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FAX： 050-3737-7459
スタート希望日の２週間前までにＦＡＸでお送りください ケアレビューモニター 利用申込書 FAX： 「ケアレビューモニター利用規約」に同意の上、サービスの利用を申し込みます。 お申し込み医療機関 050-3737-7459 申込日 年 〒 住所 月 日 代表者印 （フリガナ） 医療機関名 代表者名 連絡担当者名 部署・役職名 電話番号 E-mail FAＸ番号 URL お申し込み内容 http:// （ご利用になるサービスの申込欄に○印を記入し、必要数量等をご記入ください） 申込 摘要 基本料金 数量 単価（税別） 初期設定料 月額利用料 100,000 円 月額 10,000 円 設問追加（オプション） 調査用紙印刷（オプション） 返信用封筒制作（オプション） 調査用紙回答処理（オプション） アンケート初期設定内容 備考 設問（満足度・自由記述・属性）合計１０問以内 最低契約期間３ヶ月以上 問 月額 1,000 円 000 部 10,000 円 合計１８問まで追加可能 用紙印刷料（発注は 1000 部単位／送料を含む） 00 部 2,000 円 封筒制作料（発注は 100 部単位／送料を含む） ＦＡＸ回線利用料 データ処理料 月額 1,000 円 １件 100 円 通信料・郵送料・データ入力料 郵送の場合は１件 200 円 （ご相談の上で変更させていただく場合がございます） ［満足度設問］ No 設問内容（５段階評価） 備考 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 最大 15 問まで 設問内容は自由 ※５段階評価のみ Q6 Q7 Q8 Q9 別紙を添付していただ Q10 いても構いません Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 総合 あなたの親しい方に当院をすすめようと思いますか？ 総合評価は必須 ［自由記述設問］ No 設問内容 備考 F1 設問内容は自由 F2 ※設問追加は不可 ［回答者属性設問］ No S1 属性名 日付 選択肢（10 区分以内） 実日付入力（退院日・受診日） 備考 日付設問は必須 S2 S3 S4 S5 S6 最大 10 問まで 属性項目名は自由 選択肢は 10 区分まで ※複数回答は不可 S7 S8 別紙を添付していただ S9 いても構いません S10 ©株式会社ケアレビュー CRM-200903 ケアレビューモニター 利用申込書 ご記入例 「ケアレビューモニター利用規約」に同意の上、サービスの利用を申し込みます。 お申し込み医療機関 10 日 東京満 足病院 長之印 東京都品川区上大崎２−１５−１９ （フリガナ） 4月 代表者印 〒141-0021 住所 イリョウホウジンマンゾクカイ トウキョウマンゾクビョウイン 医療法人満足会 東京満足病院 病院長 満足 太郎 医療機関名 代表者名 連絡担当者名 電話番号 FAＸ番号 お申し込み内容 2009 年 申込日 快適 一朗 03-0000-0000 03-0000-0000 部署・役職名 E-mail URL 事務長 [email protected] http://www.manzokukai.or.jp （ご利用になるサービスの申込欄に○印を記入し、必要数量等をご記入ください） 申込 摘要 数量 ○ 基本料金 ○ ○ ○ 設問追加（オプション） ○ 調査用紙回答処理（オプション） 調査用紙印刷（オプション） 返信用封筒制作（オプション） アンケート初期設定内容 単価（税別） 初期設定料 100,000 円 月額利用料 備考 設問（満足度・自由記述・属性）合計１０問以内 月額 10,000 円 最低契約期間３ヶ月以上 ９ 問 月額 1,000 円 合計１８問まで追加可能 ５ 000 部 10 00 部 10,000 円 用紙印刷料（発注は 1000 部単位／送料を含む） 2,000 円 封筒制作料（発注は 100 部単位／送料を含む） ＦＡＸ回線利用料 月額 1,000 円 データ処理料 １件 100 円 通信料・郵送料・データ入力料 郵送の場合は１件 200 円 （ご相談の上で変更させていただく場合がございます） ［満足度設問］ No Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 設問内容（５段階評価） 受付や会計の応対はいかがでしたか？ 医師の診断や説明には納得できましたか？ 看護や介助・検査の方法は適切でしたか？ 安全面での不安を感じませんでしたか？ 尊厳やプライバシーへの配慮を感じましたか？ 退院時の説明や情報提供は適切でしたか？（入院の方のみ） 治療の結果にはご満足いただけましたか？ 当院の施設やサービスはいかがでしたか？ 当院の食事はいかがでしたか？（入院の方のみ） Q10 備考 最大 15 問まで 設問内容は自由 ※５段階評価のみ 別紙を添付していただいても 構いません Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 総合 あなたの親しい方に当院をすすめようと思いますか？ 総合評価は必須 ［自由記述設問］ No F1 F2 設問内容 あなたが不満や不安に感じたことや、改善してほしいことをご記入ください 当院のスタッフへのメッセージがあればご記入ください 備考 設問内容は自由 ※設問追加は不可 ［回答者属性設問］ No 属性名 選択肢（10 区分以内） S1 日付 実日付入力（退院日・受診日） S2 性別 年齢 利用区分 入院病棟 外来待ち時間 主治医 男性／女性 実年齢入力 入院／外来／健診 ３階／４階／５階／６階／７階 15 分以内／30 分以内／60 分以内／60 分超 テキスト入力 S3 S4 S5 S6 S7 備考 日付設問は必須 最大 10 問まで 属性項目名は自由 選択肢は 10 区分まで ※複数回答は不可 S8 別紙を添付していただいても S9 構いません S10 ©株式会社ケアレビュー CRM-200903 ケアレビューモニター サービス利用規約 第１条（総則） 本規約（以下「本規約」という）は、株式会社ケアレビュー（以下「当社」という）が提供する 満足度モニタリングシステム［ケアレビューモニター］（以下「本サービス」という）の利用申込医 療機関（以下「医療機関」という）による利用にあたり、当社と医療機関との関係を定めま す。 第２条（本サービスの実施方法） 1.本規約に従い、医療機関は医療機関を利用する患者等に対して、当社が定める方法に よるアンケート調査への協力を依頼し、当社は、回収したアンケートの回答内容を分析し、 インターネット上で医療機関が閲覧可能な状態を提供するものとします。 2.本サービスの実施にあたり、医療機関は、当社に対して以下の業務（以下「委託業務」と いう）を委託し、当社はこれを受託するものとします。 ① アンケート調査に使用する調査項目のシステム設定（医療機関が調査用紙印刷のオプ ションサービスを利用する場合は、調査用紙の印刷を含む） ② 回答データの受付（医療機関がＦＡＸ回答受付のオプションサービスを利用の場合は、 回答内容のデータ入力を含む） ③ 回答内容のオンライン上での集計検索システムの提供 第３条（本サービス利用の開始） 1.医療機関が、調査開始を希望する日の 15 日前までに当社所定の方法により本サービス の利用を申し込み、医療機関と当社が当該本サービスの提供について合意した場合、当 社は本サービスの提供を開始します。 2.当社は、医療機関と当社が当該本サービスの提供について合意した場合には、システム アカウントを登録し、医療機関に通知します。 第４条（届出事項） 医療機関は、第３条の申込に際し、以下の事項をあらかじめ当社に届け出るものとし、以 下の事項に変更がある場合にも同様とします。 ① 医療機関名、代表者名および住所 ② 調査に使用する設問内容、及び必要なオプションサービスの内容 ③ サービス利用に関する医療機関の担当者（以下「調査担当者」という）の氏名、電話番 号、電子メールアドレス、その他当社所定の事項 ④ その他当社が指定する医療機関に関する事項 第５条（本サービスの利用料金および支払方法） 1.医療機関は当社に対し、本サービスの利用の対価として、当社がサービス案内等で定め る所定の利用料金を支払うものとします。 2.当社は、本サービスの初期設定料、月額利用料の当初３か月分、調査用紙印刷料を、 本サービス利用開始時に医療機関に請求し、医療機関は、請求書を受領後１ヶ月以内 に、当社の指定する銀行口座への振込みによりこれを支払うものとします。なお、振込手数 料は医療機関が負担するものとします。 3.当社は、毎月１日から月末までの期間の月額利用料を、その前月末日締切で医療機関 に請求し、医療機関は、当月末日までに、当社の指定する銀行口座への振込みによりこれ を支払うものとします。なお、振込手数料は医療機関が負担するものとします。 4.医療機関は、毎月１日から月末までの期間のデータ処理料を、その当月末日締切で医 療機関に請求し、医療機関は、翌月末日までに、当社の指定する銀行口座への振込みに よりこれを支払うものとします。なお、振込手数料は医療機関が負担するものとします。 第６条（医療機関の義務および禁止行為） 医療機関は、本サービスの利用にあたり、以下の事項を確約するものとします。 ① 医療機関は、本サービスの実施以外の目的で調査用紙を使用せず、また第三者に使 用させない。 ② 医療機関は、調査用紙の複製、改変、編集、販売および翻訳を行わず、また第三者 に行わせない。 ③ 医療機関は、当社が制作する調査用紙以外の調査用紙を使用しない。 第７条（医療機関による調査結果の利用） 1.医療機関は、本サービスに基づき提供された調査結果にかかる使用権を保有し、非独占 的に使用することができます。 2.医療機関は、自己の判断により調査結果の利用を決定するものとし、調査結果をもとに 医療機関が自らの判断に基づき行動した結果被った損害に関連して、当社並びに当社の 役員および社員は一切責任を負わないものとします。但し、調査結果が誤りであることにつ き当社に故意または重過失があった場合には、この限りではありません。 第８条(当社による調査結果の利用) 1.医療機関は、当社がベンチマーク評価手法を用いて本サービスを利用する医療機関への 報告データを作成するため、医療機関の調査結果が他の医療機関への報告データ中で指 標として利用されることをあらかじめ承諾します。 2.医療機関は、当社が第 12 条および第 13 条を遵守することを条件に、当社が医療機関 の許諾を得ることなく調査結果の全部または一部を利用して統計データを作成し、調査項 目・尺度の妥当性・信頼性の分析および標準化の確認などを目的として本サービスの提供 以外の目的で利用することをあらかじめ承諾します。 第９条（商標等） 本サービスに関するすべての商標、標章等は当社に帰属します。 第１０条（設備等の準備） 医療機関は、本サービスを利用するために必要な、通信機器、ソフトウェア等の準備、なら びに回線利用契約の締結、インターネット接続サービスへの加入等の準備を、自己の費用 と責任において行うものとします。 第１１条（ユーザーID およびパスワードの管理） 1.医療機関は、自己の責任においてユーザーID およびパスワードを管理するものとし、これを 第三者に使用させたり、貸与、譲渡、名義変更、売買等をしてはならないものとします。 2.医療機関は、ユーザーID およびパスワードの盗難があった場合、またはユーザーID およびパ スワードが第三者に使用されていることが判明した場合には、直ちにその旨を当社に連絡す るとともに、当社からの指示に従うものとします。 3.ユーザーID およびパスワードの管理不十分、使用上の過誤、第三者の使用等による損害 の責任は医療機関が負うものとし、当社は一切の責任をいません。 第１２条（個人情報の保護） 当社が本サービスの遂行に関して個人情報を取り扱う場合、当社は、別途定める「個人情 報保護方針」に従い個人情報を取扱うものとし、医療機関は、このことに同意するものとし ます。 第１３条（機密情報の保持） 医療機関および当社は、相手方の事前の承諾なく、本サービス利用期間中及び本サービ ス利用終了後３年間、本サービスに関連して知り得た相手方の情報、その他相手方の機 密に属すべき一切の情報を第三者に漏洩・開示・提供してはならないものとします。ただし、 以下の各号に該当する情報を除きます。 ① 相手方から入手した時点で公知である情報 ② 相手方から入手した後、自己の責によらず公知となった情報 ③ 相手方から入手した時点で、既に取得していた情報 ④ 相手方から入手した後、第三者から、機密保持義務を負うことなく合法的に入手した 情報 ⑤ 相手方から知り得た情報によることなく、独自に開発した情報 ⑥ 法令または裁判所・政府機関等の命令により、その開示が義務付けられた情報 第１４条（再委託） 当社は、本サービスの一部または全部を第三者に委託することができるものとします。この場 合、当社は、本規約に基づき自己が負っている義務と同等の義務を委託先に負わせるもの とします。 第１５条（権利義務の譲渡禁止） 医療機関および当社は、相手方の事前の書面による承諾なく、本規約に基づく権利義務 を第三者に譲渡、承継または担保に供することはできないものとします。 第１６条（医療機関による解約） 医療機関は、サービス利用期間の途中で解約する場合、当社所定の方法で申し入れるこ とにより本契約を解約することができるものとします。この場合、当社は受領済の本サービス 利用料金を医療機関へ返還しません。 第１７条（解除） いずれの当事者も、相手方が以下の各号のいずれかに該当する場合、相手方に書面で通 知することにより直ちに本契約を解除することができるものとします。 ① 本契約に違反し、その違反が解消可能である場合、７日以上の期間を定めてその解 消を請求したにもかかわらず、かかる期間内にその違反が解消されなかったとき ② 本契約に違反し、その違反が解消不可能であるとき ③ 支払を停止したとき ④ 銀行取引停止処分または手形交換所の不渡処分を受けたとき ⑤ 公租公課を滞納したとき ⑥ 差押、仮差押、仮処分、競売、強制執行、滞納処分等の公権力の処分を受けたとき ⑦ 破産手続開始、民事再生手続開始、会社整理開始または会社更生手続開始の申 立がなされたとき ⑧ その他信用に不安が生じたと客観的に判断できる事由が発生したとき 第１８条（存続条項） 本契約終了後も第６条ないし第９条、第１２条および第１３条、第１８条ないし第２０条の 規定は有効に存続します。 第１９条（管轄裁判所） 本契約は日本法に基づき解釈されるものとし、医療機関と当社との間で発生した紛争につ いては、東京地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所として裁判により解決しま す。 第２０条（その他事項） 本契約に定めのない事項が生じた場合、または本契約上の解釈に疑義が生じた場合は、 医療機関と当社は、お互い誠意を持って協議し、その解決を図ることとします。 平成 20 年 3 月 18 日制定