在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書

　JITCO書式9－21
別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1
日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan
在留資格変更許可申請（技能実習）、（その１）〔JITCO書式９―21〕記載要領
在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
1 国籍　申請人の国籍を記載する。（中国、韓国、インドネシアなど）
○ ○ 入国管理局長　殿　2 生年月日　3　氏名
旅券の記載に基づき正確に記載する。氏名については、中国人、韓国人の場合は必ず漢字
〔中国人については、簡体字〕と英字を併記する。
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
To the Director General of　Regional Immigration Bureau
出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 20, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for a change of status of residence.
1　国　籍
中　国
Nationality
3　氏　名 （漢字）
4　性　別
Sex
男 ・ 女
9　日本における居住地
Address in Japan
5 出生地　8　本国における居住地
国名及び都市名等地方行政組織の名称（例、省・州・道・県・市）を記載する。
×× 日
Month
Day
Given name
7 職業
研修中の場合は、研修生と記載する。
（ＡＢＣ、ＤＥＦ、ＧＨＩ）
Name in English
中国○○市
8　本国における居住地
Home town/city
有 ・ 無
6　配偶者の有無
Place of birth
Married / Single
Marital status
中国△△省△△県
△△県△△市△△町△△1-2-3-456号
電話番号
Cellular phone No.
△△△-○○○-××××
10　旅券 (1)番　号
在留期限
研修
20△△ 年 ○○
Year
Date of expiration
12　外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number
13　希望する在留資格
Desired status of residence
20×× 年
Date of expiration
11　現に有する在留資格
Status of residence
○○○-××××-△△△△
(2)有効期限
Ｇ１２３４５６７８
Number
Year
在留期間
○○ 月
△△ 日
Month
Day
６月
Period of stay
月 ××
Day
12 外国人登録証明書番号
現在所持している外国人登録証明書の番号（アルファベットのⒷと９けたの数字）を正確に
記載する。
Ｂ １２３４５６７８９
在留期間
特定活動
１年
Period of stay
（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。） ( It may not be as desired after examination.)
Reason for change of status of residence
11 現に有する在留資格
上陸した空港・海港で旅券に押された上陸許可の証印又は期間更新許可の証印の記載どおり
に、在留資格（例：研修）、在留期間（例：６月又は１年）及び在留期限を記載する。
日
Month
14　変更の理由
9 日本における居住地、電話番号、携帯電話番号
現に居住している住所、電話番号及び携帯電話番号（携帯電話を所持している場合）を記載
する。なお、転居等により外国人登録上の居住地と異なる場合には、現住所にあわせて居住地
変更登録をする必要がある。電話番号等は、連絡可能なものを記載する。
10 旅券
現在所持している旅券の番号と有効期限を記載する。
携帯電話番号
Telephone No.
Passport
Year
（英字）
研修生
Occupation
○○ 月
Family name
5　出生地
Male/Female
7　職　業
Date of birth
丁丙乙
Name in Chinese character
19△△ 年
2　生年月日
金属プレス加工の技能実習のため
15　犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容
Criminal record (in Japan and overseas)
Yes (Detail:
）・無
) / No
16　在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
13 希望する在留資格
技能実習を目的とする場合は、「特定活動」と記載する。
14 変更の理由
例えば、金属プレス加工の技能実習を目的とする場合は、「金属プレス加工の技能実習のた
め」と記載する。
Family in Japan(Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
続
柄
Relationship
氏
名
Name
生年月日
国 籍
Date of birth
Nationality
同
居
Residing with
applicant or not
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
な　し
外 国 人 登 録
勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school
Alien registration
certificate number
15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無
該当する場合は「有」に○印を付し、具体的内容を記載する。
16 在日親族
現に来日している親族（兄弟姉妹を含む。）がいる場合は、在日親族の欄に必ず記載する。
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
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－ 123 －
JITCO書式9－21の裏
備　考　Notes
申請書申請人等作成用２及び３，所属機関等作成用は，在留目的に従って，次の様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of residence in Japan.
使用する申請書
在
留
目
的
例　Example
Purpose of residence
1
2
短期滞在
親族訪問，短期商用
Temporary Visitor
Visiting relatives, Temporary business
大学等における研究の指導又は教育等
大学教授
Activities for research, research guidance or education at colleges
Professor
中学校，高等学校等における語学教育等
中学校の語学教師
Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.
Junior high school teacher
収入を伴う芸術上の活動
作曲家，写真家
Activities for the arts that provide an income
Composer, Photographer
3 収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・ 茶道，柔道を修得しようとする者
申請人等作成用
For applicants
所属機関等作成用
For organization
1
2
3
1
2
○
Ｈ
-
－
－
○
Ｉ
-
Ｉ
－
○
Ｊ
-
Ｊ
－
○
Ｋ
-
Ｋ
－
○
Ｌ
-
Ｌ
－
○
Ｍ
-
Ｍ
－
○
Ｎ
-
Ｎ
Ｎ
○
Ｏ
Ｏ
－
－
○
Ｐ
Ｐ
Ｐ
Ｐ
○
Ｑ
Ｑ
－
－
○
Ｒ
-
Ｒ
－
○
Ｓ
-
－
－
○
Ｔ
-
－
－
○
Ｕ
Ｕ
Ｕ
Ｕ
修得
Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing
learning and acquiring Japanese culture or arts
4
5
Study tea ceremony, judo
外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動
司教，宣教師
Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations
Bishop, Missionary
外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動
新聞記者, 報道カメラマン
Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization
Journalist, News Photographer
日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること
外資系企業の研究者
Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time
Researcher assigned to a foreign firm
日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業
外資系企業の駐在員
務に従事すること
Activities of specialists who have been transferred to a business office in Japan for a limited
period of time
6
Employee assigned to a foreign firm
投資している事業の経営又は管理
外資系企業の社長， 取締役
Investment, Operation or Management
President , Director of a foreign firm
契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
政府関係機関， 企業の研究者
Activities to engage in research that provide income
Reseacher of a government body or company
自然科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること 機械工学等の技術者
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to natural science fields
7
Engineer of mechanical engineering
人文科学等の分野の専門知識等を必要とする業務に従事すること
通訳，デザイナー
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to human science fields
Interpreter, Designer
熟練した技能を要する業務に従事すること
外国料理の調理師，スポーツ指導者
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields
Foreign cuisine chef, Sports instructor
特定の研究活動，研究事業活動，情報処理活動
指定された機関の研究者・情報処理
技術者
Designated activities to engage in research, business related to research or information-processing-related Researcher or Information-technology engineer of a
services
designated organization
8
9
10
興行
歌手，モデル
Entertainment
Singer, Model
勉学
留学生，日本語就学生
Study
College student, Pre-college student
研修
技術研修生
Training
Technical or Professional trainee
商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の
扶養を受けること
Dependent who intends to live with his or her supporter
11 特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live with his or her supporter whose status is Designated Activities(a/b)
ＥＰＡ看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live with his or her supporter whose status is Designated Activities(EPA Nurse/
EPA Certified Careworker)
12
13
14
技能実習
技能実習生
Technical intern training
Technical interns
日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住
日本人の配偶者
Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.
Spouse of Japanese national
上記以外の目的
弁護士，医師，アマチュアスポーツ選手,
ＥＰＡ看護師等
Other purposes
Lawyer, Doctor, Amateur sports athlete, Nurse under
EPA, etc.
（注意事項）Note
１ 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
If it is found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
２ 所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。
If the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
３ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210㎜×297 ㎜).
－ 124 －
JITCO書式9－21の2
申請人等作成用 ２　Ｓ　（「特定活動」〔技能実習〕）
在留期間更新・在留資格変更用
For applicant, part 2 S ("Designated Activities" / Technical intern training)
17 勤務先
(1)名称
For extension or change of status
Place of employment
Name
17 勤務先
技能実習先の企業等について記載する。所在地には本店所在地を記載する。常勤従業員数に
は日本人・外国人（技能実習生を含む）の合計数を記載する。
（株）○○工業
(2)事業内容 Type of business
□繊維・衣料
□製本
Textiles / Clothing
Bookbinding
□印刷
□化学・プラスチック
□鉄鋼・金属
□電機
□自動車
Printing
□造船
□建築・土木
レ
□一般機械
□食品加工
□その他製造
□運輸・通信
□商業
□サービス
□販売
□農林
□水産
Shipbuilding
Food processing
Commerce
Construction
(3)所在地
General machinery
Other manufacturing
(6)常勤従業員数
Number of full-time employees
(2)研修期間
Period of training from
19 技能実習内容
□耕種農業
円
Research
Yen
電話番号
△△△-○○○-××××
Telephone No.
70 名
(Number of technical interns among full-time employees)
Type of activities before changing the status of residence
□畜産農業
to
Day
□漁船漁業
Livestock agriculture
□とび
×× 日 から
□ハム・ソーセージ・ベーコン製造
□紡績運転
□紳士服製造
□機械加工
Men's suit making
Casting
□金属プレス加工
レ
□鉄工
□塗装
□溶接
Metal pressing
Plastic molding
□その他（
from
20△△ 年
21 就業時間
Starting and finishing times
○○ 月
Month
Year
Welding
from
20△△ 年
×× 日 から
から
８ 時　分
30
to
Year
to
40
24 保険への加入状況
レ
□労災保険
レ
□雇用保険
レ
□健康保険
□国民年金保険
□その他（
Working hours (per week on average)
Insurance
Workers accident compensation insurance
レ
□厚生年金保険
Welfare pension insurance
25 技能実習終了後の予定
レ
□帰国後復職
時間
23 月額報酬
Employment insurance
Health insurance
Self-employed after returning to your country
所在地
Paid by organization which implements technical intern training
□その他（
Day
円
Yen
△△円（時給）×
△△△△時間
（年間総所定労働時間）
÷12カ月
□国民健康保険
26 宿泊施設名
技能実習に移行後の宿泊施設名と所在地を記載する。「９ 日本における居住地」と同じであ
れば、「９に同じ」と記載する。
27 帰国費用の確保
「技能実習実施機関」とは、技能実習生が実習を行う機関で、団体監理型の場合は研修期間
における第二次受入れ機関（企業）のこと。「技能実習希望者に係る研修を事業として行う機
関」とは、同第一次受入れ機関（団体）のこと。
National health insurance
）
□その他（
）
Others
９に同じ
Address
Expenses for return travel fare
27 帰国費用の確保
レ
□技能実習実施機関が負担
×× 日 まで
Others
□帰国後自営業
○○アパート
Month
15万
Monthly salary
Hours
National pension insurance
Schedule after technical intern training ends
Reinstatement after returning to your country
○○ 月
17 時　分
00 まで
22 所定労働時間（週平均）
Accommodation
Iron working
Painting
Day
23 月額報酬
月給の場合は本俸を記載する。時間給の場合には「△△円（時給）×△△△△時間（年間総
所定労働時間）÷12カ月」で月額報酬を算出し記載する。日給の場合には１日の所定労働時間
で時給を算出した上で月額報酬を算出する。（交通費、住宅手当、残業手当等は加算しな
い。）
24 保険への加入状況
資格変更後に加入予定である保険にレ印を付す。
）
Others
26 宿泊施設名
□鉄筋施工
Reinforcing bar construction
20 技能実習期間　21　就業時間　22　所定労働時間（週平均）
技能実習計画や雇用契約に基づく予定期間（１年コースの場合は１年間、２年コースの場合
は２年間）、一日当たりの就業時間及び週当たりの平均就労時間を記載する。なお、交替制を
とっている場合は、その旨を記載する。
□婦人子供服製造
□プラスチック成形
Electronic machinery and apparatus assembling
Day
Ladies' and children's dress making
Machining
□電子機器組立て
××日 まで
Month
Non-heated fishery processed foodstuff manufacturing work
Spinning operation
□鋳造
名
□非加熱性水産加工食品製造業
Heated fishery processed foodstuff manufacturing work
Ham, sausage and bacon making
Yen
１
○○月
Year
Form panel setting
□加熱性水産加工食品製造業
Scaffolding
20△△ 年
□型枠施工
Fishing boat fisheries
円
100億
Annual sales (latest year)
Month
Year
Type of technical intern training
19 技能実習内容
該当する□の中にレ印を付す。「その他」欄を選択した場合は、括弧内に対象職種名を必ず
記載する。
）
(5)年間売上金額（直近年度）
金属プレス加工
20△△ 年 ○○ 月
Cultivation agriculture
Period
Publishing
（うち外国人技能実習生）
18 在留資格変更前の活動内容
(1)研修内容
Details of training
Finance
□調査研究
Others
１億
Capital
□金融保険
□出版
Sales
18 在留資格変更前の活動内容
研修中における研修内容と研修期間（10か月、11か月研修などの場合は、上陸年月日から技
能実習移行予定日まで）を記載する。
Automobile
□その他（
Fishery
(4)資本金
20 技能実習期間
Electrical machinery
△△県△△市△△町△△、1-2
Address
Steel / Metal
Transportation / Communication
Service
Agriculture / Forestry
Chemistry / Plastic
28 代理人
代理人の申請は、申請人が16歳に満たない者であるとき、または疾病その他の事由により自
ら出頭することができないとき以外は認められていない。従って、一般的には本人申請となり
本欄は記載不要。
○
□技能実習希望者に係る研修を事業として行う機関が負担
Paid by organization which implements training for technical intern training applicants
署名欄は、申請人（研修生）本人が肉筆署名する。署名部分がコピーされている場合は受理
されない。なお、署名欄の年月日は申請人が申請書に署名した年月日を記載する。
）
Others
29 申請取次者
地方入国管理局長から申請取次者と認定された者の取次ぎにより入管に申請が行われる場合
に、当該取次者が記載する。JITCOに取次ぎを希望する場合、本欄は記載不要。
Proxy (in case of legal representative)
28　代理人（法定代理人による申請の場合に記入）
(1)氏　名
(2)本人との関係
Name
Relationship with the applicant
(3)住　所
Address
電話番号
携帯電話番号
Telephone No.
Cellular Phone No.
�上の記�内容は事実と����ま��� I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の�名 Signature of applicant (legal representative)
丁　丙　乙
20△△ 年 ○○月 ××日
Year
Month
Day
29　代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)
(1)氏　名
Name
(2)住 所
Address
(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)
－ 126 －
電話番号
Telephone No.
－ 127 －