初回問診表【PDF】

○ 本日はどのような症状で来院されましたか。
・下記にあてはまるものにチェックしてください。
初診問診票
記入日
□発熱　□のどの痛み　□咳　□痰　□鼻水　□関節の痛み　年　月　日
ふりがな
明・大・昭・平
男・女
□その他（　）
○ いつ頃からですか。
お名前
性別
□頭痛　□呼吸困難　□吐き気　□嘔吐　□下痢　□便秘　□不眠　□食欲不振　□全身倦怠感　□息切れ　□目のかゆみ　□動悸　□めまい　□気分の落ち込み　生年月日
年　月　日
〒
（　体温　℃　）
○ 今までに大きな病気、あるいは現在治療中の病気はりますか。
なし ・ あり
→
どのような病気でしたか。
・いつ頃ですか。（約　前）
・現在治療中　：
ご住所
（医療機関　：　）
電話番号
－　－　（　）
診察に必要な事柄ですのでご協力ください。
ご記入いただきました内容は大切に管理し、診療行為のみに使用いたします。
○ 現在飲まれているお薬はありますか。
なし ・ あり
→
どのようなお薬ですか。
○ 今までに薬で副作用またはアレルギーが出た経験はありますか。
なし ・ あり
→ 薬名：　副作用：　アレルギー：
○ タバコは吸いますか。
なし
・
あり
○ アルコールの飲まれますか。
なし
・
あり
● 女性の方のみお聞きします。
現在、妊娠されていますか。
いいえ ・　はい　（　ヶ月） ・
可能性がある