店舗販売業許可申請書

店舗販売業許可申請書
店
舗
の
名
称 ○○ドラッグ
××店
〒×××―×○×○
店
舗
の
所
在
地 札幌市××区○○条○○丁目△－△ ○○ビル○○階
TEL○○○―×××―×○×○ FAX○○○―×××―×○××
別紙のとおり
店舗の構造設備の概要
添付書類ひな形「構造設備の概要」、
「求積表」と平面図を添付
医 薬 品 の 販 売 又 は 授 与 を 別紙のとおり
行 う 体 制 の 概 要
（ 法 人 に あ っ て は ） 代表取締役 ○○
店 舗 販 売 業 者 の 業 務 を 取締役
△△
行 う 役 員 の 氏 名
通 常 の 営 業 日 及 び 営 業 時 間 別紙のとおり
添付書類ひな形「店舗販売業の業務を
行う体制の概要」を添付
××
□□
書ききれない場合は、添付書類
ひな形「組織図（例）」を参考に
作成し添付
添付書類ひな形「通常の営業日
及び営業時間」を添付
相 談 時 及 び 緊 急 時 の 連 絡 先 ○○○―×××―×○×○
特定販売の実施の有無
申請者 法(人にあっては、
その業務を行う役員を
含む。 の)欠格条項
(1)
(2)
法第 75 条第 1 項の規定に
より許可を取り消された
こと
法第 75 条の 2 第 1 項の規
定により登録を取り消さ
れたこと
(3)
禁錮以上の刑に処せられ
たこと
(4)
薬事に関する法令で政令
で定めるもの又はこれに
基づく処分に違反したこ
と
(5)
後見開始の審判を受けて
いること
備
考
有
全員無し
・
無
有で、かつ特定販売の広告にインター
ネットを利用する場合は主たるホーム
ページの構成の概要資料を添付
全員無し
該当する事実がある場合はその内容を
詳細に記載
全員無し
全員無し
管理医療機器の取扱いについ
て該当するところに○をつけ
る
全員無し
１）管理医療機器の取扱いの有無
有
・
無
２）管理医療機器販売（貸与）管理者の氏名及び住所
ア 店舗管理者に同じ
イ 店舗管理者以外の者
氏名：○山 ×男
住所：札幌市○○区○○条××丁目△－△
３）兼営事業の種類
管理医療機器販売業、毒物劇物一般販売業
他の事業を併せ行うときはその
事業の種類を記載
上記により、店舗販売業の許可を申請します。
平成××年××月××日
住
にあっては、主
所（法人
）
たる事務所の所在地
東京都××区○○－△－△
氏
にあっては、名
名（法人
）
称及び代表者の氏名
株式会社○○ドラッグ
代表取締役
○○
××
印
（あて先）札幌市保健所長
手数料
法人の場合は、代表者印
を押印
領収印
３２，５００円
連絡先： 電話 ○○○―×××―×○×○
担当者 ○○ ××