30901278791号 保険会社名 △△海上 証 券 番 号 □□□□ 保険期間 平成○○年○月○○日～平成△△年△△月△日 平成○○年○月○○ 平成△△年△△月△ 保険会社名 対人 保 保険期間 運 行 経 路 証 券 番 号 ○○生命 無制限 対 物 500万円 ×××× 搭乗者 5人 平成○○年○月○○日～平成△△年△△月△日 平成○○年○月○○日 平成△△年△△月△日 埼玉県さいたま市○○～国道１７号線～靖国通り～作業所 （注） １．この届出書は車両１台ごとに提出すること。 ２．この届出書に「任意保険」の証書（写）を添付し提出すること。 都 ３．運転者が変わった場合はその都度届け出ること。 2011.06改訂 ※持込会社と使用会社が同一の場合 標準様式第９号 持込機械等 １台につき１枚作成する事 移動式クレーン 等 従来帳票では、持込み時の点検 結果欄だけだったものが、 機械所有会社（a）欄と、持込会社 又は機械使用会社欄(b)の２つに なりました。 使用届 車両系建設機械 ※リース品の場合、リース会社の点検表でも可 持 込 時 の 点 検 表 所 有 会 社 名 1 クレーン 事業所の名称 新宿○○ビル新築工事作業所 所 長 名 正直 太郎 殿 ○○リース㈱ 一次会社名 中尾建設工業㈱ 持込会社名 下請次数を (二次) ㈱滝井建設 電 滝井 一郎 印 点 検 事 項 話 ０４８－３７５－９９６７ このたび、下記機械等を別紙の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、 お届けします。なお、使用に際しては関係法令に定められた事項を遵守します。 代表者印 使用会社 代表印 代 表 者 名 使 用 会 社 名 滝井 一郎 ㈱滝井建設 印 名 称 機 械 ４ｔユニック 持込年月日 メーカー 規 格・性 能 タダノ 運転者 (取扱者) 自社 ・ リース 定 期 移動式クレーン免許、普通免許 ３つの項目の期日は、あくま でも有効期限です。 同上 Ｈ18年1月3日 移動式クレーン等 Ｈ17年12月10日 の性能検査 有効期限 月次 特定 自 動 車 検 査 証 有効期限 Ｈ18年5月25日 Ｈ18年5月25日 搭乗者 100000千円 対 物 その他 3000千円 車両5000千円 Ｈ18年2月1日 動力プレス、フォークリフト、高所作業車、車両系建設機械、不整地運搬車 接触防止措置等 機械等の特性・ その他その使用上 注意すべき事項 作業エリアにカラーコーン・バー設置、誘導員・合図員等の選任 元請けから、受理証（ステッカー） をもらい提出会社の安全衛生責 任者がサイン アウトリガ―最大張り出し、敷板使用 元 請 確 認 欄 正直、○○、△△ 受 付 番 号 た-1 平成17年11月14日 滝井二郎 7 ゴンドラ レ レ 安 過負荷防止装置 全 フックのはずれ止め 装 置 起伏制御装置 旋回警報装置 レ レ レ レ レ レ レ レ 主巻・補巻 レ レ 起伏・旋回 レ レ クラッチ レ レ ブレーキ・ロック レ レ ヘッドガード ジブ レ レ 照明 16 ドラグライン 滑車 レ レ 操作装置 17 クラムシェル フック・バケット レ レ バケット・ブレード 18 バケット掘削機 ワイヤロープ・チェーン レ レ ブーム・アーム 19 トレンチャー 玉掛用具 レ レ ジブ 20 ｺﾝｸﾘｰﾄ圧砕機 そ 操作装置 の 性能表示 他 照明 レ レ リーダ 21 くい打機 レ レ ハンマ・オーガ・バイブロ 22 くい抜機 レ レ 油圧駆動装置 23 アース・ドリル ブレーキ レ レ ワイヤーロープ・チェーン 24 ﾘﾊﾞｰｽ・ｻｰｷｭﾚｲｼｮﾝ・ﾄﾞﾘﾙ 走 クラッチ 行 ハンドル 部 タイヤ レ レ つり具等 25 せん孔機 レ レ 滑車 26 アース・オーガー レ レ ブレーキ 27 ﾍﾟｰﾊﾟｰ･ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾏｼｰﾝ クローラ レ レ 駐車ブレーキ 28 地下連続壁施工機械 ブレーキロック 29 ローラー クラッチ 30 クローラドリル 操縦装置 31 ドリルジャンボ 制 御 装 置 ・ 作 業 装 置 (b) 旋回 Ｄ 安 全 装 置 8 ブル・ドーザー 各 バケット 種 ブーム・アーム ロ ッ ク 9 モーター・グレーダー 10 トラクターショベル 11 ずり積機 12 スクレーパー 13 スクレープ・ドーザー Ｅ 作 業 装 置 Ｆ 走 行 部 警報装置 14 パワーショベル アウトリガ 15 ドラグ・ショベル （油圧ショベル） 警報装置 レ レ 各種ミラー レ レ レ レ レ レ タイヤ・鉄輪 32 ロードヘッダー レ レ クローラ 33 ｱｽﾌｧﾙﾄﾌｨﾆｯｼｬｰ レ レ 配電盤 34 スタビライザ レ レ 配線 35 ロードプレーナ ベッセル レ レ 絶縁 36 ロードカッター 後方監視装置 レ レ アース 37 ｺﾝｸﾘｰﾄ吹付機 方向指示器 安 全 前後照灯 装 左折プロテクター 置 アウトリガ 等 昇降装置 突りょう 作業床 電気装置 ワイヤ・ライフライン 点 平成17年10月31日 検 者 Ｇ 電 気 装 置 38 ボーリングマシーン 39 重ダンプトラック Ｈ そ の 他 昇降装置 点 検 日 (a) 6 高所作業者 巻過防止装置 ○○ △△ (b) 40 ダンプトラック 41 ドラックミキサー 42 散水車 点 検 日 点 平成17年11月1日 検 者 43 不整地運搬車 滝井 二郎 印 (注) １．持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の 代表者が所長に届け出ること。 ２．点検表の点検結果欄には、該当する箇所へ レ 印を、該当しない箇所は/を記入すること。 ３．自社の点検表にて点検したものは、その点検表を貼付する（転記の必要はなし） ４．機械名１から６まではＡ、Ｂ欄を、７はＣ欄を、８から38まではＤ、Ｅ、Ｆ、Ｇ欄を、39から43までは 受付確認者 5 建設用リフト 点検結果 点 検 事 項 3 デリック 4 エレベーター 車両系建設機械等 点検結果 2 移動式クレーン (b) Ｃ ゴ ン ド ラ (a) 印 (a) 有効期限 100000千円 加入額 対象機種 担 当 者 Ｂ 車 輌 部 （ 下 部 走 行 体 ） 年 月 日 対 人 任意保険 資 格 の 種 類 （正）滝井 三郎 年次 リース会 社の管理 番号 Ａ ク レ ー ン 部 （ 上 部 旋 回 体 ） Ａ棟・Ｃ棟 平成18年2月28日 （副）滝井 二郎 ○123 自社・ﾘｰｽの区別 氏 名 自有 主効 検期 査限 Ｈ15年 平成17年11月15日 搬出予定年月日 管理番号 （整理番号） 製造年 2.5ｔ吊り 使用場所 ○○ □□ 移動式クレーン等 代表者名 機 械 名 代 表 者 名 Ｂ欄を、44はＢ、Ｄ、Ｅ欄を使用して点検すること。 ５．点検結果の(a)は、機械所有会社の確認欄とし、(b)は持込会社又は機械使用会社の確認欄とする。 元請が確認するときは、(b)の欄を利用すること。 45 その他 印 点検者印を押 す 44 ｺﾝｸﾘｰﾄﾎﾟﾝﾌﾟ車 ※持込会社と使用会社が異なるの場合 標準様式第９号 持込機械等 移動式クレーン １台につき１枚作成する事 等 従来帳票では、持込み時の点検 結果欄だけだったものが、 機械所有会社（a）欄と、持込会社 又は機械使用会社欄(b)の２つに なりました。 使用届 車両系建設機械 ※リース品の場合、リース会社の点検表でも可 持 込 時 の 点 検 表 所 有 会 社 名 1 クレーン 事業所の名称 新宿○○ビル新築工事作業所 所 長 名 正直 太郎 殿 ○○リース㈱ 一次会社名 中尾建設工業㈱ 持込会社名 下請次数を (二次) ㈱滝井建設 電 滝井 一郎 印 代表者印 使用会社 代表印 代 表 者 名 使 用 会 社 名 羽尾 正三 ㈲羽尾組 印 機 械 ４ｔユニック 持込年月日 メーカー 規 格・性 能 タダノ 2.8ｔ吊り 搬出予定年月日 運転者 (取扱者) （副）石井 三男 同上 Ｈ18年3月15日 移動式クレーン等 Ｈ17年12月20日 の性能検査 有効期限 特定 自 動 車 検 査 証 有効期限 Ｈ18年7月20日 Ｈ18年7月20日 搭乗者 100000千円 対 物 その他 3000千円 車両5000千円 Ｈ18年1月18日 動力プレス、フォークリフト、高所作業車、車両系建設機械、不整地運搬車 接触防止措置等 機械等の特性・ その他その使用上 注意すべき事項 作業エリアにカラーコーン・バー設置、誘導員・合図員等の選任 元請けから、受理証（ステッカー） をもらい提出会社の安全衛生責 任者がサイン アウトリガ―最大張り出し、敷板使用 元 請 確 認 欄 正直、○○、△△ 受 付 番 号 は-1 受付確認者 平成17年11月18日 レ 安 過負荷防止装置 全 フックのはずれ止め 装 置 起伏制御装置 旋回警報装置 レ 羽尾 正二 レ レ レ 3 デリック 4 エレベーター 5 建設用リフト 点検結果 (a) 6 高所作業者 (b) 旋回 Ｄ 安 全 装 置 2 移動式クレーン 7 ゴンドラ 8 ブル・ドーザー 各 バケット 種 ブーム・アーム ロ ッ ク 9 モーター・グレーダー 10 トラクターショベル 11 ずり積機 12 スクレーパー 主巻・補巻 レ 起伏・旋回 レ クラッチ レ ブレーキ・ロック レ ヘッドガード ジブ レ 照明 16 ドラグライン 滑車 レ 操作装置 17 クラムシェル フック・バケット レ バケット・ブレード 18 バケット掘削機 レ ブーム・アーム 19 トレンチャー ジブ 20 ｺﾝｸﾘｰﾄ圧砕機 リーダ 21 くい打機 ハンマ・オーガ・バイブロ 22 くい抜機 油圧駆動装置 23 アース・ドリル レ ワイヤーロープ・チェーン 24 ﾘﾊﾞｰｽ・ｻｰｷｭﾚｲｼｮﾝ・ﾄﾞﾘﾙ 走 クラッチ 行 ハンドル 部 タイヤ レ つり具等 25 せん孔機 レ 滑車 26 アース・オーガー レ ブレーキ 27 ﾍﾟｰﾊﾟｰ･ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾏｼｰﾝ クローラ レ 駐車ブレーキ 28 地下連続壁施工機械 警報装置 レ ブレーキロック 29 ローラー 各種ミラー レ クラッチ 30 クローラドリル 操縦装置 31 ドリルジャンボ レ タイヤ・鉄輪 32 ロードヘッダー レ クローラ 33 ｱｽﾌｧﾙﾄﾌｨﾆｯｼｬｰ 配電盤 34 スタビライザ 配線 35 ロードプレーナ 絶縁 36 ロードカッター アース 37 ｺﾝｸﾘｰﾄ吹付機 制 御 装 置 ・ 作 業 装 置 ワイヤロープ・チェーン 別 紙 参 照 玉掛用具 方向指示器 安 全 前後照灯 装 左折プロテクター 置 アウトリガ 等 昇降装置 レ レ レ レ レ レ レ ベッセル レ 後方監視装置 レ 突りょう Ｃ ゴ ン ド ラ (a) 点 検 事 項 (b) 巻過防止装置 有効期限 50000千円 加入額 対象機種 担 当 者 Ｂ 車 輌 部 （ 下 部 走 行 体 ） 年 月 日 対 人 (a) ブレーキ 資 格 の 種 類 移動式クレーン免許、普通免許 点検結果 そ 操作装置 の 性能表示 他 照明 自社 ・ リース （正）羽尾 太郎 月次 任意保険 リース会 社の管理 番号 Ａ棟・Ｂ棟・Ｃ棟 平成18年1月25日 年次 ○240 自社・ﾘｰｽの区別 氏 名 定 期 Ｈ15年 平成17年11月20日 使用場所 自有 主効 検期 査限 製造年 管理番号 （整理番号） Ａ ク レ ー ン 部 （ 上 部 旋 回 体 ） 印 車両系建設機械等 点 検 事 項 話 ０４８－３７５－９９６７ このたび、下記機械等を別紙の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、 お届けします。なお、使用に際しては関係法令に定められた事項を遵守します。 名 称 ○○ □□ 移動式クレーン等 代表者名 機 械 名 代 表 者 名 作業床 電気装置 ワイヤ・ライフライン 別紙参照 Ｅ 作 業 装 置 Ｆ 走 行 部 Ｇ 電 気 装 置 警報装置 14 パワーショベル アウトリガ 15 ドラグ・ショベル （油圧ショベル） 38 ボーリングマシーン 39 重ダンプトラック Ｈ そ の 他 昇降装置 点 検 日 13 スクレープ・ドーザー 点 検 者 別紙参照 (b) 40 ダンプトラック 41 ドラックミキサー 42 散水車 点 検 日 点 平成17年11月1日 検 者 43 不整地運搬車 羽尾 正二 印 (注) １．持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の 代表者が所長に届け出ること。 点検者印を押 ２．点検表の点検結果欄には、該当する箇所へ レ 印を、該当しない箇所は/を記入すること。 ３．自社の点検表にて点検したものは、その点検表を貼付する（転記の必要はなし） す ４．機械名１から６まではＡ、Ｂ欄を、７はＣ欄を、８から38まではＤ、Ｅ、Ｆ、Ｇ欄を、39から43までは Ｂ欄を、44はＢ、Ｄ、Ｅ欄を使用して点検すること。 ５．点検結果の(a)は、機械所有会社の確認欄とし、(b)は持込会社又は機械使用会社の確認欄とする。 元請が確認するときは、(b)の欄を利用すること。 44 ｺﾝｸﾘｰﾄﾎﾟﾝﾌﾟ車 45 その他 印 ※当社が持ち込んだ機械を協力会社さんに使用させる場合 標準様式第９号 持込機械等 移動式クレーン 等 使用届 車両系建設機械 従来帳票では、持込み時の点検 結果欄だけだったものが、 機械所有会社（a）欄と、持込会社 又は機械使用会社欄(b)の２つに なりました。 ※リース品の場合、リース会社の点検表でも可 持 込 時 の 点 検 表 所 有 会 社 名 1 クレーン 事業所の名称 新宿○○ビル新築工事作業所 所 長 名 正直 太郎 殿 ○○リース㈱ 一次会社名 持込会社名 ( 当社がリース会社から借用して、協力会社にて使用す る場合は、当社がリース会社から受領した性能(機械能 力)表と点検表を書面にて協力会社へ配布して、その 内容に基づいて記入して提出してもらいます。 電 次) 大和小田急建設㈱ 作業所長氏名 印 このたび、下記機械等を別紙の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、 お届けします。なお、使用に際しては関係法令に定められた事項を遵守します。 平成22年10月1日改定部分 使用会社 代表印 代 表 者 名 同じ機械でも、使用会社が複数な 場合は各々提出。 ㈱滝井建設 点 検 事 項 話 ○○-○○○○-○○○○ 使 用 会 社 名 滝井 一郎 印 名 称 機 械 高所作業車 持込年月日 メーカー 規 格・性 能 デンヨー 運転者 (取扱者) 定 期 自社 ・ リース 資 格 の 種 類 （正）滝井 三郎 高所作業車運転特別教育 （副）田中 三次 同上 Ｈ18年2月3日 移動式クレーン等 Ｈ17年12月28日 の性能検査 有効期限 月次 特定 自 動 車 検 査 証 有効期限 Ｈ18年5月10日 Ｈ18年5月10日 搭乗者 50000千円 対 物 その他 5000千円 - Ｈ18年3月10日 動力プレス、フォークリフト、高所作業車、車両系建設機械、不整地運搬車 接触防止措置等 機械等の特性・ その他その使用上 注意すべき事項 作業エリアにカラーコーン・バー設置、誘導員・合図員等の選任 元請けから、受理証（ステッカー） をもらい提出会社の安全衛生責 任者がサイン 据え付け場所は平坦な場所にて行う。 元 請 確 認 欄 正直、○○、△△ 受 付 番 号 た-３ 受付確認者 平成17年10月28日 滝井二郎 点 検 事 項 3 デリック 4 エレベーター 車両系建設機械等 点検結果 2 移動式クレーン 5 建設用リフト 点検結果 7 ゴンドラ 巻過防止装置 レ レ 安 過負荷防止装置 全 フックのはずれ止め 装 置 起伏制御装置 旋回警報装置 レ レ レ レ レ レ レ レ 主巻・補巻 レ レ 起伏・旋回 レ レ クラッチ レ レ ブレーキ・ロック レ レ ヘッドガード ジブ レ レ 照明 16 ドラグライン 滑車 レ レ 操作装置 17 クラムシェル フック・バケット レ レ バケット・ブレード 18 バケット掘削機 ワイヤロープ・チェーン レ レ ブーム・アーム 19 トレンチャー 玉掛用具 レ レ ジブ 20 ｺﾝｸﾘｰﾄ圧砕機 そ 操作装置 の 性能表示 他 照明 レ レ リーダ 21 くい打機 レ レ ハンマ・オーガ・バイブロ 22 くい抜機 レ レ 油圧駆動装置 23 アース・ドリル ブレーキ レ レ ワイヤーロープ・チェーン 24 ﾘﾊﾞｰｽ・ｻｰｷｭﾚｲｼｮﾝ・ﾄﾞﾘﾙ 走 クラッチ 行 ハンドル 部 タイヤ レ レ つり具等 25 せん孔機 レ レ 滑車 26 アース・オーガー レ レ ブレーキ 27 ﾍﾟｰﾊﾟｰ･ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾏｼｰﾝ クローラ レ レ 駐車ブレーキ 28 地下連続壁施工機械 警報装置 レ レ ブレーキロック 29 ローラー 各種ミラー レ レ クラッチ 30 クローラドリル レ レ 操縦装置 31 ドリルジャンボ レ レ タイヤ・鉄輪 32 ロードヘッダー レ レ クローラ 33 ｱｽﾌｧﾙﾄﾌｨﾆｯｼｬｰ レ レ 配電盤 34 スタビライザ レ レ 配線 35 ロードプレーナ ベッセル レ レ 絶縁 36 ロードカッター 後方監視装置 レ レ アース 37 ｺﾝｸﾘｰﾄ吹付機 制 御 装 置 ・ 作 業 装 置 方向指示器 安 全 前後照灯 装 左折プロテクター 置 アウトリガ 等 昇降装置 突りょう 作業床 電気装置 ワイヤ・ライフライン 点 平成17年10月31日 検 者 (b) 旋回 Ｄ 安 全 装 置 8 ブル・ドーザー 各 バケット 種 ブーム・アーム ロ ッ ク 9 モーター・グレーダー 10 トラクターショベル 11 ずり積機 12 スクレーパー 13 スクレープ・ドーザー Ｅ 作 業 装 置 Ｆ 走 行 部 Ｇ 電 気 装 置 警報装置 14 パワーショベル アウトリガ 15 ドラグ・ショベル （油圧ショベル） 38 ボーリングマシーン 39 重ダンプトラック Ｈ そ の 他 昇降装置 点 検 日 (a) 6 高所作業者 (b) Ｃ ゴ ン ド ラ (a) 印 (a) 有効期限 10000千円 加入額 対象機種 担 当 者 Ｂ 車 輌 部 （ 下 部 走 行 体 ） Ｈ18年5月2日 対 人 任意保険 リース会 社の管理 番号 Ａ ク レ ー ン 部 （ 上 部 旋 回 体 ） Ａ棟・Ｂ棟・Ｃ棟・Ｄ棟 平成18年1月31日 年次 ○52 自社・ﾘｰｽの区別 氏 名 自有 主効 検期 査限 Ｈ15年 平成17年11月1日 搬出予定年月日 管理番号 （整理番号） 製造年 7.9ｍ（450ｋｇ） 使用場所 ○○ □□ 移動式クレーン等 代表者名 機 械 名 代 表 者 名 ○○ △△ (b) 40 ダンプトラック 41 ドラックミキサー 42 散水車 点 検 日 点 平成17年11月1日 検 者 43 不整地運搬車 滝井 三郎 印 (注) １．持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の 代表者が所長に届け出ること。 点検者印を押 ２．点検表の点検結果欄には、該当する箇所へ レ 印を、該当しない箇所は/を記入すること。 ３．自社の点検表にて点検したものは、その点検表を貼付する（転記の必要はなし） す ４．機械名１から６まではＡ、Ｂ欄を、７はＣ欄を、８から38まではＤ、Ｅ、Ｆ、Ｇ欄を、39から43までは Ｂ欄を、44はＢ、Ｄ、Ｅ欄を使用して点検すること。 ５．点検結果の(a)は、機械所有会社の確認欄とし、(b)は持込会社又は機械使用会社の確認欄とする。 元請が確認するときは、(b)の欄を利用すること。 44 ｺﾝｸﾘｰﾄﾎﾟﾝﾌﾟ車 45 その他 印 ※持込会社と使用会社が同一の場合 参考様式第６号 持込機械等 電 動 工 具 電 動 工 具 持込時の点検表 平成17年11月16日 新宿○○ビル新築工事作業所 所 長 名 正直 太郎 点検事項 殿 一次会社名 中尾建設工業㈱ 持込会社 ㈱滝井建設 名 電 滝井 一郎 ０４８－３７５－９９６７ 話 番号 1 2 3 機 械 名 電動丸ノコ アーク溶接機 ア ク溶接機 水中ポンプ 「管理番号」は、提出会社の管理 番号を記入 記 規 格 性 能 １００Ｖ×４５０Ｗ ２００Ｖ×７ ５ｋｗ ２５０Ａ ２００Ｖ×７.５ｋｗ ２５０Ａ １００Ｖ×４００Ｗ 管理番号 受付番号 持込年月日 搬出予定年月日 滝-1 滝 1 Ｈ17年11月26日 Ｈ17年11月26日 タ-1 Ｈ18年2月1日 滝-2 Ｈ17年11月28日 タ-2 Ｈ18年1月20日 滝-3 Ｈ17年11月18日 タ 3 タ-3 Ｈ18年2月28日 Ｈ18年2月28日 点検者 取扱者 滝井三郎 滝井三郎 滝井二郎 青森太郎 同上 5 6 従来帳票では、受理番号欄だけ だったものが、 管理番号（提出会社の管理番 号）欄と、受付番号（元請会社の 受付番号）欄の２つになりました。 年 月 日 2 3 レ レ レ 接地クランプ レ キャップタイヤ レ レ 4 5 6 1 電動カンナ 7 8 9 10 2 電動ドリル 3 電動丸のこ 4 ｸﾞﾗｲﾝﾀﾞｰ等 レ 5 アーク溶接機 レ 6 ウインチ 接続端子の締結 レ レ レ 7 発電機 充電部の絶縁 充電部の絶縁 レ レ 8 トランス レ 自動電撃防止装置 レ 絶縁ホルダー レ 10 送風機 溶接保護面 レ 11 ポンプ類 レ 12 ミキサー類 操作スイッチ レ 絶縁抵抗測定値 絶縁抵抗測定値 100 20 9 コンプレッサー 100 13 コンベヤー 各種ﾌﾞﾚｰｷの作動 14 吹付機 手すり・囲い 15 ﾎﾞｰﾘﾝｸﾞﾏｼﾝ ﾌｯｸのはずれ止め 16 振動ｺﾝﾊﾟｸﾀｰ ﾜｲﾔｰﾛｰﾌﾟ･ﾁｪｰﾝ 岩手一郎 年 月 日 4 1 コ ネ ク タ レ 印 このたび、下記機械等を右の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、 このたび 下記機械等を右の点検表により 点検整備のうえ持込 使用しますので お届けします。なお、使用に際しては関係法令に定められた事項を遵守します。 電気機器は電圧も記入 番号 アース線 ア 線 代表者名 Ｈ17年11月18日 機 械 名 電動工具・電気溶接機等 等 等 使用届 電気溶接機 事業所の名称 点検日： 17 バイブレーター 滑 車 滑 車 その他必要な点検があれば 回転部の囲い等 項目を追記し記入 18 鉄筋加工機 レ 19 電動ﾁｪｰﾝﾌﾞﾛｯｸ 危 険 表 示 20 その他 そ の 他 年 月 日 「受付番号」は、元請会社記入欄 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 7 8 「使用会社欄 が無くな ています 「使用会社欄」が無くなっています。 年 月 日 持込み会社毎にまとめて作成する。 年 月 日 提出については、※（注）1.参照。提出等は貸与を受けた場合、その下請会 年 月 日 年 月 日 社が提出になるが、内容等は持込み会社、一次会社が確認・管理をしなけ 社が提出になるが 内容等は持込み会社 一次会社が確認・管理をしなけ 9 10 (注)１ 持込機械等の届出は 当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合は (注)１．持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合は 年 月 日 その会社）の代表者が所長に届け出ること。 年 月 日 ２．点検表の点検結果欄には、該当する箇所へ レ 印を、該当しない箇所は/を記入すること。 年 月 日 ３．絶縁抵抗の測定については、測定値（ＭΩ）を記入すること。 年 月 日 ４．持込機械届受理証を持込機械に貼付すること。 ５ 充電式の工具は対象外とする ５．充電式の工具は対象外とする。 機械等の特性・その他 1.１００Ｖの機械は３芯コードリール及び、３Ｐコネクター（接地極付）を使用しま す。 その使用上注意すべき事項 元 請 確 認 欄 担 当 者 正直、○○、△△ 受 付 確 認 者 平成 年 月 平成17年11月2日 滝井二郎 原本を縮小して表示に する。 元請けから、受理証（ステッカー） をもらい提出会社の安全衛生責 任者がサイン 参考様式第６号 ※当社が持ち込んだ機械を協力会社さんに使用させる場合 平成17年11月15日 持込機械等 電 動 工 具 電 動 工 具 新宿○○ビル新築工事作業所 所 長 名 正直 太郎 番号 1 機 械 名 送風機 規 格 性 能 １００Ｖ×０.５５ＫＷ 管理番号 受付番号 4 5 2 3 レ レ レ レ 大和小田急建設㈱ キャップタイヤ レ レ 所長氏名 コ ネ ク タ レ 印 ○○-○○○○-○○○○ 持込年月日 搬出予定年月日 Ｈ17年11月20日 Ｈ17年11月20日 大-1 1 接地クランプ Ｈ18年2月10日 点検者 取扱者 滝井三郎 滝井三郎 2 4 5 6 1 電動カンナ 7 8 9 10 年 月 日 3 電動丸のこ レ 5 アーク溶接機 レ 6 ウインチ 接続端子の締結 レ レ レ 7 発電機 充電部の絶縁 充電部の絶縁 レ レ 8 トランス レ 自動電撃防止装置 レ 絶縁ホルダー レ 10 送風機 溶接保護面 レ 11 ポンプ類 レ 12 ミキサー類 操作スイッチ レ 絶縁抵抗測定値 絶縁抵抗測定値 100 20 9 コンプレッサー 100 13 コンベヤー 各種ﾌﾞﾚｰｷの作動 14 吹付機 手すり・囲い 15 ﾎﾞｰﾘﾝｸﾞﾏｼﾝ ﾌｯｸのはずれ止め 16 振動ｺﾝﾊﾟｸﾀｰ 17 バイブレーター 滑 車 滑 車 年 月 日 2 電動ドリル 4 ｸﾞﾗｲﾝﾀﾞｰ等 ﾜｲﾔｰﾛｰﾌﾟ･ﾁｪｰﾝ 「受付番号」は、元請会社記入欄 従来帳票では、受理番号欄だけ 従来帳票 は 受 番号欄だ だったものが、 管理番号（提出会社の管理番 号）欄と 受付番号（元請会社の 号）欄と、受付番号（元請会社の 受付番号）欄の２つになりました。 番号 － 「管理番号」は、提出会社の管理 番号を記入 記 3 点検事項 アース線 ア 線 このたび、下記機械等を右の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますので、 このたび 下記機械等を右の点検表により 点検整備のうえ持込 使用しますので お届けします。なお、使用に際しては関係法令に定められた事項を遵守します。 電気機器は電圧も記入 Ｈ17年11月20日 機 械 名 電動工具・電気溶接機等 平成22年10月1日改定部分 殿 一次会社名 当社がリース会社から借用して、協力会社にて 持込会社 名 使用する場合は、当社がリース会社から受領し 使 す 場合 、当社 会社 受領 た性能(機械能力)表と点検表を書面にて協力 代表者名 会社へ配布して、その内容に基づいて記入して 提出してもらいます。 電 話 点検日： 等 等 使用届 電気溶接機 事業所の名称 持込時の点検表 その他必要な点検があれば 回転部の囲い等 項目を追記し記入 18 鉄筋加工機 レ 19 電動ﾁｪｰﾝﾌﾞﾛｯｸ 危 険 表 示 20 その他 そ の 他 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 6 7 「使用会社欄」が無くなっています。 年 月 日 持込み会社毎にまとめて作成する。 年 月 日 提出については ※（注）1 参照 提出等は貸与を受けた場合 その下請会 提出については、※（注）1.参照。提出等は貸与を受けた場合、その下請会 年 月 日 社が提出になるが、内容等は持込み会社、一次会社が確認・管理をしなけ 年 月 日 8 年 月 日 年 月 日 9 10 (注)１ 持込機械等の届出は 当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合は (注)１．持込機械等の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合は 年 月 日 その会社）の代表者が所長に届け出ること。 年 月 日 ２．点検表の点検結果欄には、該当する箇所へ レ 印を、該当しない箇所は/を記入すること。 年 月 日 ３．絶縁抵抗の測定については、測定値（ＭΩ）を記入すること。 年 月 日 ４．持込機械届受理証を持込機械に貼付すること。 ５ 充電式の工具は対象外とする ５．充電式の工具は対象外とする。 機械等の特性・その他 1.１００Ｖの機械は３芯コードリール及び、３Ｐコネクター（接地極付）を使用しま す。 その使用上注意すべき事項 元 請 確 認 欄 担 当 者 正直、○○、△△ 受 付 確 認 者 平成 年 月 平成17年11月2日 滝井二郎 原本を縮小して表示に する。 元請けから、受理証（ステッカー） をもらい提出会社の安全衛生責 任者がサイン 標準様式第１１号 元 請 正直、○○、△△ 確認欄 平成17年11月1日 有機溶剤 ・ 特定化学物質等持込使用届 事業所の名称 新宿○○ビル新築工事作業所 所 長 長 名 名 正直 太郎 正直 太郎 殿 一次会社名 次会社名 中尾建設工業㈱ 使用会社名 ㈱滝井建設 （二次） 現場代理人 (現場責任者) 滝井 二郎 印 このたび、下記の有機物質・特定化学物質を持込み使用するのでお届けします。なお、使用に際しては、 このたび 下記の有機物質・特定化学物質を持込み使用するのでお届けします なお 使用に際しては ＭＳＤＳ（化学物質等データシート）内容を掲示し、作業員に対して周知を行うとともに関係法規を遵守する。 商 品 名 メーカー名 搬 入 量 ビニボン100 関西ペイント 30ｋｇ 塩ビ塗料 トルエン・キシレン 同上 シンナー 〃 36ｋｇ シンナー 〃 コポンＰＲ塗料液 日本ペイント 20ｋｇ エポキシ塗料 トルエン・ＭＩＢＫ 同上 硬化剤 〃 20ｋｇ 〃 アシン類 使用材料 使用期間 別 含有成分 Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ棟１階～４階 使用場所 保管場所 種 Ａ棟Ｂ１階塗料仮置場 使用機械 又は工具 ハケ塗り又はローラー塗り 平成17年11月1日 ～ 平成18年3月30日 （予定） 氏 名： 滝井 三郎 作業主任者等 作業手順書 添付 （ 有 ・ 無 ） Ｍ Ｓ Ｄ Ｓ Ｍ Ｓ Ｄ Ｓ 添付 （ 有 ・ 無 ） 換気等対策 （注） １．商品名、種別、含有成分等は材料に添付されているラベル成分表等から写しを記入して下さい。 ２．危険物とは、ガソリン、灯油、プロパン、アセチレンガス等をいう。 ３．有害物とは、塗装、防水などに使用する有機溶剤、特定化学物質などをいう。 2011.06改訂 参考様式第９号 元 請 確認欄 平成17年11月10日 火 気 使 用 願 事業所の名称 新宿○○ビル新築工事作業所 所 長 名 正直 太郎 殿 一次会社名 使用会社名 （三次） 現場代理人 中尾建設工業㈱ ㈲羽尾組 (現場責任者) 羽尾 正二 印 下記の要領で火気を使用したく許可願います。なお、火気使用の終了時には、必ずその旨報告致します。 使 用 場 所 セパレーター溶接 溶接、溶断、圧接、防水、乾燥、採暖、湯沸、 使用期間 Ｈ17年11月20日～Ｈ18年2月10日 使 用 目 的 炊事、その他（ ） 使用時間(原則) 火気の種類 8時30分～16時30分 木 薪 他 電気、ガス、灯油、重油、木炭、薪、その他（ ） 消火器、防火用水、消火砂、防災シート、受皿、標識、監視 管 理 方 法 取扱上の注意（ ） 火元責任者 羽尾 正二 (後始末巡回者) 火気使用責任者 田中 三次 ※ 使用目的、火気の種類、管理方法は該当事項を○で囲んで下さい。 元請会社記入欄 は-１ 許可 第 は １ 号 （ 許 可 年 月 日 ） 平成17年11月18日 ） 平成17年11月18日 （ 防火管理者 ○○ ○○ 印 担 当 係 員 △△ △△ 印 火 気 使 用 許 可 許 可 条 件 1.火花及び切断くずは、必ず受皿で受ける事。 2.作業場所には、消火器を配置する事。 3.作業終了後に、火元責任者（後始末巡回者）は火種が無い事を確認する事。 ※ 毎日時間で管理する場合は、この様式を参考にして書式を作成して下さい。 2011.06改訂 年少者就労報告書 平成17年11月15日 新宿○○ビル新築工事作業所 統括安全衛生責任者 正直 太郎 殿 所 在 地 ： ３４０－□□□□ 埼玉県草加市新田■■■－■■ 会 社 名 ： ㈲羽尾組 ： 羽尾 正三 貴作業所の工事を施工するにあたり､ 下記の者は年少者（満１８才未満）ですが、 当社の責任 において就労させますので報告いたします｡また危険有害業務には就労させません｡ 記 氏 ○○ ○○ 名 生年月日 平成○○年○月○日 年齢（満） 職 17才 種 大工 作 業 内 容 型枠解体、資材整理等 ＊次の書類の写しを同時に添付します。 １．年齢証明書(住民票記載事項の証明書等) ※年少者とは、満１８歳未満の者を言う。また、義務教育終了後の最初の３月３１日を超えていない 者は就労できません。 労働基準法、年少者労働基準規則を始め、関係諸法令に定める就労制限業務には従事させない 事。 【就業制限業務（例示）】 深夜業、坑内作業、高さ５ｍ以上で、墜落の危険のある業務、土砂崩壊 のおそれのある場所又は５ｍ以上の地穴における業務、足場の組立・解体又は変更の業務、クレー ン・デリック又は楊貨装置の運転（玉掛）の業務、重量物を取り扱う業務など 2011.06改訂 参考様式Ａ－１号 高齢者就労報告書 平成17年11月15日 新宿○○ビル新築工事作業所 統括安全衛生責任者 正直 太郎 殿 所 在 地 ： ３４０－□□□□ 埼玉県草加市新田■■■－■■ 会 社 名 ： ㈲羽尾組 代 表 者 名 ： 羽尾 正三 貴作業所の工事を施工するにあたり､ 下記の者は高齢者（60才以上）ですが、 当社の責任 において就労させますので報告いたします｡ 原則的には危険有害業務の就労はさけ､ やむを得ず就労させる場合は職長の直接指揮によ り 安全措置等を講じて就労させます り、安全措置等を講じて就労させます｡ 記 氏 ●● ●● 名 生年月日 昭和●●年●●月●●日 年齢（満） 職 65才 種 大工 職 長 会社名 氏 名 作 業 内 容 型枠解体、資材整理等 ㈲羽尾組 羽尾 正二 印 ※安衛法第62条の（中高年齢者についての配慮）において 事業者は、中高年齢者その他労働災害の防止上その就業に当たつて特に配慮を必要とする者に ついては、これらの者の心身の条件に応じて適正な配置を行なうように努めなければならない。 とあるので、状況に応じた適正配置等の措置を行うように。 2011.06改訂 参考様式Ａ－２号 危 険 予 知 ﾐ ｰ ﾃ ｨ ﾝ ｸﾞ 日 報 作業所名 会社名 打合日時 作 業 年 内 月 容場 日（ 所 ） 時 分 から リーダー名 ど ん な 危 険 が あ る か リスクレベル評価 対 策 作業員サイン 危 険 有 害 要 因 の 特 定 重大性 可能性 評価点 実 施 す べ き 事 項 の 特 定 (ﾌﾙﾈｰﾑ・自筆） 有資格 本日の 終業時の 作 業 健康管理 体調確認 行動目標 リスク評価基準 評価点=重大性×可能性 2011.07.27改訂 最大評価点に○をし、それに対して、何項目か対策をたて、行動目標に反映させる。 ※２０１１年４月より、リスク評価基準の重 大性、「死亡・重度障害、死亡・障害3級以 上」の評価点を「４」から「６」に変更。 細かい事でも 申し出ること！ 労災かくしの防止及び、熱中症発症の重症化を防ぐために、 「終業時の体調確認」欄を追加。 この時点で変調があった場合は、元請けに連絡させる等周 知し、併せて確認を行い管理をして下さい。 平成 年 月 日 車両系建設機械作業開始前点検表 協 力 会 社 確 認 印 作業所名 機械の型式及び名称 （ ）次 会社名 持込許可番号 点 検 箇 所 者 火 元 責 任 作 危険物取扱責任者 使 火 許 工 備 使 管 火 換気 気 業 気 事 気 可 用 可 用 理 使 方 使主 の 名 用 の 法 用 目 場 条 期 場 目 方 責 種 ・任 種 及 許 任 種第 者 類 的 所 件 び 類 可 間 所 的 法 車 考 類 エ ン ジ 点 検 事 項 （担許 可 当年 係 月 日員 ） 冷 却 水 水 作 動 油 油 エ ン ジ ン オ イ ル 油 の 量 量 量 機 足 廻 り タイヤの空気圧、履帯の張り具合 械 廻 車 体 水 又 は 油 も れ り 後 写 鏡 、 反 射 鏡 損 傷 、 汚 れ 等 ヘ ッ ド ガ ー ド損 傷 、 取 り 付 け 状 態 作 ア タ ッ チ メ ン ト 損傷、変形、取付けボルト、 業 装 ワ イ ヤ ー ロ ー プ 損 傷 、 末 端 の 固 定 状 態 置 向 装 置 著 し い 遊 び 又 は が た 、 等 操 チ ェ 点検（運転）者氏名 措 置 点 検 箇 所 使 用 目機 的械 使 用 ブ レ ー キ ・ ク ラ ッ チ 巻 げ 主 上 巻 げ ブ ー ム 巻 上 げ 行 ク ラ ッ チ ペダルの踏みしろ又はレバーの ブ レ ー キ ・ 操 ク ラ ッ チ 向 旋 回 ブ レ ー キ ペダルの踏みしろ又はレバーの 燈 安 排 ク ラ ッ チ ペダルの踏みしろ又はレバーの ク ラ ッ チ ペダルの踏みしろ又はレバーの 連絡特記事項 ※ 用紙が不足の時は、コピーして使用して下さい。 そ 措 置 チェック欄の 記 入 要 領 ブ レ ー キ ペダルの踏みしろ又はレバーの レ × ○ ク ラ ッ チ ペダルの踏みしろ又はレバーの 異 常 な し 要 修 理 調 整 修 理 調 整 済 ブ レ ー ーキ キ ペダルの踏みしろ又はレバーの ブレ ブ レ ー ーキ キ ペダルの踏みしろ又はレバーの ブレ ク ッ チ チ ペダルの踏みしろ又はレバーの クラッ ブ レ ー ーキ キ ペダルの踏みしろ又はレバーの ブレ ク ッ チ チ ペダルの踏みしろ又はレバーの クラッ 火 ・ 警 報 装 置 全 装 置 気 状 態 据 付 地 盤 アウトリガー・歯止め 周 ブ レ ー キ ペダルの踏みしろ又はレバーの チ ェ ク ッ チ チ ペダルの踏みしろ又はレバーの クラッ ブ ー ム 巻 上 げ ブ レ ー キ ペダルの踏みしろ又はレバーの 走 主 上 点 検 事 項 囲 の の 状 作 動 作 動 排 気 色 ・ 水 平 か 、 確 実 に き 状 態 状 態 排 気 音 堅 固 か い て い る か 況 障害物に触れていないか、 他 確 認 統 責 元方安衛 担 当