飯田市不妊・不育相談事前シート （PDFファイル／74KB）

相談日　年　月　日
飯田市不妊・不育相談事前シート
氏名
年齢
歳
歳
*秘密は厳守いたします。
また、この事業以外の目的に使用することはありません。
★ご結婚されていますか？　はい　・　いいえ　（はいの方それはいつですか？　年　月）
★差し支えなければ、同居している家族を教えて下さい（○印）
夫　子供（　人）　父　母　祖父　祖母　同居人（　）
★妊娠の経験はありますか？　はい　・　いいえ
★主に相談したい内容にを○をしてください　（複数ある方は優先順位をご記入ください）
（　）
妊娠しやすいからだ作り、夫婦生活について
（　）
病院へ行くタイミングについて
（　）
検査について　（女性の検査　･　男性の検査）
（　）
治療について　（タイミング療法　･　薬　・　人工授精　・　体外受精）
（　）
医療機関について（対応できる治療、診療時間等）
（　）
治療と仕事との両立について
（　）
不妊治療費、助成制度について
（　）
流産・不育症について
（　）
年齢と妊娠率について
（　）
気持ちの整理がしたい
（　）
その他（何でもお書きください）
この用紙を当日相談員へ直接お渡しください。