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平成23年9月 第26巻 第2号
日臨内科医会誌 平成23年9月10日発行 Vol.26 No.2 Sept. 10, 2011 平成23年9月 第26巻 第2号 特集「高齢者におけるパーキンソン症候群」 座談会：高齢者におけるパーキンソン症候群㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(日本臨床内科医会学術部 解 (学術部 説：パーキンソン症候群と認知症㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (学術部 パーキンソン病の症候と診断㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 総 脳・神経班) 脳・神経班／東京都) 亀井敦行 脳・神経班／長崎県) 貴田秀樹 説 (日本大学医学部精神医学系教授) 睡眠障害の臨床㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 日進月歩 内山 真 Medical Topics (和歌山県) スポーツと突然死（循環器系領域） ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 広島・長崎と福島原発事故 ―固定集団を対象とした疫学調査を―（血液系領域） ㌀ (広島県) ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 有田幹雄 土肥博雄 特別寄稿 人生 100 年時代とこれからの医学の課題 (京都大学名誉教授／財団法人先端医療振興財団 理事長) ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ たかが中医協，されど中医協―権限は縮小されたが，低い改定率の下， 井村裕夫 中医協の機能の重要性は高まっている― (学習院大学経済学部教授／社会保障審議会委員／前中央社会保険医療協議会会長) ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 糖尿病の注射療法―インクレチンをどのように日常診療に取り入れていくか (日本臨床内科医会常任理事) ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 遠藤久夫 菅原正弘 一般社団法人 日 本臨床内科医会 巻 頭 言 義 援 金 日本臨床内科医会 副会長 余 昌英 去る 3 月 11 日の東日本大震災は地震，津波，放射線災害という大災害をもたらしま した．お亡くなりになられた方々，行方不明の方々をはじめ被災された皆様に心より お見舞い申し上げます． 被災地の状況については連日の報道に心を痛めるばかりです．共同募金会や日赤， 各種団体による募金活動が行われているなか皆様もすでにいろいろな義援金をお出し になっていることと思います．被災しなかった者にとっては被災地の状況を目や耳に するたびに心を痛め何か役に立てることはないかと悩みます． 本会の会員で被災された方々は 6 月末で約 100 名おられるようです．お亡くなりに なられた方が 1 名，行方不明の方が 1 名，家屋の全壊，半壊，一部損壊の方が 98 名と いうのが現在把握できている状況です． 当会ではすでにご案内のとおり，被災された会員さんへお送りするための義援金の 募金を始めています．すでに多くの会員からの募金が集まり始めています．1 万 6000 余名の会ですが少しでもお見舞いができればと考えています． 前号の会誌やニュースをお届けしたときに振込み用紙を同封いたしました．まだお 気づきでない会員さんのほうが多いのではないかと存じますが，振込み用紙がお目に とまりましたら是非ご協力をお願いいたします．事務局にお電話くださればお届けす ることもできます． 義援金をお出しすることは，テレビをみて心を痛めるほかに何もできない安全圏に いる私どものせめてもの役割ではないでしょうか． （義援金の振込先) ■郵便振替（上記の日臨内の専用振込用紙か，郵便局備えつけの赤色振込用紙をご利用ください) 口座記号番号：00120-2-374459 加入者名：一般社団法人 日本臨床内科医会 ■銀行振込み 三井住友銀行 神田支店（店番 219） 普通預金 口座番号：2387373 名義：一般社団法人 日本臨床内科医会 ＊募集期間は 8 月末日頃までに変更されました． 日本臨床内科医会会誌 ●目 第26巻 第2号 （2011 年 9 月） 次● 日本臨床内科医会副会長 余 ●巻頭言：義援金㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 昌英 ●平成 23 年度日本臨床内科医会認定医・専門医資格申請に関して ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ i ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ vi ●第 25 回日本臨床内科医学会（北海道）のご案内(第 4 報：日程等) ㌀ ○認定医及び専門医制度単位取得用郵便振込用紙 ●目で見るページ 白内障手術を契機に判明した認知症の一例 〜側頭極病変との関連〜㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (日本臨床内科医会常任理事，愛知県） 安藤 ●日進月歩 忠夫 147 Medical Topics スポーツと突然死(循環器系領域) ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(和歌山県） 有田 幹雄 149 広島・長崎と福島原発事故 ―固定集団を対象とした疫学調査を―(血液系領域) ●総 説 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (広島県） 土肥 博雄 150 認定医及び専門医制度単位取得企画 睡眠障害の臨床㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (日本大学医学部精神医学系教授） 内山 真 151 ●特集「高齢者におけるパーキンソン症候群」 ●座談会：高齢者におけるパーキンソン症候群㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (日本臨床内科医会学術部 脳・神経班） 162 ●解 説 パーキンソン症候群と認知症㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(学術部 脳・神経班／東京都） 亀井 敦行 180 パーキンソン病の症候と診断㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(学術部 脳・神経班／長崎県） 貴田 秀樹 183 ●特別寄稿 人生 100 年時代とこれからの医学の課題 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(京都大学名誉教授／財団法人先端医療振興財団 理事長） 井村 裕夫 191 たかが中医協，されど中医協―権限は縮小されたが，低い改定率の下， 中医協の機能の重要性は高まっている― ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (学習院大学経済学部教授／社会保障審議会委員／前中央社会保険医療協議会会長） 遠藤 久夫 196 糖尿病の注射療法―インクレチンをどのように日常診療に取り入れていくか ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(日本臨床内科医会常任理事） 菅原 正弘 204 ●調査報告 吸入型抗インフルエンザ薬ザナミビルの吸入後早期における臨床効果の検討 ―無作為化オープンラベル試験― ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(日本臨床内科医会インフルエンザ特別研究グループ） 池松 秀之，他 215 ●投稿論文 ●臨床研究 家庭血圧に基づくテルミサルタン／ヒドロクロロチアジド配合錠の ／ 有用性についての検討㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀角田医院（石川県） 角田 弘一，他 220 ●臨床経験 経口薬で血糖コントロール不良の糖尿病症例に対し行った BOT（Basal Supported Oral Therapy）の検討 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀藤山台診療所（愛知県） 秋山 昇，他 227 新規糖尿病薬シタグリプチンの有効性に関する検討 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 石川県臨床内科医会（石川県） 永井 幸広，他 232 石川県立中央病院における 2009／2010 ／ シーズンにおける 新型インフルエンザ診療と今後の課題㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 石川県立中央病院呼吸器内科（石川県） 西 耕一 238 ●シリーズ ●他科に聞くシリーズ「内科医のための眼科の知識」 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(山口大学大学院医学研究科眼科学） 木村 ●症例提示コーナー 第 40 回 和博，他 242 あなたの診断は？ 高熱，左頸部リンパ節腫大を示した 1 例 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(学術部 感染症班 班長／福岡県） 柏木征三郎 246 ／ 症例検討㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(学術部 感染症班） 前田 哲也，桑原 正雄，柏木征三郎 247 ●コーナー ●地域医療コーナー「徳島市における在宅緩和ケアの歩みと現状」 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (医療法人若葉会 近藤内科病院／特定非営利法人ホスピス徳島がん基金） 近藤 彰，他 249 ●医療・介護保険コーナー「介護認定審査会資料の様式変更について」 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 社会保険部 医療・介護保険委員会副委員長（和歌山県） 田中 章慈 253 ● IT コーナー「iPad，iPhone の利用について」 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀庶務部 IT 委員（岐阜県） 河合 直樹 255 ●地域医療の現場から「福岡赤十字病院における救急医療活動と地域医療支援」 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (福岡県） 稲生 哲治 257 ●コラム 問診は何より大切なれど…㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (福岡県） 長尾 哲彦 258 ●会誌読後評価（アンケート）集計結果（26 巻 1 号：6 月号）㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀259 ●会誌へのご意見（26 巻 1 号：6 月号）㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀260 ●日臨内ビデオシリーズのご紹介㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀261 ●日本臨床内科医会会誌 投稿規定㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀263 ●編集後記㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀267 （認定医及び専門医制度単位取得企画の前号設問の正解は，編集後記(267 頁)の下に掲載されています） 会誌へのご意見 FAX 用紙 同送 会誌へのご意見はメールでも送れます：[email protected] 日本臨床内科医会 認定医及び専門医制度 平成 23 年度 日本臨床内科医会認定医・専門医資格申請に関して 平成 23 年度の一般社団法人日本臨床内科医会認定医及び専門医資格申請に関し，以下告示する． 日本臨床内科医会 会長 猿田 享男 ઃ) 認定医新規申請者 ① 日臨内会員歴 3 年以上で，臨床経験 5 年以上の会員 ② 必須条件（出席件数 2 件以上，総研修単位 50 単位以上) ) 認定医更新申請者 ① 2012 年 3 月末日有効期限の認定医証を有する会員 ② 必須条件（出席件数 2 件以上，総研修単位 50 単位以上） ③ 対象者全員に更新申請書を日臨内研修推進委員会事務局より送付 અ) 専門医新規申請者 ① 日本臨床内科医会認定医資格を有する会員 ② 必須条件（出席件数 4 件以上，総研修単位 100 単位以上，論文 ，筆記試験 ) 1) 認定医･専門医 2) 審査･認定スケジュール（新規・更新とも共通） 申請書交付期間 平成 23 年 11 月 1 日（火） 〜11 月 30 日（水） （日臨内研修推進委員会事務局へ FAX にて請求ください．更新申請対象者には事務局より別途送付) 申請書受付 平成 23 年 11 月 21 日（月） 〜12 月 16 日（金） ※認定医は申請書ご記入の上，各都道府県内科医会へ提出ください． 第一次審査 平成 24 年 1 月 10 日（火）〜1 月 27 日（金）（各都道府県内科医会にて実施) 第二次審査 平成 24 年 2 月 12 日（日）（研修推進委員会にて審査) 合格者公表 平成 24 年 4 月（日臨内総会にて) 1) 専門医の論文は申請書に添付して提出してください． 2) 専門医の筆記試験は平成 24 年 1 月中の実施を予定しております．医療・保健・福祉に関連す る問題とし，原則として出題範囲は日臨内総会ならびに同医学会の特別講演・シンポジウムな どの内容， 日本臨床内科医会会誌に掲載されている内容， 標準的な内科学教科書などより出題さ れます． ＊第 28 回総会の研修単位は申請時に賦与されます． ＊平成 22 年度より研修単位の日医生涯教育講座の研修項目，単位数に変更がありましたのでご 留意ください． ＊合格者氏名を総会および平成 24 年度 6 月号会誌にて公表します． ＊認定医・専門医氏名をホームページに公表します（ただし，ホームページでの公表を希望され ない場合は総会公表後 3ヵ月以内に日臨内事務局に必ず申し出てください） ＊申請手続きをされますと，それまでの研修単位は次年度へ持ち越せません． 〒 101-0062 東京都千代田区神田駿河台 2-5 日本臨床内科医会 研修推進委員会事務局 Tel 03-3259-6141 Fax 03-3259-6155 i 東京都医師会館 3F 日本臨床内科医会 認定医及び専門医制度 第 28 回日本臨床内科医会総会中止に伴う 専門医・認定医制度の取り扱いに関するお知らせ 平成 23 年 4 月 10 日開催の日臨内常任理事会にて， 「第 28 回日本臨床内科医会総会中止に 伴う専門医・認定医制度の特例として，今回本総会みなし出席とし，出席件数ઃ件・研修単 位 20 単位を本制度新規・更新申請時に賦与される」ことに決定しましたので，会員の皆様方 に謹んでお知らせ申し上げます． 日本臨床内科医会 研修推進部 ii 垣内 孟 日本臨床内科医会 認定医及び専門医制度 日本臨床内科医会認定医・専門医資格申請に関して 日本臨床内科医会 専門医資格賦与の要件 新規申請の場合 ઃ) 日臨内認定医資格の取得履歴が 1 回以上 ) 日臨内総会・医学会の出席件数 4 件以上 અ) 総研修単位 100 単位以上 આ) 医療・保健・福祉に関する論文提出（2000 字程度) ઇ) 筆記試験に合格（原則年 1 回実施) ＊公表…第一次審査，第二次審査を経て日臨内総会にて 更新申請の場合 ઃ) 日臨内総会・医学会の出席件数 4 件以上 ) 総研修単位 100 単位以上 અ) 上記 1） ・2）を 5 年間で充足し更新申請により専門医資格が更新できる． 日本臨床内科医会 認定医資格賦与の要件 新規申請の場合 ઃ) 日臨内会員歴 3 年以上，臨床経験 5 年以上の会員 ) 日臨内総会・医学会の出席件数 2 件以上 અ) 総研修単位 50 単位以上 ＊公表…第一次審査，第二次審査を経て日臨内総会にて 更新申請の場合 ઃ) 日臨内総会・医学会の出席件数 2 件以上 ) 総研修単位 50 単位以上 અ) 上記 1） ・2）を 5 年間で充足し更新申請により認定医資格が更新できる． ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 申請に伴う諸費用について ※新規申請（認定医及び専門医共） ・・・25,000 円（事務費を含む) ※更新申請（認定医及び専門医共） ・・・15,000 円（事務費を含む) ※コンベンション DVD 1 回分・・・・・20,000 円（事務費及び送料を含む) ※会誌・ニュースでの指定研修講座(Q & A） ，本会監修のビデオでの学習などに要する事務費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・2,000 円 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ iii 日本臨床内科医会 認定医及び専門医制度 日本臨床内科医会 認定医・専門医 研修単位一覧 （平成 22 年 4 月改正） 研修項目 認定医制度 専門医制度 日臨内総会出席 20 単位（出席件数 1 件) 20 単位（出席件数 1 件) 日臨内医学会 20 単位（出席件数 1 件) 20 単位（出席件数 1 件) 日臨内医学会での発表 10 単位（筆頭加算 5 単位) 10 単位（筆頭加算 5 単位) 30 単位／認定証 ／ 1 枚まで 算定可 30 単位／認定証 ／ 1 枚まで算定可 地区内科医会講演会 1 回 4 単位 1 回 4 単位 日臨内会誌での学術発表 10 単位（筆頭加算 10 単位) 10 単位（筆頭加算 10 単位) 日本医師会生涯教育講座 認定証 8 単位／1 ／ 年間 ＊ コンベンション DVD での学習 10 単位／上限 ／ 40 単位 （過去に出席の総会または医学会との重（5 年間) 出席件数 1 件 複不可） 8 単位／1 ／ 年間 10 単位／上限 ／ 40 単位（5 年間) 出席件数 1 件 （但し 2 件のみ算定可) 会誌・ニュースでの指定研修講座 Q & A 4 単位（1 設問につき） 上限なし 4 単位（1 設問につき） 上限なし 日臨内主体または共同の臨床研究参画 10 単位／1 ／ 研究・1 年間 10 単位／1 ／ 研究・1 年間 日臨内監修のビデオでの学習 （ビデオマニュアル) 日本医学会総会 2 単位／上限 ／ 10 単位 （5 年間) 出席 日本内科学会総会 2 単位／上限 ／ 10 単位（5 年間) 10 単位（参加証のコピーを提出) 出席 10 単位（参加証のコピーを提出) 論文提出 必須 筆記試験 必須 ＊…コンベンション DVD 購入により，出席された同一総会または医学会の出席件数ならびに研修単位を 重複し取得することは不可．ご注意ください． 認定医制度 専門医制度 新規申請 日臨内総会・医学会などの 日臨内総会・医学会などの出席件数 出席件数 2 件以上 4 件以上 総研修単位数 50 単位以上 総研修単位数 100 単位以上 臨床経験 5 年以上 医療・保健・福祉に関する論文提出 入会して 3 年以上 筆記試験（原則として年 1 回実施) （3 年間で取得のこと) （認定医資格 1 回以上取得履歴保有) 更新申請 日臨内総会・医学会などの 日臨内総会・医学会などの出席件数 出席件数 2 件以上 4 件以上 総研修単位数 50 単位以上 総研修単位数 100 単位以上 （5 年間で取得のこと) （5 年間で取得のこと) 更新，新規ともに，申請手続をされますと，それまでに取得された研修単位は次年度へ持ち越せません iv 日本臨床内科医会 認定医及び専門医制度 発 刊 中 の コ ン ベ ン シ ョ ン DVD の お 知 ら せ 新発売 ◆第 24 回 日本臨床内科医学会（平成 22 年：石川県） テーマ「未来の日本の医療を考えよう―内科医の結束を―」 学会長講演「これからの在宅医療―緩和ケア―」 座長：石川県臨床内科医会名誉会長 梅田 俊彦 演者：第 24 回日本臨床内科医学会学会長／石川県臨床内科医会会長 ／ 近藤 邦夫 松田 章一 伊関 友伸 特別講演「魯迅を教えた『敷波先生』 」 座長：石川県臨床内科医会副会長 西村 邦雄 演者：金沢ふるさと偉人館館長 基調講演「地域医療再生のために必要なこと」 座長：福井県内科医会幹事 石川県臨床内科医会副会長 池端 幸彦 林 清次 演者：城西大学経営学部マネジメント総合学科准教授 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 現在発売中のDVD ◆第 27 回 ◆第 26 回 ◆第 23 回 ◆第 22 回 ◆第 20 回 ◆第 19 回 総会（平成 22 年：東京）今回の診療報酬改定について 日本の臨床研究と今後の展望 総会（平成 21 年：東京）2 型糖尿病をどう捉える，どう治療する？ 日本の医療（保健）制度の現状と今後 医学会（平成 21 年：埼玉）「あらたなる協調と創造へ」 医学会（平成 20 年：長崎）「人にやさしい医療をめざして」 医学会（平成 18 年：東京）「臨床内科学のさらなる発展を目指して｣ 医学会（平成 17 年：奈良）「医療の原点を求めて」 ★ご注文方法 DVD 名，本数，氏名，住所，電話番号を明記のうえ，日本臨床内科医会研修推進 委員会事務局まで FAX にてお申込みください． ※出席された同一総会または医学会の出席件数ならびに研修単位を重複し取得することは不可で す．ご注意ください． 価格…各 20,000 円 （履修単位取得料含む） 取得単位…出席件数 1 件 日本臨床内科医会 研修推進委員会事務局 〒 101-0062 東京都千代田区神田駿河台 2-5 Tel 03-3259-6141 v 10 単位 Fax 03-3259-6155 東京都医師会館 3F 第 25 回日本臨床内科医学会(北海道)の ご案内（第 4 報) 第 25 回日本臨床内科医学会 学会長 西家 皞仙 平成 23 年 9 月 18 日（日） 〜19 日（月）の 2 日間，北海道札幌市で第 25 回日本臨 床内科医学会が開催されます．本医学会を札幌で開催するのは，平成 5 年以来 18 年ぶりとなり，心より開催の成功を祈念しております． 本医学会は，広く臨床内科に携わる全国の医師が年 1 回，一堂に会し，臨床に直 結する諸問題について学術発表，討論をする場であり，その成果を今後の医学，医 療の発展に寄与することを開催趣旨および目的としております． 現在，わが国の医療は，医師の地域的偏在と診療科の偏在による医療崩壊が叫ば れるなか，多くの問題を抱えており，いまだに有効な施策がとられておりません． このような状況下でも日本臨床内科医会は国民の医療と健康を守らなければなり ません．そして明日の医療へと発展していきたいと考えます． 今回の医学会テーマは「最新医療から臨床内科の応用へ―そして検証―」といた しました．最近の医学医療の進歩発展は目覚ましく，また，日臨内は長年にわたる 大規模臨床試験に参加し臨床医学を検証してまいりました．その結果，最新医学を 病める人へ還元してきました． 医学会は 2 日間にわたり，日臨内会長講演，特別講演Ⅰ〜Ⅲ，シンポジウムⅠ〜 Ⅲ，教育講演 7 題，日臨内ワークショップ，禁煙研修会，医療安全研修会，ランチョ ンセミナー，会員発表，その他のプログラムなどを予定しております． 会場となります札幌コンベンションセンターは人口 190 万人余を擁する札幌市 の東に位置する白石区にあり，すでに多くの国際・国内学会の会場となっておりま す．懇親会は初日夜に医学会会場で行います．皆様の一層の相互交流をすすめてい ただきたいと存じます． 北海道は広大な面積を有し，秋は海の幸，山の幸ともにすばらしい味覚の季節と なっております．また，観光では世界遺産の「知床」をはじめ， 「支笏洞爺」， 「大雪 山」 ， 「阿寒」， 「利尻礼文サロベツ」， 「釧路湿原」の 6 つの国立公園， 「ニセコ積丹小 樽海岸」など 5 つの国定公園があります． 会員の皆様におかれましては，札幌開催の第 25 回日本臨床内科医学会にぜひと も多数ご参加いただきたく心よりお待ち申し上げます． vi 【メインテーマ】 最新医療から臨床内科の応用へ ―そして検証― 【会 期】 平成 23 年 9 月 18 日（日） ，19 日（月・祝) 【会 場】 札幌コンベンションセンター 〒 003-0006 札幌市白石区東札幌 6 条 1 丁目 1-1（TEL：011-817-1010) 【運営登録事務局】 株式会社コンベンションワークス 〒 001-0027 札幌市北区北 27 条西 15 丁目 6-3 TEL：011-727-7738 FAX：011-727-7739 E-mail：[email protected] 【本部事務局】 第 25 回日本臨床内科医学会事務局（北海道内科医会事務局) 〒 060-8627 札幌市中央区大通西 6 丁目 6 番地 北海道医師会事業第三課内 TEL：011-231-1726 FAX：011-252-3233 E-mail：[email protected] 【学会ホームページ】 http:／／conv-s.com／25jpa／ ／／ ／ ／ 各種役員会・委員会 ●平成 23 年 9 月 17 日（土) 理 事 会 17：00〜18：00 代議員会 18：00〜19：30 学術部合同委員会 札幌コンベンションセンター 19：30〜20：30 医療・介護保険委員会 19：30〜21：30 IT 委員会 19：30〜20：30 ●平成 23 年 9 月 18 日（日) ニュース編集委員会 札幌コンベンションセンター 12：00〜13：00 ●平成 23 年 9 月 19 日（月・祝) 常任理事会 札幌コンベンションセンター 8：00〜8：50 vii 第 25 回日本臨床内科医学会 プログラム 平成 23 年 9 月 18 日（日） 学会 1 日目 札幌コンベンションセンター 開会の辞 8：55〜9：00 北海道内科医会 副会長 第 1 会場 会員発表（口演) 谷口 博 9：00〜9：50 推薦演題 Ⅰ-1〜7 第 1 会場 消化器疾患 Ⅱ-1〜7 第 2 会場 呼吸器疾患，感染症，血液・造血器疾患，臨床検査 Ⅲ-1〜7 第 3 会場 循環器疾患，その他 Ⅳ-1〜6 第 4 会場 腎・尿路疾患，内分泌疾患，代謝異常 Ⅴ-1〜6 第 5 会場 神経疾患，筋肉・関節疾患，腫瘍，地域医療関連内科領域 Ⅵ-1〜6 第 6 会場 地域医療関連内科領域，その他 Ⅶ-1〜6 第 7 会場 特別講演Ⅰ 10：00〜10：50 座長：浜上 第 1 会場 裕一（北海道内科医会 監事) 高血圧の治療―最近のトピックス 札幌医科大学 学長 教育講演Ⅰ 10：00〜10：50 座長：木村 島本 和明 第 2 会場 孝（北海道内科医会 副会長) 大きく変わったリウマチ治療 NTT 東日本札幌病院 院長／北海道大学 ／ 名誉教授 教育講演Ⅱ 10：00〜10：50 座長：伊藤 小池 隆夫 第 3 会場 正美（北海道内科医会 理事) 間質性肺炎の診断と治療 札幌医科大学医学部内科学第三講座 教授 教育講演Ⅲ 10：00〜10：50 座長：本間 高橋 弘毅 第 4 会場 久登（北海道内科医会 理事) 認知症の診断と治療 札幌医科大学医学部神経内科学講座 教授 viii 下濱 俊 特別講演Ⅱ 11：00〜11：50 座長：渡邉 第 1 会場 直樹（札幌医科大学医学部臨床検査医学講座 教授) 臨床医からの橋渡し研究への挑戦 札幌医科大学分子標的探索講座 特任教授 会員発表（ポスター) 11：00〜11：50 新津洋司郎 ポスター会場 呼吸器疾患，循環器疾患 P Ⅰ-1〜6 代謝異常，学際的内科領域，地域医療関連内科領域，その他，腎・尿路疾患，感染症 P Ⅱ-1〜6 ランチョンセミナー 1 座長：後藤 12：00〜12：50 第 2 会場 由夫（日本臨床内科医会 名誉会長) 糖尿病患者における血糖・血圧・脂質管理の重要性 東海大学医学部内科学系腎内分泌代謝内科 准教授 鈴木 大輔 共催：ファイザー株式会社 ランチョンセミナー 2 座長：木村 12：00〜12：50 第 3 会場 孝（静和記念病院 院長) 2 型糖尿病の新しい治療戦略 旭川赤十字病院糖尿病・内分泌内科 部長 森川 秋月 共催：小野薬品工業株式会社 ランチョンセミナー 3 座長：下濱 12：00〜12：50 第 4 会場 俊（札幌医科大学医学部神経内科学講座 教授) 認知症〜最近の診断・治療・ケア〜 京都大学医学部附属病院老年内科 講師・診療科長 武地 一 共催：エーザイ株式会社 ランチョンセミナー 4 12：00〜12：50 第 5 会場 座長：佐久間一郎（カレスサッポロ北光記念クリニック 所長) 日常診療の中での積極的脂質管理の意義〜LDL／HDL-C ／ 比の有用性〜 武田病院グループ予防医学・EBM センター長／京都大学医学部 ／ 臨床教授 桝田 出 共催：塩野義製薬株式会社 ランチョンセミナー 5 12：00〜12：50 第 6 会場 座長：南須原康行（北海道大学病院医療安全管理部 准教授) 呼吸器感染症に対する抗菌薬使用の考え方〜患者満足度とは？ 川崎医科大学総合内科学 1 准教授 宮下 共催：アステラス製薬株式会社・大正富山医薬品株式会社 ix 修行 ランチョンセミナー 6 12：00〜12：50 座長：橋本 第 7 会場 洋一（苫小牧東病院 院長) 人はなぜ肩がこるのか―肩こり研究会の挑戦― 大阪厚生年金病院脊椎外科 部長 細野 昇 共催：日本臓器製薬株式会社 学会長講演 13：00〜13：20 座長：坂牧 第 1 会場 純夫（北海道内科医会 理事) 最近の診療報酬推移と規制―検査を中心に― 第 25 回日本臨床内科医学会 学会長，北海道内科医会 会長 西家 皞仙 セレモニー（日臨内会長挨拶，医学会長挨拶，来賓挨拶等) 13：25〜13：55 第 1 会場 日臨内会長講演 14：00〜14：50 第 1 会場 座長：西家 皞仙（第 25 回日本臨床内科医学会 学会長) 日本の臨床医学の現況と展望 日本臨床内科医会 会長 猿田 シンポジウムⅠ 15：00〜18：00 享男 第 2 会場 「消化器悪性疾患における内科治療の進歩｣ 座長：高後 裕（旭川医科大学内科学講座 消化器・血液腫瘍制御内科学分野 教授) 西里 卓次（北海道内科医会 副会長) ઃ．大腸がん診療における薬物療法の位置付けのその評価 旭川医科大学内科学講座消化器・血液腫瘍制御内科学分野 教授 高後 裕 札幌医科大学医学部内科学第四講座 教授 加藤 淳二 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部消化器内科学 教授 高山 哲治 小野 裕之 ．肝・胆道・膵領域におけるがん薬物療法の進歩 અ．胃癌の化学療法―最近の進歩― આ．上部消化管早期癌に対する ESD 静岡県立静岡がんセンター内視鏡科 部長 ઇ．総合討論 シンポジウムⅡ 15：00〜17：30 第 3・4 会場 「インフルエンザ―最近の動向―｣ 座長：柏木征三郎（国立病院機構九州医療センター 名誉院長) Ⅰ．特別講演「鳥，ブタ，そしてパンデミックインフルエンザ騒動を斬る｣ 北海道大学大学院獣医学研究科 教授 （人獣共通感染症リサーチセンター センター長) x 喜田 宏 Ⅱ．日臨内インフルエンザ研究より 座長：岩城 紀男（日本臨床内科医会インフルエンザ研究 特任理事) ઃ) インフルエンザにおける迅速診断キットの成績と HI 抗体価測定の成績 九州大学先端医療イノベーションセンター臨床試験部門長・特任教授 池松 秀之 ) インフルエンザの流行状況とワクチン，抗イ薬の有用性について 日本臨床内科医会インフルエンザ研究班 班長 河合 直樹 અ) 家族内感染の観察から得られたインフルエンザ（H1N1）2009 の特徴 ―2010／11 ／ 年シーズンの流行を終えて― 日本臨床内科医会インフルエンザ研究班 副班長 廣津 伸夫 Ⅲ．総合討論（座長：岩城紀男，コメンテーター：柏木征三郎) 医療安全研修会 16：30〜17：20 座長：橋本 第 5 会場 洋一（北海道内科医会 理事) 「現実の医事紛争事案から学ぶ患者への対応〜医療側の常識と患者側の常識〜」 弁護士法人佐々木総合法律事務所 弁護士 佐々木泉顕 懇親会 18：30〜 第 1 会場 9：00〜9：50 第 1 会場 平成 23 年 9 月 19 日（月・祝） 学会 2 日目 札幌コンベンションセンター 特別講演Ⅲ 座長：長瀬 清（北海道医師会長，北海道内科医会 顧問) 消化器癌の予防はどこまで可能か？ 北海道大学大学院医学研究科がん予防内科学講座 特任教授 浅香 シンポジウムⅢ 10：00〜11：50 正博 第 1 会場 「次期診療報酬・介護報酬同時改定の展望｣ 座長：余 門野 昌英（日本臨床内科医会 副会長) 豊（北海道内科医会 理事) ઃ．中医協審議の現況 京都府医師会 副会長 安達 秀樹 ．なぜ診療報酬・介護報酬同時改定見送りを提案したのか 日本医師会 副会長 中川 俊男 全日本病院協会 会長 西澤 寛俊 અ．次期診療報酬・介護報酬同時改定の展望 આ．平成 24 年度診療報酬改定と臨床内科医の方向性 ―前回診療報酬改定の影響を踏まえて― 日本臨床内科医会 常任理事 清水惠一郎 ઇ．総合討論 xi 教育講演Ⅳ 10：00〜10：50 第 2 会場 座長：櫻井 正之（北海道内科医会 理事) エビデンスに基づく慢性心不全治療 北海道大学大学院医学研究科内科学講座循環病態内科学分野 教授 筒井 教育講演Ⅴ 10：00〜10：50 裕之 第 3 会場 座長：秋野 公孝（北海道内科医会 理事) 消化器がんの分子標的治療の現状と今後の展望 札幌医科大学医学部内科学第一講座 教授 篠村 日臨内ワークショップ 10：20〜11：50 恭久 第 4 会場 座長：望月 紘一（日本臨床内科医会 副会長) ઃ．日本臨床内科医会会員健康度アンケート調査（第 2 報) 日本臨床内科医会総務部・調査研究委員会 担当常任理事 安田 福輝 ．「各地域における認知症診療の現状アンケート調査」の解析結果 日本臨床内科医会社会医療部・地域医療委員会 担当常任理事 平田 座長：中 泰彦 佳一（日本臨床内科医会 副会長) અ．JPPP，JPPP-GI の進行状況と学術各班の今後の課題 日本臨床内科医会学術部学術委員会 担当常任理事 菅原 正弘 આ．原発性アルドステロン症の実態調査 日本臨床内科医会学術部循環器班 班長 教育講演Ⅵ 11：00〜11：50 座長：谷口 中尾 正俊 第 2 会場 博（北海道内科医会 副会長) 糖尿病性腎症の病態と治療―新たな展開― 旭川医科大学内科学講座病態代謝内科学分野 教授 羽田 教育講演Ⅶ 11：00〜11：50 座長：坂牧 勝計 第 3 会場 純夫（北海道内科医会 理事) 血液疾患治療の最近の動向 北海道大学大学院医学研究科内科学講座血液内科学分野 教授 今村 ランチョンセミナー 7 12：00〜12：50 雅寛 第 2 会場 座長：西村 正治（北海道大学大学院医学研究科呼吸器内科学 教授) マクロライド系抗菌薬をどう使うか？〜新たな展望を見出す〜 東北大学加齢医学研究所抗感染症薬開発研究部門 教授 共催：ファイザー株式会社 xii 渡辺 彰 ランチョンセミナー 8 12：00〜12：50 座長：木村 第 3 会場 孝（静和記念病院 院長) 不眠と生活習慣病―ラメルテオン製剤の効用― 東京女子医科大学東医療センター 病院長 大塚 邦明 共催：武田薬品工業株式会社 ランチョンセミナー 9 12：00〜12：50 第 4 会場 座長：三好 秀明（北海道大学大学院医学研究科内科学講座・第二内科 講師) 糖尿病の治療目標とその実践 信州大学大学院医学系研究科加齢病態制御学（糖尿病・内分泌代謝内科）教授 駒津 光久 共催：サノフィ・アベンティス株式会社 ランチョンセミナー 10 12：00〜12：50 第 5 会場 座長：柏木征三郎（国立病院機構九州医療センター 名誉院長) これからのインフルエンザ診療 九州大学先端医療イノベーションセンター臨床試験部門長・特任教授 池松 秀之 共催：第一三共株式会社 ランチョンセミナー 11 座長：青木 12：00〜12：50 第 6 会場 伸（青木内科クリニック 院長) 高用量メトホルミンの使い方 医療法人社団糖友会 栗原内科 院長 栗原 義夫 共催：大日本住友製薬株式会社 ランチョンセミナー 12 12：00〜12：50 第 7 会場 座長：狩野 吉康（JA 北海道厚生連札幌病院 副院長) FibroScan による肝弾性度の測定は何を意味するか？ 北海道社会保険病院消化器センター センター長 古家 乾 共催：中外製薬株式会社 禁煙研修会 13：00〜13：50 第 2 会場 座長：髙村 一郎（北海道内科医会 理事) 医療マネジメントとしてのタバコ・コントロール―最近の禁煙治療を中心に― 札幌社会保険総合病院 院長 閉会の辞 13：50〜13：55 北海道内科医会 副会長 xiii 秦 温信 第 2 会場 木村 孝 白内障手術を契機に判明した認知症の一例 〜側頭極病変との関連〜 目で見る ページ 安藤 忠夫（日本臨床内科医会常任理事，愛知県) 症 例 74 歳，男性，車部品の製造業，右利き． 主 訴 白内障手術術直後より突然の幻視症 状． 既往歴 胆石症． 家族歴 脳血管障害や認知症の家族歴はない． ROS 喫煙 1 日 40〜50 本． 現病歴 高血圧にて治療中であったが，平成 20 年に視野が左右に揺れる，平成 21 年には自宅 で意識が遠のき右注視時に視野がぼやけるなど の訴えがあったが，頭部 CT 検査で異常なし． 平成 22 年 11 月左白内障手術で視力は回復した が，手術直後より「病室内に小さな虫が走る， 子供が（いないのに）いる」という幻視が出現 した．退院後， 「犬や赤ん坊が布団の上に寝てい る」という幻視が続くため，神経内科で 12 月に MRI 検査が施行された． 理学所見 明らかな四肢麻痺・感覚障害，固縮・ 振戦などのパーキンソニズムは認めなかった． 長谷川式スケールは 30 点中 23 点で，短期記憶の低下が目立った．Clock-drawing test では空間認識能の低下を認めた． 主な検査所見 LDL コレステロール 185 mg／dl，中性脂肪 ／ 165 mg／dl，HDL ／ コレス テロール 69 mg／dl． ／ 頭部 MRI 検査所見 MRA 画像では右椎骨動脈の描出不良の所見のみ．MRI 画像で は左側頭極に T2 強調像で高信号（図）と軽度の脳委縮も認めた．拡散強調像では異 常を認めず．PVH スコア，DWMH スコアはともに 2 度で中程度の白質病変があった． 考 察 白内障手術を契機に幻視が出現し，短期記憶・視覚空間認識能の低下も認め てアルツハイマー型認知症と診断した．潜在的な視覚処理機能・空間認識能低下が， 白内障による視力低下のために障害が表立たなかった可能性が高い．本症例の T2 高 信号病変は，白質病変もあるため，脳梗塞と考えられ，本症例での短期記憶・視覚空 間認識能の低下は優位半球側頭極の病巣によるものと推測された． 側頭極の機能は，相貌認知（顔を見分けること）や意味記憶を司る箇所といわれ， また側頭葉を介し後頭葉と連携繊維をもって，視覚―記憶情報を処理するものと考 えられている． 謝辞 本稿に MRI 画像を提供いただいた旭労災病院，ご校閲をいただいた名古屋大学神経内科学 講座の千田 譲先生に深謝申し上げます． 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 147 厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 ◆循環器系領域 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 スポーツと突然死 有田 幹雄 学術部委員 和歌山県 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 群などの不整脈にも関連してみられる．QT 延長 症候群は 1 人／5000〜10000 ／ 人に，ブルガダ症候群 は 1.4 人／10000 ／ 人にみられるが，いずれも 12 誘 導心電図で特徴的な心電図所見を呈し，発見する ことができる．一般に 12 誘導心電図で QT 延長 を示す人の割合は 1 人／1200 ／ 人，ブルガダ様所見 を示す人の割合は 1.5 人／1000 ／ 人とされており， 心電図検査の有用性が改めて考えられる． 運動の効用については心血管病の治療や予防， 中高年者では，動脈硬化性の心血管系疾患の有 ひいては健康増進や生活の質の向上に役立つこと 病率が高くなるため，運動による突然死の危険は が知られている．そのため，スポーツは一般市民 若年者に比べると高くなる．健常成人が高強度の に広く普及しその頻度は増加している．一方，高 運動を実施した際の心臓突然死の発生率は年間 1 強度の身体的活動は心臓突然死や急性心筋梗塞の 万 5000 人に 1 人の割合であると推定されている． 危険性を高める．突然死の多くは，運動中や運動 運動は急性の非致死性の心筋梗塞のリスクを増加 直後に起こることが知られている．運動中の突然 させるが，運動誘発性心臓突然死，急性心筋梗塞 死を考える際に重要なことは，運動により重篤な の死亡率は運動を普段行っていない人のほうが高 不整脈や急性心筋梗塞などの心血管系イベントが いとされている．ゴルフは中高年が行うスポーツ おこるのは，すでに診断がついているのか，潜在 であるため， ゴルフ中の突然死はときにみられる． 性であるのかにかかわらず，心疾患が存在する場 スポーツによる心臓突然死を防ぐために，まず 合だけということである．心臓突然死の約 8 割は はメディカルチェックを受けることが重要であ 心室細動で，約 2 割が徐脈によるものである． る．心電図で少しでも異常があれば，専門医を紹 若年者では，潜在性疾患の有病率が低いために， 介し心臓エコー，運動負荷試験，心筋シンチグラ 運動中の心臓突然死の危険性は少ない．高校・大 フィー，ホルター心電図，などの二次健診を行う 学の運動選手における心血管系死亡をみたアメリ ことが大切である．また，詳細な問診を行い，失 カの統計では，運動に関連した突然死の最大の原 神の既往を聞き取ることも重要である．一般には 因は肥大型心筋症で約 30％を占める．肥大型心筋 神経調節性失神が多いが，ときに危険な不整脈に 症（500 人に 1 人）は 12 誘導心電図で発見するこ よることもある．家族内の突然死の既往は大切な とができる．そのほか，心臓震盪，冠動脈奇形， 徴候である．このような高リスク群では，1）ライ 心筋炎などが知られている．心臓振盪は約 20％を フスタイルの見直しや生活上での注意を行う，2） 占め，野球試合中に胸部を強打した際などにみら 正確な診断と適切な治療の必要性，3）植込み型除 れ， 頻度はアメリカ全土で 10 年間に 188 例であっ 細動器による突然死予防，4）特定健診に 12 誘導 た． 心電図の導入を行うことなどにより，スポーツに 心臓突然死は QT 延長症候群やブルガダ症候 よる突然死を防ぐことが肝要である． 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 149 広島・長崎と福島原発事故 ―固定集団を対象とした疫学調査を― 土肥 博雄 学術部委員 広島県 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 ◆血液系領域 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 学者の意見が異なり，何を信じて良いかわから ない，という声を聞く．平成 23 年 3 月 11 日午後 2 時 46 分に起こった東日本大震災・津波の被害を 被った福島第一原子力発電所の放射線漏れ事故以 後の人々の偽らざる気持ちだろう． 各方面からコメントを求められる血液学者とし ては何が重要なのかについて，40 年近く広島の医 療機関に身を置いてきた者として述べてみたい． 1895 年のレントゲンによる X-線の発見以後， 放射線による人体障害は数多く知られてきたが， その極致が 1945 年 8 月の広島・長崎の原子爆弾 投下であった．その後，広島型の数百倍から数千 倍という大きさの核実験が 2 千発規模で，米国， ソ連を中心に行われてきた．現在の地球上の放射 線汚染の大部分は核実験によるものである．その 後，1986 年のチェルノブイリ原発事故，1987 年の ブラジル国，ゴイアス州におけるセシウム 137 の 事故，そして 1999 年 9 月 30 日の東海村 JCO の 臨界事故と続いた．そして今回の福島原発事故で ある．今回は住民の避難というチェルノブイリ事 故後最も大きい憂慮すべき事態を迎えている． 日本における放射線の基準は国際放射線防護委 員会（ICRP）による勧告から作成したものである． さらに ICRP 勧告は国際連合の科学委員会（UNSCEAR）の 報 告 に 基 づ い て い る．こ の UNSCEAR 報告は，そのほとんどを広島・長崎の原 爆被爆から得られたデータを基礎にしている．広 島・長崎では 1955 年以後被爆者の推定個人線量 を確定した後，被爆者，非被爆者に分けて固定集 団を設定して比較検討を行っている．その結果， 癌についていえば 30 歳のときに 1 シーベルト浴 びた被爆者が 70 歳の時点での癌になる確率にお ける相対過剰リスクは約 0.5 である．つまりこれ は非被爆者に比べて約 1.5 倍の発生リスクがある 150 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 ことになる．このように分母が確定した固定集団 のデータは統計処理に耐え，科学的な検証に資す るものである．これが全ての個々の癌に対して統 計的に検討されている．そしてその過剰リスクは 1,2 線量依存性に高くなっている ．受けた放射線量 が高ければ高いほど癌に罹患する率が高まるので ある．また高線量被爆者では，癌以外の死亡も過 3 剰リスクが窺われる ． 一方，チェルノブイリではきわめて高率に増加 した小児の甲状腺癌の事実が残っているのみであ る．これが今でも広島・長崎の原爆被爆データし か使用されていない理由である． さらに広島・長崎の被爆は一発の高線量被爆で あり，今回のような低線量長期被曝とは生物学的 影響が異なると考えられる．つまりハッキリいえ ば福島原発の人体への影響を測る資料は現存しな いのである． そこで今回の提案は，福島原子力発電所事故現 場で働いている方を含めた固定集団を設定して寿 命調査として，その方が亡くなるまでフォローし て低線量被曝の人体影響を調査するものである． もちろんインフォームドコンセントが必要である ことは論を待たない．今現在健康上の問題がない 被曝者でも今後数十年後，彼らが癌年齢となる 60 代後半から 70 代になってからの癌の過剰リスク が問題なのであって，急性期症状がないからと いって問題なしとはならないのである． これから得られるデータが完成するのは 30 年， 40 年後である．筆者を含めてこの記事を読んでい る方々も恩恵には浴せない．しかしおそらくは最 後のチャンスとなる今回を逃してしまうと，人類 は永久に低線量被爆の生物影響を知らずに過ぎる ことになる． 文献： 1 Preston D. L. et al. Solid Cancer Incidence in Atomic Bomb Survivors：Radiation Research, 168, 2007；1-64 2 Preston D. L. et al. Cancer Incidence in Atomic Bomb Survivors. Part Ⅲ：Leukemia,：Lymphoma and Multiple Myeloma, 1950-1987. Radiation Research, 137, 1994；S68-S97 3 Shimizu Y. et al. Life Span Study Report 11. Part 3. Noncancer Mortality, 1950-85, Based on the Revised doses（DS86 2011@平成 23年 9 月 FAX でお気軽にご意見をお寄せください 会 誌 へ の ご FAX：03-3259-6155 感 想 をお寄せください． 日本臨床内科医会 会誌編集委員会 宛 締切 平成 23 年 10 月 11 日(火) 今号に掲載された論文，短編，シリーズ，コーナー，コラム等の中で，最も印象 に残った 1 編を選んで下の枠にご記入ください．今後の会誌の内容向上のために 役立たせていただきます． 今号の中で最も 表題名 著者名 印象に残った 1 編 ★上記についてのコメント，また会誌全般および会誌編集委員会へのご意見，ご要望 などもぜひご記入ください． 〔上記内容を簡略化して会誌に掲載する場合，□承諾する 都道府県名 □しない〕 お名前 下記の方法でも募集しております． ■会誌前方の，認定医および専門医制度履修単位取得用の郵便振込み用紙の中の「★ 今号の中で最も印象に残った 1 編」欄をご利用ください． ■インターネットで下記のメールアドレス宛に送信してください． [email protected] （japha と kaishi の間に _ が入っていますのでご注意ください) 〈認定医及び専門医制度単位取得企画〉 総 説 睡眠障害の臨床 内山 【概要】 真（日本大学医学部精神医学系 教授) 障害の訴えがあった場合にまず行うべきことは， 睡眠障害には，寝床に入っても眠れない不眠症， 不眠・過眠のつらさや生活の質への影響を受けと 睡眠時無呼吸症候群などの睡眠呼吸障害，日中に めたうえで系統的に問診を行い，症状を具体的に 過剰な眠気がみられる過眠症，レストレスレッグ とらえることである． このうえで鑑別診断を行い， ス症候群などの睡眠中の異常な感覚・運動の障害， 適切な診断に基づいて最も適切な治療法を選択す 概日リズム障害，寝ぼけなどの睡眠時随伴症と多 ることになる． 彩な病態が含まれる．ここでは，ヒト睡眠の基礎 ここでは，ヒト睡眠の基礎について簡単にまと について簡単にまとめ，不眠を主訴とする睡眠障 め，不眠を主訴とする睡眠障害，過眠を主訴とす 害について，鑑別診断を含め，治療方針および薬 る睡眠障害について，簡単な鑑別診断を含め，治 物療法の実際について解説した． 療方針および薬物療法の実際について解説する． Key Word：睡眠障害―不眠―概日リズム ．睡眠調節のメカニズム ―レストレスレッグス症候群―睡眠薬 睡眠学研究の発展により，睡眠は生物が一日の ઃ．は じ め に なかで特定の時間帯に休息をとるため獲得した能 動的な過程であり，睡眠調節の仕組みとしては， 一般人口を対象とした疫学調査によれば，日本 成人の 21.4％が不眠の訴えをもち，14.9％が日中 の眠気に悩み，6.3％が寝酒あるいは睡眠薬を常 1) 用していることが明らかにされている ． 2 つのメカニズムが働いていることがわかってい 2) る ． ઃ) 睡眠恒常性維持機構：疲れたから眠る仕組み 睡眠不足が続くと日中でも眠気が強くなり，夜 睡眠障害の症候は，不眠，過眠，睡眠スケジュー は深く眠るようになる．睡眠不足の状態においた ルのずれ，睡眠中に起こる異常な精神身体的現象 被験者の夜間睡眠を脳波で調べると，深いノンレ など多様である．プライマリ ケアにおいて睡眠 ．つまり，長く ム睡眠が増加し長く眠る （図 1） 3) 覚醒していて睡眠不足になると睡眠は深く長くな 内山 真 （うちやま まこと) る．これは，睡眠恒常性維持機構が活発に働き， 昭和 55 年 東北大学医学部卒業，東 京医科歯科大学精神神経科研修医 昭和 60 年 東京医科歯科大学検査部 脳波室医員 昭和 61 年 東京都多摩老人医療セン ター精神科医員 平成 3 年 国立精神・神経センター 精神保健研究所精神生理部室長 平成 12 年 国立精神・神経センター 精神保健研究所精神生理部部長 平成 18 年 日本大学医学部精神医学 系教授 大脳を疲労に応じて積極的に休息させている状態 と考えられる．主にこの働きを担うのが深いノン レム睡眠である． 睡眠恒常性維持機構による調節には，睡眠物質 4) の作用が関与していると考えられている ．実験 的に何日も眠らせないようにして，眠気が非常に 強い状態にある動物からとった脳脊髄液を，他の 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23)年 9 月 151 睡眠徐波 相対出現率 ％ 基準夜 36 時間断眠後の回復夜 300 200 100 0 0 1 2 3 4 5 6 7 図 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111213 14 就床後の経過時間 （h） 徹夜の次の晩は睡眠が深くなる 縦軸は睡眠脳波のスペクトル解析から得られた 0.75〜4.5 Hz の睡眠徐波活 動を示す．下に黒く示してあるのがレム睡眠である．36 時間断眠後の回復夜 では睡眠開始数時間において睡眠徐波活動が高まり，睡眠全体が長くなって いる．文献 3 より改変引用 日常生活 暗 光条件 明 暗 実験室 明 暗 薄暗い一定の明るさ ℃ 37.5 直腸体温 37.0 36.5 睡眠 2 分毎の 200 活動量 0 12 図 2 24 睡眠 12 24 睡眠 12 24 12 24 12 時刻 実験室における恒常条件下での深部体温リズム 被検者は 38 歳の健康男性である．実験条件では，室温，湿度を一定に保った 室内で寝椅子に横になり 40 時間睡眠をとらせない条件で体温を測定した． 恒常的条件下でも体温の概日リズムが認められる．文献 5 より改変引用 2 睡眠不足でない動物の脳室内に注入すると睡眠が 調節している ．体内時計のリズム性を調べるに 誘発されることが報告され，睡眠不足による眠気 は昼夜の環境変化をなくした条件下で，生体機能 の発現に，何らかの生体物質が関与していること のリズム性を調べる．図 2 に，昼夜による環境変 が示唆された．その後の研究により，1980 年代に 化および行動変化を統制した条件における深部体 主たる睡眠物質がプロスタグランジン D2 である 温の変化を示す ．恒常条件下においても，深部 4 5 ことが明らかにされた ．現在これに加えて，ア 体温は夜の時間帯に低く，日中の時間帯に高い 24 デノシンの睡眠物質としての作用が研究されている． 時間のリズムを示す．体温の日内変動は，環境条 ) 体内時計機構：夜だから眠る仕組み 件，活動や休息，食事などによる受動的な変化で 視床下部の視交叉上核にある体内時計は，日中 なく， 内因性に生み出される自律的リズムである． に活動し，夜間に休息をとるよう一日のリズムを 152 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 体内時計は約 24 時間のリズムを発振するだけ 2011平成 23年 9 月 18 06 18 06 18 時刻 અ．不眠を主訴とする睡眠障害 睡眠 睡眠 深部体温 リズム 症候論的な不眠の定義は，2005 年の睡眠障害国 際分類改訂版によるものが臨床的に有用であ 7 る ．これによれば，A）入眠困難，睡眠維持困難， 高照度光 早朝覚醒，回復感欠如などの夜間の睡眠困難，B） 睡眠 適切なタイミングと適切な環境下で起こること， 睡眠 C）夜間の睡眠困難により，疲労，不調感，注意・ 集中力低下，気分変調などの日中の問題が起きて 前進 いる場合に不眠症と診断される．すなわち，適切 な時間帯に床で過ごす時間が確保されているにも 睡眠 かかわらず，夜間睡眠の質的低下があり，これに 睡眠 よって日中に生活の質の低下がみられる場合を臨 後退 図 3 床的な不眠症とするものである．生活の質の低下 を中心に不眠症を考えることは臨床的に大きな意 高照度光による位相反応 日中の時間帯の高照度光は位相反応を起こさない 味をもつ．不眠治療では，眠れないことにこだわ （上段）．早朝の時間帯に高照度光を照射すると，深 る患者の目を，眠れないために起こった生活の質 部体温および睡眠相が早まる（位相前進反応） （中 段）．前夜の就寝時刻前後に高照度光を照射すると 深部体温および睡眠相が遅れる（位相後退反応） （下 段) の低下に向くよう指導し，不眠により損なわれた 日中の生活の質を改善することが治療のゴールと なる．一方，仕事や遊びなどで適切な時間帯に床 で過ごす時間が確保できないなど，社会活動によ でなく，これを外界の明暗周期，つまり昼夜のサ りもたらされた睡眠の量的不足については，不眠 イクルに合わせる機能をもつ．時計でいえば，時 （insomnia）とは分けて，最近は断眠（sleep dep- 報に合わせる機能である．ヒトでは，朝起きて目 から入った太陽の光を感じると，体内時計は朝を 認識する．これが時計を時報に合わせる機能であ rivation）と呼ぶ． ઃ) 不眠症 不眠の訴えに適切に対応するには， 「眠れない」 る．体内時計が朝を認識すると，身体の内部の温 という訴えを受け止め，より具体的に，症状とし 度を上昇させ，身体を日中の活動に適した状態に て把握することが重要である．寝つきが悪いのか する．そして，朝を認識してから 14〜16 時間ほど （入眠障害） ，眠ってから頻回に目覚めてよく眠れ すると体内時計は，眠りの準備を始める． 実験的に，一日のいろいろな時間帯に高照度光 ないのか（中途覚醒），早く目覚めすぎて困ってい るのか（早朝覚醒） ，休息感が欠如しているのか， 照射を行うと，早朝から午前中の光は，概日リズ について具体的に症候としてつかむ必要がある． ムの位相を前進させ，結果的に入眠時刻が早くな さらに，睡眠時無呼吸症候群，睡眠時周期性四肢 6 る ．一方，夕方から夜の時間帯に高照度光照射 運動障害やレストレスレッグス症候群（むずむず を受けると，概日リズムの位相が遅れ，休息への 脚症候群）などの特異的睡眠障害の鑑別を行う 準備が始まる時刻が遅くなるため，結果的に入眠 6 ． 時刻が遅れることになる （図 3） 8 （図 4） ． 初期のうつ病で不眠のみが前景症状である場合 もあるので注意しなければならない．さらに患者 の睡眠習慣について，表 1 にあげた項目について 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 153 表 1 不眠症の病歴聴取で必要な情報 ઃ．訴えの背景にある不眠症状（入眠障害，中途覚醒，早朝覚醒）は？ ．睡眠の質（休息感や熟眠感）はどうか？ અ．睡眠中のいびきや呼吸停止，下肢のぴくつきやむずむず感などがあるか？ આ．不眠の頻度はどのくらいか？ ઇ．眠れないと日中にどのような症状があるのか？ ઈ．日中調子よく過ごすのに何時間の睡眠が必要と思っているか？ ઉ．日常および週末の就床時刻および起床時刻は？ ઊ．カフェイン飲料およびアルコール飲料の使用は？ ઋ．就床直前はどのように過ごしているか？ 10．身体疾患や精神疾患があるか，服薬しているか，その薬物は？ は必ず確認する．こうした，鑑別診断および特異 不眠のタイプ分け 的睡眠障害の除外を行ったうえで，不眠症の診断 YES 生活習慣や病棟の睡眠環境に問題 NO 身体疾患による睡眠妨害（疼痛 , 瘙痒） NO 環境因による不眠 身体因による不眠 薬剤性不眠 NO 著しい入眠障害と起床困難 NO NO 中途覚醒 NO 入眠障害のみ 図 4 りや不安が眠りを妨げる．通常は，次の晩になっ 睡眠時無呼吸症候群 てこうした原因がなくなると一過性の不眠も改善 する．現実的な心配事や不安が解消された後に むずむず脚症候群 なっても，不眠を恐れる気持ちが強くなると，こ れが気がかりや不安となって，眠りを妨げるよう YES 周期性四肢運動障害 睡眠相後退症候群 うつ病 うした慢性不眠症に相当するのは，DSM-Ⅳ-TR 睡眠障害国際分類では精神生理性不眠である．慢 睡眠相前進症候群 （高齢者の早朝覚醒） 性不眠症患者における脳の活動をポジトロン CT で観察すると，就床時に辺縁系や脳幹覚醒系の活 9 YES 中途覚醒型不眠症 YES 不眠恐怖が起こり，このためにかえって眠りが妨 では原発性不眠症，ICD-10 では非器質性不眠症， YES YES になる．こうなると，毎晩就床時刻が近くなると， げられるという慢性的な悪循環が形成される．こ YES 途中覚醒 , 早期覚醒 , 抑うつ感 , 興味喪失 NO 早期覚醒 夕方からの眠気 的である．こうした状況において入眠時の気がか YES 入眠障害 , 就床時下肢の異常感覚 NO 入眠障害 , さらに中途覚醒 睡眠時の下肢不随意運動の自覚 睡眠中の体動の増加 障害，中途覚醒などが起こる．重要な試験や仕事 で重要な役割を課せられた日の前の晩などが典型 YES 頻回の中途覚醒，あるいは過眠 YES 睡眠中の窒息感 呼吸停止により中断される激しいイビキ NO 次の日に気がかりなことがあると一過性に入眠 YES 睡眠を障害しうる薬剤を服用 NO がなされる． 入眠障害型不眠症 精神生理学的不眠 動が高まっていることが示されており ，こうし た過覚醒が慢性不眠の本態と考えられている 夕食後のカフェイン摂取が不眠の原因になって いることもある．カフェインの作用が数時間持続 8 不眠の診断フローチャート することは一般にはよく知られていない ．疲れ 文献 8 より改変引用 がとれて体がすっきりするなどの理由で就寝直前 に熱い風呂に入るのが好きな人がいるが，これは 一方で入眠障害の原因となりうるので注意が必要 である．就寝直前に入浴する場合は少しぬるめに 154 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 8 する ． ル，あるいは L-DOPA が用いられる 7,10 ．ドパミ ) 睡眠時無呼吸症候群 ン作動薬を使用する場合には，吐き気などの消化 睡眠時無呼吸症候群は，睡眠中の呼吸障害によ 器系の副作用に注意する．ベンゾジアゼピン系薬 る睡眠の質的低下が一つの原因となって日中の過 剤であるクロナゼパムも単独あるいはドパミン作 剰な眠気を呈する．しかし，なかには無呼吸によ 動薬と併用で用いられることがある． この場合は， り中途覚醒がもたらされる場合がある．特に，高 脱力や翌朝の持ち越し効果に注意しながら，少量 齢者において中途覚醒の訴えの背景に睡眠時無呼 から徐々に増量する．周期性四肢運動障害および 吸症候群が存在する場合があるので注意を要す レストレスレッグス症候群とも筋からの侵害性知 る． 覚を抑制する視床下部ドパミン機構の機能低下で અ) 周期性四肢運動障害とレストレスレッグス 10,11 起こるものと考えられており ，症候的には抗 精神病薬投与時のアカシジアと類似している．血 症候群 周期性四肢運動障害では，睡眠中に繰り返す， 中フェリチン値の低下がみられる場合が多く， 四肢の不随意運動が原因となって浅眠化や中途覚 フェリチンの低下する鉄欠乏性貧血や腎不全で多 醒が引き起こされる．夜間睡眠が障害された結果 いことから，鉄がドパミン合成の補酵素的役割を として，日中の過剰な眠気が出現することもある． 果たしていることとの関連が重視されてい 家族に睡眠中の動きを観察してもらうと，下肢や る 上肢にぴくつくような不随意運動が反復してみら レッグス症候群の背景に鉄欠乏性貧血や腎機能障 れる．下肢に起こる場合には，外来刺激なしに生 害が存在する場合には，これら背景にある身体疾 ずるバビンスキー徴候や脊髄逃避反射によく似た 患の適切な治療により，症状が軽快することがあ 運動が繰り返し観察される．これが疑われた場合 る． には，終夜睡眠ポリグラフ検査で睡眠中の周期的 7,10 な四肢不随意運動をとらえる必要がある ． 10,11 ．周期性四肢運動障害およびレストレス આ) うつ病 不眠などの睡眠障害はうつ病の必発症状であ レストレスレッグス症候群では，就床と同時に る．このため，患者は不眠のみを訴えることがあ 下肢に異常な感覚が生じ，下肢をじっとしている る．うつ病では，種々の不眠症状を呈しうるが， のが困難で寝つくことができないと訴える．眠れ 入眠障害，早朝覚醒や休息感欠如は比較的特徴的 ないため下肢に異常感覚が生じると思い込んでい である ．起床時の離床困難もよくみられる．問 る場合も多いため，必ず質問すべき事項である． 診で気分の落ち込み，意欲・集中力の低下，不安 異常感覚の訴え方は，足がむずむずする，足がほ 感等について確認することが重要となる．うつ病 てる，足の奥がかゆいなど多彩である．異常感覚 の診断と適切な精神科的治療がなされないと睡眠 のため脚を動かさずにいられなくなること，歩く 薬のみの投与では改善しない．うつ病が疑われた などの運動により異常感覚が軽減することは本症 場合には，抗うつ薬投与によるうつ病治療と平行 7,10 12 13 ．局所の冷却により軽快 して不眠の治療を行う ． することもある．終夜睡眠ポリグラフ検査では， ઇ) 概日リズム睡眠障害 入眠前の覚醒時，入眠時に下肢の筋の収縮を認め 睡眠相後退症候群は，体内時計の発振する概日 候群に特徴的である る． リズム位相が遅れるために，睡眠をとる時間帯が 周期性四肢運動障害およびレストレスレッグス 遅れてしまう症候群である．夜中から早朝一定の 症候群とも，通常の睡眠薬は有効でない．背景に 時刻にならないと入眠できず，一方ひとたび眠り ある異常感覚や不随意運動を抑えるために，ドパ につくとぐっすり眠ってしまい昼頃にならないと ミン作動薬を眠前に投与する．ドパミン作動薬と 起きられない．夏休み中に夜更かしのくせ，試験 しては， 非麦角系のプラミペキソール， ロピニロー 勉強で徹夜をしたあと，夜のアルバイトなどを 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 155 きっかけとして起こることが多い． こうした場合， 退症候群に対して，ラメルテオン 1／4 ／ 錠を 17〜18 体内時計を早めることが，一番の解決法になる． 時に投与することで睡眠相の後退が改善するのを 先に述べたように，体内時計は眼から入った太陽 経験している． の光を認識することで朝を知る仕組みをもってい 高齢者では，若年者と反対に睡眠時間帯が極端 る．このため，朝の一定時刻に，たとえば 7 時に に早まって夕方から眠ってしまい，夜中には完全 なったら，必ず太陽光が顔にあたるようにする． に目覚めてしまうという睡眠相前進症候群がみら 朝日が顔にあたるように窓際にベッドを移し，朝 れることがある の一定時刻に家族が必ずカーテンや雨戸を開ける 陽光への暴露をサングラスなどで防ぐことや，夕 ことにする．2500 ルックス以上の高照度光照射装 刻の時間帯に高照度光照射し体内時計の位相を遅 置を利用する場合もある．これにより体内時計が らせるようにする ． 7,10 ．この場合には，起床直後の太 14 徐々に前進し， 入眠できる時刻が早くなってくる． 1 時間睡眠時間帯を早めるのに 1〜2 週要する場 合が多い આ．不眠症の認知行動療法 7,14 ． 非 24 時間睡眠覚醒症候群では，入眠できる時 不眠症に対する非薬物療法として注目されてい 刻が毎日ほぼ一定時間ずつ（多くは 1 時間前後） るのは，認知行動療法である．これは，薬物療法 14,15 ．いっ と併用できるばかりでなく，薬物離脱に際しても たん入眠すると比較的安定した睡眠が得られ，起 臨床的に有効である．刺激制御療法と睡眠時間制 床時刻が入眠時刻と同様に毎日遅れていく．背景 限療法について説明する． 遅れていくことが基本的な症状である には，体内時計の発振する概日リズムが 24 時間 ઃ) 刺激制御療法 以上の周期になり，24 時間の昼夜サイクルに同調 慢性不眠症患者では，床について眠れなかった できないことがある．患者自身が一定の時刻に就 というこれまでの体験や記憶に条件づけられ，患 床し，通常の時刻に起床しようと努力する場合， 者のなかで床につくという行動がかえって目を醒 およそ 4 週の周期で夜間不眠と日中過眠を繰り返 ますという悪循環ができている．それにもかかわ 14,15 ．昼間に睡眠時間帯が出現する時期に日中 らず，几帳面な患者は規則的な就床時刻を保とう 無理に覚醒していても，眠気や注意力低下，集中 と自然な眠気が訪れる前から就床して眠れるのを 持続の困難や，易疲労感，&怠感が出現する．こ 待つという習慣をもちやすい． 刺激制御療法では， の場合にも，起床を少しでも早め，起床と同時に こうした条件づけられたパターンを断つために， 太陽光や高照度光照射装置による高照度光に暴露 寝具や寝室は夜間睡眠と性行為以外に使わないよ するように指導する．一定時刻に高照度光照射を うにする．つまり，夜はリラックスして過ごし， 行うことができるようになると次第に入眠時刻が 眠くなるまでは決して床に就かないように指導 す 14,15 安定してくるようになる ． し，さらに寝室で眠れず苦しむという望ましくな いずれの症候群においてもサプリメントとして 入手可能な松果体ホルモンのメラトニンを夕刻 （17〜18 時）に少量（0.1〜0.3 mg）投与すること い条件づけの形成を防ぐため，就床して 20 分程 8 度で入眠できない時は離床するよう指導する ． ) 睡眠時間制限療法 で体内時計を前進させる．この時に起床時の高照 不眠症患者は，少しでも眠ろうと長く床の中で 度光療法も行う．最近上市された，メラトニン受 過ごしており，これが不眠の原因となっている場 容体作動薬であるラメルテオンは，メラトニンと 合がある．特に，中年期および老年期にみられる 同様に習慣的入眠時刻の 5 時間前に 1 錠の 1／8 ／ か 中途覚醒や熟眠障害を伴う不眠でこうした傾向が ら 1／2 ／ の容量を投与した場合に体内時計の位相を 強い．中年期以降，加齢により，生物学的に要求 16 早めることが報告されている ．筆者は睡眠相後 156 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 される睡眠時間が減少してくるが，一方で退職， 2011平成 23年 9 月 （分）600 500 Sleep Latency WASO 400 覚醒時間 REM 300 SWS 200 睡眠時間 Stage 2 100 Stage 1 0 5 10 15 25 35 45 55 65 75 85 年齢 図 5 脳波を用いた健康人の年齢と睡眠時間（文献 17 より改変) Stage 1（睡眠段階 1），Stage 2（睡眠段階 2），SWS（徐波睡眠） ，REM（レム 睡眠）を合計したところが睡眠時間となる．Sleep latency（睡眠潜時）と WASO（中途覚醒）は就床後の覚醒時間に入る．睡眠時間は 25 歳でおよそ 7 時 間，45 歳でおよそ 6.5 時間，65 歳で 6 時間と年齢が上がるにつれて短くなる 子供の自立など生活時間の余裕が出てくるため床 ઇ．不眠症の薬物療法 の中で過ごす時間が増える．つまり，身体が必要 とする以上に床の中で毎日長く過ごすようにな る．睡眠時間制限療法は就床から起床まで床の上 ઃ) 薬物投与の原則 で過ごす時間（床上時間）を制限し，床上時間と 不眠症の薬物治療では，現在ベンゾジアゼピン 身体が自然に要求する睡眠時間とのギャップを少 系睡眠薬あるいは，ゾピクロンとゾルピデムのよ なくするとともに，軽度の断眠効果を利用するこ うにベンゾジアゼピンの化学構造をもたない非ベ 8) とで不眠を改善する治療法である ． ンゾジアゼピン系睡眠薬が多く用いられる．いず 臨床場面では，まず患者に 2 週間程度，睡眠日 れもシナプスに存在する GABAA・ベンゾジアゼ 誌を記録させ，実際に眠れている時間の平均（平 ピン受容体（以下ベンゾジアゼピン受容体）に作 均睡眠時間）を算出し，この平均睡眠時間にあわ 用し，鎮静・催眠作用により睡眠をもたらす．こ せて床の上で過ごす時間を制限する．患者は 8 時 こでは両者をまとめてベンゾジアゼピン受容体作 間眠らないといけないなどのように睡眠時間その 動薬と呼ぶ． ものにこだわりをもっている場合が非常に多いた ベンゾジアゼピン受容体作動薬では，不眠のタ め，睡眠に関する理解が前提条件となる．この時 イプと必要とされる作用時間を考え薬物選択を行 の睡眠時間の目標値は，若年成人および中年で う．入眠障害に対しては超短時間ないし短時間作 17) 6.5 から 7 時間，老年では 6 時間程度とする （図 用型を，中途覚醒には短時間ないし中時間作用型 5）． を，早朝覚醒には中時間ないし長時間作用型を用 いる 8,18) ．さらに，睡眠薬投与にあたっては，服薬 時刻，就床時刻，起床時刻を指示する．この時， 就床から起床までの時間が成人の生理的睡眠時間 である 7 時間を超えないようにする（図 6） ． 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23)年 9 月 157 ω1 受容体： 鎮静催眠作用 ○催眠効果（臨床作用時間） × 持ち越し効果 （臨床作用時間＞確保したい時間） 確保したい睡眠時間 血中濃度 分布 吸収 代謝 排泄 臨床的 有効濃度 ω2 受容体： 抗不安作用 ○不安・緊張の改善 × 脱抑制 筋弛緩作用 ○筋緊張緩和 × 脱力・転倒 睡眠薬の臨床作用時間 効果発現 服薬 図 6 運動障害惹起 × 健忘惹起作用 × 効果終了 時間 睡眠薬の作用に関する概念図（文献 18 より改変) 表 2 睡眠薬使用の原則 睡眠障害の対応と治療ガイドライン（じほう社）より改変引用 入眠障害 中途覚醒，早朝覚醒 （超短時間型，短時間型) （中時間型，長時間型) 神経症的傾向が弱い場合 ゾルピデム 脱力・ふらつきが出やすい場合 （抗不安作用・筋弛緩作用が弱い薬剤) クアゼパム ゾピクロン 神経症的傾向が強い場合 トリアゾラム フルニトラゼパム 肩こりなどを伴う場合 ブロチゾラム ニトラゼパム エチゾラムなど エスタゾラムなど ロルメタゼパム ロラゼパム （抗不安作用・筋弛緩作用をもつ薬剤) 腎機能障害，肝機能障害がある場合 （代謝産物が活性をもたない薬剤) ベンゾジアゼピン受容体作動薬の睡眠薬は w1 的鎮静作用をもたないため，記憶障害や奇異反応 受容体への作用による催眠作用と，w2 受容体に が生じることがなく，反跳現象も起こらない．メ 対する抗不安作用および筋弛緩作用をもつ．w1 ラトニン（MTI）受容体を介した身体的休息に関 受容体選択性の高い薬剤は，転倒などの原因とな 連した変化としては，末梢からの放熱の増大と深 8) る筋弛緩作用が少ないため使用しやすい ．不安 部体温の低下，血圧や脈拍の低下などが特徴的で の強い患者には，従来の w1 および w2 の両受容 ある ．ラメルテオン投与実験において，こうし 8) 20) 体に対し作用する薬剤の方が効果的である ．腎 た MT1 受容体を介した変化が報告されている 機能や肝機能の低下している患者には，活性代謝 （図 7） ．注目すべきことは，こうした身体的休息 8) ． 産物のない薬剤を用いる （表 2） の兆候が出現するのに投与から，約 1 時間かかっ 入眠障害を主とする患者については，メラトニ ている．このため，就床前 1〜2 時間前に投与する ン受容体作動薬であるラメルテオンが用いられる 方が効果的と考えられる．大脳皮質への直接的鎮 ようになってきた．この薬剤は，体内時計に働き 静作用がないため記憶障害や奇異反応が起こらな かけ体内環境を休息に適した状態にすることで自 いこと，筋弛緩作用をもたないため転倒のリスク 19,20) 然な睡眠をもたらす 158 ．大脳皮質に対する直接 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 が少ないなどの安全面での利点がある．抗不安作 2011平成 23)年 9 月 37.1 深部体温℃ ＊ ＊ ＊ 36.9 36.8 36.7 36.6 8 相対末梢皮膚温の変化℃ 37.0 ＊＊ 7 6 5 ＊ 4 ＊ ＊＊ ＊ 3 2 1 ラメルテオン 8mg placebo 0 −1 36.5 −40 −20 0 20 40 60 80 100 120 0 20 投与後時間 （分） 図 7 40 60 80 100 120 投与後時間 （分） ラメルテオン投与による体温の変化（文献 20 を改変) 用がないため神経症的傾向の強い患者やこだわり 19) の強い患者に対する患者への効果は弱い ． 思い出せないという症状が出現する．アルコール との併用や一度入眠した後に覚醒して仕事などを 中途覚醒，早朝覚醒に対して鎮静型抗うつ薬が した場合にみられる．睡眠薬のなかでは，力価が 有用なことがある．適用外であるが，米国ではト 強く作用時間の短いものを多量に使用した場合に ラゾドン，アミトリプチリン，ミルタザピン，抗 起こりやすい．睡眠薬の用量を必要最低限とし， 精神病薬のクエチアピンがこうした目的で使われ 服用後 30 分以内には就床するよう指導する． 21) ている ．これらに加え日本ではミアンセリンも ｃ) 反跳現象・退薬症候 用いられる．中枢のヒスタミン 1 受容体遮断作用 服薬を連用後，突然中止すると反跳性不眠が出 による鎮静作用と 5HT2 受容体遮断作用による 現する．不眠の程度は睡眠薬服用以前よりさらに 深睡眠増加作用が関連すると考えられ，あわせて 重篤になる場合がある．作用時間の短い睡眠薬で 熟眠効果が期待できる． 出現しやすい症状である．大量連用していた場合 ) ベンゾジアゼピン受容体作動薬の副作用と 薬物相互作用 や脳障害患者では，不安焦燥，振戦，発汗まれに せん妄などが出現することがあるので注意を要す ａ) 持ち越し効果 る．作用時間の短い睡眠薬を離脱する場合には， 薬の効果が翌朝以後まで持続し，眠気，ふらつ 漸減法を用いる．これがうまくいかない時は，よ きがみられ，精神作業能力を低下させることもあ り作用時間の長い睡眠薬に置き換えてから，減量 る．半減期が長いもの，用量が多い場合にみられ， する． 特に高齢者には転倒の原因となり得るため注意す べきである．持ち越し効果が問題となる場合には， ｄ) 筋弛緩作用 薬服用後夜間覚醒して，歩行した時などにふら 睡眠薬を減量するか，より作用時間の短いものに つきがみられる．主に，w2 受容体を介した作用 変更する． であり，w1 受容体選択制の高い薬剤では出現し ｂ) 健忘 にくい．筋弛緩作用が問題になるのは，脱力によ 服薬後から寝つくまでの出来事，睡眠中に起こ るふらつきや転倒に結びつくからである．特に， された際の出来事，翌朝覚醒してからの出来事を 高齢者では筋弛緩作用と関連した転倒が出現しや 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23)年 9 月 159 すいため注意が必要である． ઈ．お わ り に ｅ 薬物相互作用 ベンゾジアゼピン薬剤投与時は，他薬剤との相 互作用に注意する．肝の代謝酵素を阻害してベン 本稿では，ヒト睡眠の基礎について簡単にまと ゾジアゼピン薬剤の血中濃度を高める作用をもつ め，不眠を主訴とする睡眠障害について，簡単な ものとして，シメチジン，ジスルフィラム，グレー 鑑別診断を含め，治療方針および薬物療法の実際 プフルーツに含まれるフルノクマリンなどがあげ について解説した． られる．消化管運動を抑制する薬物は，ベンゾジ 文 アゼピン薬剤の吸収を遅延させる． 献 અ) 睡眠薬の減量・離脱 睡眠薬服用により睡眠が確保できるようにな 1 Liu X, Uchiyama M, Kim K, Shibui K, Kudo Y, Okawa り，睡眠に関するこだわりが改善した場合，減量 M, Doi Y, Minowa M, Ogihara R：Sleep loss and を考える．ただし，不眠治療のゴールは不眠およ びそれによる生活の質の低下を改善することであ り，たとえば適切な用量の睡眠薬でこれが達成さ れている場合には，長期使用の場合においても離 19 脱だけにこだわる必要はない ． 睡眠薬の減量法には漸減法と隔日法がある．超 短時間や短時間型など作用時間の短い睡眠薬で は，徐々に減量しながら中止にもっていく漸減法 を用いる．漸減法では，薬の用量を 2〜4 週おきに 3／4 ／ 錠，1／2 ／ 錠，1／4 ／ 錠という具合に減量していき， daytime sleepiness in the general adult population of Japan：the national epidemiological survey. Psychiatry Research, 93：1-11, 2000 2 内山 真：睡眠を調節する 2 つのメカニズム．薬局， 59：3-7，2008 3 Borbely A, Achermann P：Sleep homeostasis and models of sleep regulation. In Kryger MH, Roth T, Dement WC. eds. Principles and Practice of Sleep Medicine, fourth edition. Elsevier Saunders, Philadelphia, USA. pp. 749-760, 2005 4 裏出良博：睡眠の液性調節．日本臨床 66 巻増刊号 2 臨床睡眠学―睡眠障害の基礎と臨床―．pp. 83-89，日 本臨牀社，大阪，2008 減量により再び不眠が出現すればその前の用量に 5 Uchiyama M, Mayer G, Okawa M, Meier-ewert K： 戻して対応する．減量に際しては，睡眠時間を年 Effects of vitamin B12 on human circadian body 齢相応になるよう入床時刻と離床時間を指示し temperature rhythm. Neuroscience Letters, 192：1-4, て，床の中で過ごす時間を成人なら 7 時間弱，高 齢者なら 6 時間程度に制限しながら行う． 1995 6 Honma K, Honma S：A human phase response curve for bright light pulse. Jap J Psychiat Neurol, 42：167, 作用時間の長い睡眠薬では，作用時間の短い睡 眠薬に比べると反跳性不眠や退薬症候が起こりに くい．したがって，中間時型や長時間型など作用 時間が長い睡眠薬では， 一定量まで減量できたら， 1988 7 日本睡眠学会診断分類委員会訳：睡眠障害国際分類第 2 版．日本睡眠学会，2010 8 内山 真 編：睡眠障害の対応と治療ガイドライン．じ ほう．東京，2002 睡眠薬を服用しない日を設けて，その後は休薬期 9 Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A, et al：Func- 間を徐々に伸ばして中止にもっていく隔日法が可 tional neuroimaging evidence for hyperarousal in 能となる．隔日法を用いて休薬日を作る場合には， 服用しないという心理的影響が必ず出現する．こ のため休薬日には眠たくなってから床につくよう 指導するか，あるいは 1 時間就床時刻を遅らせる ことが成功のポイントとなる． insomnia. Am J Psychiatry, 161：2126-2128, 2004 10 井上雄一，内村直尚，平田幸一：レストレスレッグス 症候群（RLS）だからどうしても脚を動かしたい．東 京，アルタ出版，2008 11 Trenkwalder C, Paulus W：Restless legs syndrome： pathophysiology, clinical presentation and management. Nat Rev Neurol, 66：337-346, 2010 12 Kaneita Y, Ohida T, Uchiyama M, et al：The relation- 160 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 ship between depression and sleep disturbances：a nationwide general population survey. J Clin Psychiatry, 67：196-203, 2006 Sleep Med, 4：456-461, 2008 17 Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV：Meta-analysis of quantitative sleep parameters 13 Fava M, McCall WV, Krystal A, et al：Eszopiclone co- from childhood to old age in healthy individuals： administered with fluoxetine in patients with insom- developing normative sleep values across the human nia coexisting with major depressive disorder. Biol Psychiatry, 59：1052-1060, 2006 14 内山 lifespan. Sleep, 27：1255-1273, 2004 18 内山 真：概日リズム睡眠障害．日本睡眠学会（編） 睡眠学．東京，朝倉書店，2009，pp. 518-531 15 Hayakawa T, Uchiyama M, Kamei Y, Shibui K, Tagaya H, Asada T, Okawa M, Urata J, Takahashi K： 真：睡眠薬．山田信博（編）．治療薬イラストレ イテッド改訂版．東京，羊土社，2009．pp. 245-249 19 内山 真：ラメルテオンの臨床．精神科，17：615-623， 2010 20 Markwald RR, Lee-Chiong TL, Burke TM, Snider JA, Clinical analyses of sighted patients with non-24-hour Wright KP Jr：Effects of the melatonin MT-1／MT-2 ／ sleep-wake syndrome：a study of 57 consecutively agonist ramelteon on daytime body temperature and sleep. Sleep, 33：825-831, 2010 diagnosed cases. Sleep, 28：945-952, 2005 16 Richardson GS, Zee PC, Wang-Weigand S, Rodriguez L, Peng X：Circadian phase-shifting effects of repeat- 21 内山 真：不眠症薬物療法の問題点とその対策．臨床 精神薬理，9：1971-1983，2006 ed ramelteon administration in healthy adults. J Clin セルフアセスメントテスト 【第 1 問】 睡眠時間について正しいのはどれか， 【第 2 問】 睡眠障害について正しいのはどれか， 1 つ選びなさい． 1 つ選びなさい． ａ．正味の睡眠時間は加齢とともに長くなる． ｂ．不眠がある場合，寝床で過ごす時間を増やす． ｃ．成人の睡眠時間は最低でも 8 時間必要であ る． ａ．メラトニン受容体作動薬では筋弛緩作用が少 ない． ｂ．不眠症とは寝床で過ごす時間が確保できない ものをいう． ｄ．65 歳健康人の睡眠時間の平均値は 6 時間程 度である． ｃ．レストレスレッグス症候群にはドーパミン受 容体遮断薬を投与する． ｅ．睡眠時間が 8 時間以上の場合，糖尿病発症リ スクが低くなる． ｄ．睡眠相後退症候群ではベンゾジアゼピン系睡 眠薬大量投与が原則である． ｅ．ベンゾジアゼピン系睡眠薬の慢性投与でアル ツハイマー型認知症がおこる． この総説はÁ日臨内認定医及び専門医制度単位取得企画Çです． 設問の解答を会誌の前方に綴じ込まれている履修単位取得用郵便振 込用紙のオモテ面に記入し，ご提出ください．正解の場合は履修単 位を取得できます． 詳細につきましては郵便振込用紙のページをご覧ください． なお，正解は次号の編集後記の頁に掲載されます． 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 161 日本臨床内科医会 学術部 脳・神経班 高齢者におけるパーキンソン症候群 藤原 哲司（司会／学術部脳・神経班 亀井 敦行（学術部脳・神経班／東京都） 山本 康正（学術部脳・神経班／京都府） 北野 基（学術部脳・神経班／大阪府） 貴田 秀樹（学術部脳・神経班／長崎県） 班長／京都府） （平成 23 年 5 月 21 日，京都市) のパーキンソン病の方が半数以上は認められます パーキンソン症候群とパーキンソン 病の概念 が，かなり多くの患者さんは何か他の原因でパー キンソン症状を呈していると考えられます．これ らの疾患は，パーキンソン症候群，あるいはパー 藤原司会 われわれ第一線で診療している医 キンソン病関連疾患などといわれています． 師にとって，特に高齢者ではパーキンソン症状を 本日の座談会の目的は，パーキンソン症状を呈 呈する患者さんを診察する機会が次第に増えてき した症例を安易にパーキンソン病と診断して治療 ていると考えています．そのような方のなかに真 を開始するということがなく，目の前の患者さん 162 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 が何か他の原因によって発症しているのではない 200 人以上かもしれないと思っています．私のと か，という視点を十分にもって診療に従事してい ころは高齢者が多いし，農村も多いです．ただし， ただきたいということです．たとえば多剤併用の 先ほどの藤原先生のお話しとは若干異なりますが 高齢者が立派なパーキンソン症候群を発症すると 半数近くはパーキンソン病ではありません．ほか いうことが決してまれではなく，これはまさに医 の変性疾患です．進行性核上性麻痺PSPと大脳 原病といっても過言ではありません．本日はまず 皮質基底核変性症（CBD） ，それから多系統萎縮 最初に，パーキンソン病とはどのようなものかを 症（MSA-P），この 3 つが占めています．バリエー 議論していただいたうえで，高齢者で日常よくみ ションがいろいろあると思いますが，そのなかで られるパーキンソン症候群の原因と対策を十分議 は特に進行性核上性麻痺例が多いように思いま 論していただければ幸いです． す． 現在使われているこのパーキンソンという名前 にはパーキンソン病，あるいはパーキンソン関連 疾患，パーキンソン症候群という病名があります パーキンソン病の原因（病態）と基 本的な症状 が，パーキンソン症候群には変性疾患によるもの と変性疾患以外によるものとがあります． 藤原司会 パーキンソン症候群と本態性の まず高齢者におけるパーキンソン病とパーキン パーキンソン病の割合について，あまりはっきり ソン症候群の出現頻度はどのようなものでしょう した統計がないというお話でしたが，パーキンソ か． ン病の原因や基本的な症状をここで一度しっかり 亀井 これは本当に正しい統計がないと思いま す．そもそもパーキンソン病自体も頻度は調査に よってばらばらです．人口 10 万人当たりだいた 概念としてつかまえておきたいと思います．貴田 先生，お願いします． 貴田 病因について簡単にふれます．パーキン い 100〜150 人といわれて，65 歳以上の高齢者で ソン病は家族性のものが 10％以下だと思います． は 200 人いるのではないかといわれています． 最近，家族性のものの遺伝子検索から一塩基多型 ただ厚労省の特定疾患に登録されているものを （SNP，スニップ）で孤発例も拾っていこうという みるとかなり少ないです．特に高齢者のパーキン 傾向があります．現時点では，影響の弱い複数の ソン症候群となると，その統計はないと思います． 遺伝子的要因と環境要因の総和が重なったとき 外国の統計でみると，たとえば進行性核上性麻痺 に，パーキンソン病が発症するのではなかろうか （PSP）はパーキンソンを 100 とすると 5 ぐらい， ということで，病因論としては多因子遺伝子性疾 あるいは線条体黒質変性症は 100 に対して 2 ぐら 患として位置づけられてくる傾向にあるのかと いとか，みんな普通のパーキンソンの約 2〜5％ぐ 思っています． 環境要因として農村部に多いとか，除草剤をよ らいだといわれています． ただ，今までみんなが純粋なパーキンソン病と く使っているところで多いとかいうことは，昔か いっていたもののなかにも本当はかなり入ってい らいわれています．それから喫煙やコーヒーをよ ると思うので，私の個人的見解だと 20％ぐらいは くお飲みになる方はあまりパーキンソン病になら あるんじゃないかと思っています．ちょっと調べ ないといわれています．病気の前の性格では，き てみましたが，どこにも統計はないんです． ちょうめんな方，心配性の方，そういった方々が 貴田 私は長崎県の開業医ですが，島原半島で 発病しやすいといわれています． みると人口 10 万人当たり 180 人ぐらいのパーキ 次にパーキンソン病の基本的な症状として，昔 ンソン病関連疾患の特定疾患の申請が出ています から振戦，筋強剛，無動，姿勢反射障害といった が，実際に自分の感覚としては，人口 10 万人当り 四大徴候があげられています．そのなかで，自分 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 163 いということが重要なポイントだと思います．そ れも左右差があってということだと思います． 眼球の上下転障害をみるときに他動的に眼瞼を 引き上げてやると，かえって閉眼しようとして， しかも眼球が上を向いているときは，パーキンソ ン病に認知症が伴っているのか，もしくはほかの 病気ではないかと考えています．もう一つは眼球 の動きですが，眼球の上・下転障害（制限）のあ るときは PSP，CBD 等を考えます．私は個人的に は水平方向注視保持障害と考えていますが，眼球 を水平方向に注視保持できないときには，ほかの 藤原 病気の可能性があるのではないかと考えていま 哲司（ふじわら てつじ）．昭和 31 年京 す． 都大学医学部卒業．主研究領域：神経内科 小声症についてはいろいろ書かれていますが， 学，臨床神経生理学，認知症，骨粗鬆症 小声症にプラスして構音障害があるか，あるいは が経験的に感じていることは，これは教科書には slurred speech の可能性が少しでも加わっていれ あまり書いてないことですが， まず歩行に関して， ば，パーキンソン病でない可能性があるとは思い 一側の arm swing の減少の有無に注意していま ます． す．またすくみ足がどの時点で一番強くみられる 座位で上肢の回外・回内運動をしてもらって かということです．患者さんに 5〜10 分ぐらい椅 bradykinesia（運動緩慢） ，hypokinesia（運動減 子に座ってもらったあと，立って診察室に入って 少）を観察し，一側の上肢で bradykinesia や hy- きてもらうとき，このときが一番すくみ足がみら pokinesia を認める場合はパーキンソン病を疑い れやすいように思います．次が方向転換時です． ます．この回外・回内運動時の手の指の観察も重 歩行のときにワイドベースになっていたら，まず 要だと思います． パーキンソン病ではない可能性が高いと思いま す．転びやすいと書いてある本もあるようですが， 手の指がシャルコーのいう“ペンを握る手”と いうほどにはひどくなくても MP 関節が軽度屈 発症早期から転びやすいときはパーキンソン病で 曲し，PIP 関節が伸展しているとき，それが一側 はない可能性が高いと思っています． にみられるときは必ずしもパーキンソン病とは限 振戦は高齢発症例では少ないようです． 振戦は， 座位でじっと安静にしてみるよりも，歩行時にみ たほうが一番誘発されるのではないかと思ってい りませんが線条体に何らかの病変が及んでいると 考えています． 座位での“斜め徴候”ですが，患側と反対側に 傾いているときはパーキンソン病例が多いようで ます． 筋強剛は，四肢の関節を他動的に屈伸させて筋 す．患側に傾いているときは CBD とか他の病気 のトーヌスをみるわけですが，ひじ関節の筋の の可能性が高いと思っています．だいたいそんな トーヌスが高いか，手首の筋のトーヌスが高いか ところです． ということが重要だろうと思います．手首の筋の 北野 私が注意しているパーキンソン病の診断 トーヌスが高ければパーキンソン病を強く疑える のポイントは，パーキンソン病の本質は何かとい と思います． うことです．パーキンソン病の本質は，重力に対 それから，これも教科書にはあまり書いてない する自分の位置がわかりづらくなることです．私 ようですが，特に寒い時期にしもやけができやす は研修医にはパーキンソン病は診断が簡単だと教 164 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 肩関節の順番でだんだん病気が重くなるにした がって，身体の中央へ動きが拡大します． 亀井 貴田先生がいった手首で，私がいつもや らせるのはハンドタッピング，あとフィンガー タッピングです．たとえばハンドタッピングをや ると，上の手がひどいとタッピングをしないで下 の手をこうやって， 上の手が動かない． フィンガー タッピングも最初は動きますが，だんだん動かな くなってくっついてしまうようになります． あと，先生が指摘したように，体軸の動き， pronation，この動きが非常に悪くなります． 亀井 敦行（かめい のぶゆき）．昭和 48 年東 邦大学医学部卒業．主研究領域：パーキン ソン病，認知症，神経変性疾患 私はもう一つ，立位回旋というのをやっていま す．立って回旋してもらいます．そうすると，ひ どい人は，さっき先生がいったようにすくんで まったく動かなくなります．それをすると，体軸 えます．どう簡単かといいますと， 患者さんをベッ で今までにない動きがはっきり出るように思いま ドに寝させるとき，ベッドに寝るのに頭をつける す． までの時間が極端に長いか，その長いのが嫌で倒 北野 アメリカの軍隊でも「右向け右」で，右 れるように寝て極端に短いときはパーキンソン病 にちゃんと向けない人からピックアップできると を考えなければなりません． いうようないい方をしていますね．一人だけおく さっき貴田先生がおっしゃった，足を広げて歩 くというのは ataxia（失調）の定義です．酒に酔っ 払って急性の ataxia の場合はふらふらしますが， れてしまったりする．それのことでしょうね． 亀井 実際に私が昔まだ研究をしていたころ は，パーキンソンの立位回旋をよくやっていて， 小脳失調が慢性になると確かに足を広げて歩きま 結構おもしろいことがありました．みんな pro- すから，それはパーキンソンではないです． nation，いわゆる体軸の動きが本当に rigidity な それから rigidity（固縮）の話ですが，固縮の誘 のか姿勢反射障害なのかは，最終的につかめな 導のためには貴田先生がおっしゃったひじと腕関 かったんですが，とにかく体軸の動きが悪くなる 節 の お 話 は 大 変 役 に 立 つ と 思 い ま す が，私 は ということがわかっていました． flection（屈曲），extension（伸展）に加えて， 貴田 すくみ足のことでちょっとつけくわえさ pronation（回内），supination（回外）を同時に加 せていただきます．この前，すくみ足をみるとき えます．すると，それによって cog- wheel 固縮が は必ず下肢，足首の筋力をみておかないといけな 誘発できるということを特に研修医に教えます． いと痛感した症例がありました．そのケースは多 それと PD における運動特徴です．これは日臨 発性脳梗塞があって，脳外科の先生は脳血管障害 内科医会誌（日進月歩．2008 年 12 月号）に投稿さ 性のパーキンソン症候群だといっておられて，特 せてもらいましたが，片方の手のひらの上でピア 定疾患の申請はできないといわれたそうです．腱 ノを弾くように反対側の指を動かしてもらうわけ 反射が低下して， すくみ足がひどく目立っていて， です．錐体外路系統がやられると，パーキンソン 多発性脳梗塞はあるけれどもいわゆる純粋無動症 症候群などに例をとると中央化が起こってきま ではないかと最初は思っていました． ところが 「こ す．患者さんには指を動かしてくださいといって の 2〜3ヵ月ぐらいで急に歩けなくなってすごく いるのに指を動かすのではなく，腕関節，肘関節， 悪くなった」と，奥様がいわれました．私はよく 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 165 純粋無動症の患者さんには，ベッドに寝ていただ いて空中で下肢の屈伸運動をやっていただくので すが，それはすごく上手におできになる．ところ がその方の場合は全然足が上がらないのです． びっくりして服を脱いでいただいて大腿，下腿を みせていただいたところ，fasciculation が出てい て，motor neuron disease だったんですね．すく み足の方は下肢の筋力を十分にみておくことが非 常に重要だと，反省させられたケースでした． パーキンソン病の初期症状と非運動 症状 貴田 藤原司会 非運動系の症状について話を進め 神経変性疾患，神経病理 たいと思います． 貴田 運動症状のことはご家族の方は一生懸命 お話しして訴えてくださるんですが，必ず調べて 秀樹（きだ ひでき）．昭和 50 年久留米 大学医学部卒業．主研究領域：神経内科， 圧をはかってみると，初期の段階では起立性低血 圧はあまりないみたいです． おきたいのは，Break の仮説にも出ている，にお あと最近のケースでは，ちょっと経過の長い いのことを私は必ずお聞きしています．実際に私 ケースですが，ホームにおられた方で，急に非常 も手軽にたばこで嗅覚検査をしております． ただ， に汗をかくようになったということで，近くの医 パーキンソン病の方はたばこのにおいがわからな 院で点滴を受けられたという方もいらっしゃいま いという方も結構いらっしゃるんですが，たばこ す．パーキンソン病の長期経過例では off 時の発 をかいでいただいたときに，いいにおいだといわ 汗異常（発汗過多，発汗減少）も注意すべきと思 れる方は決していません．これはどういう機序が います． 働いているのかわかりませんが，かびが生えてい 藤原司会 パーキンソン病の一番最初の病変 るようなにおいだとか，腐ったようなにおいだと の部位は嗅球，延髄，橋被蓋で，においのもとの か， 嫌なにおいのことをよくいわれる方がいます． ところの病変が一番最初に出てくる．それから それから夜間はいびきのこと，寝言のことを ずっと中脳，大脳皮質の方へと拡がるということ おっしゃいます．そこら辺が一つのポイントだと がいわれていますが，特ににおいの障害を早期に 思います． みつけていくというスタンダードな方法はあるの もう一つは頑固な便秘です．頑固な便秘で胃腸 科にしょっちゅうかかっているといわれます．こ でしょうか． 貴田 いろいろなにおいの種類をそろえて研究 の前びっくりしたのは，パーキンソン病の方で町 している先生方もいらっしゃるようですが，開業 の健診でバリウムを飲んでしまった方がいらっ 医である私たちのレベルでは大変です．手軽にた しゃったので，これは非常に注意していただきた ばこのにおい，あるいはちょっとした香水のにお いなと思いました． い程度でいかがなものでしょうか． 初期の段階ではあまりないようですが，意外と 亀井 ただ嗅覚が低下しているだけでは，パー 寝てから起きて立ち上がったときにふらっとす キンソンとまだいえない前段階ですよね．今のと る，ぼうっとする，そういう訴えをいわれる方も ころ予防するような薬はありません．嗅覚障害だ います．実際にパーキンソン病の方の起立性の血 けをみつけてもなかなか次の手がないわけです． 166 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 それからさっきの寝言はレム睡眠行動異常障害 のなかでずっとみていると，パーキンソンやパー キンソン関連疾患になるというデータが外国で結 構出ていたので，以前学会誌のトピックスで書か せていただきました． 藤原司会 嗅覚の場合はアレルギー性鼻炎や 副鼻腔炎など，ほかにも障害を起こすものはいろ いろありますので，初発症状としての嗅覚障害と いうようなことはなかなかいいにくいと思いま す． 貴田 その場合は副鼻腔炎などがないかどうか をやはりきちんとしておかないといけないと思い ます．実をいいますと，地元の開業医の仲間会で， 北野 基（きたの ひでき）．昭和 41 年奈良 県立医科大学卒業．主研究領域：臨床神経 嗅覚が悪いならまずはパーキンソン病を疑うとい 内科，オカダ酸の平滑筋収縮作用 うようなことを申しましたところ，さっそく紹介 してくださったんです．ところがその方は立派な キンソン症候群を起こす変性疾患からみた病型を 蓄膿症で（笑） ，これはまた別ですということがあ 少しお話しいただけますか． りました．確かにほかの病気は否定したうえでと 亀井 パーキンソン様症状を伴う変性疾患は非 常に増えていると思います．そのなかで一番頻度 いうことになると思います． においの障害で一番多いのは風邪ですか の多いのはレビー小体型認知症だと思います．最 ．しかし貴田先生がおっしゃった，にお らね（笑） 初パーキンソン様症状が出ます．ところが途中か いがわからなくなるんじゃなくて，変なにおいが ら，まだ治療早期なのに薬の服用と関係なく幻視 するというのはものすごく大事なポイントです． が出てきます．そして認知機能も少し落ちたり， 嗅覚異常に入りますが，においがわからないとい あと覚醒レベルが変動したりという症状が出てき うのは風邪でもわからなくなりますけど，たばこ ます．パーキンソン病とレビー小体型認知症は区 をかいでいるのに，かびのようなにおい，とても 別 が つ き ま す．最 近，交 感 神 経 を み る た め に 辛抱できないような嫌なにおいに感じてしまうと MIBG（metaiodobenzyl-guanidine）のシンチを きは，そこがポイントではないかと思います． やると心臓の交感神経に集まりますが，パーキン 北野 ソン病とレビー小体型認知症は集まりません．こ の 2 つはほかのパーキンソン症状を伴う変性疾患 パーキンソン症候群の原因 とは区別できるというデータも出てきています． もう一つ，レビー小体型認知症をアルツハイ 藤原司会 それでは，パーキンソン病そのも マー病とよく間違えられている方がいらっしゃい のの症状や概念がだいたい頭の中で整理できたと ます．これはパーキンソニズムを伴って早期に認 ころで，次はパーキンソン病ではなくてパーキン 知症状なり幻視が出たら，一回詳しく検査するの ソン症候群を起こす病気にはどういうものがある がいいと思います．同じ幻視のなかでも，人物誤 のかということにテーマを移していきたいと思い 認とか，考想化視といって自分が頭に描いたとお ます． りの幻視がみえてしまうとか，いろいろ症状があ いろいろな原因があってパーキンソン様症状が 起こるということはよく知られていますが，パー ります．それはレビー小体型認知症です． ほかには，先ほど貴田先生からご紹介いただい 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 167 た大脳基底核変性症，これは普通のパーキンソン 病と違って，いわゆる運動失行を伴います．固縮 はあるが運動失行もあります．あとは視空間認知 障害，あるいは肢節運動失行，他人の手徴候みた いな症状が出てきます．これは意外と頻度は少な くて，パーキンソンを 100 とすると 1 ぐらいだと 思います． 次に比較的多いのが，さっき出た進行性核上性 麻痺（PSP）です．これはパーキンソンのいわゆ る固縮はありますが，一番の違いは，先ほども出 ていましたが，垂直性眼球運動障害が出てくるこ とです．たとえば，机に置いてある薬がみえない 山本 というのがあります． あと，パーキンソンの場合は姿勢の異常で首が 塞の成因，血圧 24 時間測定 前屈してくるはずですが，進行性核上性麻痺は逆 に後屈が起きてきます．それが一つの大きい違い 康正（やまもと やすまさ）．昭和 50 年 京都府立医科大学卒業．主研究領域：脳梗 こういう病気はたくさんありますが，まずパー だと思います．それで結構診断はつくと思います． キンソン様の症状，さっき出た 4 つのうちの一つ あと特徴的なのは，MRI で中脳被蓋の萎縮が起 か 2 つでもあれば専門医に紹介していただいて， きてきます．人によっては，これをハチドリ徴候 さらに詳しい MRI なり PET なり撮って，どれに といったりします．初期には中脳の変化も全然出 なるのかを一回診ていただく必要があると思いま ないでしょうが，ある程度進行すれば診断がつき す．ただ残念なのは，診断できたから違う治療法 やすいです． があるかというと，今のところはありません．結 MIBG 心筋シンチは正常で，心臓の交感神経の 変性はみられません． 局パーキンソニズムには抗パーキンソン剤を使う し，ほかの，たとえば睡眠障害には睡眠をよくす さらに先ほど出ました線条体黒質変性症，今は MSA，いわゆる多系統萎縮症となっていますが， るような薬を使うなど，対症療法をするしかない のが非常に残念です． そのなかのパーキンソン症状を示す，たとえば今 今のところ専門の先生に詳しく検査していただ はパーキンソンの P をとって MSA-P とかいう いてどれに当たるか，あとわれわれ一般の内科医 言い方をするのが結構あります．L-DOPA の効 が経過を観察していくという方法しかないようで 果がほとんどありません．そして自律神経症状を す． 伴ったり，急速に進行するということがいわれて 北野 進行性核上性麻痺で話をつけ加えたいの います．これも進行性核上性麻痺と同じぐらい頻 ですが，階段をおりさせてみます．もちろん転倒 度があるといわれています． させたらいけないので，片方を支えて片方は手す あと，最近特に注目されているのは，前頭側頭 りを持たせなければいけないんですが，そのとき 葉型の認知症のなかで一部パーキンソン様症状を 患者さんは，みられない下をみるため首を後屈し 示すものがあります．前頭側頭葉型ですから人格 ます． 障害，遂行機能障害，あるいは言語障害，いわゆ だから後屈は結果であって，原因ではないので る言葉の意味がわからないとか，いろいろ出てき す．結果としてこうして，患者さんとしては上方 ます．そして，先ほどいいました大脳基底核変性 瞥見麻痺が，Parinaud 症候群だったら下方瞥見 症と同じように運動失行が出てきます． 麻痺が進行性核上性麻痺の特徴なので，下を見た 168 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 いがためにこうして歩くのです． 亀井 見ですが，パーキンソン病と同じように震えがあ 典型的な例はそうですが，さっき出まし る，振戦があるということで来られるケースがあ た純粋無動症は結局，長くみていると PSP にな ります．しかし本当は振戦ではなくてミオクロー るというデータが一時結構出てきましたよね，何 ヌスが起こっています．minipoly myoclonus が起 年後かに PSP になると．ところが今そういう概 こっているともう絶対にパーキンソン病ではない 念が進んできてしまって，何でも PSP や MSA に と思います． 入れてしまうという人もいます． 貴田 それから MSA の患者さんは感情失禁という PSP を時系列でみさせていただいてい か，あるいは強迫失笑，強迫失泣がみられると思 ると，やはり発症の当初はもちろん頸部の後屈も います．それから転びやすいのも PSP と同じぐ ないし，眼球の上下転障害もあまり目立ちません． らいあるんじゃないかと思います． ただ水平注視方向の保持障害は比較的発症早期例 北野 今おっしゃった瞳孔の話ですが，瞳孔と でも結構あるようです．比較的経過の長い例では いうのは交感神経と副交感神経のせめぎ合いです 瞳孔がどうも小さいようです．それと，特に経過 よね．だから，保険は通りましたが，さっきおっ が長くなってくると一過性脳虚血性発作みたいな しゃった MIBG 心筋シンチのような高価なテス 意識障害を起こされるケースがあるようです．確 トをしなくても，先生がおっしゃったように交感 かに文献的にも一過性脳虚血発作様の発作を起こ 神経がやられてくると瞳孔がだんだん小さくなっ した例があります． てくるというところから，瞳孔はものすごく大事 それから先ほどの言語の関係ですが，言語保続 を呈する，こういうのがあると私自身としては な所見だと思います． 貴田 はい．ただ不思議なことに，PSP のほう てっきり CBD かと思っていました．ところが， は MIBG 心筋シンチは正常なんですね．一例だけ だんだんと経過をみていくと，それは一過性のも MIBG 心筋シンチに異常が出たんですが，その方 のであって，頸部は後屈して， まばたきがなくなっ は長い経過の糖尿病をもっていたんです． て，もう正面をしっかりみるという，いわゆる 北野 だから高いテストに飛びつくんじゃなく PSP のラストステージになられた方がやっぱり て，どういう状態で瞳孔が小さくなるかというの いらっしゃいました．当初は CBD として報告し を頭の中に入れておいて，年をとった人のほうが ましたが，完全に間違っていたというケースです． 瞳孔は小さくなります．年齢を重ねるとわれわれ でも CBD の場合は瞳孔が縮瞳することはあり得 は皆パーキンソン病の徴候が出てきますよね．そ ないようで，Steele, Richardson らの最初の報告 ういうこともあります．それと，生まれたての赤 例のなかにも記載されているように PSP のほう ちゃんのほうが成人よりも小さいんですよね．西 は経過が長くなってくると瞳孔が縮瞳してくるの 洋人よりも東洋人のほうが小さいです．それから ではないでしょうか．文献的にはたしか 60％ぐら Argyll-Robertson 徴候とか Horner 症候群とか， い瞳孔が小さいと記載されているものもあるよう そういうのも全部小さいですが，この場合の小さ に思います．それから CBD の場合は， 「右手を動 くなるというのは神経症ではないけれども，心臓 かしてください」というのは，頭の中ではある程 の交感神経がドーパミン代謝の過程でノルアドレ 度理解されているのかなと思います． 「先生に協 ナリンまで行きますからその辺がやられてくると 力しようと思っているんです」とはっきりとおっ いう考えで，瞳孔の症状は非常に大事な徴候だと しゃった方がいらっしゃいます．そのくせ rigidi- 思います． ty は強いし，失行は出ている．だから何か少しそ ういうところがあるのかなと思いました． それから MSA-P 型で私が最も重視している所 貴田 ラストステージの PSP ケースで気管切 開までやった患者さんですが，体位交換のたびに 徐脈になるんです．それで瞳孔がぱっと縮瞳して 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 169 いるんです．そういうケースで，私ははじめて の低い機種の方が検出する場合があり，磁場強度 PSP は瞳孔が小さくなるということを知りまし の低い機種では高信号域病変として描出されると た．本当によくいう pinpoint pupil みたいな感じ 思います．発症早期の MSA の診断には磁場強度 でした． の低い機種の方が有利と思います．ただ，多くの 最近，経験した患者さんはグループホームで倒 病院 （特に公立病院）では地場強度が 1.5 テスラー れて意識がなくなって，救急隊から「pinpoint 以上の機種を使用していると思いますのでその辺 pupil ですが，先生，おたくで大丈夫ですか」とか が難しいです． いわれました（笑）．もう知っていましたので「大 亀井 low intensity でも high intensity でも， 丈夫です」といいましたが，そういうケースもや 外側のところ以外はどっちかがひっかかるんで はりあります． す．だから，教科書とかいろいろなものをみても， 話題を戻しますが，パーキンソン 異常がある，場合によっては low intensity，場合 病の画像診断は，たとえば CT にしろ MRI にし によっては high intensity と書いてありますよ ろ，確定診断となるものは見当たらないというこ ね．実際一つの症例のなかでもまじっていて，一 とになっていますね． 部のところが high で，一部のところが low に 藤原司会 亀井 そうですね．早期には何も出ないと思い ます．ただ進めば，かなりテスラの高い MRI だと 少し中脳の萎縮がみられるということです． 北野 123 I -b-cit SPECT なんかがありますが， 日本ではまだ保険が通っていませんからね． 藤原司会 なっています． 貴田 これも自分勝手な判断ですが，磁場強度 の低いものの方が早期から検出できるんですが， 進行性核上性麻痺を，純粋無動症もそうですが， 淡蒼球の内節が高信号になってくるようです．こ そういう意味では，今いわれた れが寝たきりになってくるとはっきりと出てくる MIBG というアイソトープの心筋への取り込みが ようで，その辺もやっぱりちょっと注意してみな 非常に悪いということで，パーキンソンの診断に ければいけないと思います． とっては唯一の非常に重要な検査法であるという それから注目していきたいと思っているのは， ことですね．それプラス，今のレビー小体型認知 PSP で中脳被蓋の萎縮です．典型例の患者さんは 症，この 2 つが唯一パーキンソン症状を呈する疾 丘腕部がへこんでくるようです．非典型的な患者 患で異常がみられるということですね． さんの場合はあまりそうではなくて， むしろ腹背， そういうことです．MIBG の論文で最初 前後方向への中脳の萎縮がみられるようで，少し に認められた関東中央病院の織茂先生という方が 亀井 違うのかなという印象を今はもっています．これ いらっしゃるんですが，近いので織茂先生にいつ は PSP の Williams の分類と関連があるのかなと もお願いしています．先生がはじめてこれを指摘 思ったりしています． しました．一時外国ではそんなものはありえない と無視されていたのが，やっと認めてくれたんで す． 貴田 薬剤性パーキンソン症候群 何かレビー小体型認知症についてもそう だったんですよね．さっき MRI の話が出ました 藤原司会 次の問題は，いろいろな原因で が，MSA-P の診断には線条体の病変を検出する パーキンソン症候群は起こるという話の延長線上 ことが重要だと思うのですが，発症早期例では線 で，薬物によってパーキンソン症状が出てきたと 条体の病変を発見できない場合もあると思いま いう症例に非常によく遭遇することです．最も気 す．この場合 MRI の機種が重要だと思います． をつけなければいけないのは，われわれが自分で 磁場強度の高い機種では検出できず，磁場強度 170 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 みている患者さんがパーキンソン症候群を呈した 2011平成 23年 9 月 ときに，まったく知らずにいろいろな薬を出して ました．しかしその後だんだんと悪くなって，若 いて，それが原因でパーキンソン症候群を起こし いときにあった肺結核が再発して，専門の病院に ているのに，それに気がつかずにパーキンソンの 転送されたケースがあります．抗がん剤，あるい 薬を投与して何とか抑える．そういうことで，高 は白癬症の薬がそういった症状を起こすといわれ 齢者になればなるほど多剤併用が起こり，パーキ ています． ンソン症候群が起こりやすいです．そういうこと 表 1 は，最近出たパーキンソン病の治療ガイド をわれわれ内科医としては十分承知しておかなけ ライン（参考文献 1）ですが，これをみると非常に ればいけないと，かねがね思っています． たくさんの薬がパーキンソンを起こすということ それではどういう薬剤がパーキンソン症候群を がわかります．特に精神科領域でよく使われる定 起こすかということですが， 考え方としては， パー 型抗精神病薬はパーキンソン症状を起こしやすい キンソン病はパーキンソン病変がかなり進んでき し，非定型も起こしやすいです．そういったこと てからはじめて症状が出てくる，症状が出るまで で，われわれ医師としてパーキンソン症候群をみ にすでにパーキンソン病変がかなり進行している たときに，医療者がそういう発症に関与していな といわれています．ですから，今にも発症しそう いかという注意は絶えずしながら，患者さんを な状態のところへ薬剤を出すと，一度にパーキン フォローしていくことが必要だと思います． ソン症状が出てしまうということがありえるわけ 詳しい薬の内容については，さきほどの「パー です．まったくそういう病変がないケースに起こ キンソン病の治療ガイドライン 2011」に出ていま す場合と，いつでもパーキンソン症状が顕在化し すので，参考にしていただけたらと思います． ようとしている状態にある人に薬を出していく場 北野 それに関してですが，ドパミンを真ん中 合，その 2 つがあると思います．その辺に十分気 に据えて病気を 2 つに分けています．一方の端は をつけて投薬しなければいけません． PD，もう一方の端は統合失調症とハンチントン それから通常パーキンソン症状を起こす薬剤 病です．ドパミンが効くのがパーキンソン，ドパ は，いわゆるドパミン受容体を遮断する効果を ミンが悪さをするのが統合失調症とハンチントン もった薬剤といわれていますが，それ以外に白質 病です．ですからドパミンで悪くなる，ドパミン 脳症を起こす薬剤があります．この機序は今のド でよくなるという両極端があるということです． パミン受容体遮断効果の薬とは作用がまったく違 ただおもしろいのは，パーキンソン病（PD）も いますが，白質脳症を起こします．こういった機 ハンチントン病も同じ部位の病気なんです．線条 序で発症するケースもあります． 体，nigrostriatal pathway といういい方をすれば 私の経験例ですが，1 例はちょっと古いのです パーキンソンですが，ハンチントン病が尾状核な が，妊娠初期につわりが非常に強くて，婦人科か ら，尾状核は線条体の一部なので，それがやられ らつわりを抑えるためにナウゼリン―今ははっ るにもかかわらず，さっきいいました I -b-CIT- きり妊婦には禁忌と書かれてありますが―で典 SPECT でだんだん赤いところが消えていくのが 型的なパーキンソン症状をきたしたというケース パーキンソンで，ハンチントン病はその先端の尾 を紹介されたことがあります．それから最近経験 状核のほうがやられてしまう病気です．だから両 したもう 1 例では，ある高齢のパーキンソンの方 極端にあります． 123 で，抗パ剤を投与してかなり軽快してきた患者さ まずわれわれが気をつけなければいけないの んに肺がんがみつかり抗がん剤が投与されました は，SNRI もそうですが，PD の話をするなら，統 が，1 週間以内に完全に四肢が麻痺してしまって 合失調症に代表される精神科の薬はすべて PD に 立てなくなったケースがあります．これはもう白 対してイエローカードかレッドカードぐらいに 質脳症だろうということで，薬をやめていただき 思っておいたほうがいいです．だから，まず何を 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 171 使っているかです．患者さんは，われわれ開業医 可能性のある薬です．それ以外に，うつ病の薬も のところでは，精神科にかかっていますとはあま すべてですね．そういうことを複雑にしているの りいってくれないんです（笑） ．だからわれわれが は，PD がうつを起こしたり認知症を起こしたり 出すのではなくて，患者さんが他からもらって するので，その辺のごちゃごちゃをまとめないと 使っているのです．このごろでこそハロペリドー いけません．私も含めて一般の開業医にはそれが ルというのはすごい薬だといわれていますが，別 大事だと思います． にハロペリドールまで行かなくても，統合失調症 亀井 先生のお話にさらに続くんですが，統合 に効く薬は全部パーキンソン症候群をつくり出す 失調症治療中の人は全員パーキンソニズムをもっ 表1 パーキンソニズムを出現・悪化させやすい薬剤 薬物名 主な商品名 薬物の種類 ドパミン受容体遮断効果をもつ薬物（パーキンソニズムを出現・悪化しやすい薬物) フェノチアジン系 クロルプロマジン レボメプロマジン ベルフェナジン ブチロフェノン系 ハロペリドール ピモジド ベンザミド系 メトクロプラミド スルピリド チアプリド ＊ ドンペリドン レセルピン 非定型抗精神病薬 リスペリドン ペロスピロン オランザピン クエチアピン コントミン ヒルナミン ピーゼットシー 抗精神病薬 抗精神病薬 抗精神病薬 セレネース オーラップ 抗精神病薬 抗精神病薬 プリンペラン ドグマチール グラマリール ナウゼリン アポプロン 消化器用薬 抗精神病薬／消化器用薬 ／ 向精神薬 消化器用薬 循環器用薬 リスパダール ルーラン ジプレキサ セロクエル 抗精神病薬 抗精神病薬 抗精神病薬 抗精神病薬 ドパミン受容体遮断効果は知られていない薬剤（頻度は少ないが報告がある薬剤) Ca チャネル阻害薬 ベラパミル ニフェジピン アムロジピン マニジピン ジルチアゼム アプリンジン アミオダロン アムホテリシン B シクロホスファミド シクロスポリン シタラビン ジスルフィラム プロカイン リチウム メチルドパ バルプロ酸ナトリウム シメチジン ファモチジン SSRI ドネペジル ワソラン アダラート アムロジン・ノルバスク カルスロット ヘルベッサー アスペノン アンカロン ファンギゾン エンドキサン サンディミュン キロサイド ノックビン 塩酸プロカイン リーマス アルドメット デパケン タガメット ガスター アリセプト ＊ 循環器用薬 循環器用薬 循環器用薬 循環器用薬 循環器用薬 循環器用薬 循環器用薬 抗真菌薬 免疫抑制薬 免疫抑制薬 抗腫瘍薬 抗酒薬 麻酔薬 気分安定薬 循環器用薬 抗てんかん薬 抗潰瘍薬 抗潰瘍薬 抗うつ薬 抗認知症薬 ドパミン遮断効果をもつが血液脳関門を通過しにくいため，パーキンソニズムの出 現・増悪はきわめてまれ（参考文献 1：69 頁より引用） 172 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 ているんです．もう薬も飲んでいます．精神科の 初にパーキンソン病の初期症状だとして把握して 先生はアキネトンという抗コリン剤が大好きで， いるかどうかが，非常に大きいと思います． すでに出していて，ある程度予防効果はあります． 北野 そうですね．先生がさっきおっしゃった ところが，不思議なことにアーテンは効かないの ように，非運動性症状は嗅覚異常を一つだけとら です．同じ抗コリン剤ですが，アキネトンのほう えるのではなくて，自律神経症状，嗅覚異常，睡 が効くのです． 眠障害，うつ，認知症を全体としてとらえたら， だから一般内科の先生に一番注意していただき それらのほうが運動性障害よりも先に出てくるの たいのは，統合失調症の人はパーキンソニズムを で，この 5 つの非運動性障害がどういう形で出て すでに潜在的にもっています．それよりも一番大 くるかということは診断上非常に大事です．特に 事なのは，プリンペラン，ドグマチール，グラマ うつの人なんかは必ず SNRI を投与されています リール，ナウゼリンです．2011 年のガイドライン ，亀井先生がおっしゃったおくすり手帳 から（笑） で，まれと書いてありますが，しかしナウゼリン というのはとても大事なことです． はまれではありません．普通にあります． またパー 藤原司会 薬剤性のパーキンソニズムの特徴 キンソンの人に抗パーキンソン剤を出すときにナ としては， まず両側性に出てくるということです． ウゼリンをのせると，パーキンソンの症状が悪く パーキンソンは普通片側から始まりますが，薬剤 なります．理論的には末梢性で中枢性ではないと 性の場合はだいたい発症が両側性に出てきます． いっていますが，本当は入っていると思います． あるいは割合急速に発症してくるとか，薬剤性に だから一般内科の先生は消化器系の薬，あとは軽 は い く つ か の 特 徴 が あ り ま す の で，そ の 辺 に いうつに簡単にドグマチールを使ってしまってい ちょっと気をつけていただきたいです． ますから，結構そうなります． 亀井 薬剤性の場合はその薬剤を中止しなけれ クリニックにパーキンソンの患者さんが初診で ば絶対よくならないですね．わからなくてそこに くると，私はまず薬を全部みせてくださいといい 抗パ剤をのせてもよくなりません．必ず原因薬剤 ます． を除かないと，どういうわけかだめです．昔フル 藤原司会 北野 それは非常に大切なことですね． ナリジンという偏頭痛の薬がありましたが，あれ だけどラポートが確立するまで，精神科 でパーキンソニズムがすごく多発しましたから の薬だけはみせてくれませんね． 亀井 ね． 今はおくすり手帳が発達し，みせてもら 北野 それで，先生，中止するときに患者さん うと，かかっているお医者さんの薬が全部わかり に抵抗はないですか．この薬はだめだといわれて ます．おくすり手帳をもってない人はだめですが， も，PD をとるかほかをとるか． 他にかかっている薬もみることができますので， どっちをとるか聞きます．動けなくなっ てもいいのかと．どっちがいいかと． おくすり手帳はいいと思っています． 貴田 亀井 先ほど藤原先生が，パーキンソン病の発 藤原司会 パーキンソン症候群を起こすもの 症の前段階でパーキンソン病を誘発するような薬 のなかには中毒性の物質によってパーキンソニズ を使ってパーキンソニズムを起こすケースがある ムが起こることも結構あると思うのですが，山本 とお話しになりましたが，パーキンソン病の最初 先生，いかがですか． の症状として運動症状が出る前に抑うつ気分に 山本 中毒性というのは MPTP ですね．マン なっている患者さんが結構います．いま話のあっ ガンとか一酸化炭素ということがいわれますが， たドグマチールは非常に好まれるので，抑うつ気 実際にみることはあまりありません．MPTP は非 分のところで使われてパーキンソン症候群を併発 常に特殊なものですし，マンガンとかそういう特 します．これが一番多いですね．抑うつ気分を最 殊な物質については特殊な地域に報告が出たとか 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 173 キンソニズムは重心がより高いところにあって非 はあります． 京都の北部のほうのマンガン鉱山 常に不安定であることも指摘されています．した で働いていた人たちにマンガンによるパーキンソ がって立ち上がるときなどあちこちにつかまるわ ン症候群が出たと，数十年前に一時ずいぶん騒が けです．パーキンソニズムとまで行かなくても， れたことがありますね．そういう特殊なものは別 多発ラクナ型とか白質病変を伴って，脳血管性 かと思いますが． パーキンソニズムは血管性認知症とオーバーラッ 藤原司会 貴田 一酸化炭素中毒のパーキンソニズムは， パーキンソン症候群に加えて視野狭窄が一つ，非 常に特徴的ではないかと思います． 突進現象とか， そういうのはやはり本当のパーキンソン病によく 似ているようです．MRI を撮ると，もちろん淡蒼 病歴を聞けばたいていわかります． 藤原司会 中心とは簡単にいえないと思います． rigidity に関しても cogwheel というのはまれ で，いわゆる鉛管現象が特徴的だと思います． あと仮性球麻痺みたいなものが起こってきます ので，構音障害があったり，当然 Binswanger 型 球の異常があると思います． 山本 プして進行していくので，どっちが先でどっちが 山本先生は脳血管疾患をご専門に とオーバーラップしているので認知症もあるとい うようなところが臨床的な特徴だと思います． しておられますが，先生の立場からみたパーキン 藤原司会 たとえば片麻痺があったり性麻 ソン症候群と脳血管障害，パーキンソニズムにつ 痺がそれに伴っているようなケースで，パーキン いてちょっとお話をしていただけますか． ソン症候をみつけるのはちょっとむずかしいこと まだ脳血管性パーキンソニズムはまと で，むしろ性麻痺，片麻痺という診断名が先に まってない概念だと思いますが，いずれにしても なってしまうのでしょうけど，ごく小さいラクナ 山本 血管障害，特に small artery，ラクナ梗塞が基底 梗塞の多発と，それがたまたまそういった線条体 核に多発する，あるいは白質病変が広がっている 領域を中心にして発生したときはパーキンソン症 というもので，パーキンソニズムを示すものを指 候群を起こしやすい，そういうように理解してよ しています． 本当のパーキンソン病，あるいはほ ろしいでしょうか． かの変性疾患が合併していないかは問題です． しかし純粋な血管性パーキンソニズムというも 山本 病変が，線条体を中心とするサーキット を障害した場合と考えるべきでしょうか． のでは基底核の領域，特に線条体などにある場合 最 近 国 際 誌 Neurology に，small artery と にパーキンソニズムになると考えられてきている large artery を 12 年ほど追っかけると，small ar- 面もありますが，一方で東京都養育院におられた tery のほうが予後が悪く死亡率が高いという論 山内先生は剖検で，パーキンソニズムと一番相関 文がフィンランドから出ました．そのバックグラ しているのは前頭葉の白質病変だということもい ウンドは特に多発ラクナ型です．その背景に夜間 われています．しかし最近また RI を使った試験 血圧が下がらないような non-dipper 型が非常に で，線条体と連絡するトラクトが障害されている 多いです．つまり日本人型の食塩感受性高血圧が のではないかと考えられるようになっています． 多いので，多臓器の血管障害を合併する傾向にあ パーキンソン病は中脳の黒質からやられてくるの ります．早期介入をして，夜間血圧コントロール ですが，脳血管性パーキンソニズムは，線条体の とか脳循環改善や腎保護を念頭においた血圧管理 ほうに病変が起こって出てくるという考え方がな である程度改善なり，進行を食いとめることもで されているかなと思います． きるかなと思っています． 臨床的な特徴としては，振戦は少ない．それか 亀井 歩行障害で私の印象は，非常にすくみ足 ら運動障害としては小刻み歩行や姿勢反射障害が が強い感じがします．そして，先生は重心が逆三 主体です．パーキンソン病に比較して血管性パー 角形とおっしゃいましたが，あれは不安定じゃな 174 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 くて，不安感でただつかまりたいという，強迫感 ということが一つの特徴ですね． とは違うんですが，何かつかまりたいという印象 北野 要するに歩きにくいのですね． があります．じゃあ放したからといって倒れるか 山本 前頭葉型の失調といっている不安定歩行 というと，倒れません． 山本 障害に近いのかと思われます． 重心動揺計みたいなもので一時期ちょっ とみたことがあるんですが，パーキンソン病より 北野 前頭葉型失調とはまたちょっと違います ね． 確かにこの重心動揺のほうが大きいように思いま 亀井 いや，すくみ足様にみえるのでパーキン す．パーキンソン病は突進歩行などはみられます ソニズムに入っていると思います．一見 NPH の が，重心は低く，意外とどっしりしているように 歩行が小刻みでちょっとパーキンソン様にみえる 思われます． から，そしてシャントすると結構すたすた歩くか 亀井 動かなければ確かに重心は安定していま 予後というのはあまりデータがないのです．みん す．動き出すとだめですけどね． 山本 らそういう感じがあるのでしょうけど，あの長期 なよくなるよくなるといっていろんなシャントを 非常に転倒もしやすいですね． やっていますが，長期に本当にその後いいのかと 脳外科的疾患とパーキンソン症候群 いうのがわかりません．シャントがしっかり開通 していても，ずっと 20 年ぐらいの長期予後がい いのかどうかがわかりません． 藤原司会 それでは次は，いろいろな脳外科 北野 日本臨床内科医会に集めてもらったらお 的な疾患でパーキンソン症状が起こるということ もしろいかもしれないですね（笑）．底辺の患者さ はよく知られておりますが，いかがですか． んはわれわれ開業医がもっているわけだから． 北野 たとえばあまり脳腫瘍でパーキンソン症 候群みたいなことは少ないですし，正常圧水頭症 などは足がふらつくとか認知症になるとかおしっ 亀井 多分悪くなってるという印象があるんで すけどね（笑）． 貴田 進行性核上性麻痺でよく側脳室が拡大す こがだめだとか，みんなさっき申し上げた錐体路 るものですから．それで，これはちょっと笑い話 の症状であって，錐体外路の病気とはあまり直接 ですが，神経内科の私のほうは脳外科のほうに は関係ないように思われます． NPH ではないかと．ところが脳外科のほうは進 ただ脳外科的な疾患ではなくて後の治療法に入 るかもしれませんが，最近 deep brain stimulation というものが脚光を浴びてきているというの がメーンテーマだと思うのですが． 山本 行性核上性麻痺ではないかと．結局自分の専門外 のところでやりとりする． しかしそれはそれで重要だろうと思います．脳 室が拡大しているのに穹窿部が拡大していなけれ NPH（正常圧水頭症）ですが，パーキン ソン病を疑うような場合にも，CT を撮ると非常 に脳室が大きく，NPH を考えるケースがときど ば違うとは思うのですが，一応は紹介しておかな いとという感じがやはりありますね． 亀井 ただ，最近は昔と違ってタップテストを やるようになったので，まだ少しいいです．昔は， きあります． 私は先ほど申し上げたように，運動障害 これは確実だというとすぐシャントがやられてし を錐体路型，錐体外路型，小脳型の 3 つに分けた まいましたから．タップテストで一応シャントと 場合，歩行障害というんですか，歩行障害と PD 同じ効果が起きているかどうかをみます．ただ， の錐体外路による歩行とは根本的に違うものだと あれは短期間に一回抜くだけですから，長期とは いうふうに理解しています． 限らないですからね． 北野 藤原司会 NPH の場合は広いベースで歩く 北野 タップテストもですけど，臨床的にでき 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 175 るピアノプレイングテストをやっていただいて， 効く人と効かない人が半分ずつぐらいあることで 中央化があるか，要するに中央化が起こるかどう す．効く人には効くんですが効かない人には効か かというのは一般開業医ができる鑑別診断なの ない．効かない人に漫然と投与するというのは で，錐体路をみつけるか錐体外路をみつけるかと ちょっと問題ですが，効く人はシンメトレルで いうのは，やはりそういうところから入っていた 行ったらいい． だいたらお金もかかりませんし（笑） ． しかしガイドラインではドパミンアゴニスト と， 「ドパミン」に力をおいて解説しています．も パーキンソン病の基本的な薬物治療 ちろんドパミンそれ自体は脳血液関門を通りませ んから L-DOPA という形で与えますが，それが 頭の中へ入っていって，その入っていくのを増や 藤原司会 パーキンソン病の薬物療法のガイ す の が 末 梢 で は COMT 阻 害 薬 と か 中 枢 で は ドライン（参考文献 1）が本年改訂されて出まし MAO-B 阻害薬になると思うのですが，それらを たが，それについてお願いいたします． 増やして何とかするんだと．簡単な方程式を覚え 北野 薬物療法というのはもう L-DOPA が基 ていただいたら，早期の治療薬と，さっき亀井先 本的なものでして，ゴールドスタンダードです． 生もおっしゃったように，われわれ開業医は専門 このガイドラインをまとめられた委員長の京大の 医の先生にお任せしたらいいので， 「どの薬を使 高橋良輔先生も L-DOPA がメーンであるとおっ いましょう」 ，「はい，そうですか．そうしたらこ しゃっています． れを使いましょう」と．そのかわり専門医の先生 薬にはどういうものがあるかというと，まず神 は 3ヵ月に 1 回は診てくださいよ，6ヵ月に 1 回は 経から行きますと，nigrostriatal pathway という， 診てくださいよという形で薬を出していったらい 黒質から線条体に行っているパスウエイがありま いんです．その方程式というのは，非高齢者，そ す．それはドパミン系の神経で，そのドパミン系 れから非認知症の方には非 L-DOPA すなわちド の神経が GABA 系の神経とつながっています． パミンアゴニストを使う．すべて「非」で固める GABA の手前がドパミンのエリアで，向こうがド んです．高齢者の方，それから認知症のある方に パミンアゴニストということです．それ以外の薬 は L-DOPA にしましょうというのがガイドライ としては，末梢では COMT 阻害薬，中枢では ンの形です． MAO-B 阻害薬です． どこが変わったかというと，早期と進行型とに それと，僕は非常に大事だと思うんですが，ガ 分けて，早期に関してはそれほど変わっていない イドラインでもちょっと述べられていますが，イ のです．変わったのは，いろいろな新しい薬が出 ンフルエンザの薬アマンタジンハイドロクロライ てきたのでそれに対する注意点が書かれていま ド（シンメトレル）です．今日のテーマは「高齢 す．進行型と早期型の違いは，初診時それまで一 者の」となっていますが，高齢者における PD 治 度も L-DOPA もドパミンアゴニストも使ってい 療に関しては，L-DOPA よりもドパミンアゴニ ない方が早期型の PD です，wearing-off 現象が ストよりも，何よりもすぐれているのはアマンタ 出てきたとか on-off 現象が出てきたというのが ジンだと思います．何よりも安全です．それに， 進行型で， われわれ開業医はドパミンアゴニスト， 開業医は皆さんインフルエンザに対する治療での 特に麦角系は心臓弁膜症の副作用もあるし進行型 経験をおもちなので，ドパミンの放出を促進する の治療を扱うべきではないと思います． このアマンタジンをわれわれ開業医は大事に使う 必要があると思います． アマンタジンハイドロクロライドの注意点は， 176 日本臨床内科医会会誌 そういうところで私が思っているのは，アマン タジンハイドロクロライドで，これはドパミンの 第 26 巻第 2 号 放出を促進しますから，この薬は効く人には効く 2011平成 23年 9 月 ので，ぜひまず使うような形で進めるのがいいん じゃないかと思います． 藤原司会 作用的なお薬への期待もあると思っています． 亀井 ただ神経保護作用的のことは証明されて 最初のガイドラインが出たのは ないですね．しかも進行を抑えるというのも本当 2002 年ですが，そのころのガイドラインでは， は証明されていません．だけど今度のガイドライ ADL の支障が出てくれば薬を使うというように， ンは早くがいいという．今まで本当は EBM で全 割合初期にはあまり積極的に薬を使わない方向 部やっていたはずのガイドラインが，そうでもな だったと思います．今度の改訂版をみると，もう くなってきた．さっきのナウゼリンだって，私に 少し早くから， 「できるだけ早期」という言い方は いわせればおかしい．まれと書いてわざわざ入れ 適切かどうか知りませんが，早い時期に薬を使っ てしまっているのはおかしい． たほうが進行も防げるという方向を向いているよ あともう一つ，北野先生に大賛成なんですが， パーキンソンでの私のファーストチョイスは，必 うに思います． 京大の高橋先生などもそっちの方向です ずアマンタジンなんです．ところがアマンタジン ね．2011 年のガイドラインの委員長をやられた高 を全然使わない先生がいらっしゃるんです．L- 橋先生は，早めに使いなさい，早めに使いなさい DOPA のゴーサインが出る前かそのころはアマ という言い方ですね． ンタジンですよね．ぎりぎりのところはアマンタ 北野 藤原司会 その根拠としては，やはり症状が ジンで結構よかった．ただ一つ，高齢者で気をつ 出るまでに相当病変が進んでいて，症状が強く けないといけないのは，少量から始めないと精神 なってからでは遅過ぎるという病理学的な所見か 症状が出る人がいますので，私は 50 ミリから始 ら，できるだけ病変が進んでいない時期から薬を めて漸増しています．それで効果がない人には L- 使ったほうがいい，そんな考え方かなと思います． DOPA 剤，あるいはアゴニストをのせているとい 北野 それと，昔は L-DOPA は毒ではないか というようなことをいわれていたわけです．何で 毒といわれたかというと，MAO-B で代謝すると， う感じで，これは非常にいい薬だと思うんです． ところが嫌いな先生が結構いるんです． 貴田 すみません（笑） ．私は高齢のパーキンソ スーパーオキサイドとか過酸化水素とか水酸化ラ ン病の患者さんをみることが多いのですが，アマ ジカルになっていくとか，スーパーキノンとかキ ンタジンを腎機能が悪いケースで不用意に使う ノンとかドーパキノンの方向へ自然に酸化される と，不随意運動，ミオクローヌスが出るので非常 ということで，それ自体が細胞を壊しますから． に怖い薬という印象があります．ただジスキネジ ところが有名な『New England Journal of Medi- アがあるようなケースでは使ったりするんです． cine』に載ったスタディーがあって，40 週，L- 亀井 アマンタジンは運動症状に効かない人に DOPA 薬をのせて 2 週間オフにするんですね．そ 使うとジスキネジアが出るんですが，あれは不思 のスタディーでは，L-DOPA がもしも毒ならば， 議な薬で，ジスキネジアがある人に使うとかえっ 2 週間オフにしたらプラセボ群よりもっと悪くな てよくなる．あれはよくわからないですね． るんじゃないかと．ところが効果を保っていたと 北野 さっきの線条体の病変がハンチントン病 いうので，実験的には毒というのは否定しないけ と PD と両方ともこの場所にあるということです れども効果的には毒ではないということを，高橋 ね． 貴田 多分アマンタジンにより中脳からの皮質 先生などは強調されていますね． 私はあまり勉強していませんが，そう考 系のほうが抑制されるものだからジスキネジアを えて早期から使うと運動機能がよくなりますよ 抑えているんだろうと思うんです．ただ，腎機能 ね．よくなることが障害の進行を抑えるという考 が悪い患者さんでアマンタジンを使用した場合に え方もあると思いますし，もう一つは，神経保護 不随意運動を誘発することがあるということは， 山本 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 177 やっぱりしっかりと開業医の先生には知って使っ ていただきたいと思います． 北野 それを知っていただいたうえで，かつ一 厚労省特定疾患の重症度による認定 制度 言いいたいのは，アマンタジンのほうがよりたく さんの人に使われている薬なんです．パーキンソ 藤原司会 ありがとうございました．それで ンといわずにインフルエンザでも使うので，たく は最後の話にさせていただきます．厚労省の特定 さんの症例があるわけです．だから腎臓のことに 疾患としてパーキンソン病があがっていますが， はもちろん注意していただいて，それでもという 私は随分長い間京都府の審査委員をさせていただ ような形で私はアマンタジン派なんですけど いていましたが，しばしばパーキンソン病ではな くてパーキンソン症候群というのが申請で出てき （笑）． 50 ミリから使い出していいんです．最初 ました．その辺のことについてちょっとご注意申 にぽんと 200 ミリ使ってしまう人がいるんですよ し上げたいんですが，あくまで特定疾患で認定の ね．やっぱり 50 ミリ使って，様子をみて，それで 対象になるのはパーキンソン病であるということ 上げていくと，ほとんど余分な副反応はないです です．それもヤールの分類で 3 度以上，それから ね． ADL の障害が 2 度以上ということが決まってい 亀井 貴田 ただ私がみている年代がおそらく少し年 がってくるということです． 齢が高いんです． 亀井 るわけです．それに該当しないケースが結構あ 多分 80 歳になると，200 ミリ使うと多い もう一つの問題は， これは救済事業なんですが， 感じがします．私は 150 ミリぐらいで止めていま スモン病の場合はスモン病という薬害にかかった す． 人を救済するということで，スモン病の患者さん 山本 200 ミリまで上げてしまうと少し幻覚が がどんな病気になってもそれは公費で負担すると 出ることがあるんですよね． 虫がみえてくるとか， いうことが厚労省の通達で出ています．ですがこ 結構ビジュアルです．私も好きで使っているんで のパーキンソン病の場合はそうではなくて，パー すが，幻覚が結構出ます． キンソン病の患者さんががんにかかったというよ 亀井 高齢者はやっぱり少量で維持するのがい うなときは，それは全く公費負担ではないという いと思います．だから私はだいたい 150，最高で ことに今のところはなっているかと思います．こ 200 ミリ．使う方は，300，400 ミリ使ってしまっ れは都道府県によって多少のばらつきがあるよう ている方がいらっしゃいますよね． にもお聞きしていますが，皆さんその辺はいかが 藤原司会 最後に，パーキンソン症候群にし ばしば認知症が合併するということも経験するの ですが，その辺のことについてお願いします． でしょうか． 亀井 それは確かにそうなっていますね．ただ 風邪ぐらいだと東京都では認めてくれています． パーキンソン症候群のケースは，一言で ところがいま院外処方になって，院外薬局から問 いうと，大部分が遂行機能障害と思います．それ い合わせがきます． 「この薬は難病でいいんです と思考迂遠，その 2 つですかね．あと，それに加 か」と返ってくるんです．都としては，今までは えて視覚を中心とする幻覚だと思っています．ほ 黙ってるとちゃんと通してくれたんです．ところ かに，CBD の場合は失行とか失語とかが出てき がいま院外薬局がダブルチェックを入れてくるの ますが，パーキンソン病の場合は一応そういうの で，そうすると， 「うん．これは，じゃあ一般の保 はあまりないというように解釈しています． 険で」というようになってしまうんです． 貴田 貴田 便秘薬はもうやっぱりパーキンソン病で 私はとっていただいていますが． 178 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 亀井 それは当然ですね．便秘はもう完全に パーキンソン病の一つの症状ですからね． 貴田 それから PSP などで結構肺炎をわず らって，長く繰り返しきますね．こういう患者さ ない方が多いですね．患者さんのためには，あれ はやっぱり知っていただいたほうがいいのではな いかと思うんですが． 亀井 そうですね．パーキンソンに限らず，難 んは一応特定疾患 PSP の対象としてもらってい 病で重度であれば，全部無料になるんです．今， ます． 一部負担金が発生するようになっていますね，収 亀井 PSP は嚥下障害があって，それで誤嚥性 入によって限度額が決められました．ところが重 肺炎になる．だからどこか関連があればいいです 度，単純にいえば身障者の 2 級になれば，2 級の よね． 手帳を出すだけでいいんです．手帳があれば一番 藤原司会 関連があるかどうかというところ は，審査のほうの先生には十分わからないところ もあるかと思います． 亀井 いいんです．手帳があればわれわれが何も書かな くても，その手帳ですむはずです． 今，特定疾患は専門医じゃないと書けないよう それはそれぞれの都道府県の保険担当に にどんどんむずかしくなってきていますね．前は 単純でしたけど，専門医じゃないと書けないよう よって違うんじゃないですかね． 藤原司会 神経関係の疾患を全く知らない方 がもし審査委員になっているとすれば，これはだ にだんだんなっています． 藤原司会 それではそろそろこの辺で終わら めというケースもあるかもしれませんし，その辺 せていただこうかと思います．非常に有意義なお は都道府県の委員の専門によって多少違うかもし 話をいろいろ伺いまして，これからの診療にも十 れませんが，できるだけいろいろな特定疾患に通 分役に立つお話だったと思います．本日はどうも じた先生に委員になっておいていただきたいです ありがとうございました． ね． 貴田 特定疾患の申請をした場合に重症例では 参考文献 1：日本神経学会（監）． 「パーキンソン病治療ガイ もう一枚，重症認定というのを出すようになって ドライン」作成委員会（編） ：パーキンソン病治療ガイド いますが，開業医の先生方はあれを意外とご存じ ライン 2011．医学書院 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 179 解 説 パーキンソン症候群と認知症 亀井 敦行（日本臨床内科医会学術部脳・神経班／東京都) ．以下の 3 項目の中核症状のうち，proba- はじめに ble DLB では 2 項目，possible DLB では 1 項目 が認められる パーキンソン病およびパーキンソン症候群をき たす疾患において，認知症状を伴うことはけっし ઃ) 注意や覚醒レベルの明らかな変動を伴う認 知機能の動揺 てまれなことでない．パーキンソン病でも何らか ) 現実的で詳細な内容の幻視が繰り返し現れる の認知症状が 40〜80％に認められている．パーキ અ) パーキンソニズムの出現 ンソン症候群をきたす疾患でも認知症状を示す疾 અ．DLB の診断を示唆する症状 患として，レビー小体型認知症（DLB） ，進行性核 ઃ) レム睡眠時行動異常 上性麻痺（PSP） ，大脳皮質基底核変性症（CBD）， ) 重篤な抗精神薬の過敏 多系統萎縮症（MSA） ，17 番染色体に関連した前 અ) PET，SPECT での基底核でのドパミン取 頭側頭型認知症パーキンソニズム（FTDP-17）な どがあげられる． り込み能の低下 આ．DLB の診断を指示する症状 レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies：DLB） 1976 年小坂らが初老期の認知症患者の剖検脳 ઃ) 繰り返し転倒と失神 ) 一過性の意識障害 અ) 重篤な自律神経障害 આ) 幻視以外のタイプの幻覚 から大脳皮質に多数のレビー小体が認められるこ ઇ) 系統的な妄想 とをはじめて報告した．1990 年代になって欧米で ઈ) うつ も注目されるようになり，1995 年レビー小体型認 ઉ) CT，MRI で側頭葉内側が保たれている 知 症 と し て 統 一 さ れ た．2004 年 の 国 際 ワ ー ク ઊ) SPECT，PET で後頭葉の取り込み低下 ショップで以下の診断基準が提唱された． ઋ) MIBG 心筋シンチの異常 ઃ．社会生活に支障がある程度の進行性認知症 がある 10) 脳波での徐波と側頭葉での一過性の鋭波 すなわち，パーキンソン症状に早期より，幻視 初期は記憶障害が目立たないこともあり，進行 および注意障害，視空間認知障害等がみられれば すると明らかになる．注意力，前頭葉皮質機能， DLB を疑う必要がある．ときにパーキンソン症 視空間認知障害が目立つことがある． 状を示さずうつ症状より発症することもある． 進 行 性 核 上 性 麻 痺（progressive supranuclear palsy：PSP） 亀井 敦行（かめい のぶゆき）．昭和 48 年東邦大学医学部 進行性核上性麻痺は， 1964 年 Steel, Richardson. 卒業．主研究領域：パーキンソン病，認知症，神経変性疾患 Olszewski によって提唱された疾患である．40 歳 180 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20114平成 23)年 9 月 以上で発症することが多く，緩徐進行性である． 主症状として，垂直性核上性の眼球運動障害が 特徴である．また，姿勢の不安定さや，易転倒性 がみられる．すなわち，すくみ足，突進現象，立 場合は，左右差が目立たないことが多い આ: その他の認知機能障害 まれに，認知症，異常行動，注意障害，失語な どが早期から目立つ例がある． ち直り反射障害が目立つ．パーキンソン症状とし અ．錐体外路徴候 て，対称性の無動あるいは筋固縮がみられる．四 ઃ: パーキンソニズム 肢末梢よりも体幹部や頸部に目立つ． 無動，筋固縮，振戦：下肢よりも上肢に目立つ 進行すると構音障害および嚥下障害をきたす． ことが多い． また，思考の緩慢化，想起障害，意欲低下などを : ジストニー 特徴とする認知機能の低下を認める． આ．その他の神経症状 CT，MRI では，中脳被蓋部の萎縮，脳幹部の萎 ઃ: 仮性球麻痺（構音障害，嚥下障害: : 尿失禁 縮，第三脳室の拡大を認める． すなわち，核上性注視障害，姿勢反射障害によ ઇ．画像所見 る易転倒が目立つパーキンソニズム，および認知 CT，MRI，SPECT にて一側優位の障害． 症を主症状とする病気である． ઈ．除外すべき疾患 初発症状はパーキンソン病に似るが，安静時振 ઃ: パーキンソン病 戦はまれで，歩行時の易転倒性，すくみ足，姿勢 : 進行性核上性麻痺 反射障害が目立つ．また，頸部の後屈と反り返っ અ: 多系統萎縮症 た姿勢が特徴的である． આ: 薬剤，脳炎，脳血管障害，外傷など 非定型例として「純粋無動症」と呼ばれる病型 ઇ: 類似症状を呈するその他の疾患 があり，パーキンソン病に似て歩行障害，すくみ 一側優位性が目立つ大脳半球萎縮および基底核 足，易転倒性を特徴とするが，筋固縮や振戦を欠 変性を生じる神経変性疾患で，特有の大脳皮質症 き，眼球運動障害も末期になるまで出現しないこ 状と運動障害を呈する． とが多い． すなわち，中年以降に発症し緩徐進行する．大 大脳皮質基底核変性症（cortico-basal degeneration：CBD） 脳皮質症状として，前頭・頭頂葉症状がみられる． 肢節運動失行，観念運動失行，皮質感覚障害，把 握反応，他人の手徴候，反射性ミオクローヌスな 大脳皮質基底核変性症は，1968 年 Greiz ら， どが出現する．無動・筋固縮・振戦およびジスト 1989 年に Gibb らによって提唱された疾患であ ニーが出現し，上肢が顕著に認められる．病初期 る．40 歳以上に発症する疾患で，パーキンソニズ より一側優位が認められる．注意障害，認知症， ムを示す進行性の疾患で，四肢の筋固縮が非対称 異常行動は，運動症状より遅れて出現する． である． 多系統萎縮症―PD 型（multiple system atrophy-Parkinsonism：MSA-P） 診断基準としては下記の通りである． ઃ．中年期以降に発症し緩徐進行性 ．失行あるいはその他の大脳皮質徴候 病理学的に線状体と黒質の変性を特徴とした線 ઃ: 肢節運動失行があり左右差が目立つ 状体黒質変性症と呼ばれていた．1969 年以降，多 : 皮質性感覚障害，把握反応， 「他人の手」徴 系 統 萎 縮 症 と し て ま と め ら れ る よ う に な り， 候，反射性ミオクローヌスのいずれかがあり，左 MSA-P と呼ばれるようになった． 病初期は，パーキンソン症状を示すが，自律神 右差が目立つ અ: 観念運動失行が肢節運動失行よりも顕著な 経症状，L-dopa の反応があまりないのが特徴と 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20114平成 23:年 9 月 181 なっている．MRI にて被殻の後外側部の線状の， 番に連鎖することが報告された．1996 年アメリカ 低または高信号を認める．また，MIBG 心筋シン のミシガン州においてコンセンサスカンファレン チにて正常のことが多い．まれに低下を示すこと スが開催され，FTDP-17 の疾患名が提唱された． パーキンソニズムおよび人格・行動の変化，遂 がある． 17 番染色体に関連した前頭側頭型認 知症パーキンソニズム（frontotemporal dementia with parkinsonism linked to chromosome 17：FTDP-17) 行機能障害，言語障害が出現する．また四肢の運 動失行を伴う． 1994 年に家族性前頭側頭型認知症が染色体 17 182 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20114平成 23:年 9 月 解 説 パーキンソン病の症候と診断 貴田 秀樹（日本臨床内科医会学術部脳・神経班／長崎県) とは考えにくい徴候をとらえ，パーキンソニズム はじめに を呈する他の疾患と鑑別を検討する． パーキンソン病の診断には MIBG 心筋シンチ パーキンソニズムを呈する例では，パーキンソ など有力な検査が試みられているが，この検査が ン病とパーキンソニズムを呈する他の疾患を鑑別 陽性になればパーキンソン病といえる確定診断に する必要がある． つながる検査法は現段階では確立されていないよ パーキンソニズムという表現はパーキンソン病 様症状を呈する症候名として用いられ，パーキン うで，現在，パーキンソン病の診断はあくまで臨 床所見に頼らざるを得ない状況かと思われる． ソン病の主要徴候，1）安静（静止）時振戦，2） 具体的には，Ⅰ）病歴の聴取，Ⅱ）臨床症候， 筋強剛，3）無動・寡動，4）姿勢反射障害，のう 神経学的所見，Ⅲ）臨床症候，神経学的所見や画 ち，1）安静（静止）時振戦か 3）無動・寡動，の 像診断などにより他疾患の除外鑑別を行うことで 少なくともいずれか一方を含む 2 徴候以上がみら ある． れれば慣用的に用いられている． パーキンソニズムを呈する疾患には，1）変性疾 患ではパーキンソン病，多系統萎縮症，進行性核 上性麻痺，大脳皮質基底核変性症，ハンチントン Ⅰ) 病歴の聴取 病歴では運動症状の発現経過・症状の進展，非 運動症状について聴取する． 病（固縮型），淡蒼球黒質ルイ体萎縮症など，2） ઃ) パーキンソン病の発症はいつとはなしに発 症候性パーキンソニズムでは脳血管障害性パーキ 症，経過は緩徐に進行する．パーキンソン ンソニズム（Binswanger 型白質脳症，Lacunar 病の症状は一側の上肢または下肢から発症 stroke（線条体）など，3）薬剤性パーキンソニズ し，進行すると反対側に及ぶことが多い． ム，4）中毒性パーキンソニズム，5）脳炎後パー ) 動作がのろく，立ち上がりや歩行のスピー キンソニズムなど感染症性パーキンソニズム，6） ドが遅く，小刻みになったり，寝起きが困 正常圧水頭症などがあり，パーキンソン病の診断 にはこれらの疾患との鑑別が重要である． 難であることから気づかれる場合もある． અ) 一側の四肢の振戦，歩行時一側の腕振りの 減少，一側の足を引きずることで異常に気 パーキンソン病の診断の手順 づかれることもある． આ) パーキンソン病ではすくみ足がみられる パーキンソン病として妥当な運動徴候・非運動 が，初発症状が顕著なすくみ足であること 徴候，経過をとらえ，一方では，パーキンソン病 は少ない． ઇ) 易転倒はパーキンソン病の進行例では認め 貴田 秀樹（きだ ひでき）．昭和 50 年久留米大学医学部 卒業．主研究領域：神経内科，神経変性疾患，神経病理 日本臨床内科医会会誌 られるが，発症早期から易転倒を訴える例 は少ない． 第 26 巻第 2 号 2011$平成 23)年 9 月 183 易転倒は進行性核上性麻痺，多系統萎縮症 の方がより早い経過で出現する． ①パーキンソン病では安静時振戦を認め，その 後姿勢保持をとらせた時，一定の時間（1〜47 ઈ( 発症が 2〜3 週間と比較的急速な経過の場 秒）振戦が止まり，しばらくして再び安静時 合は脳血管障害性，薬剤性，中毒性のパー 振戦と類似した姿勢時振戦（re-emergent キンソニズムを考える．ただし，潜行して tremor）を認める場合はパーキンソン病の可 いたパーキンソン病（見逃されていたパー キンソン病）がかぜ症候群，感染症，脱水 などが契機になり顕在化する場合もある． ઉ( すでにパーキンソン病と診断され加療中の 例で経過中に急速に症状悪化がみられた場 能性が高い． ②高齢発症のパーキンソン病例では振戦を欠く 例，振戦の目立たない例がある． ③パーキンソン病例で長期経過すると振戦は目 立たなくなる． 合は脱水，感染などの全身的要因や他の疾 ④振戦の目立たない例では，暗算をしてもらう 患（脳梗塞，硬膜下血腫など）の合併を考 とか，他側の上肢の回外・回内運動をしても える． らうなどにより振戦を誘発できることもあ ઊ( 非運動徴候では，①夜間の寝言，鼾，夢や 大声，夜間の異常行動（突然妻を叩くなど） など REM 睡眠期行動異常の有無，②嗅覚 異常，③便秘，④突然の睡眠などについて 聴くことが大切である．これらの非運動徴 候はパーキンソン病の運動徴候の出現以前 る． ⑤振戦が目立たない例で，すでに抗パーキンソ ン病薬が投与されている例では，薬効による ことも考えておくべきである． ⑥四肢の minipolymyoclonus を認めた場合は 多系統萎縮症の可能性が高い． からみられていることが多く，パーキンソ ( 筋強剛 ン病の診断に有用である． 筋強剛はパーキンソン病の診断上重要な所見 で，高齢発症例では筋強剛が目立つ例が多い．運 Ⅱ) 臨 床 症 候，神 経 学 的 所 見（臨 床 的 に L- 動緩慢があるにもかかわらず，筋トーヌスの亢進 dopa の反応性の良し悪しをとらえることを含む） が少ない場合はすでに L-dopa の投与されている をとらえること パーキンソン病か進行性核上性麻痺など他疾患も Ａ) 運動系症状 疑う． パーキンソン病の診断には，1）安静（静止）時 અ( 無動・寡動 振戦，2）筋強剛，3）無動・寡動，4）姿勢反射障 無動・寡動はことに高齢発症例でみられる．両 害の 4 大徴候をとらえることが重要であるが， 側の上肢の回外・回内運動時，Bradykinesia（運 パーキンソン病でこの 4 大徴候がすべてみられる 動緩慢） ，Hypokinesia（運動振幅の減少）を観察 とは限らない． する．パーキンソン病例ではその速さ，その運動 パーキンソン病には tremor-dominant type と 幅に左右差がみられる（ただし，左右差が著明な postural instability gait disturbance type（PIGD） 場合は大脳皮質基底核変性症など他の疾患を考え があり，PIGD の方が筋強剛，無動，姿勢反射障害 る） ．回外・回内運動の開始時は Hypokinesia の も強く，進行も早く ADL 障害もきたしやすく， みが目立ち，回外・回内運動をしばらく続けても PIGD は高齢者に多く，他の疾患との鑑別が重要 らうと Bradykinesia が目立つてくる例ではパー になる． キンソン病の可能性がある． 上肢の回外・回内運動時手指が MP 関節で軽度 ઃ( 安静（静止）時振戦 パーキンソン病の振戦は安静（静止）時振戦で 屈曲，PIP 関節で伸展位をとる場合は線条体の病 4〜6 Hz，丸薬丸め運動（pill rolling）が有名である． 変が示唆され，その側が患側で対側の線条体病変 184 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011$平成 23(年 9 月 の存在（パーキンソン病，パーキンソニズム）の 可能性がある． 場合は傾いている側の四肢の方が運動緩慢， 筋強剛が強い場合もある） ． パーキンソン病では運動緩慢のなかでも臥位か ら座位へ体位変換が困難である事が目立つ（座位 から立位への体位変換，歩行時の状況の観察に加 え，臥位から座位への体位変換を観察することは 重要）． ઇ( 4 大徴候以外の徴候 ①小声症：パーキンソン病患者では小声で話し， 話し続けるうちに早口になる． ②小字症：パーキンソン病患者に文字，渦巻き を書いてもらうと小字症を呈し，本態性振戦 આ( 姿勢反射障害，歩行障害 例では書字でも振るえが目立つ． ①小刻み歩行であっても wide based gait の場 合はパーキンソン病以外の病気，進行性核上 性麻痺や多系統萎縮症などを考える． ②歩行時一側の手の振戦や一側の arm swing が減少している場合はパーキンソン病の可能 性がある． ઈ( L-dopa の負荷試験により L-dopa に対す る反応性の良し悪しをとらえること L-dopa を 250 mg 投 与 し UPDRS ス コ ア が 30％以上改善された時，L-dopa 反応陽性と判定 しパーキンソン病の診断を支持する． Ｂ) 非運動系症状（自律神経症状，他) ③パーキンソン病ではすくみ足は方向転換時＞ Braak 等は神経病理学的に Lewy 小体はまず延 歩行開始時＞狭い場所の順で多くみられる． 髄迷走神経背側運動神経核と前嗅脳部に出現し漸 突進現象を認める場合もある． 次，脳幹，辺縁系，大脳皮質に Lewy 小体が出現 ④歩行時に歩行面に置かれたバーなどをスムー するという仮説を提唱した． スに乗り越える奇異性歩行，矛盾運動がみら 臨床的にも，嗅覚低下，頑固な便秘，REM 睡眠 れる場合はパーキンソン病の可能性がある． 期行動異常（悪夢，夜間睡眠中の大声，夜間の寝 ⑤発症当初からすくみ足が強い例はパーキンソ 言，鼾，夢，夜間の異常行動）など非運動症状が ン病以外の病気，純粋無動症，進行性核上性 運動症状の発症に先行して出現することがあり， 麻痺などを考える． Braak の仮説に対応する．非運動症状はパーキン ⑥比較的早期から頸部や体幹が著明な前屈位を ソン病の発見に重要な手がかりとなる． とる例では多系統萎縮症の可能性を考える． パーキンソン病で wearing-off 症状を呈する例 ⑦歩行時に前屈位，円背が増強し，仰臥位で前 では off 期には運動症状のみならず抑鬱気分，痛 屈位，円背が減少改善する場合はパーキンソ ン病の可能性がある． みなどの非運動症状も増強する場合がある． ઃ( 便 秘 ⑧易転倒はパーキンソン病の進行例では認めら パーキンソン病患者では便秘による腸閉塞合併 れるが，易転倒は進行性核上性麻痺，多系統 の危険があり，L-dopa の内服も困難となりパー 萎縮症の方がより早い経過で出現する． キンソニズム悪化の原因にもなる．また，便秘は ⑨パーキンソン病では比較的早期の例でも座位 で左右どちらかへ傾く，いわゆる斜め徴候 （Pisa 症候群）を認め，運動緩慢，筋強剛の強 L-dopa 吸収を減少，遅延させ，delayed on 現象， no-on 現象の原因の一つともなり運動症状を悪化 させる． い側と反対側へ傾いている場合はパーキンソ ( 発汗過多と発汗低下 ン病の可能性が高い．一方，傾いている側の パーキンソン病例では発汗過多，発汗低下もみ 四肢の方が運動緩慢，筋強剛が強い場合は パーキンソン病以外のパーキンソニズムを呈 する疾患の可能性がある（腰痛，変形性脊椎 られる． 発汗低下例では体温調節ができず，悪性症候群 の原因，誘因となり注意が必要である． 症などを合併，疼痛を伴うパーキンソン病の 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011$平成 23(年 9 月 185 અ( 痛 始や投薬量の増加に伴って，軽い躁状態，多幸感 み パーキンソン病でみられる痛みには概ね 4 種類 が出現することもある． ઈ( 不眠， 過眠， 睡眠障害， REM 睡眠期行動異常 の痛みがある． ①筋骨格性痛は背部痛，腰痛でパーキンソン病 パーキンソン病では REM 睡眠期行動異常，睡 眠時無呼吸症候群もみられ，日中過眠，突発睡眠 の発症に先行することもある． ②根性，末梢神経性痛は変形性脊椎症，圧迫性 もみられることがある．日中過眠，突発睡眠につ 末梢神経障害によるものが多く，Peak dose いては ESS（Modified Epworth Sleepiness Scale） dyskinesia で増悪することもある． による評価も試みられている． その他，パーキンソン病では，むずむず足症候 ③ジストニアに関連した痛み． ④primary central pain といわれる痛みは，患 群，痛み（先述） ，ジストニアによる不眠，過活動 側の四肢の蟻走感，灼熱感，刺すような耐え 膀胱（排尿筋の過反射）による夜間頻尿による不 難い痛みでパーキンソンの運動症状に先行す 眠など，随伴症状による不眠もみられる： ઉ( 嚥下障害，流涎 ることもある． パーキンソン病例では唾液の分泌量は減少して આ( 意欲低下，抑鬱気分 パーキンソン病では青斑核や縫線核に病変がみ いるが，食道へうまく飲み込めず，口腔内に唾液 られ，睡眠に関連した症状やうつ状態の原因にな の貯留が多くなり，流涎がみられる．パーキンソ り，意欲低下，うつ症状がパーキンソン病の発症 ン病の進行例では嚥下障害を伴う． 初期症状であったり，パーキンソン病の運動症状 ઊ( その他の徴候 の出現に先行することがある． ①仮面様顔貌，脂漏性顔貌，パーキンソン病例 パーキンソン病におけるうつ症状は最も頻度の でびっくり眼を呈する例もある． 高い精神症状で約 40％にみられる．大部分が大う ②自律神経系の異常として起立性低血圧の有無 つ病とは異なりうつ状態，気分変調障害としてと （臥位で測定した血圧が立位で測定した時 20 らえられる状態であると考えられ，Apathy＝興 mmHg 以上下がる場合はパーキンソン病か 味の消失，Anhedonia＝喜びの喪失，意欲低下， ，四肢の循環 多系統萎縮症の可能性が高い） 自発性低下，ï怠感，易疲労性などを主症状とし， 障害，心電図で R-R 変動変数の異常なども 罪業感，妄想，自責念慮，自殺企図は稀であると パーキンソン病の診断に役立つ． ③強迫失笑，強迫失泣を認めた場合は多系統萎 されている． 縮症の可能性がある． ઇ( dopamine dysregulation syndrome パーキンソン病におけるドパミン補充療法の影 響により生じた異常行動．異常行動は強迫的で衝 動的である．薬物依存，病的賭博，性的亢進， punding（物品のコレクション，棚の整理など，あ Ⅲ) 臨床症候，神経学的所見や画像診断などに より他疾患の除外鑑別を行う． 病歴，運動徴候，認知症などの非運動徴候，画 ，買い物依存，摂食亢進， る行動の固執的な反復） 像所見などを考慮してパーキンソニズムを呈する パチンコや宝くじに興じるなどである．投薬の開 パーキンソン病以外の他の疾患を鑑別診断する． 186 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011$平成 23(年 9 月 図 1 パーキンソン病例：Jびっく り眼O． パーキンソン病のびっくり 眼は Richer（図 2）がすで に記載している 図 2 Richer，1888 年（作 田 学 神経内科 vol. 4，269，1976 よ り引用) 1) パ ー キ ン ソ ン 2) パーキンソン病例：前屈 3) パーキンソン病例：前屈位， 4) パーキンソン病例： 病例：前屈位，胸 位，胸部前屈位（円背），頸部 腰部前屈位（腰曲がり），胸部前 前屈位，腰部前屈位（腰 部前屈位（円背）， 前屈位 屈位（円背），頸部前屈位 曲がり）頸部後屈位．腰 頸部前屈位 椎圧迫骨折を伴った例 5) パーキンソン病例：立位での前屈位，腰曲がりがベッド上の仰臥位で軽快（ジストニアが主 体の場合) 図 3 パーキンソン病の前屈位，円背，腰曲がり 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011$平成 23)年 9 月 187 図 5 図 4 進行性核上性麻痺例：頸部後屈 パーキンソン病例：斜め徴候 図 7 図 6 大脳皮質基底核変性症例：右 上肢は屈曲，筋強剛 多系統萎縮症例：前屈位， 腰部前屈位（腰曲がり）， 胸部前屈位（円背），頸部 前屈位．首下がり 図 8 188 パーキンソン病例：MP 関節は屈曲，PIP 関節は伸展位をとる 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011$平成 23(年 9 月 図 9 パーキンソン病例：回外回内運動時，MP 関節は軽度屈曲，PIP 関節は 伸展位をとる 図 11 図 10 図 12 プーセップ徴候：パーキンソニズム例でプー パーキンソン病例：下肢の循環障害， セップ徴候を認める場合はパーキンソン病 右第 1 指のジストニア でない場合が多い MRI，T2 強調画像．正常 例の中脳黒質 図 13 MRI，T2 強調画像．パーキンソン病重症例：黒質緻密層の幅の狭 小化を認める 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011$平成 23(年 9 月 189 図 15 大脳皮質基底核変性症 例：左大脳半球の萎縮 図 14 を認める 多系統萎縮症 Ａ：磁場強度 0.3 テスラーの機種で撮影されたもの Ｂ：磁場強度 1.5 テスラーの機種で撮影されたもの 同一症例で撮影時期は A の方が約 6ヵ月早い．磁場強度の低い機種 では線条体外側は高信号域病変を認め，磁場強度の高い機種では線条 体に高信号と低信号域病変が混在している．磁場強度の低い機種の方 が多系統萎縮症の線条体外側の高信号域病変をより早期に描出する 図 16 図 17 進行性核上性麻痺例：中脳被蓋の萎縮を認める 進行性核上性麻痺―P 型（振戦で発症，非定型例）例：中脳被蓋の軽 度萎縮を認める 190 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011$平成 23(年 9 月 特別寄稿 人生 100 年時代とこれからの医学の課題 京都大学名誉教授／財団法人先端医療振興財団 理事長 井村 裕夫 にとってもチャレンジングな社会であり，そのた ઃ．は じ め に めの準備を早く始めることが必要である．それに はさまざまな政策的な課題もあるが，ここでは医 20 世紀の 100 年間に日本人の平均寿命はおよ 学に限って述べることとする． そ 2 倍に伸び，現在の平均寿命は男子 79 歳，女子 86 歳を超えており，なお少しずつ延伸しつつあ ．高齢者に多い疾患への対策 る．平均寿命は 0 歳の平均余命であるが，65 歳の 平均余命をみると図 1 のように男子は 16 年，女 高齢者に多い疾患は表 1 に示すごとくである． 子は 21 年になっている．この趨勢と医療技術の 死因からみると，最も多いのはがんで，脳血管障 進歩を考慮に入れると 21 世紀の末葉には女子の 害，心臓病がこれに次いでいる．脳血管障害と心 人生 100 年時代が実現する可能性が大きい． 臓病はともに血管病で，両者を合わせると死因の 一たびこの世に生を受けた人が，長い人生を享 1 位となる．血管病を起こしやすい基礎疾患とし 受できるようになったことは喜ばしいことである ては，糖尿病，高血圧，高脂血症，肥満などがあ が，そこには問題も存在する．その一つは医療費 げられる．いわゆるメタボリック・シンドローム の増加であって，厚生労働省の予測では国民総医 と呼ばれる病態であるが，その診断基準として国 療費は 2025 年には 50 兆円を超えるとされてい 際的に統一されたものはなく，基盤となる病変が る．それを誰が負担するのかが，むずかしい問題 何であるのかについても意見が一致していない． となる．また図 1 に示すように，身の回りのこと 生活習慣がかかわっているところから，厚生労働 を自分でできる活動的平均余命は男子で約 1.5 省は生活習慣病という政策的な概念で対策を進め 年，女子で約 2.5 年短く，これが介護に必要な年 ている． 数であると考えてよい．ただしこれには認知症は 表 1 に示す疾患のなかで介護を必要とする状態 含まれていないので，それを考慮すると介護を要 になることが多いのは，脳血管障害，骨粗しょう する期間はもう少し増えると考えられる．現在介 症に基づく骨折， 筋力低下などの原因による衰弱， 護保険の費用だけで 7.9 兆円を超えている介護費 それから認知症などである．これらの疾患ないし は，今後増え続けることが予想され，これも深刻 病的状態を防止することは，介護の負担を軽減す な問題となる．長寿社会は，医学にとっても社会 るうえできわめて重要である． 高齢者に多い疾患は，一般に遺伝素因と環境因 井村 裕夫（いむら ひろお）．昭和 29 年京都大学医学部 医学科卒業．主研究領域：内分泌学 本編は，東日本大震災により中止となった平成 23 年 4 子の相互作用によって起こるが，加齢という現象 もかかわっているので，その発症機構はきわめて 月の当会総会で予定されていた特別講演の内容を，会誌用 複雑である．遺伝素因としては単一の遺伝子の突 に書き起こしたものである． 然変異による，いわゆる単遺伝子病もあるが，大 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 191 資料： 「保険医療福祉に関する地域指標の総合的開発と応用に関する研究」 （平成９年度厚生科学研究費補助金報告書） より 65歳男性 自立期間 14.93年 （91％） 65歳女性 自立期間 18.29年 （87％） 自立期間 平均余命 20.94年 平均余命 自立期間 8.23年 （84％） 平均余命 9.81年 75歳男性 75歳女性 平均余命 16.48年 自立期間 10.20年 （79％） 平均余命 12.88年 自立期間 3.56年 （70％） 平均余命 5.09年 85歳男性 平均余命 6.74年 85歳女性 0 自立期間4.31年 （64％） 5 10 15 20 25 （年） （注） 自立期間とは,要介護とならない平均期間を意味する ％の数値は自立期間の割合 （平均余命のうち要介護とならない期間の割合） を示す 図 1 表 1 わが国における平均余命と活動的平均余命 高齢者に多い代表的な疾患 非可逆的変化 部分は複数の遺伝子が関与する多因子病である． 最近数年の間に，これらの多因子病の遺伝素因を 病気の重症度 ・がん ・脳血管障害，心臓病 その基盤となる糖尿病，肥満，高血圧，高脂血症 など，いわゆるメタボリック・シンドロームと呼 ばれる病態 ・閉塞性肺疾患 ・認知症（特にアルツハイマー病），パーキンソン病 ・骨粗しょう症，関節疾患，脊椎の疾患 ・感覚器（眼，耳）の疾患 移植 再生医療 人工臓器 治療 薬物などの治療 生活習慣 二次予防 一次予防 発病 図 2 非可逆的病変 高齢者に多い疾患の経過と治療・予防 明らかにするため，全ゲノム関連解析 genomewide association study（GWAS）が精力的に進め と，図 2 のごとくである．これらの疾患は長い間 られた．これは一塩基多型（個人によって一つの 無症候で経過したのちに発症する．発症は臨床症 塩基が置換されている部位）をゲノム全体にわ 状やルーティンの検査所見によって診断される． たって調べ，疾患との関連を明らかにしようとす 発症後早期に診断し適切な処置によって進行を防 るものである．その結果，病気と関連する多くの ぐのが，二次予防である．これに対して全く発症 一塩基多型が見出されたが，個々の多型の影響は しないようにするのが一次予防であって，この一 小さく，まだ遺伝素因の全貌は明らかになってい 次，二次予防をいかに適切に行うかが，現在の第 ない．しかし，個人の全ゲノムの解読も進められ 一線の医療の重要な課題となっている．しかし二 ており，遺伝素因の研究の発展が期待されている． 次予防に失敗すると組織病変は進行して非可逆的 加齢に伴って起こる疾患の経過を模式的に示す な状態となり，もはや薬物などの内科的治療はむ 192 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 Sporadic AD Familial AD APP mutations, trisomy 21 PS1, PS2 mutations APOE, CLU, PICALM, CR1 N−APP sAPPβ APP Aβ β−secretase γ−secretase Aβ oligomer formation Amyloids, senile plaques LTP impairment Synaptic loss and neuronal death AICD 図 3 アルツハイマー病関連遺伝子とアミロイド b 蛋白の生成および代謝 ずかしくなる．その場合には，臓器移植，再生医 療，人工臓器などの，いわゆる先端医療が必要と અ．先制医療のコンセプト なる．こうした治療法のなかで，現在最も注目さ すでに図 2 に示したように，高齢者に多い疾患 れているのが，再生医療である． 人間の臓器は，一部の例外を除いて限られた再 は徐々に進行するので，一次予防が最も重要とな 生能力しかもたない．そこで組織の増殖を促す成 る．従来の一般的な予防医学は，ある疾患のリス 長因子を用いるか，目的の組織に分化しうる幹細 ク因子を明らかにし，それを避けることによって 胞，ないしは前駆細胞を用いる必要がある．幹細 目的を達成しようとするものであった．したがっ 胞としては，発生初期の受精卵に由来する胚性幹 てそれは通常個の医学（テーラーメード医学）で 細胞（ES 細胞），分化した組織から多能性をもつ はなく，すべての人を対象とするものであった． 細胞へリプログラムする誘導多能性幹細胞（iPS しかし上記のようにヒトゲノム配列が解読され， 細胞） ，成体に存在する体性幹細胞などが用いら ゲノムの個人差と疾患の関係が次第に明らかにな れる可能性がある．現在わが国で先進医療として りつつあるので，近い将来個人の疾患感受性をよ 行われているのは，患者自身の体性幹細胞（たと り的確に診断できると期待されるようになった． えば骨髄間葉系幹細胞や皮膚，粘膜の幹細胞）を また病気のバイオマーカーの研究も進みつつあ 用いる骨，軟骨，血管，皮膚，角膜表皮などの再 る．バイオマーカーとは疾患の進行の程度，薬物 生医療で，その他はまだ研究段階である．特に肝 への応答などの，測定可能な指標であって，血中 臓，膵ラ氏島，神経細胞，心筋細胞などの再生が の物質の測定やイメージングなどによって評価で 大きな課題となっている．アメリカでは ES 細胞 きるものである．そこで遺伝素因からハイリスク を用いる脊髄損傷の治験が始まっているが，わが 群を抽出し，バイオマーカーを用いて発症前に診 国ではまだ ES 細胞の臨床への応用は認められて 断することが期待されている．もしその時期に介 いない．高齢者が増加するなかで，再生医療は近 入することができれば，疾患の発症を防止できる い将来の臨床医学の大きい課題であるといえる． か，遅らせることができると考えられる． 一例をあげると，アルツハイマー病はわが国で は認知症のおよそ 3 分の 2 を占める重要な疾患 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 193 なった．また発症前に脳脊髄液中のタウ蛋白が増 疾患の進行 Preemptive Medicine 先制医療 アルツハイマー病 イオマーカーが見出されれば，スクリーニングに よって発症前に診断することが可能になると期待 MCI される． 治療介入 Pre Alzheimer 問題は治療法の開発である．Ab に対する抗体 バイオマーカー を用いて蓄積したアミロイドを除去する試みもな 環境因子 されており，ある程度成功しているが，臨床症状 遺伝素因 の改善はみられないという．したがって今後は発 年 齢 図 4 加することも報告されている．今後より簡便なバ 症前に診断し，アミロイドを除去する簡便で副作 アルツハイマー病の進行と先制医療 用の少ない方法を開発しなければならない． アルツハイマー病に対する先制医療の概念を示 で，欧米ではさらに多い．したがってこれからの すと，図 4 のごとくである．アルツハイマー病は 最重要な健康問題と考えられる．アルツハイマー 遺伝素因に何らかの環境因子，あるいは加齢現象 病の成因はまだ不明であるが，何らかの遺伝素因 が加わって徐々に発症する．臨床的に診断される に環境因子，加齢などが影響して発症すると想定 前に，軽度認知機能障害（mild cognitive impair- されている．脳の特徴的な病理所見として老人斑 ment：MCI）と呼ばれる状態がある．その前には があり，その主成分はアミロイド b（Ab）である． 認知機能に異常はないが，すでにアミロイドの蓄 Ab は 42 個 の ア ミ ノ 酸 よ り な り，前 駆 体 蛋 白 積は始まっており，pre-Alzheimerʼs disease とで （APP）から，2 種類のセクレターゼという酵素に も呼ぶべき病態である．この時期に診断し，治療 よって分解されて作られる（図 3） ．家族性アルツ しようとするのが先制医療である．今後 10 年以 ハイマー病は，APP の異常か，セクレターゼの作 内に，こうした発症前診断・発症前治療が可能に 用に関係するプレセニリンの異常によって起こ なるのではないかと期待される． り，若年で発症する．このことから Ab の蓄積が， 神経細胞を傷害して認知症を起こしてくるとする આ．先制医療の将来と発達医療 アミロイド仮説が現在最も有力である．大部分の アルツハイマー病は散発性であり，複数の遺伝子 アルツハイマー病は先制医療が最も必要な疾患 が関与していることは確実で，GWAS などを用 であるが，それ以外にも先制医療の対象となると いる研究からアポリポ蛋白 E の e4 をはじめいく 考えられる疾患は多い．たとえば 2 型糖尿病は， つかの遺伝子が候補としてあがっている．これら 現在全世界で増加しつつある疾患で，特にアジア はおそらく Ab の処理に関与しているものと推測 地域では経済発展とともに増加しており，最大の されている．なおアルツハイマー病の脳には老人 健康問題となりつつある．2 型糖尿病も多因子疾 斑以外に神経原線維タングルと呼ばれる病変もあ 患で，遺伝素因がかなり大きく貢献することは間 り，タウ蛋白が主成分である． 違いがないが，胎生期の栄養状態も影響すること 脳内への Ab の蓄積は臨床症状が現れる 10 年 も多くの研究で認められており，発達プログラミ 以上も前に始まることが病理解剖所見から知られ ングという仮説が提唱されている．すなわち胎生 ており，少し遅れてタウ蛋白の蓄積が起こり，や 期の母体の栄養が悪いと，生後も同様の環境に生 がて認知症となる．最近脳内の Ab を PIB などの 活するようプログラムされるが，豊かになるとミ リ ガ ン ド を 用 い て PET（positron emission to- スマッチが起こり，肥満・糖尿病などを起こすと mography）によって検出できることが明らかと する仮説である．このプログラミングの本態は不 194 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 明であるが，膵ラ氏島の容積ないしは機能の可能 病以外にも肥満，高血圧，腎障害などがこのプロ 性が考えられる．すなわち肥満によってインスリ グラミングに関連している可能性がある．一方脳 ン感受性が低下した場合，それを代償するだけの の発達にはさらに長い時間を要し，認知機能の成 十分なインスリンの分泌ができないと糖尿病を発 熟にはおよそ 25 年を要すると考えられている． 症するという考え方である．経済発展の著しいア この脳の発達に障害があるとさまざまな精神疾患 ジアで，急速に糖尿病が増加している現象をこの を発症する． 自閉症を中心とした広範性発達障害， 仮説はよく説明している． そこで何らかの方法で， 学習障害，注意欠陥・多動性障害などで，最近で 膵ラ氏島の容積かインスリン分泌予備能を簡単に は統合失調症も発達障害としてとらえようとする 計測できるバイオマーカーを開発できれば，発症 考え方が有力となりつつある．これらの疾患は遺 前に診断し，生活習慣の改善や膵ラ氏島保護剤に 伝素因に基礎をおくものが多いが，発達の過程で よる治療介入を行い，発症を防止できるのではな 環境因子によって修飾されて発症すると考えられ いかと期待されている． る．今後こうした発達障害をどのように予防する いま一つの対象は，冠動脈疾患，脳動脈疾患な か，また早期に診断し，どのように対処するかが どの血管病である．これらの疾患では，動脈壁に 大きな課題となる．それも先制医療の一部である アテローム病変を生じ，その破裂や血栓形成に と考えられる． よって梗塞を起こすことが多い．この病変には炎 症性変化が関係しており，高感度 CRP などの炎 ઇ．む す び 症マーカーが発症の予測に有用であるとされてい る．今後さらに研究を進め，よいバイオマーカー 現在わが国では急速に高齢化が進行し，高齢者 を開発するとともに軽度のプラークを比較的簡単 の健康をどのように守り，要介護の状態になるの に診断できれば，発症前介入もより効率的になる をどう防ぐかが大きな課題である．そのためには と考えられる．そのほか骨粗しょう症，閉塞性肺 高齢者に多い疾患の一次予防，二次予防を，国民 疾患，パーキンソン病，種々の自己免疫疾患，一 的運動を通して実現していくことが重要である． 部のがんなど，先制医療の対象となる疾患の種類 最近ゲノム医学の進歩によって遺伝素因が少しず は多い． つ明らかになりつつあり，発症前に診断できるバ 先制医療と関連して今後注目されるのが発達医 イオマーカーの研究も進展している．今後これら 療である．われわれの体と心はゲノムに書き込ま の研究を一層推進し，多くの疾患の発症前診断， れた設計図に胎生期から生後の環境因子が働い 発症前治療，すなわち先制医療を実現していくこ て，長い時間をかけて発達し，成熟する．すでに とが必要である．また多くの疾患の発症には発育 2 型糖尿病について述べたように，その発症には 期の環境が影響すると考えられるので，その視点 胎生期の栄養状態が関与している可能性が高い． からの研究も必要となる． いわゆる発達プログラミングという仮説で，糖尿 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 195 特別寄稿 たかが中医協，されど中医協 ―権限は縮小されたが，低い改定率の下， 中医協の機能の重要性は高まっている― 学習院大学経済学部教授／社会保障審議会委員／前中央社会保険医療協議会会長 かもしれない．しかし ઃ．中医協をめぐる 2 つの誤解 遠藤 久夫 現在の中医協は良い意味 でも悪い意味でもかつての中医協とは違っている のである． 平成 17 年 4 月から平成 23 年 3 月まで中央社会 ．中医協の変容 保険医療協議会（中医協）の公益委員を務め，後 半の 3 年間は会長として 22 年診療報酬改定に取 り組んだ．この 6 年を振り返りつつ中医協の現状 中医協の権限や機能を大きく変容させたのは平 成 17 年と 21 年に起きた出来事である．これをあ と今後を考えてみたい． 中医協ほど誤解されている審議会はないのでは ないか．中医協に対する誤解は主に 2 つある．一 えて「改革」と呼ぶことにしよう．以下，この改 革の内容を概説する． つは中医協が医療政策においてずば抜けて影響力 ઃ) 平成 17 年の「改革｣ をもった審議会だという誤解である．中医協は診 中医協に関連して起きた不祥事を受けて，外部 療報酬の個々の点数の決定のみならず診療報酬改 に有識者で構成される「見直し委員会」が設置さ 定率の決定にも関与し，医療費の規模に大きな影 れ，その提言に従って中医協はその仕組みや機能 響力を行使している．このように考えている医師 を大きく変えることになった． の方は結構多い．もう一つの誤解は，中医協の審 議は不透明だという誤解である．日本医師会が中 （1 中医協に改定率の決定権がないことが明ら かにされた 医協での審議だけでなく，その外でも政治家を巻 それまで中医協の審議は改定率に大きな影響を き込んで水面下で交渉が行われ，実質的な決定内 及ぼしてきたが，その法的な根拠はあやふやで 容は中医協の外で決定されるという，決定過程の あった． 「改革」では改定率は内閣の予算編成過程 不透明さを強調する意見も多い．マスメディアの で決定される，要するに厚生労働省と財務省の予 方にこのような考え方をする方が多い．しかし， 算折衝で決定されることが確認され，中医協は改 今はこれも誤解である． 定率の決定に権限をもたないことが明確にされ かつてはこのような誤解が「真実」であったの た． （2 改定の基本方針は中医協が決めない 遠藤 久夫（えんどう ひさお）．昭和 63 年一橋大学大学 院卒業．主研究領域：医療経済学 本編は，東日本大震災により中止となった平成 23 年 4 月の当会総会で予定されていた特別講演の内容を，会誌用 日本臨床内科医会会誌 部会・同医療保険部会で決定する． 診療報酬改定の基本方針は社会保障審議会の 2 つの部会で決定することになった．一つは医療法 に書き起したものである． 196 診療報酬改定の基本方針は社会保障審議会医療 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 の改定など医療提供体制のあり方について審議す 名が日医の役員となったため， 結果として日医 「選 る医療部会であり，あと一つは後期高齢者医療制 出」の委員が含まれることになった．公益委員に 度の設計などの医療保険制度について審議する医 も変更があった．1 名の委員があと 1 期残してい 療保険部会である． たが，再任されず患者代表の委員が公益委員に加 このように予算枠と基本方針というきわめて重 要な事項が中医協の外部で決定され，中医協はこ わった．政治主導の人選だったといえる． （2 これまでにない改定率 れらを制約条件として医療費の配分の議論に特化 内閣が予算編成過程で決定することが明確にさ することとなった．そのため中医協の議論は，従 れた改定率であるが，22 年度改定においては，① 来からそうではあったが，政策論ではなく各団体 入院（医科入院 3.03％） ・外来（医科外来 0.31％） 間の利害調整色がより鮮明になってきている． で 異 な る 改 定 率 が 設 定 さ れ，② 歯 科 の 改 定 率 （2.09％）が医科の改定率（1.74％）を上回る，と （3 その他の「改革｣ 17 年改革はほかにも， 「公益委員の増員」 「支払 いうこれまでにない改定率が示された． 側，診療側委員の団体推薦の廃止」 「検証部会の設 置」 「委員の任期の明確化」などの制度改変があっ અ．あなどれない中医協の重要性 た．団体推薦の廃止については，実際は委員の推 薦は団体に依頼するが委員は団体を代表している このように 17 年と 21 年の「改革」によって中 わけではない，というあやふやな解釈で運用され 医協の権限は縮小した．しかし，診療報酬や薬価 てきたが，実態は従前と変わっていないといって を決める中医協は次に示すようにまだまだ重要な よいだろう．「検証部会の設置」は特筆に値する． 機能をもっており，あなどれない存在であるのも 普通，審議会で決定した内容は原則として決めっ 事実だ． ぱなしである．しかし，診療報酬の改定が方針通 ઃ) 医療提供体制に大きな影響力をもつ りに完璧に行えるという保証はない．決定の無謬 診療報酬の決定は医療機関の経営に大きな影響 性を中医協みずからが否定しているところがこの を及ぼすだけでなく，点数と「施設基準」 「算定要 部会設置の特徴である．決定された事項であって 件」と組み合わすことにより，①医療機能の実質 も重要なもの，効果が不確かなものについては次 的区分の設定，②医療の質の担保，③医療者の労 回改定までに検証を行い，問題があれば次回改定 働環境の改善，④医療者の業務分担（スキルミッ で修正する．このような計画（Plan→実行（Do クス）などに大きな影響力をもつことになる． →検証（Check→改善（Action）という PDCA サ イクル機能を審議会にもたせたのである． ) 平成 21 年の「改革｣ たとえば，一般病床，療養病床，特定機能病院， 地域医療支援病院など医療法による病院・病床の 機能分類のほかに DPC 対象病院，亜急性期病床， 政権交代に伴う平成 21 年「改革」の影響も大き 回復期リハビリテーション病棟などの病院・病床 かった．17 年は制度改革であったが 21 年は制度 の機能は診療報酬上決められているのである．診 上の変更はなかった．しかし政権公約通りの政治 療報酬の改定は大臣告示であり法律改正でないた 主導ということだろうか，政務三役の影響力が大 め機動的に運用される場合が多い． きくはたらいた． ) 中医協の決定事項は必ず実現される （1 委員の人選 一般の審議会の決定内容は尊重されるものの， 任期 6 年（2 年×3 回）の途中であったが再選時 必ずしもその通り実現されるとは限らない．法律 期にあった日医推薦の委員が再任されず，診療側 改正を必要とする場合，法案の作成過程や国会審 委員から日医推薦委員が一時消えた．その後日医 議により内容が変更されるのが一般的である．し 選挙の結果，執行部体制が変わり診療側委員の 1 かし中医協の決定，すなわち厚生労働省大臣に対 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 197 する中医協の答申は原則としてそのまま厚生労働 があった」そうだ．私のような無名の軽輩が 50 代 大臣の告示となる．診療報酬の改定は法律改正で 半ばで会長になったことこそが中医協が大きく変 はないので国会審議は不要だからである．一般の 貌した何よりの証左であろう． 審議会は大臣の諮問機関であるが，中医協は事実 しかし，個々の診療報酬の決定や薬価基準制度 上の決定機関なのである．もっとも，それだけに の修正については中医協の存在感はいまだに大き 中医協の審議では両論併記のようなあいまいな決 い．しかも中医協の決定事項はそのまま医療政策 定は許されず，議事運営はかなり大変であり会長 に反映されるという特徴がある． その意味では 「た は苦労する． かが中医協，されど中医協」といったところであ અ) 薬価や保険医療材料の価格決定 ろう． 再診料の病診格差の審議でわかるように，診療 報酬の決定には厳密なルールがないので個々の案 ઇ．日本の経済状況と医療費政策 件ごとに審議することになる．しかし，薬価や特 定保険医療材料の償還価格の決定は明確なルール 表 1 は GDP に占める総医療支出の割合であ がある．薬価であれば薬価基準制度がそれに該当 る．医療費水準の国際比較が行われる際，この数 する．この薬価基準制度をどのようにするかとい 値はしばしば使われる． 改めていうまでもないが， うのが中医協の審議内容となる．医薬品メーカー 日本のこの値が先進国のなかでは非常に低いこと にとっては薬事承認と並んで薬価算定はきわめて は有名である．この表は主だった国しか入れてい 重要な経営要素である．そのため薬価基準制度が ないので実際の日本の順位はもっと低い．ここで 議論されるときは中医協の入場権を入手するた 注目してほしいのは，日本はこの値の上昇率も低 め，いつもよりはるかに多くの傍聴人が朝早くか いことである．この理由を一言でいうと日本の経 ら受付前に行列をつくることになる． 済成長率の鈍化に帰着する．特に 2000 年以降の આ) 乏しい改定財源は配分の重要性を増す 経済成長率の落ち込みが際立っている．2000 年か 最近の改定率は非常に低い．すなわち改定財源 ら 2010 年までの名目 GDP の年平均増加率をみ が乏しい．改定財源がマイナスのときすらあった． る と ア メ リ カ 3.95％，カ ナ ダ 8.07％，ド イ ツ そのため医療機関の収支率は悪化してきている． 5.68％，フランス 7.96％，イギリス 4.30％である このような情勢下での医療費の配分はむずかし が，デフレ（物価の下落）の進んだ日本は 0.92％ い．一歩間違えると特定の医療サービスの提供が と著しく低い．名目ベースで税収や保険料収入が 困難になるからである．改定率（本体部分）が 10％ 決まるので，医療費の増加も抑制されてきたので を超えていた昭和 40 年代ではこのような注意は ある． 図 1 から読みとれるように，これまでも日本の 不要であっただろう． 国民医療費の伸び率は国民所得の伸び率と高い相 આ．たかが中医協，されど中医協 関がある．これは成長が鈍化すると税収が伸び悩 み， 医療保険予算の伸びが抑制されるからである． このように中医協の権限は縮小しているし，構 現在では国民医療費の約 4 割は公費（税＋赤字 成する委員のバランスも変化している．その意味 国債）で賄われているため医療費の伸びは所得の では現在の中医協は武見太郎元日本医師会長時代 伸び，すなわち経済成長に依存せざるをえないの の中医協とは別物だといえる．かつての中医協会 である．むろん増税や大幅な社会保険料の引き上 長は各分野の重鎮が 60 歳半ばで就任するのが慣 げを行うという選択肢はあった．わが国の国民負 例であった．医事評論家の水野肇氏いわく， 「かつ 担率すなわち（税＋社会保険料／国民所得の値は ／ ての中医協会長は黙って座っているだけで存在感 欧州諸国と比較してかなり低いので増税の余力は 198 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 表 1 総医療支出対 GDP 比の推移（1980〜2006 年) 1980 年①％ 2006 年②％ ②−①％ ②／① ／ アメリカ 9.0 15.8 6.8 1.8 フランス 7.0 11.0 4.0 1.6 スイス 7.3 10.8 3.5 1.5 ドイツ 8.4 10.5 2.1 1.3 カナダ 7.0 10.0 3.0 1.4 オランダ 7.4 9.7 2.3 1.3 デンマーク 8.9 9.6 0.7 1.1 スウェーデン 8.9 9.1 0.2 1.0 オーストラリア 6.3 8.7 2.4 1.4 イギリス 5.6 8.5 2.9 1.5 スペイン 5.3 8.4 3.1 1.6 日本 6.5 8.1 1.6 1.3 「OECD Health Data 2009」より作成 10 40 ％ ％ 9 35 国民医療費/国民所得 8 30 （右側の％） 7 25 国民医療費変化率 6 20 （右側の％） 1年前の国民所得変化率 5 15 診療報酬改定率 2002年 △1.3% 2004年 0% 2006年 △1.36% 4 3 10 5 2 0 1 −5 2001年 老人1割負担 2003年 被用者本人3割負担 0 −10 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 図 1 国民医療費の対国民所得比および国民医療費変化率と国民所得変化率 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 199 ある．しかし，現実にはそのような選択肢は採用 うが運営費用が少ないため医療費の抑制がはから されず，医療費の増加をさまざまな方法で抑制し れた． つつ国民所得の伸び率から医療費の伸び率が大き અ) 平均在院日数（LOS）の短縮 くかい離することを防いできたのである． 日本の病院の LOS は先進諸国のそれと比較し て非常に長かったため，療養病床の創設と診療報 ઈ．これまでの医療費増加の抑制策 酬（入院基本料および DPC 包括制）の逓減制の 導入による経済誘導により LOS の短縮をはかっ それではこれまでどのような方法で医療費の増 た．その結果，一般病床の LOS は平成 12 年の 加を抑制してきたのであろうか．次のような特徴 24.8 日から平成 21 年には 18.5 日に短縮した．急 がある．ⅰ）日本の国民医療費は総額でコントロー 性期病院の長期入院を抑制することで医療費の増 ルされているわけではないので，医療保険制度と 加を抑えることが目的の一つであった． 医療提供体制の両側面からさまざまな政策を複合 આ) 患者自己負担の引き上げ 的に実施した．ⅱ）日本の医療費水準は経済規模 昭和 48 年から老人医療費は無料化されたが， に比較して非常に低いので，医療費の増加を抑制 その 10 年後の昭和 58 年から老人医療に定額の自 するためには合理的根拠を示す必要があった．そ 己負担が課せられ，平成 21 年からは 1 割自己負 こで着目されたのが，日本が他の先進国と比較し 担となった．1 割負担であった被用者本人も平成 て大きくかい離している部分である．これを国際 9 年に 2 割に，平成 14 年に 3 割に引き上げられて 標準に是正することで，同時に医療費の抑制をは いる． かろうという政策がとられてきた．具体的にみて ઇ) 入院医療の包括化 先進国の入院医療は何らかの包括支払制である みよう． ઃ) 既収載医薬品の薬価引き下げ が，日本では昭和の時代までは外来同様に出来高 日本の国民医療費に占める薬剤費の割合は昭和 払いが中心であった．しかし，老人病院，療養病 の時代は 3 割程度であった．その頃の先進国の平 床に包括支払制が導入され，その後平成 15 年の 均は 2 割程度であったので，これを是正するため DPC 対象病院の創設に伴って急性期入院医療に に薬剤費の抑制政策がとられた．具体的には薬価 も包括支払制度が導入された． 改定における R 幅の縮小である．既収載医薬品は ઈ) 後発品の促進 2 年に一度薬価調査を行い，加重平均値に一定幅 R 幅は 2％まで下がったが，これ以上下げると （R 幅）を加えたものが新しい薬価になる．平成 4 購買力の乏しい診療所等に逆ザヤが生ずる可能性 年の R 幅は 15％であったが，改定のたびに引き があることや，卸の収益が悪化するため R の引き 下げ，平成 12 年は 2％まで下がり現在にいたって 下げはこの水準で止まっている．既収載品の薬剤 いる．その結果，薬剤費の国民医療費に占める割 費抑制のために新たに登場したのが，後発品の使 合は平成 5 年の 28.5％から平成 11 年には 19.6％ 用促進政策である．政府は日本の後発品の普及が にまで低下した． 先進諸国のなかで遅れていることに着目して，平 ) 病院の機能分化 成 24 年までに後発品の数量シェアを 30％にする かつては病院の機能分化が他の先進国と比較し 目標を設定し使用促進策を展開した．具体的には て不明瞭であったため，昭和 58 年に特例許可老 2 度にわたる処方箋様式の変更，後発品の調剤料 人病棟，平成 4 年に療養型病床群，平成 12 年に療 加算等を行った．その結果，平成 22 年（4〜6 月） 養病床を設け，機能分化をはかった．施設基準を で数量シェアは 22.4％に達した． 含む診療報酬による政策誘導により民間病院を中 ઉ) 改定率の引き下げ 心に一般病床からの移行が進んだ．療養病床のほ 診療報酬の改定率は内閣が予算編成過程で決定 200 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 するが，そもそも改定率とは何か．意外と知られ （3 最近の LOS の短縮は DPC 対象病院が増 ていないので簡単に解説したい．24 年度の改定率 えていることが貢献している．経験的には DPC が 1％だとしよう．24 年度の医療行為の量とパ 対象病院になると参加年から 1，2 年は LOS が急 ターンが 22 年度と同じであったと仮定して，24 速に減少するがその後は安定する．中規模のケア 年度の総医療費が 22 年度の総医療費の 1.01 倍に ミックス型病院に DPC 包括制を認めたこともあ なるということである．これからわかるように改 り，ここ数年は DPC 対象病院の数は急増してお 定率は入手可能な直近（この場合 22 年度）の診療 り，一般病床の LOS の短縮はこの影響が大きい 行為の数量・パターンを使うのであるから，実際 と考えられる．しかし，今や一般病床のほぼ半分 の 24 年度の医療費の増加分を表しているわけで が DPC 包括支払制の対象となっており，今後は はない．あくまでも診療費の価格指数にすぎない． DPC への参加病院数は鈍化するのではないか． 実際には高齢化により 24 年度は 22 年度より診療 また急性期病院の LOS の短縮は入院患者の受け 行為の数量は増えるだろうし，高価格がついた医 入れ体制に依存する．4 疾病 5 事業に関する医療 療行為にシフトすることも考えられる． その結果， 連携の推進や退院指導の診療報酬上の評価などい 24 年度の医療費が 22 年度の 1％増ということは ろいろな仕組みは構築されているが，それらがど ありえない．実際平成 10 年，14 年，16 年，18 年， の程度 LOS の短縮効果をもたらすのかは今後の 20 年の全体改定率はマイナスであったが，いずれ 検証を待たねばならない． の年も医療費は増加している．しかし改定率が低 （4 一律の自己負担率の引き上げはむずかし ければ医療費増加率が抑制されるのも事実であ い．2000 年代以降，わが国は低所得層が拡大する る．診療報酬本体部分の改定率は昭和 56 年度改 形で平均所得が低下してきている．高度成長の果 定では 8.4％であったが平成 18 年では△ 1.36％ 実として生まれた一億総中流社会はすでに崩壊し と大きく引き下げられている． て久しい．このことは所得分布の統計をみれば歴 ઉ．最近の医療費コントロールの主 役は改定率 然だが，生活保護受給世帯の急増（平成 10 年：66 万世帯，平成 20 年：114 万世帯），1 割を超えた国 民保険料の未納率，病院経営に深刻な影響を及ぼ 医療費の増加率が国民所得の増加率と大きくか し始めた未集金問題などの情報に接すれば容易に い離しないようにこのような政策がとられてきた 理解できる．このような状況下で低所得者を含め が，これらの政策のうち（1〜6）は政策効果に て一律に自己負担率を引き上げることは社会的に 限界，あるいはいまだ十分な効果が期待できない 受け入れられないだろう． と考えられる． （5 現在，入院医療の包括化が進んでいるのは （1 既収載品の薬価引き下げは，R をこれ以上 DPC 対象病院である．DPC 包括支払制では出来 下げられないので，現状水準 2％が維持されてい 高評価時の収入が確保できるようにと激変緩和措 る． 置としての調整係数が各病院に設定されている． （2 病院の機能分化については，療養病床の再 また入院直前に外来で検査などを行う外来シフト 編がほとんど進んでいない．最近の調査では介護 も観察されている． 調整係数と外来シフトにより， 型療養病床の一部は医療療養病床へ，医療療養病 現状では DPC 包括支払制の費用抑制効果はあま 床の一部が一般病床に転換しており，政策意図と り期待できない．現在，調整係数を部分的に廃止 は反対の動きがみられる．24 年度の診療報酬・介 して，その財源を用いて機能評価係数Ⅱ，基礎係 護報酬の同時改定を機に何らかのテコ入れが行わ 数，医療機関別係数という新しい係数をつくる作 れるかもしれないが再編が急速に進むとは考えづ 業が行われているが，これも費用抑制を目的とし らい． たものではない．したがって，当面の間は DPC 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 201 （％） 9.00 8.00 国民医療費変化率 （％） 7.00 国民所得変化率 （％） 2003年 被用者本人3割負担 6.00 2000年 介護保険導入 5.00 2000年：介護保険導入により療養 病床の一部が介護保険に移行 2001年 老人1割負担 4.00 3.00 2.00 2002年：改定率△2.7％の影響 1.00 −100 2003年：改定や制度変更の無い 年は3％の伸びといわれるが被用 者本人が3割負担となった影響 −2.00 2006年：改定率△3.16％の影響 0.00 −3.00 −4.00 0.2％ △2.7％ △１％ △3.16％ △0.82％ 9 19 1 9 19 2 93 19 9 19 4 95 19 9 19 6 97 19 98 19 99 20 0 20 0 0 20 1 02 20 03 20 0 20 4 0 20 5 06 20 0 20 7 08 改定率 （全体） 19 19 90 −5.00 図 2 1990 年以降の国民医療費変化率と国民所得変化率 包括支払制による費用の抑制効果はほとんど期待 費の変化率は国民所得の変化率に近づいている． できない． 2000 年以降の医療費のコントロール手段は改定 （6 後発品の普及は政府の重要政策の一つであ 率であったといえるだろう． るが，計画通りに普及するかどうかは不確実であ る．2 回にわたる処方箋様式の変更により，後発 ઊ．今後も高まる中医協の役割 品への変更が可能な処方箋の割合は非常に高く なっている．しかし，在庫の負担が増えるといっ 日本の高齢化の水準や速度，国民の医療への期 た理由で薬局に在庫がない場合も多い．また患者 待，これらを考えると現状の医療費の水準は低す も品質への疑問や先発品との価格差が小さいと ぎると思う． 引き上げるべきだと主張もしてきた． いった理由で，後発品への変更を希望しない人も しかし実現可能性を冷静に考えるとなかなか厳し いる．このように後発品の普及にはまだ時間がか いものもある．増税の議論が行われている．日本 かるのではないか． の国民負担率（（税＋社会保険料／国民所得） ／ の値 （7 図 2 は 1990 年以降の国民医療費と国民所 は欧州諸国と比較してかなり低く，増税の余力は 得の変化率を示したものである． 2001 年， 2005 年， ある．ここまで赤字財政を拡大させたことを考え 2007 年は約 3％の増加率であった．厚生労働省が れば増税は遅すぎたといえる．しかし，増税が行 「何もしないと医療費は 3％増加する」というのは われたとしても医療費財源にどれだけ回ってくる このことである．一方，2002 年△ 2.7％，2004 年 だろうか．日本の公的債務残高の対 GDP 比は △ 1.0％，2006 年△ 3.16％，2008 年△ 0.82％と 189％（2009 年）と 2 位のイタリア（124％）を大 （全体）改定率がマイナスであった年の国民医療 きく引き離し，世界一の赤字大国である．諸外国 202 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 からも財政再建が強く求められている．そういう よう．その場合，年金，医療，その他（介護・福 なか，増税が行われても社会保障にどれだけ回っ 祉・生活保護等）の間での配分となる．現金給付 てくるのだろうか． である年金の水準を下げることは政治的にむずか 社会保障のもう一つの財源である社会保険料の しいだろう．介護は施設不足，給料の安さによる 引き上げの可能性はどうか．社会保障費の増加と 介護従事者不足など喫緊の課題が多くテコ入れが 不況による保険料収入の減少という状況に対応す 必要である．生活保護予算も膨張している．この べく保険料率は引き上げられてきた．たとえば協 ように考えると，非常に残念ながら，不本意なが 会けんぽは平成 21 年に 8.1％であった保険料率 ら医療費に配分される額は相対的に少ないのでは を 22 年度は 9.34％に引き上げている．このよう ないかと予想される．人口の高齢化に伴い医療の な料率の引き上げはどこまで可能なのか．経済界 需要「量」は増加するのであるから， 「価格」を抑 は事業者負担の増加は人件費の増加を招き，失業 制しなければ医療保険財政を維持できない．それ を増やすとけん制する．また，社会保険料の負担 ゆえ経済成長が大きく飛躍しない限り，低い改定 は主として現役世代が担うため今後減少する現役 率が続くのではないかと予想する．そうなると配 世代にどこまで負担させられるかという問題もあ 分機能に特化した中医協の役割は皮肉なことにま る． すます重要なものになっていく． 「たかが中医協， 仮に社会保障にかなりの財源が確保できたとし されど中医協」なのである． 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 203 特別寄稿 糖尿病の注射療法―インクレチンをどのように 日常診療に取り入れていくか 日本臨床内科医会常任理事 菅原 正弘 血糖を起こさず，単位の調節も不要である．血糖 はじめに 降下作用も強いうえに，体重を減少させる効果も 期待できる．インスリンと比較し，はじめて糖尿 近年，自院でインスリン注射を導入される実地 医家が増えてきている．ディスポーザブルのぺン 病の注射を導入される実地医家にも扱いやすいと いえよう． 型インスリン注射器や，32〜33 ゲージの極小針の 一方，概念はわかっても，実際どのような症例 開発で，インスリン注射をいつでも，どこでも手 に，どのように使ったらいいのかといった質問を 軽に施行できる環境が整ったこともあるが，より 多く受ける．著者は，咋年 6 月の発売以来，多く 質の高い糖尿病診療を追求すれば，インスリン導 の患者に実際にビクトーザを処方している．血糖 入を行うことは避けて通れない過程だともいえよ 改善効果に加え，単独で投与した場合には低血糖 う． のリスクの少ないこと，また体重増加をきたしに 日臨内の会員は，糖尿病診療に意欲的に取り組 くいことは大きなメリットだと感じている．これ まれており，相当数の医師がすでにインスリン注 まで症例検討を中心とした講演や電話回線を用い 射を導入していると思われる．著者は，インスリ た全国的なセミナーを十数回行ってきた．これら ンは専門医が病院で行うものと考えられていた の講演会を通じ，多くの実地医家からも日常診療 15 年以上前から，インスリンの導入は実地医家が に直結した質問を数多くいただいた．この内容も 行うことが望ましいといってきた．その根拠は， ふまえ，著者の考えるインクレチン療法，特に実 患者が手技に疑問があれば気軽に受診できるこ 地医家が明日から実践できる治療法について解説 と，電話や FAX で容易にやりとりができること， する． 患者の生活に密着しており，風邪などで体調不良 のときも即座にインスリン量の微調節に対応でき インクレチン受容体作動薬とは ることなど，枚挙にいとまがない． 近年登場した GLP-1 受容体作動薬の注射は， 現在，2 型糖尿病に対する治療薬として，さま 一日 1 回の注射でよく，単独で使用した場合は低 ざまな種類の経口糖尿病薬が臨床の現場で使用可 能になり，選択の幅が広がってきている．しかし 正弘（すがわら まさひろ）．昭和 55 年順天堂大学 ながら現状ではこれらの薬剤を駆使してもなお， 医学部卒業．主研究領域：リウマチ・膠原病の臨床，糖尿 日本糖尿病学会の提唱する血糖コントロールの目 菅原 病の臨床 本編は，東日本大震災により中止となった平成 23 年 4 標値である HbA1c 6.5％未満を達成できていない 月の当会総会で予定されていたランチョンセミナーの内容 患者も少なくない．そのうえ血糖コントロールの を，会誌用に書き起こしたものである． 改善に伴う低血糖や体重増加，といった治療上の 204 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 脳 神経保護 食欲 胃 胃内容物排出 膵臓 インスリン分泌 グルカゴン分泌 ＊ インスリン合成 ＊ 膵β細胞増殖 ＊ 膵β細胞アポトーシス ＊げっ歯類を用いた検討 心保護 心臓 心拍出量 糖新生 肝臓 筋 インスリン感受性 Drucker DJ et al. Lancet 2006；368（9548）：1696-1705 図 1 GLP-1 はさまざまな部位に作用します 問題点に加え，インスリンを分泌する膵 b 細胞機 にも消化管の蠕動運動や食欲を抑制する作用を有 能が経時的に低下することが，血糖コントロール するため，体重を増加しにくいことなどが，国内 をより困離にしている． 外の臨床試験から報告されている．また，動物を 近年，新しいカテゴリーの糖尿病冶療薬である 対象とした試験では，膵 b 細胞のアポトーシス抑 インクレチン関連薬が本邦でも処方可能となっ 制作用，増殖促進作用なども認められ，臨床にお た．インクレチンとは食物の摂取により小腸から いても，膵 b 細胞の機能を示す指標の改善も報告 分泌されるホルモンの総称で，その代表である されている．最近では，海外の 2 年間にわたる長 GLP-1 は膵 b 細胞に作用して血糖依存的にイン 期試験で HbA1c の低下が維持されていたことも スリン分泌を促進する．GLP-1 の作用を活用した 報告されている．DPP-4 を阻害しないため免疫 糖尿病治療薬として，現在，経口剤である DPP-4 系への影響はなく，DPP-4 により生理的に血中 阻害薬と注射薬である GLP-1 受容体作動薬の 2 で代謝されるため，肝臓や腎臓を障害する危険も 種類がある．DPP-4 阻害薬は GLP-1 の分解酵素 少ないと考えられ，肝機能障害例，腎機能障害例 である DPP-4 の働きを阻害することにより，生 でも禁忌にはならない． 理的に分泌された GLP-1 の作用を維持する． GLP-1 はさまざまな部位に作用する（図 1） ． GLP-1 受容体作動薬は，DPP-4 に分解されに くい構造を有しており．外来性に投与されること 当院における臨床経験 によって GLP-1 受容体に直接的に作用する． GLP-1 受容体作動薬では，DPP-4 阻害薬より高 導入患者は 30 例で，平均年齢は 65 歳，平均 い血糖降下作用と体重減少効果が得られると考え BMl は 23，平均 CPR は 2.43 ng／ml ／ で，導入後 られている． 3ヵ月以上経過した 23 例の導入時平均 HbA1c は ビクトーザは，ヒト GLP-1 と 97％の相同性を 有する GLP-1 受容体作動薬であり，血糖依存的 7.86％，3ヵ月後 7.26％であった．インスリンか らの切り替え例も含んでいる． にインスリン分泌を促進する．単独投与の際の低 年齢，BMl の内訳であるが，60 歳代，70 歳代が 血糖の発現頻度が少ないこと，血糖降下作用以外 各々 1／3 ／ で，90 歳代にも用いている．この 90 歳 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 205 症例1 合併症 導入理由 検査値 49歳 男性 BMI 17.5 罹病期間 不詳 肝機能障害、パニック症候群、網膜症(−)、腎症2期 肝機能障害があり、SU薬を使いにくい。一日1回投与で治療できるため IRI 4.5μU/ml、GPT 206、γ−GTP 620 HbA1c（%） HbA1c ： （7/30）11.1% ⇒（9/9） 8.6% ⇒（10/19）6.0% ⇒（11/19）5.2% 11/19 中止 0.3mg ビクトーザ 0.6mg ビクトーザ0.9mg 8/7 8/14 9/9 11.5 10/19（空腹時） 11.1 IRI5.2μU/ml 10.5 CPR2.7ng/ml 9.5 8.6 8.5 7.5 6.5 2kg体重減少 食べ始めるまで食べる意欲がなくなった 5.5 食べ始めればお腹がすいているので食べられる 4.5 2010/7/15 8/14 9/13 10/13 図 2 症例 1：未治療患者 0.3mg ビクトーザ0.6mg 8/7 8/14 6.0 5.2 11/12 HbA1c の推移 ビクトーザ0.9mg 9/9 空腹時血糖値 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2010/8/6 8/21 図 3 9/5 症例 1：未治療患者 9/20 10/5 空腹時血糖値の推移 代の患者は，家族が仕事の関係でインスリンを複 は 11.1％であった．ビクトーザ 0.3 mg より開始 数回注射することが困難になり，ビクトーザを出 し，1 週間後 0.6 mg に増量．改善効果が持続して 勤前に一度だけ注射し，良好にコントロールされ い た た め 3 週 間 維 持 後 0.9 mg に 増 量 し た． ている．BMl は 16 例が正常範囲で，10 例が肥満， HbA1c はビクトーザ開始後，増量に伴い 11.1％ 4 例がやせ型であった． から 5.2％まで低下した．食欲は落ちたが摂取は できていた．体重減少がみられたため，C 型肝炎 症例 1 に対しインターフェロン治療を開始するのに伴 本例は未治療例である（図 2） ．49 歳の男性で， い，ビクトーザからグルファスト（10 mg）3 錠に やせ型であったが GPT 206 と肝機能障害があり， 変更しているが，HbA1c 6％台で推移している． SU 薬が使いにくいためビクトーザを使用した． 空腹時血糖値の推移を示すが（図 3），ビクトー 空腹時 CPR は 2.7 ng／ml，投与開始時の ／ HbA1c ザ 0.9 mg に増量後，変動が少なくなり安定化し 206 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 症例2 57歳 女性 BMI 29.6（内臓脂肪型肥満） 罹病期間 8年 合併症 導入理由 検査値 網膜症 （−）、腎症2期、神経障害 （−） 、両足振動覚のみ低下 肥満で肝機能障害があり、SU薬ほぼ最大量でもコントロール不十分のため IRI 3.4μl/ml、GPT 103、γ−GTP 85 アマリール5mg 2mg 9/30 0.3mg ビクトーザ0.6mg 7/22 7/31 13 12.7 12.1 12 体重1kg減少 11 10.7 当院初診 10 9.2 9 8.3 8 HbA1c （%） 2010年1月∼ 9/30 GPT 44 γ−GTP 54 6.6 6 5 2010/6/16 7/31 図 4 7/22 350 血糖値（mg/dl） 12月 GPT 31 γ−GTP 43 6.9 7.6 7 0.9mg 9/14 10/29 症例 2：SU 薬単剤治療 アマリール2mg 7/31 0.3mg 6.2 6.2 12/13 HbA1c の推移 ビクトーザ 0.6mg 300 朝前 後 昼前 後 夕前 後 250 200 150 100 50 2010/7/24 図 5 7/31 8/7 症例 2：SU 薬単剤治療 ている． 8/14 8/21 ビクトーザ導入後の血糖値の推移 増量した．HbA1c は 6.2％まで低下した．体重は 1 kg 減少し，GPT も 31 とほぼ正常値まで改善し 症例 2 た．食前，食事開始後 2 時間の血糖値の推移を示 SU 薬単剤使用のコントロール不良患者である すが（図 5） ，朝食前血糖値は開始後数日で顕著に （図 4）． 下降し，アマリールを減量したにもかかわらず， 57 歳女性，BMl 29.6 の内臓脂肪型肥満で， GPT 103 と脂肪肝による肝機能障害がみられた． ほぼ 1 週間で 100 mg／dl ／ 程度低下した． 食前後，眠前の 7 点測定の変化をみると（図 6） ， 食事，運動療法に加え，半年間アマリール 5 mg 0.3 mg と 0.6 mg では空腹時血糖値は変わらな 使用にても HbA1c 12％とコントロール悪く，当 いが食後血糖値の改善が認められた．0.9 mg に 院紹介受診された．アマリール 2 mg に減量し， 増量後は食前後のさらなる改善が確認できた． ビクトーザ 0.3 mg より開始，アマリール中止， 0.6 mg に増量後 HbA1c の持続的な低下がみられ 年未，正月とやや体重がリバウンドしたが，6 月未でも HbA1c 6.4％を維持している． たため 2ヵ月間継続し，7.6％の時点で 0.9 mg に 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 207 7点血糖測定日 7/22 7/31 0.3mg 9/30 ビクトーザ 0.6mg 7/28 投与開始後1週 0.9mg 9/13投与開始後8週 10/6 投与開始後11週 血糖値（mg/dl） 300 250 200 0.3mg 150 0.6mg 100 0.9mg 50 0 朝前 図 6 後 昼前 後 症例 2：SU 薬単剤治療 症例３ 合併症 導入理由 検査値 夕前 後 寝前 7 点測定血糖値プロファイル 62歳 男性 BMI 23.8 罹病期間 10年 高血圧症、単純網膜症、腎症２期、神経障害（−） 1日5食、食べてしまいコントロールがうまくいかないため アクトス 30mg メルビン 250mg×３T 0.3mg 0.6mg ビクトーザ 0.9mg HbA1c （%） 3/13 グルファスト 10mg×３T 3/20 3/7 7.8 7.7 7.6 7.6 7.5 3/12 7.4 69.3kg 7.3 7.2 7.1 食欲を我慢することがで 7 7 きない．食欲が抑えられ 6.8 4/2 るなら注射でも構わない 67.1kg 6.6 （−2kg） 6.4 2011/1/22 2/12 3/5 3/26 4/16 図 7 症例 3：多剤（3 剤）併用患者 7 5/7 6.9 5/28 HbA1c の推移 症例 3 値は 6.9％まで低下した．体重も 2 kg 減少した． 多剤併用患者で，どうしても食欲がコントロー 食前後の血糖値の推移を示すが，ビクトーザの増 ルできず 1 日 5 食を食べてしまう食事療法不良な 量に伴い血糖値の変動が減り，安定してきた（図 患者である（図 7）．仕事の関係で低血糖を起こす 8）． ことができないため，アクトス，メルビン，グル ファストの併用で HbA1c 7.7％であった．食欲が 患者さんへの説明方法 抑えられるなら注射でも構わないとのことで，ビ クトーザによる治療を受け入れていただけた．内 患者にインクレチンによる治療を説明する際， 服薬をすべて中止し，ビクトーザ 0.3 mg より開 次の 4 点を強調すると受け入れてもらいやすいと 始し，1 週おきに 0.6 mg，0.9 mg と増量，HbA1c 思う（図 9） ．最初は，2 つの図を用いて説明して 208 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 アクトス 30mg メルビン 250mg×3T 0.3mg ビクトーザ 0.6mg 3/7 3/13 グルファスト 10mg×3T ビクトーザ 0.9mg 3/20 400 血糖値（mg/dl） 350 朝前 朝後 昼前 昼後 夕前 夕後 寝前 300 250 200 150 100 50 0 2011/3/5 3/12 図 8 3/19 症例 3：多剤（3 剤）併用患者 ．膵臓は罹病期間とともに疲弊するのが常だったが インクレチン関連薬は膵の疲弊を起こしにくい治 療だと考えられている（絵を描いて表示）． ．よい血糖コントロールを保つことが重要だが，低 血糖を起こすとかえって予後が悪化すると考えら れている．低血糖を起こさずに良好な血糖コント ロールが可能な薬物である． ．注射剤は経口薬に比べて，体重が減りやすく，血 糖降下作用が強い．一日 1 回でよい． ．注射は痛くない（実際に患者さんにカートリッジ を抜いた注射器を刺し体感してもらう）． 図 9 3/26 血糖値の推移 高いことになる． 2 つ目は，低血糖の問題である．良い血糖コン トロールを目指すことは重要だが，低血糖を起こ すことで心血管イべントを増やし総死亡率を高め ることが，ACCORD 試験等の大規模臨床研究か らも明らかになっている．低血糖を起こすと，交 感神経が活性化されて血圧が上がる，不整脈が起 こる，血管が痙攣する，血小板凝集能が亢進する など，心血管イベントや総死亡率が増えると考え られている．私たちには，低血糖を起こさずに良 患者さんへの説明 好な血糖コントロールを達成することが求められ ている． いる．糖尿病と診断されたときに，膵臓のインス 3 つ目は，注射薬は経口薬に比し，体重が減り リン分泌能力はすでに半分になっており，罹病期 やすく，血糖降下作用が強いという点である．一 間とともに疲弊するのが常であった．実際，英国 日 1 回ですむことも，大きなメリットである． で行われた UKPDS でも，どのような治療であっ そして，4 つ目は注射は痛くないということで ても半年くらいすると再上昇し，3 年くらいする ある．実際に，カートリッジを抜いた注射器を刺 と治療開始前の値に戻ってしまうことが示されて し患者に体感してもらっている．ビクトーザは いる．インクレチン関連薬での冶療は，動物実験 カートリッジを外すことができる．そのまま注射 では膵臓の疲弊を抑制できると考えられている． すると抜くときに血液が逆流し，注射器の中に混 人間に対してもビクトーザは 2 年後まで観察され 入してしまう可能性があり，再度試せなくなって ているが，平担とはいわないまでも，良好なコン しまう． トロールが維持されている．海外では先行してい るバイエッタは 3 年まで経過を観察されている 適応について が，同様の状況が示されている．b 細胞の疲弊が 少なければ，長期的にみれば薬の効果は実際より ビクトーザをどのような患者に使ったらよいの 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 209 食事・運動療法を行っても HbA1c 9％以上の人 特に，比較的若い患者さんは，長期予後を考え膵 b 細胞機能を保護する治療は有用である． 肝機能障害・腎機能障害があり SU 薬を使いにくい人 肝機能が改善した症例があった． 低血糖をきたしたくない方 タクシーやトラックの運転手，とび職など肉体労働に従事している患者さん． 食事が不規則な方 食事のタイミングに合わせて注射をする必要がなく，一日 1 回注射でコントロールが可能である． 在宅や認知症の患者 注射回数，低血糖の点から，介護者にとっても負担が少ない． 早期あるいは軽症の 2 型糖尿病症例 インスリン療法からの変更では血糖コントロールの大幅な改善はなく，インスリン療法の適応とな る前に使用するべきである． 図 10 ビクトーザをどのような患者さんに使うべきか？ かについて，まとめてみたい（図 10） ． けでなく，重複して服用することによる低血糖も 食事・運動療法を行っても HbA1c 9％以上 の人 問題になる．家族が一日中自宅にいないケースも 多く，自宅にいる時間帯に一度だけ打てばよいビ どの程度の HbA1c からビクトーザを用いるの クトーザは適している．在宅医療の場面でも，へ かについてはさまざまな考え方があると思うが， ルパーがみているところで患者が打つことがで これ以下であれば，DPP-4 阻害薬を含めた経口 き，一日に 1 回注射の利点は多い．今後，週 1 回 薬の多剤併用で対処できることが多いと思われ の注射も登場すると，医師や訪門看護師が往診時 る． に 1 回打つだけでコントロール可能となり，さら 肝機能障害・腎機能障害があり，SU 薬を に幅広く用いられるようになると思われる． 使いにくい人 肝代謝も腎排出もないビクトーザは使いやすい インスリン療法との関係 と感じている．脂肪肝に対しては体重減少ととも 特殊なケースを除き，インスリン療法からの切 に肝機能改善例を多く経験している． 低血糖をきたしたくない方 り替えでは，血糖コントロールの大幅な低下はむ タクシーやトラックの運転手，パイロットやと ずかしく，インスリン療法の適応になる前の比較 び職などの肉体労働に従事している患者の場合 的早期の段階から用いるべきだと思われる． は，低血糖を起こすと大惨事を引き起こしかねな 高齢者は，脱水を起こしやすくメトホルミンが い．日常的に車を使用している糖尿病患者の実態 使いにくい．低血糖を起こしやすいため，SU 薬 調査によれば 9.2％の患者が運転中に低血糖を経 が使いにくい． 腎機能が低下していることも多く， 験し，0.5％の患者が事故を起こしているという グリニドも使いづらい．心不全を起こしやすいた （安田圭吾ら，第 49 回日本糖尿病学会発表資料よ り）． 食事が不規則な方にも，食事のタイミングに合 わせる必要がないため使いやすい． インスリン療法からの切り替えは死亡例が出た 認知症の患者は，薬の飲み忘れによる高血糖だ 日本臨床内科医会会誌 ある．GLP-1 受容体作動薬は高齢者にも使いやす い薬物だといえる． 認知症，在宅患者 210 めアクトスも使いにくいケースもある．DPP-4 阻害薬も腎排出のものは，減量して用いる必要が 第 26 巻第 2 号 こともあり，製薬会社は推奨していない．実際イ 2011平成 23年 9 月 ンスリン総量 14 単位程度で良好にコントロール できているケースであっても，やせ型でビクトー バイエッタ ザ変更にて FBS 300 mg／dl ／ 以上に上昇した例も 経験している．インスリンからの切り替えは入院 GLP-1 受容体作動薬としてビクトーザ使用例 して行うか，血糖自己測定（SMBG）の監視下で を中心に話をすすめてきたが，もう一つの GLP-1 安全な状況で行うべきと思う．空腹時 CPR 値 0.5 受容体作動薬であるバイエッタにもふれておきた ng／ml ／ 末満はインスリン依存状能と考えられ，切 い．バイエッタは食前に朝，夕 2 回打つ必要があ り替えは危険である．0.8 末満でも基本的に避け る．著者は GLP-1 受容体作動薬の最大のメリッ た方がよいと考える．インスリンからの切り替え トは，1 回の注射で低血糖を起こさず，高い血糖 の場合は，ビクトーザ増量期間中は，インスリン 降下作用が得られる点にあると考えている．その を減量し併用している．どの程度減量するかは， ため，まずビクトーザを使用し，効果不十分例に 患者から，切り替え時は毎回，3 日以降は毎日 1 対して SU 薬を併用し，それでもコントロールで 回，安定したら数日に 1 回 SMBG の結果を電話 きない場合バイエッタを使用している．アクトス で報告してもらい，参考にしている．ビクトーザ やメトホルミンを併用できるため，コントロール の場合 2 週間でフルドースにもっていくことがで 良好になった例もあるが，変更してもうまくいか きる．インスリンの併用は保険診療の適応ではな なかった例も少なくない．バイエッタに他剤を併 いので，インスリン使用時に残しておく必要があ 用するときは，まず SU 薬を併用しなければなら る． ないという縛りがあるため，併用例での低血糖は インスリンからの変更例を 1 例提示する（図 避けられない． 低血糖を頻繁にきたすのであれば， その旨をレセプトに書いてメトホルミン，アクト 11）． 症例は 68 歳男性で，当院初診時よりインスリ スは残し，SU 薬のみを切るという方法もあるが， ンを使用されていた．ずっと継続していたが，低 査定を受けるかもしれないので推奨はできない． 血糖をしばしば起こすことや腎機能障害もあり， バイエッタはビクトーザと異なり腎排出なので， 経口薬が使いづらい点と注射の方が信頼できると 腎機能低下例に対しては慎重に用いなければなら いう患者の希望も踏まえ，ビクトーザに切り替え ない． 両者の血糖コントロール上の大きな違いは， た．1 回の注射でコントロールも良好で，低血糖 持続時間と最大効果発現の時間にある．ビクトー もなく，患者には喜ばれている． ザは 24 時間持続し，6 時間後にピークがあるのに インスリンからの切り替えをどのように行って 対して，バイエッタは 12 時間後には，効力がなく いるか，実際の SMBG ノートを提示し，解説する なる（図 13） ．ピークは 1 時間半と短かい．全体的 （図 12）． に血糖値が下がるビクトーザは持効型インスリン 症例は 80 歳女性で，アクトス 15 mg 併用，ノ に近く，朝食後・夕食後が下がり，起床時・夕食 ボラピッド 15-7-7 の自己注射を実施し，HbA1c 前が下がりにくいバイエッタは速効型インスリン は 6.7％であったが，低血糖で 2 時間意識消失し に近いといえる．ビクトーザはいつ注射をしても た既往があり，当院に紹介受診された． ノボラピッ よいが，バイエッタは朝・夕食前に 2 回打つ必要 ドを 4-2-2 と減量し，ビクトーザ 0.3 mg より開 がある．常用量まで増量に要する時間もビクトー 始．さらに 2-2-2 と減量し，0.6 mg 時にノボラ ザ 2 週間に対し．バイエッタは 1ヵ月と長い．体 ピッドを off とした．空腹時血糖値は良好であっ 重減少効果はバイエッタで強いが，その分嘔気も たが，食後血糖値が高かったため，0.9 mg に増量 起こりやすい．メトホルミンは安いから，査定を した．HbA1c 5.9％と良好で，低血糖発作も一度 受けてもいいとの理由でビクトーザにメトホルミ も起きていない． ンを併用すると，メトホルミンを残しビクトーザ 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 211 症例5 68歳 合併症 脂質異常症、 網膜症 （−） 、腎症2期、神経障害 （−） 男性 BMI 18 罹病期間 7年 導入理由 夜間低血糖を起こしていたため 検査値 CPR 1.2ng/ml 12/5 ノボラピッド 3−4−0 U 0.3mg 0.6mg ノボラピッド30ミックス 0−0−6 U ビクトーザ0.9mg 12/24 7.9 7.7 7.5 HbA1c（%） 8 7.8 7.6 7.4 7.4 7.2 7 6.8 6.6 6.4 6.2 6 2010/11/2 12/13 7.3 12/2 図 11 図 12 6.5 夜間低血糖発現 2011/1/1 6.4 1/31 3/2 インスリンからの切り替え症例 その 1 インスリンからの切り替え症例 その 2（2 月 17 日〜3 月 16 日省略) が切られる可能性があり， 推奨できない． ビクトー 糖を起こす可能性はきわめて低く，単位の調節も ザからバイエッタに変更した例では，食後血糖値 不要なため，血糖自己測定（SMBG）を用いなく は下がっても，朝・夕食前血糖値の上昇する例が ても安全に導入できる．SU 薬と併用する場合は みられた． 低血糖を起こす可能性もあり，SMBG を用いた方 血糖自己測定をどのように用いたら よいのか？ GLP-1 受容体作動薬を単独で用いる際は，低血 212 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 がよい．インスリンからの切り替え時は，高血糖 にも注意しなければならず，SMBG は必須と考え る． 施行する時間帯は，導入時は低血糖をきたしや 2011平成 23)年 9 月 バイエッタ ビクトーザ nM 28 50 100 24 40 80 60 40 30 16 20 12 10 20 0 0 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 Time after first dose （days） 20 8 Absolute concentration Normalized concentration （％） pM 0 7.0 Estelle Watson et al. J Clin Pharmacol 2010；50：886-894 図 13 ビクトーザとバイエッタの血中濃度の推移 すい毎食前，夜中（目を覚ました場合） ，ある程度 コントロールがついてきたら食後もチェックして いる．患者の負担にならないよう，各食前，食開 を行っても HbA1c が 9％以上の症例や，HbA1c 9％未満でも肥満がどうしてもコントロールで きない場合には，ビクトーザを検討してよいか 始後 2 時間値を日を変えて測定してもらってい る．咋日は朝，今日は昼，明日は夕という具合で ある．食開始後 1 時間値の方が高く，ピークをみ と思います． Q ビクトーザを開始する際に確認する検査 項目は，HbA1c，血糖値以外に何をみたらよいか？ 基準とされている CPR 値をご回答ください． るのであれば 1 時間値でもよいと思う．食後 2 時 間で測る意義は，食後の高血糖が持続しているか のチェックで，この時点で 140 mg／dl ／ 未満を目安 としている． 各食前，食後に眠前を加えた 7 点測定を患者の 可能な範囲で施行してもらっている．安定してき たら月 1 回にしている．測定総回数は月に 70 回 程度になる．維持量になったら，各食前後，時間 帯を変え，一日 1 回のみチェックしている．安定 していれば，可能な日だけ週 1，2 回施行してもよ いし，負担のかからない方法を考慮し実施すべき と考える． Q&A Qઃ は？ DPP-4 阻害薬とビクトーザの使い分けと 【Aઃ】 DPP-4 阻害薬と比較してビクトーザ では血糖降下作用が強いこと，体重減少効果が 期待できることは明らかです．食事，運動療法 【A】 インスリン依存状能の患者はインスリ ンを用いなければならず，インスリンと併用で きない GLP-1 受容体作動薬は禁忌になります． インスリン依存状能の指標として，24 時間蓄尿 中の C ペプチド値（基準値 50〜100）が 30 mg 未満はインスリン依存状能，10 mg 未満は枯渇 状能，空腹時 CPR（基準値 0.5〜2.0 ng）が 0.5 ng／ml ／ 未満はインスリン分泌不全，0.3 ng／ml ／ 未満を高度分泌不全ととらえてよいと思いま す． Qઅ ビクトーザを開始してから，効果判定の期 間はどのくらいと考えていますか？ 【Aઅ】 有効な症例では 0.3 mg の投与開始で 3 日目くらいで，明らかな血糖降下がみられて います．投与初期に明らかな血糖改善がみられ ない場合の効果判定は，患者のコンロトール状 況にもよるので一概にはいえませんが，体重減 少があるのであれば，後から改善してくるケー スもあり，しばらく継続してもよいのではない 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 213 でしょうか． Qઆ 腎機能障害患者さんに処方する場合，障害 の程度はどの程度まで治療できるでしょうか？ また用量は何 mg で導入すればよろしいでしょう か？ 【Aઆ】 ビクトーザは腎臓で排泄されること も，肝臓で代謝されることもなく，体内の DPP4 で分解されます．したがって腎臓の機能とは 直接関連性はないと考えてよいと思います．た だ，クレアチニンが 2.0 以上の症例については， 慎重に使うべきだと考えます．これはビクトー ザは使用経験がまだ少ないという理由によるも のなので，投与禁忌というわけではありません． ビクトーザの用量については 0.3 mg で導入 し，0.9 mg まで増量してもよいと思います．た だ， 腎障害がもともとある患者さんについては， 腎障害による嘔気等の消化器症状があるので， 0.9 mg までの増量については消化器症状に注 意すべきでしょう． Qઇ BMI 別で効果の違いがありましたか？ 【Aઇ】 BMI の低い例でも効果のあった症例 は少なくありません．国内第Ⅲ相臨床試験の結 果でも BMI 別の HbA1c 変化量には大きな違い はみられていません． Qઈ 血液生化学データからビクトーザの有効 な人を同定できるのでしょうか？ 【Aઈ】 罹病期間が短かい症例または OAD（経 口血糖降下薬）からの切り替え症例ではビク トーザが有効であることが多い印象がありま す．導入時の CPR，血糖値，HbA1c 値，IRI だ けでは有効例を同定するのはむずかしいのでは ないでしょうか．最近グルカゴン負荷テスト施 行 6 分後の血中 CPR 値の増加が 2.5 ng／ml ／ 以 上の症例は効きやすいとの報告があります． Qઉ SU 薬を使っている症例にビクトーザを追 加する場合は，SU 薬を減量しているのか，その ままの投与量で使っているでしょうか？ 【Aઉ】 SU 薬は減量しています．コントロー ルの状況にもよりますが，血糖値を下げすぎる 可能性もあるので，SMBG を使いながら様子を みています． 214 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 Qઊ インスリン使用中の患者で高度肥満のあ る患者へのビクトーザ切り替えは可能でしょう か？ 【Aઊ】 食欲が多くて高度肥満の場合，食欲が 病態に影響していることが多いので，食欲が抑 えられる意義は大きいと考えています． ただし， インスリン依存状態かどうかを確認する必要が あります．食欲が落ちることによって血糖コン トロールが劇的によくなるケースもあります． Qઋ 少量のインスリンで低血糖をきたしてし まうが，内服にては十分なコントロールが得られ ないような症例に対しての使用はいかがでしょう か？ 【Aઋ】 少量のインスリンで低血糖をきたして しまう方では， いつ低血糖がおきているのか （夜 間なのか，日中なのか） ，どのようなインスリン の打ち方をしているのか（BOT，2 回打ち） ，患 者さんの生活習慣（食事の不規則か，運動をす るかなど）によって変わってきます．まずはそ の原因を特定し改善することが一番ですが，改 善がむずかしい方に対してはビクトーザも適応 になると考えています． Q10 ビクトーザ治療中の患者さんが手術を受 けられる場合，ビクトーザの使用，中断はどのよ うに判断すべきでしょうか？ いつ止めて，いつ 再開するべきでしょうか？ 術前コントロールが ビクトーザで可能でしょうか？ 【A10】 術前，術後のコントロールが安定する まではインスリンが適応です（添付文書にも記 載されています）．手術前にインスリンに切り 替え，コントロールを安定させる必要があるか と思います． 術後の病態が安定したら， ビクトー ザを再開できます． Q11 患者負担という観点ではいかがですか？ 【A11】 内服薬であっても，多剤併用すると薬 剤費，調剤料のコストもばかになりません．特 に後者は思いのほか高額です．患者の意向，調 剤薬局での負担も考慮して，総合的に判断して います．単独使用では SMBG を施行する必要 はなく，この点はインスリンに比しメリットの ある点かもしれません． 2011平成 23年 9 月 調査報告 吸入型抗インフルエンザ薬ザナミビルの 吸入後早期における臨床効果の検討 ―無作為化オープンラベル試験― 日本臨床内科医会インフルエンザ特別研究グループ 池松 鵜養 秀之・岩城 紀男・河合 直樹・廣津 伸夫・川島 宏・前田 哲也・近藤 邦夫・松浦 伸朗・若狭 洞庭 賢一・田中 治・山内 知・柏木征三郎 【要旨】 崇 豊 現在，日本では 4 種の NA 阻害薬が治療に使用 吸入型インフルエンザ薬ザナミビル（RZ）の早 可能となっている．このなかでオセルタミビルと 期解熱効果について，ラニナミビルオクタン酸エ ラニナミビルオクタン酸エステルはプロドラッグ ステル（INA）を対照薬として，インフルエンザ であり，体内で代謝され，活性物質になることが 患者を対象に検討した．同意が得られた患者を 必要である ．一方，ザナミビルは薬剤自体が活 RZ 群あるいは INA 群へ年齢層別に動的無作為 性体であり，高濃度でインフルエンザウイルスの に割り付けを行い，ザナミビルまたはラニナミビ 増殖部位に届くことが特徴とされている ．吸入 ルオクタン酸エステルを吸入後 3 時間ごとの体温 型のザナミビルの解熱効果には速効性があるとの を患者自身が日誌に記入し，それを回収して時間 意見があるが，これまで日本臨床内科医会インフ ごとの体温を検討した．24 時間までの検討で RZ ルエンザ研究班では，平均体温である 37.5℃未満 5 6 群では INA 群に比べ 37.5℃未満に解熱している に解熱する平均時間のデータしか検討されていな 割合が高く，ザナミビルは 24 時間以内の早期か い．そこで，今回，吸入型インフルエンザ薬ザナ ら効果が期待されると考えられた． ミビル（商品名リレンザ）の吸入後 3 時間ごとに 患者の体温を測定し，24 時間までの体温について はじめに 同じく吸収型抗インフルエンザ薬であるが，プロ ドラッグであるラニナミビルオクタン酸エステル インフルエンザに対して，日本では早期に迅速 診断キットを用いて正確に診断し，ノイラミニ （商品名イナビル）と体温の経過について比較検 討した． ダーゼ（NA）阻害薬による治療を発症後 48 時間 以内に開始することが普通となっている．われわ 対象と方法 れは NA 阻害薬による治療が臨床的に有用であ 1〜3 ．また，2009 年に出現 日本臨床内科医会に所属する，岩城内科医院， した H1N1 パンデミックウイルスによって引き 河合内科医院，廣津医院，近藤クリニック，田中 起こされた死亡が世界の中で日本が非常に少な 医院，洞庭医院，川島内科クリニック，さくらク ることを報告している 4 かったことは ，一般的に早期から NA 阻害薬に リニック，山内医院，松浦診療所，鵜養医院，わ よる治療が行われたことの効果であったのではな かさ内科クリニックの各施設が研究に参加した． いかと考えられる． 研究参加施設を受診し，発症後 48 時間以内に迅 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 215 速診断キットによりインフルエンザと診断された （H1N1pdm）が 110 例と最も多く，季節性 H3N2 患者で，研究への参加について文書による同意が 型は 36 例，B 型は 25 例で，季節性 H1N1 はみら 得られた患者を対象とした．ただし，被験者本人 れなかった． が未成年である場合は保護者に説明を行い，文書 ．体温の経過 による同意を得た．また，担当医師が研究の対象 両薬剤とも治療開始後 3 日程度で，発熱以外の 患者として不適と判断された患者は除外された． インフルエンザ症状が改善または消失していた． 本研究の適否については，倫理的，科学的妥当性 解析対象全例における解熱率の 24 時間までの推 の観点から，原土井病院臨床研究倫理委員会の審 移では RZ 群では初回吸入後早期から解熱例が出 査を受け，承認を受けた．研究期間は，2010 年 12 現し，INA 群も同様に推移した（図 1）． PCR 法により判定されたインフルエンザウイ 月 1 日〜2011 年 4 月 30 日までとした． 同意が得られた時点で，RZ 群，INA 群に，年 ル ス の 遺 伝 子 型 別 に 検 討 し た 成 績 で は， 齢層別の対象患者数を事前に振り分けたうえで， H1N1pdm 型では投与後 24 時間以内で RZ 群（58 動的割り付けを行った．RZ 群はザナミビル 1 回 例）の約半数（28 例）が 37.5℃未満となり，INA 10 mg を 1 日 2 回，5 日間吸入，INA 群はラニナ 群（52 例）でも約半数（30 例）が 37.5℃未満と ミビルオクタン酸エステル 40 mg を単回吸入（10 なった（図 2） ．H3N2 型では，RZ 群（14 例）の半 歳未満は 20 mg を単回吸入）とし，非盲検で観察 数（7 例）が初回吸入後 15 時間以内に解熱してい を行った．患者は，症状日誌に，原則として 3 時 た一方，INA 群（22 例）では，解熱率は 6 例（27％） 間おきに測定した体温，抗インフルエンザ薬の吸 であった（図 3） ．B 型においては，RZ 群（11 例） 入時間，インフルエンザ症状（咳，痰，?怠感， では初回吸入後早期に解熱例が出現し，半数以上 食欲不振，筋肉痛，頭痛，嘔吐，下痢，その他） （6 例）は初回吸入後 24 時間以内に解熱していた の有無および程度を登録日から 5 日間記載し，そ が，INA 群（14 例）では吸入後 18 時間まで解熱 の日誌を回収して解析を行った．また，インフル 例はなく，24 時間以内の解熱率は RZ 群に比べて エンザウイルスの型および亜型は，登録日に採取 低かった（図 4） ． された検体から PCR 法による遺伝子型の測定結 અ．観察期間中に出現した有害事象 果より判定した．初回服薬時の体温が 37.5℃以上 RZ 群および INA 群ともに，登録から 5 日後の の例を対象に，吸入後 3 時間ごとにおける 37.5℃ 再受診時までに重篤な有害事象は認められなかっ 未満の症例の割合（解熱率）を比較検討した． た． 結 果 考 ઃ．登録症例 察 日本ではインフルエンザ患者に対して発症後 インフルエンザ患者 204 例が本研究に登録され 48 時間以内に抗インフルエンザ薬である NA 阻 た．登録患者のうち，プロトコール非遵守例およ 害薬による治療を行うことが主流となっており， び初回吸入時の体温が 37.5℃未満であった症例 その臨床効果は確認されている．オセルタミビル を除く 188 例（RZ 群 88 例，INA 群 100 例）を解 とザナビミルの効果はウイルスの型別に違いがあ 析対象とした．解析対象症例の平均年齢は RZ 群 ることがわかっており，ザナミビルはオセルタミ 19.24±16.97 歳，INA 群 21.64±19.22 歳であっ ビルに比較して B 型に対して高い効果を示すこ た． とが報告されている ．また，ザナミビルは 2008 2 インフルエンザウイルスの遺伝子解析の結果で 年より検出されるようになった，オセルタミビル は，対 象 症 例 中，H1N1 パ ン デ ミ ッ ク 2009 耐性ウイルスと呼ばれる NA のアミノ酸変異で 216 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 （％） 100 90 RZ群 80 INA群 70 60 46/88 55/100 50 40/88 40 28/88 30 20 10 15/88 10/88 10/100 18/88 19/100 22/88 25/100 41/100 29/100 12/100 0 6時間 9時間 12時間 15時間 18時間 21時間 24時間 投与開始からの時間 図 1 時間別解熱率（全体) （％） 100 90 RZ群 80 INA群 70 30/52 60 28/58 50 25/58 22/52 40 30 20 10 14/52 10/52 6/58 5/52 8/58 6/52 9/58 6時間 9時間 12時間 16/58 16/52 12/58 0 15時間 18時間 21時間 24時間 投与開始からの時間 図 2 時間別解熱率（H1N1pdm 型) ある H274Y 変異をもつ H1N1 ウイルスにも効果 3 ドラッグであり，肺で代謝され活性体のラニナミ 5 があることが報告されている ． ビルに変換される ．健康成人における試験の成 ザナミビルは活性体である薬剤そのものが吸入 績では血漿中の濃度は吸入 4 時間後に最高とな され，吸入 1 分後には高濃度に薬剤がインフルエ り，以後 5 日間以上ウイルスの増殖を抑制するの ンザウイルスの増殖部位に分布していることが特 に十分な濃度が保たれると報告されている ．こ 6 7 徴であり ，効果に速効性があることが期待され の代謝され高濃度となるまでの時間がザナミビル ているが，臨床的に詳細な検討はなされていない． の効果との差に関連していると思われる． 今回，初回吸入後 3 時間ごとに体温を測定してザ また，インフルエンザウイルスの遺伝子型別の ナミビルの解熱時間を検討したところ，より詳細 比較では，B 型における RZ 群の解熱率は INA 群 な体温の経過が判明し，ザナミビル吸入によって に比べて高かった．各ノイラミニダーゼ活性阻害 早期に解熱が得られることが確認された．ラニナ のそれぞれのインフルエンザウイルスに対する ミビルオクタン酸エステルは吸入薬であるがプロ IC50には違いがみられるが，H3N2 型および B 型 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 217 （％） 100 90 RZ群 80 INA群 70 7/14 50 20 12/22 6/14 40 30 8/14 8/14 8/14 60 8/22 5/14 3/14 6/22 15時間 18時間 4/22 2/22 2/22 10 6/22 0 6時間 9時間 12時間 21時間 24時間 投与開始からの時間 図 3 時間別解熱率（H3N2 型) （％） 100 90 RZ群 80 INA群 70 60 6/11 50 5/11 40 4/11 3/11 3/11 30 4/14 4/14 21時間 24時間 20 10 1/11 1/11 0/14 0 6時間 0/14 9時間 0/14 0/14 0/14 12時間 15時間 18時間 投与開始からの時間 図 4 時間別解熱率（B 型) に対するラニナミビルの IC50はザナミビルより高 8 ナミビルオクタン酸エステルは 1 回のみの吸入で いことが報告されており ，この成績が実際の臨 あり，利便性に優れていると考えられるが，成人 床効果と関連しているのかもしれない． および 10 歳以上と 10 歳未満では用量が異なって 現在，本邦において使用可能な抗インフルエン おり，注意が必要である．また薬剤耐性に関して， ザ薬として，ザナミビル，ラニナミビルオクタン H1N1pdm においても H274Y 変異によるオセル 酸エステルのほかオセルタミビル，ペラミビル， タミビル耐性が報告されており アマンタジンがある．これらの薬剤は化学構造や である． 9,10 ，注意が必要 投与経路などそれぞれ特徴を有しており，ウイル これまでの検討成績からザナミビルはウイルス ス型別に有効性の相違があると考えられる．また の型にかかわらず効果が認められ，今回の検討に 各薬剤の用法・用量には特徴がみられる．吸入薬 より早期解熱効果に優れていることが示唆され， において，ザナミビルは成人，小児とも 1 回 10 安全性にも問題がみられておらず，安心して使用 mg を 1 日 2 回，5 日間吸入するのに対して，ラニ できる薬剤であると考えられる． 218 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 ま と め 文 初回吸入後 3 時間ごとに体温を測定し，ザナミ ビルの早期解熱効果をラニナミビルオクタン酸エ ステルと比較検討した．両薬剤とも治療開始後 3 日程度で，ほとんどのインフルエンザ症状が改善 または消失した．また，治療開始から 5 日間の観 察期間中，両薬剤とも重篤な有害事象の発現は認 められなかった．ザナミビルは発症 24 時間以内 での早期解熱効果を有していた． 各種抗インフルエンザ薬にはそれぞれ特徴があ るが，安全性，耐性，早期の解熱という観点から， ザナミビルは第一選択肢になりうると考えられた． 献 1 Kawai N, et al：Clin Infect Dis, 409：1309-1316, 2005 2 Kawai N, et al：Clin Infect Dis, 434：439-444, 2006 3 Kawai N, et al：Clin Infect Dis, 49 12：1828-1835, 2009 4 WHO. Weekly epidemiological record, 46：481-484, 2009 5 Yoshiba S, et al：J Bioequiv Availab, 31：1-4, 2011 6 Cass LMR, et al：Clin Pharmacokinet, 36suppl 1：111, 1999 7 Ishizuka H, et al：J Clin Pharmacol, 5011：1319-1320, 2010 8 Yamashita M, et al：Antimicrob Agents Chemother, 531：186-192, 2009 9 Kiso M, et al：PLoS Pathogens, 68：e-1001079, 2010 10 Hurt AC, et al：EuroSurveillance, 163：24-31, 2011 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 219 ［臨床研究］(投稿論文） 家庭血圧に基づくテルミサルタン／／ ヒドロクロロチアジド配合錠の有用性についての検討 1) 角田医院 ，安原医院 角田 2) 1) 弘一 ・安原 2) 稔 （石川県) ―家庭血圧―降圧効果 Key Words：テルミサルタン／ヒドロクロロチアジド配合錠 ／ 緒 チアジド（T／H）配合（ミコンビ® ／ ）錠に切り替 言 え，その降圧効果ならびに有効性を HBP を中心 「高血圧症治療ガイドライン 2009」 （JSH2009) 1) に評価した． では，心血管イベント抑制における 24 時間にわ 対 たる厳格な血圧コントロールの重要性から，診察 象 室血圧（CBP）のみならず家庭血圧（HBP）にも 9 医療機関で観察期間を 8 週間設け，RA 系阻 降圧目標を設けて，両者を併記している．またメ 害薬を服用中で降圧目標値 MetS（130／85 ／ mmHg） タボリックシンドローム（MetS）および糖尿病合 または糖尿病（130／80 ／ mmHg）に到達していない 併高血圧症に対して，糖代謝改善と糖尿病性腎症 患者 49 名に，研究趣旨を説明し，同意の得られた を中心とした臓器保護のエビデンスから，レニ 後主治医の判断で，テルミサルタン 40 mg／ヒド ／ ン―ア ン ジ オ テ ン シ ン（RA）系 阻 害 薬 で あ る ロクロロチアジド 12.5 mg（ミコンビ AP® ）錠も Angiotensin Receptor Blocker（ARB）と Angio- しくはテルミサルタン 80 mg／ヒドロクロロチア ／ tensin Converting Enzyme（ACE）阻害薬を糖尿 ジド 12.5 mg（ミコンビ BP® ）錠に切り替えた． 病の第一選択薬とし，MetS にもインスリン抵抗 方 性改善効果からこれらを推奨している．一方で， 2) 法 わが国の治療実態調査 において，糖尿病合併高 ઃ．家庭血圧測定 血圧症の降圧目標到達率は約 10％であり，その特 家庭血圧計は，上腕カフ・オシロメトリック法 徴として治療抵抗性で多剤併用例が多いとされて に基づく装置を用い，朝は起床後 1 時間以内，排 いる． 尿後，座位 1〜2 分の安静後，降圧薬服用前，朝食 このような背景から，今回われわれは，RA 系 阻害薬で降圧不十分な MetS または糖尿病合併高 血圧症に対して，テルミサルタン／ヒドロクロロ ／ 前に，また晩は就床前，座位 1〜2 分の安静後に 1〜3 回測定し，平均値の血圧，脈拍数を記録した． ．診察室血圧測定 精度検定された水銀血圧計，アネロイド血圧計 Clinical assessment of the effect of telmisartan plus hydrochlorothiazide on the home blood pressure 1) 2) Hirokazu KAKUDA , M. D. and Minoru YASUHARA , M. D. 1) による聴診法を用い，安静座位の状態で，1〜2 分 の間隔をおいて，複数回測定し，安定した値を示 した 2 回の平均値を血圧値とした． 2) Kakuda Clinic, Yasuhara Clinic 受理：2011 年 2 月 2 日 220 採択：2011 年 5 月 15 日 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20112平成 23)年 9 月 અ．評価項目 表 1 ａB 家庭血圧値（HBPB 患者背景 性別 男性 27 例 早朝時および就寝前収縮期血圧（mHSBP， eHSBP），早 朝 時 お よ び 就 寝 前 拡 張 期 血 圧 （mHDBP，eHDBP）について，全症例を対象とし て評価を行った． 女性 22 例 年齢（歳) 72.4±11.6 身長（cm) 156.5±12.3 体重（kg) 65.3±20.8 2 Body Mass Index（kg／m ／ ) ｂB 家庭脈圧値（HPPB 腹囲（cm) 早朝時家庭脈圧値（mHPP＝mHSBP−mHDBP） ， 就寝前家庭脈圧値（eHPP＝eHSBP−eHDBP）に 26.2±5.2 男性 91.4±12.5 女性 89.4±15.0 HbA1C（％）（JDS 値) 5.88±0.90 （mean±SD) ついて，全症例を対象として評価を行った． ｃB 家庭脈拍数（HPRB 早朝時および就寝前脈拍数（mHPR，eHPR）に ついて，全症例を対象として評価を行った． なお，切り替え前後の HBP，HPP ならびに 表 2 切り替え前の RA 系阻害薬の内訳 ARB（n＝42) 切り替え前の内訳 （mg) 例数 平均投与量 HPR は，それぞれ観察および治療期間 1 週間分 ロサルタン （50) 10 例 50 mg の平均値とした． バルサルタン （80) 10 例 80 mg カンデサルタン 3B ｄB 血圧日間変動指標 （4) 3例 切り替え前後の HBP の算出に用いた連続 7 日 （8) 2例 間の平均測定値の標準偏差（SD）を算出し，変動 （12) 2例 係数（CV）は CV（％B＝標準偏差／平均値×100 ／ テルミサルタン （20) 1例 （40) 6例 （10) 2例 （20) 4例 （100) 2例 より求めた．これらを血圧日間変動指標とした． mHSBP，eHSBP，mHDBP，eHDBP のそれぞれ オルメサルタン について，評価を行った． イルベサルタン ｅB 降圧持続性効果指標 M／E（morning／evening）比は，早朝時降圧度 ／ ／ ACE-I（n＝7) （早朝時治療前血圧−早朝時治療後血圧）を就寝 エナラプリル （5) 5例 シラザプリル （1) 1例 デラプリル （30) 1例 前降圧度（就寝前治療前血圧−就寝前治療後血圧） 4B で除した値で，降圧持続性効果指標 とした． 7.43 mg 37.14 mg 16.67 mg 100 mg ①individual M／E ／ 比：個々の症例毎に算出した M／E ／ 比の平均値，②overall M／E ／ 比：対象者全員 の早朝時降圧度の平均値と就寝前降圧度の平均値 合錠は，1 日 1 回，朝食後とし，切り替え後は用量 との比として，それぞれ SBP，DBP について評価 および併用薬の変更は行わなかった． આ．統 を行った． ｆB 診察室血圧（CBP）および診察室脈拍数 計 本薬切り替え前後の比較検定には，paired-t test を用いた．数量値は平均値±標準偏差で表し， （CPRB 2 週間毎の通院による収縮期血圧（CSBP），拡 統計学的有意水準は 5％未満とした． 張期血圧（CDBP），脈拍数（CPR）について，全 結 症例を対象として評価を行った． なお登録期間は平成 21 年 12 月〜平成 22 年 2 月の 3ヵ月間で，試験実施期間は 24 週，T／H ／ 配 ઃ．背 果 景 本研究に 49 例登録され，患者背景は表 1 に示 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20112平成 23B年 9 月 221 早朝時血圧 （mmHg） *** *** 160 154.2137.6 *** *** *** *** *** *** *** 132.9 128.5 *** *** 129.5 128.4 127.8 125.5 127.1 125.1 *** 123.9 123.4 140 122.6 136.6 120 129.1 129.7 126.1 124.3 124.0 124.3 122.1 123.5 123.1 *** 120.3 122.2 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 100 86.8 80.4 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 72.0 77.7 78.7 75.6 73.9 74.2 72.5 70.9 72.1 69.0 68.9 80 80.3 77.0 77.1 74.4 74.4 60 71.3 72.4 71.4 71.1 70.1 70.2 68.5 *** *** *** *** *** *** *** *** *** 40 *** *** *** 20 SBP DBP 検定法：paired t−test *** p＜0.0001 vs. 投与前 0 20w 22w 24w 0 2w 4w 6w 8w 10w 12w 14w 16w 18w （mmHg） 160 149.1 *** *** *** *** *** *** *** 132.8 *** 140 *** *** *** 128.2 126.3 127.0 *** 125.7 125.0 122.4 124.2 121.1 123.4 121.3 122.2 132.8 126.4 120 122.0 123.3 121.2 123.0 120.0 117.5 119.8 117.6 118.9 118.0 *** 100 84.2 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** 77.9 *** *** *** *** *** 74.9 73.1 72.8 71.8 71.1 68.0 70.2 69.6 80 72.2 67.8 67.8 就寝前血圧 60 40 20 0 77.1 *** 74.7 *** 71.3 *** 72.4 *** 71.4 *** 70.3 *** 70.0 *** 66.5 *** 69.3 *** 検定法：paired t−test *** p＜0.0001 vs. 投与前 66.2 *** SBP 68.5 *** 66.7 *** DBP 診察室血圧 0 2w 4w 6w 8w 10w 12w 14w 16w 18w 20w 22w 24w （mmHg） *** *** 160 151.3 136.6 *** *** *** *** *** *** *** *** *** 133.6 130.5 *** 130.0 131.8 129.9 128.1 129.9 128.1 129.0 128.4 124.3 140 120 *** *** *** 100 83.2 75.6 *** *** *** *** *** *** *** *** *** 74.4 71.6 73.2 71.2 72.8 72.8 72.5 72.1 71.4 70.5 71.1 80 60 40 20 検定法：paired t-test *** p＜0.0001 vs. 投与前 SBP DBP 0 0 2w 4w 6w 8w 10w 12w 14w 16w 18w 20w 22w 24w 図 1 家庭血圧および診察室血圧の経時的変化 JSH2009 の家庭血圧管理目標値（125／75 ／ mmHg）は，mHSBP 19 週後，eHSBP 11 週後，mHDBP 9 週後， eHDBP 3 週後より維持可能となった．診察室血圧管理目標値（130／80 ／ mmHg）は，CSBP 12 週後，CDBP 2 週後に到達した した．また，T／H ／ 配合錠切り替え前の RA 系阻害 ．評価項目 薬 ARB 42 例，ACE 阻害薬 7 例の内訳は表 2 に 切り替え後の HBP および CBP の経時的変化 示した．併用されている降圧薬のカルシウム拮抗 を図 1 に示す．HBP において，mHSBP，eHSBP， 薬単剤 29 例，a／b ／ 遮断薬単剤 2 例はそのまま継 mHDBP，eHDBP のいずれも 1 週後（p＜0.0001）， 続され，18 例は T／H ／ 配合錠単剤例となった．そ また CBP において CSBP，CDBP は 2 週後（p＜ の他の併用薬として，糖尿病治療薬は DPP-4 阻 0.0001）に有意な低下が認められた．JSH2009 の 害剤 8 例，SU 剤 6 例，チアゾリジン製剤 3 例，a- HBP 降圧目標値（125／75 ／ mmHg）は mHSBP 19 GI 製剤 2 例，ビグアナイド製剤 1 例，インスリン 週後，eHSBP 11 週後，mHDBP 9 週後，eHDBP 3 製剤 1 例，またスタチン製剤は 17 例であった．以 週後から維持できた．CBP 降圧目標値（130／80 ／ 上の症例に主治医の判断のもと，ミコンビ AP 錠 mmHg）は，CSBP 12 週後，CDBP 2 週後に到達 38 例，ミコンビ BP 錠 11 例，テルミサルタン平 した．本薬は切り替え後比較的すみやかに降圧が 均投与量 48.97 mg が投与された． 認められ，以後さらに緩徐に降圧し，おのおのの 目標値に到達した． 222 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20112平成 23B年 9 月 表 3 家庭血圧値，家庭脈圧値および家庭脈拍数の推移 前 12 週後 N 24 週後 N P N P HBP（mmHg) mHSBP 154.2±10.3 41 127.8±8.9 39 ＜0.0001 122.6±8.0 39 ＜0.0001 eHSBP 149.1±12.8 40 125.0±10.0 39 ＜0.0001 122.2±9.2 39 ＜0.0001 mHDBP 86.8±9.3 39 74.2±6.5 37 ＜0.0001 68.9±7.6 37 ＜0.0001 eHDBP 84.2±10.1 38 72.2±6.4 37 ＜0.0001 67.8±6.9 37 ＜0.0001 HPP（mmHg) mHPP 86.8±9.3 39 74.2±6.5 37 ＜0.0001 68.9±7.6 37 ＜0.0001 eHPP 84.2±10.1 38 72.2±6.4 37 ＜0.0001 67.8±6.9 37 ＜0.0001 mHPR 69.3±6.1 39 68.0±6.7 37 0.0163 65.8±5.2 37 0.0004 eHPR 69.4±6.7 38 68.7±6.3 37 0.0997 67.3±6.2 37 0.0006 HPR（拍／分) ／ （mean±SD) mHSBP：家庭早朝時収縮期血圧，eHSBP：家庭就寝前収縮期血圧，mHDBP：家庭早朝時拡張期血圧，eHDBP：家 庭就寝前拡張期血圧，mHPP：家庭早朝時脈圧値，eHPP：家庭就寝前脈圧値，mHPR：家庭早朝時脈拍数，eHPR： 家庭就寝前脈拍数 前 vs 12 週後，前 vs 24 週後，paired t 検定 家庭血圧値は，mHSBP，eHSBP，mHDBP，eHDBP いずれも 12，24 週後有意に降圧した 家庭脈圧値は，mHPP，eHPP とも 12，24 週後有意に低下した 家庭脈拍数は，mHPR が 12，24 週後，eHPR が 24 週後有意に低下した HPP において，mHPP，eHPP いずれも 12 週（p 1.8→4.7±1.6） （p＝0.0074， ＜0.0001），mHDBP ＜0.0001） ，24 週後（p＜0.0001）有意に低下した （9.0±3.1→7.3±2.5→6.2±2.2） （p＝0.0153, （表 3）．HPR では，切り替え後 mHPR，eHPR と も減少したが，mHPR は 1 週後の早期より（p＝ 0.015）有意な減少を認めた（表 3，図 2） ．CPR は 24 週後のみ（p＝0.043）有意な減少を認めたが， 全経過では大きな影響を認めなかった（図 2） ． 0.0003） ， eHDBP（8.5±2.9→6.9±2.6→6.2±2.6） （p＝0.0465,0.0414）と経時的に有意な低下を認 めた（表 4） ． 降圧持続性効果指標としての M／E ／ 比は，individual SBP M／E ／ 比 12 週後 1.30±1.01，24 週後 血圧日間変動指標は，切り替え前，12 週および 1.15±0.57，individual DBP M／E ／ 比 12 週後 1.08 24 週後の連続 HBP 7 日間分が完全に測定しえた ±0.62，24 週後 1.15±0.57 といずれも 1.0 以上 18 症例を対象として評価を行った． であった．また，overall SBP M／E ／ 比は 12 週後 SD（mmHg）は，mHSBP（13.9±4.1→8.4± 1.01，24 週後 1.17，overall DBP M／E ／ 比は 12 週 1.5→6.1±1.7） （いずれも p＜0.0001） ，eHSBP 後 0.78，24 週後 1.09 と経時的に上昇し，1.0 以 （い ず れ も p （11.9±3.1→7.8±2.1→5.7±2.0） 上となった（表 5） ． ＜0.0001） ，mHDBP（8.0±3.2→5.3±1.7→4.1 考 ±1.4）（p＝0.0008，＜0.0001） ，eHDBP（7.4± 3.1→4.9±1.7→4.2±1.8） （p＝0.0016,0.0002） 察 医療環境下血圧である CBP は，白衣現象の他， と経時的に有意な低下を認めた．また CV（％） プラセボ効果，平均収束効果等のバイアスが含ま は，mHSBP（9.0±2.5→6.7±1.6→5.1±1.3） （p れ，真の個体血圧値を反映しえない．一方，非医 ＝0.0029，＜0.0001） ，eHSBP（7.8±2.0→6.4± 療環境下での自由行動下血圧（ABP）や HBP は， 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20112平成 23B年 9 月 223 （拍/分） 80 脈拍 早朝時脈拍 75 * 69.3 * ** 69.0 ** 68.7 69.1 67.7 ** * 68.6 ** * 68.9 ** 67.7 67.8 ** ** ** 68.0 ** 67.3 ** 67.9 ** 67.4 67.0 67.6 68.2 ** 67.6 66.7 ** 66.9 66.6 66.5 66.5 66.5 65.8 66.3 70 65 検定法：paired t−test * p＜0.05、** p＜0.01 vs. 投与前 60 0 （拍/分） 80 就寝前脈拍 75 70 2w 4w 6w 8w 10w 12w 14w 16w 18w 20w 22w 24w * * * ** ** * 69.4 68.6 68.7 69.1 69.4 69.7 69.6 * 69.5 70.0 68.7 * 68.7 * 69.0 68.5 ** 68.4 *** 68.5 ** 68.4 68.4 68.6 68.9 68.6 67.6 68.2 67.7 67.3 67.5 65 検定法：paired t−test * p＜0.05、** p＜0.01、*** p＜0.0001 vs. 投与前 60 0 （拍/分） 80 診察室脈拍 75 70.3 2w 4w 70.9 70.8 6w 8w 72.3 71.6 10w 70.5 70 12w 69.4 14w 71.3 16w 18w 71.1 71.2 16w 18w 20w 22w 70.5 69.4 24w * 67.3 65 検定法：paired t-test * p＜0.05 vs. 投与前 60 0 2w 4w 6w 図 2 10w 8w 12w 14w 20w 22w 24w 家庭脈拍数および診察室脈拍数の経時的変化 家庭脈拍数は，切り替え後減少，特に mHPR は 1 週後有意に減少した． 診察室脈拍数は 24 週後のみ有意な減少を認めた 表 4 家庭血圧日間変動指標（SD，CV）の推移（n＝18) 前 12 週後 24 週後 P P mHSBP-SD（mmHg) 13.9±4.1 8.4±1.5 ＜0.0001 6.1±1.7 ＜0.0001 eHSBP-SD（mmHg) 11.9±3.1 7.8±2.1 ＜0.0001 5.7±2.0 ＜0.0001 mHDBP-SD（mmHg) 8.0±3.2 5.3±1.7 0.0008 4.1±1.4 ＜0.0001 eHDBP-SD（mmHg) 7.4±3.1 4.9±1.7 0.0016 4.2±1.8 0.0002 mHSBP-CV（％) 9.0±2.5 6.7±1.6 0.0029 5.1±1.3 ＜0.0001 eHSBP-CV（％) 7.8±2.0 6.4±1.8 0.0074 4.7±1.6 ＜0.0001 mHDBP-CV（％) 9.0±3.1 7.3±2.5 0.0153 6.2±2.2 0.0003 eHDBP-CV（％) 8.5±2.9 6.9±2.6 0.0465 6.2±2.6 0.0414 mHSBP：家庭早朝時収縮期血圧，mHDBP：家庭早朝時拡張期血圧，SD：標準偏差 （mean±SD) eHSBP ：家庭就寝前収縮期血圧，eHDBP ：家庭就寝前拡張期血圧，CV：変動係数 前 vs 12 週後，前 vs 24 週後，paired t 検定 家庭血圧日間変動指標である HBP-SD および HBP-CV は，いずれも経時的に有意な低下を認めた 224 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20112平成 23B年 9 月 表 5 降圧持続性効果指標（M／E ／ 比）の推移 12 週後 24 週後 N N Individual SBP M／E ／ 比 1.30±1.01 35 1.15±0.57 35 Individual DBP M／E ／ 比 1.08±0.62 35 1.15±0.57 34 overall SBP M／E ／ 比 1.01 1.17 overall DBP M／E ／ 比 0.78 1.09 （mean±SD) 降圧持続性効果指標としての M／E ／ 比は，individual，overall い ずれも経時的に上昇し，1.0 以上となった 白衣現象はみられず CBP と比較して頻回の測定 指標も長期的に確実に血圧日間変動の低下が認め 値が得られ，特に HBP は，連日一定条件下で簡 られたことより，本薬は血圧変動を介した心血管 便に測定可能で，ABP と異なり再現性に優りプ 系疾患のリスク低下に寄与するものと考えられ ラセボ効果に代表されるバイアスも認められな る． 5B さらに，M／E ／ 比を指標として降圧持続性効果 他，薬効評価，薬効持続時間評価，経済効果の面 を検討した．朝 1 日 1 回投与型降圧薬の場合，早 い．さらに，生命の予後予備能にすぐれている 6B でも有用 である． 朝降圧度は翌朝が最小降圧度となるが，測定条件 そこで今回，T／H ／ 配合錠の有用性を HBP に基 づいて評価した． が統一された HBP から算出された M／E ／ 比は，再 現性が最良で，夜間血圧の評価としても有用とな 本薬の降圧効果は，RA 系阻害薬からの切り替 る．今回の評価では，individual SBP，DBP さら え後 HBP，CBP とも 1〜2 週後より有意に認めら に overall SBP，DBP のいずれの指標も 24 週後 れ，mHSBP は約 9 週後，eHSBP は約 5 週後より， M／E ／ 比が 1.0 以上であることが確認でき，本薬 CSBP は約 8 週後より降圧目標値に到達し始め， は夜間の降圧効果の減弱もなく，持続性に優れて 長期的に降圧目標値を維持できた． いるといえる． また，脈圧値は心血管イベントの独立危険因 7B 今回の検討は，各 ARB 間の等価用量による切 子 とされ，動脈硬化のパラメーターとしても位 り替えではないが，T／H ／ 配合錠で優れた降圧効 置付けられているが，HPP は切り替え後有意な 果が得られた機序として，テルミサルタンは，血 低下を認めた．脈拍数において，切り替えによる 中濃度半減期が約 24 時間と長く，AT1 受容体へ mHPR の早期の有意な減少は，血圧の低下に連動 の結合持続性が強く，その他脂溶性が高く，組織 したかもしれないが，テルミサルタン独自の夜間 移行性が優れる点があげられる．また，配合され から早朝の交感神経活性に対する抑制作用が関与 るサイアザイド系利尿薬は，腎臓の遠位尿細管に した可能性も考えられる． 作用して Na −Cl 共輸送体を阻害して Na の再 ＋ − ＋ 持続性圧負荷による血圧上昇は，心血管イベン 吸収を抑制することで，短期的に循環血液量を減 トの独立危険因子となるが，一方で反復性圧負荷 少させ，長期的には末梢血管抵抗の低下を介して 8B による血圧変動もまた危険因子 となる．よって， 血圧を低下させる．同時に，腎の RA 系を活性化 ABP から算出される短期変動や日内変動ととも させるが，配合のテルミサルタンが AT1 受容体 に，HBP から算出可能な日間変動も心血管イベ を遮断し，活性化された RA 系を抑制し相乗効果 ント発症に寄与しえると考えられる．本研究では で， 優れた降圧効果が得られたものと考えられる． SD，CV 指標をもとに評価を行ったが，いずれの MetS や糖尿病は食塩感受性の高い病態であ 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20112平成 23B年 9 月 225 り，本研究では RA 系阻害薬で降圧不十分な症例 more slowly, to reach, and strictly remain at the goal of the に，T／H ／ 配合錠への切り替えにより，JSH2009 に JSH2009 guideline for a prolonged period of time. More- 基づく厳格な血圧コントロールが可能であった． 結 over, the combined T／H ／ therapy also improved the pulse pressure, decreased the day-by-day blood pressure index, and allowed achievement of an optimal M／E ／ ratio, an index 語 of the duration of antihypertensive therapy. T／H ／ 配合錠は，MetS または糖尿病合併高血圧 症において，降圧効果のみならず，持続性に優れ， 脈圧改善さらに血圧日間変動低下による血圧の安 Combined T／H ／ therapy was considered to be very useful, not only for its antihypertensive efficacy, but also for the duration and stability of its antihypertensive effect. 文 定性からも有用性はきわめて高いものと考える． 謝 献 1B 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会 辞 編：高血圧治療ガイドライン 2009（JSH2009） ，日本高 本研究の実施にあたりご協力をいただいた，河内うらた 血圧学会，東京，2009 医院：浦田哲郎先生，多田研三先生，的場医院：的場宗敏 2B Katayama S, et al：Blood pressure control in Japanese 先生，岡田内科クリニック：岡田博司先生，長尾医院：長 hypertensives with or without type 2 diabetes melli- 尾 信先生，中藤クリニック：中藤秀明先生，宇野気医院： 高田充彦先生，ならびに近藤クリニック：近藤邦夫先生， そして，ご指導，ご校閲を賜りました金沢医科大学：竹越 襄先生に深謝いたします． tus. Hypertens Res, 23：601-605, 2000 3B 西村拓矢，他：家庭血圧にもとづくテルミサルタンの 有効性についての検討．血圧，10：198-203，2003 4B Ménard J, et al：Self-measurement of blood pressure at home to evaluate drug effects by the trough：peak 本論文は第 24 回日本臨床内科医学会（石川県，2010 年 10 月 10 日）の発表を，整理したものである． has a stronger predictive power for mortality than Summary does screening blood pressure measurement：a Forty-nine uncontrolled hypertensive patients with metabolic syndrome or diabetes mellitus were switched from renin-angiotensin system inhibitor therapy to combined treatment with telmisartan plus hydrochlorothiazide（T／HB, ／ and the antihypertensive effect of the treatment, in terms of control of the home blood pressure, was evaluated after 24 weeks. After the switch to combined T／H ／ therapy, the home blood pressure rapidly decreased at first, then decreased 226 日本臨床内科医会会誌 ratio. J Hypertens Suppl, 12：S21-25, 1994 5B Ohkubo T, et al：Home blood pressure measurement 第 26 巻第 2 号 population-based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens, 16：971-975, 1998 6B 大久保孝義，他：家庭血圧の経済効果．血圧，7：385， 2000 7B Benetos A, et al：Pulse pressure：a predictor of longterm cardiovascular mortality in a French male population. Hypertension, 30：1410-1415, 1997 8B Kikuya M, et al：Prognostic significance of blood pressure and heart rate variabilities the Ohasama study. Hypertension, 36：901-906, 2000 20112平成 23B年 9 月 ［臨床経験］(投稿論文） 経口薬で血糖コントロール不良の 糖尿病症例に対し行った BOT（Basal Supported Oral Therapy）の検討 藤山台診療所 秋山 昇・秋山 裕子 （愛知県) Key Words：BOT―持効型インスリン―膵インスリン分泌能 目 制することを報告した． 的 しかしながら，経過が長期にわたると治療意欲 糖尿病は，インスリンの作用不足により生じる の低下やスルホニル尿素薬（SU 薬）の二次無効 慢性の高血糖を主徴とする代謝疾患である．イン などにより良好なコントロールが得られなくなる スリンの作用不足は，膵 b 細胞からのインスリン ことがある． 分泌の低下によっても，末梢組織（筋肉，肝臓な BOT は，経口薬にてコントロール不良の 2 型 ど） におけるインスリン感受性の低下によっても， 糖尿病に対し，持効型インスリンを追加し血糖コ もしくは両者がある程度加わっても生じる． ントロールを良好にする方法であるが，インスリ 糖尿病治療の最大の目標は合併症の防止，進展 ン分泌能を改善することも目的の一つである．し 抑制にある．糖尿病の合併症には 3 大合併症と呼 かし，実際の臨床上，特に外来診療ではインスリ ばれる糖尿病特有の慢性合併症（細小血管障害） ン分泌能を正確に把握することは困難なことであ があり，網膜症，腎症，神経障害が重要である． る． 高血糖と細小血管障害との関連は知られていた 今回，経口血糖降下薬を使用中にもかかわらず が，近年の大規模臨床試験により血糖コントロー 血糖コントロール不良の 2 型糖尿病症例に対し ルの重要性が証明されている．1 型糖尿病を対象 BOT を行い，実際に尿中 CPR でインスリン分泌 1) に行った DCCT では強化インスリン療法を行い 能を評価し，また SU 薬を減量可能かどうかでそ 網膜症，腎症，神経障害の発症・進展が有意に抑 の効果を検討したので報告する． 制されたことが報告された．2 型糖尿病に対する 対 2) 研究では，英国の UKPDS やわが国の Kumamo3) to Study がよく知られており，いずれも厳格に 血糖コントロールを行うことで細小血管障害を抑 象 対象は当院通院中で，糖尿病罹病期間が 5 年以 上で HbA1c 8.0％以上の経口血糖降下薬内服中の 2 型糖尿病患者 5 名（男性 3 名，女性 2 名）．糖尿 Evaluation of BOT（Basal Supported Oral Therapy）in poorly control diabetic patients on oral agents 2 Noboru AKIYAMA, M. D. and Yuko AKIYAMA, M. D. Fujiyamadai clinic 受理：2011 年 3 月 4 日 病罹病期間は 12.3±6.4 年．年齢は 52.6±14.8 採択：2011 年 5 月 15 日 歳 で，BMI 26.4±4.9 kg／m ／ とやや肥満傾向に あった．経口血糖降下薬にて血糖コントロールを 行っていたが HbA1c 9.5±0.6％とコントロール 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011/平成 23)年 9 月 227 表 1 症例 対 象 HbA1c （％） 10 5 名（男性 3 名・女性 2 名) 罹病期間 12.3±6.4 年 年齢 52.6±14.8 歳 体重 68.7±9.4 kg BMI 4 213±21.3 mg／dl ／ 145.6±19.5 mg／dl ／ TG 103.8±12.6 mg／dl ／ AST 18.2±7.5 IU／l ／ ALT 23.8±9.7 IU／l ／ g-GTP 35.4±11.1 IU／l ／ HbA1c ＊ ＊ 6 26.4±4.9 m ／kg ／ LDL-cho ＊ ＊ 8 2 T-cho ＊ p＜0.05 対開始前 2 0 開始前 3ヵ月後 6ヵ月後 9ヵ月後 12ヵ月後 図 1 HbA1C の推移 持効型インスリン投与後，有意に低下した 9.5±0.6％ 49.7±27.2 mg／日 ／ U-CPR 不良であった．尿中 CPR は 49.7±27.2 mg／日で ／ 尿中CPR （μg/日） 180 ＊ p＜0.05 対開始前 ＊ あり膵インスリン分泌能は低下傾向にあった（表 1）．投与中の経口血糖降下薬は，SU 薬＋BG 薬＋ 120 チアゾリジン誘導体が 2 症例，SU 薬＋BG 薬が 2 症例，SU 薬＋チアゾリジン誘導体が 1 症例で あった． 方 法 60 0 開始前 3ヵ月後 6ヵ月後 9ヵ月後 12ヵ月後 上記対象に対し持効型インスリン（Insulin 図 2 尿中 CPR の推移 Glargine・インスリングラルギン）を追加投与し， 持効型インスリン投与開始前より増加傾向にあった その後 12ヵ月間の経過を観察し，検討を行った． が，投与 12ヵ月後に，投与開始時に比べ有意な増加 インスリングラルギンは 1 日 1 回投与とし，血糖 を示した のコントロールはインスリンを増減することで 行った．経口血糖降下薬については，増量もしく 結 は追加投与は行わず，できる限り減量することを 果 目標にした．血糖コントロールの評価は HbA1c HbA1c の値は持効型インスリン投与開始前に で，膵インスリン分泌能の評価は尿中 CPR を測 比べ有意に低下していた（図 1）．尿中 CPR は持 定した．尿中 CPR は患者の協力のもと，ユリン 効型インスリン投与開始後より増加傾向にあった メート P（住友ベークライト）を用い 24 時間蓄尿 が，投与 12ヵ月後に，投与開始前に比べ有意な増 を行った．HbA1c の値は JDS 値で示した．なお， 加を示した（図 2） ．体重の増加は認めなかった（図 今回の調査を行うにあたっては患者の同意を得た 3） ．経過中，インスリングラルギンは 5 症例中 4 うえで行った．結果は平均±標準偏差で示した． 症例までが増量を行い，12ヵ月後には開始時投与 統計解析は解析ソフト StatView5.0 を使用した． 量に比べ 1.2〜2.0 倍量のインスリングラルギン 統計学評価には Fisher 検定を用い，p＜0.05 を有 を使用した．一方で，SU 薬は 5 症例中 4 症例で 意差ありとみなした． 開始前投与量よりも減量することができた（表 2， 表 3）． 228 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011/平成 23K年 9 月 考 ン治療を選択する．現在，経口血糖降下薬として 察 は SU 薬，ビグアナイド薬（BG 薬），a-グルコシ 今回，2 型糖尿病患者で経口血糖降下薬を内服 ダーゼ阻害薬，チアゾリジン誘導体，グリニド薬， 中の血糖コントロール不良症例に対しインスリン インクレチン関連薬があり，インスリン製剤もヒ グラルギンを追加投与し，その効果を検討した． トインスリンアナログ製剤が開発され個々の患者 2 型糖尿病に対する治療は，血糖コントロールを に合った治療法が選択できるようになってきた． 安定させ，合併症の発症を可能な限り抑制するこ しかしながら，日常臨床で満足いく血糖コント とにある．一般的に，その治療指針は，まず食事 ロールが行われているとは言い難く，糖尿病治療 療法，運動療法を行い，その後病態の進展や血糖 ガイド（日本糖尿病学会編 2010）で示す血糖コ コントロールに応じて経口血糖降下薬やインスリ ，良 ントロールの指標で優（HbA1c 5.8％未満） （HbA1c 5.8〜6.5 未満）を達成している患者は必 ずしも多くはないのが現状である． 体重 （kg） 90 2 型糖尿病患者での薬物療法による血糖コント 4K ロールについて，金塚らは JDDM7 で報告してい る．それによると，1 万 4099 名の 2 型糖尿病患者 を対象にし，HbA1c を血糖コントロールの指標と 60 すると，血糖コントロール優ないし良を達成した 患者は 29％で，49％が可，22％が不良であった． SU 薬を内服している患者は，他の経口薬単剤を 30 内服している患者に比べコントロール不良であっ た．複数の経口薬を内服している患者は単剤を内 0 開始前 3ヵ月後 6ヵ月後 9ヵ月後 12ヵ月後 図 3 服している患者よりコントール不良であった．ま た，経口薬とインスリン製剤を併用している患者 体重の変化 は，経口薬での単剤，複数剤内服あるいはインス 経過中，体重の増加は認めなかった 表 2 SU 薬使用量の推移 SU 薬（mg) 開始前 3ヵ月後 6ヵ月後 9ヵ月後 12ヵ月後 症例 1 Glibenclamide 2.5 2.5 2.5 1.25 1.25 症例 2 Glibenclamide 2.5 2.5 2.5 1.25 1.25 症例 3 Tolbutamide 500 500 500 250 250 症例 4 Glibenclamide 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 症例 5 Glimepiride 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 9ヵ月後 12ヵ月後 10 表 3 Insulin 製剤（単位) Insulin 製剤使用量の推移 開始前 3ヵ月後 6ヵ月後 症例 1 Glargin 10 10 10 10 症例 2 Glargin 10 10 10 10 12 症例 3 Glargin 10 16 20 16 12 症例 4 Glargin 12 12 12 16 16 症例 5 Glargin 10 20 20 20 20 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011/平成 23K年 9 月 229 リン製剤のみでの治療を行っている患者と比べて コントロールが不良であった． 今回検討を行った症例も経口薬で治療を行って いたが，コントロール不良の 2 型糖尿病症例で 経口薬とインスリン製剤を併用している患者が あった．糖尿病罹病期間が長期の症例が多く SU 血糖コントロール不良となった理由の一つは 薬の二次無効がコントロール不良の一因と考えら BMI が高いことであった．他治療に比べて BMI れた．これに対してインスリングラルギンを追加 が高い理由は，もともと肥満傾向でインスリン抵 投与した．その結果 HbA1c の値は有意に低下し 抗性のある患者に BG 薬が投与されたが改善がみ た．12ヵ月の調査の間，すべての症例で低血糖は られずインスリン導入となったからである．しか 一度もみられなかった．今回の症例は比較的糖尿 しながらインスリン療法の効果が十分発揮されず 病歴の長い症例であり，診断当初より SU 薬を内 第 2，第 3 の経口薬が併用となったのではないか 服しており二次無効が起きていた可能性がある． 5K と推測している ． 今後，同様の症例に対し BOT を行うことは有用 インスリン製剤と経口薬との併用に関して，イ であると思われる．一方で，経口血糖降下薬の治 ンスリン製剤の選択は，従来は NPH インスリン 療で血糖コントロール不良例に BOT を行っても を使用することが多かった．NPH インスリンを 1 改善がみられない症例の報告もある ．BOT によ 日 1〜2 回投与することで基礎インスリンに相当 り改善がみられるかどうかは，基礎インスリンを するインスリンを補充し血糖コントロールを目指 補充することで，SU 薬によるインスリン分泌刺 すものである．コンプライアンス上の問題から 1 激作用が改善するかどうかに違いがあるのではと 日 1 回の注射でコントロールすることもあるが， 考察している．本検討でも，グラルギンを追加投 持続時間が短いことによる血糖上昇や，血中ピー 与した結果 SU 薬によるインスリン分泌能が改善 クをつくることによる夜間の低血糖の出現などに した可能性がある． より十分な効果が得られないこともあった． 7K インスリン分泌能の評価としては，蓄尿での尿 近年，持効型インスリンと呼ばれるインスリン 中 CPR の測定を行った．尿中 CPR は 12ヵ月後に アナログ製剤が開発された．インスリングラルギ 有意に増加していた．12ヵ月後に急激に尿中 CPR ンはヒトインスリンのアミノ酸配列のうち A 鎖 が増加した印象があるが，24 時間尿中 CPR は日 21 番目のアスパラギンをグリシンに置換し，B 鎖 内変動が大きく，食事内容や生活条件を一定にし C 末端の B31 と B32 に 2 個のアルギニン残基を て測定しないと，健常人でも 10〜30％，糖尿病患 付加することにより，等電点をヒトインスリンの 者では 40％の変動幅があるといわれている．この 約 pH5.4 から約 pH6.7 に移行させたインスリン ような変動が 12ヵ月後の測定に影響した可能性 アナログである．これにより皮下投与後に生理的 があると考える．しかし，5 症例中 4 症例で SU pH で等電点沈澱を起こし，徐々に溶解，吸収さ 薬を減量することができたことは，グラルギンを れる．そのため 1 日 1 回の皮下投与でほぼ 24 時 投与することでインスリン分泌量が増加した結果 間にわたり血中濃度が維持でき，ピークが穏やか みられた効果であると思われた． 6K なため安定した血糖降下作用が期待できる ． 一部の SU 薬の長期使用は二次無効だけではな このインスリングラルギンなどの持効型インス く，心虚血に対するプレコンデイショニング効果 リンを，経口薬でコントロール不良の 2 型糖尿病 を抑制するという報告があり ，膵インスリン分 患者に対して 1 日 1 回併用する BOT を行うこと 泌能が改善することにより SU 薬を減量ないし中 により，血糖コントロールが安定し，低血糖発現 止できうることも大きな利点である． 8K も低下した症例も多く，経口薬で治療に行き詰 結 まった場合の次のステップとして，また，強化イ ンスリン療法の前段階として注目されている． 230 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 語 今回，経口血糖降下薬使用中で血糖コントロー 2011/平成 23K年 9 月 ル不良 2 型糖尿病症例に対する BOT の効果を検 These results showed that BOT may be useful for the 討した．BOT を行ったことで尿中 CPR が増加し treatment of poorly controlled diabetes, to improve 膵インスリン分泌能が改善傾向を示した．膵 b 細 pancreatic insulin secretion. 文 胞機能の疲弊を考えると，2 型糖尿病に対し経口 薬で血糖コントロールが安定しない場合に，他の 経口薬を追加投与するよりは，BOT を早い段階 献 1K The Diabetes Control and Complications Trial Reserch Group：The effect of intensive treatment of で行ったほうがよいと思われる症例も多いと考え diabetes on the development and progression of long- られ，1 日 1 回のインスリン投与で低血糖の頻度 term complication in insulin-dependent diabetes が少なく，安定した血糖コントロールが得られる 持効型インスリンを使用する BOT は，インスリ ン分泌能を改善させるという点で有用であり，か つ安全性の高い治療法であると思われた．しかし ながら，今回の検討は症例数が少ないため今後も 症例の積み重ねを行いさらなる検討を行っていき たい． mellitus. N Engl J Med, 329：977-986, 1993 2K UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group： Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes （UKPDS33K. Lancet, 352：837-853, 1998 3K Shichiri M, et al：Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care, 23/Suppl 2K：B21-29, 2000 4K 金塚 Summary 東，他：2 型糖尿病患者における薬物療法に関 する実態調査（ⅡK―薬物療法と血糖コントロール― Large prospective studies, for example, the U. K. Prospective Diabetes Study（UKPDSK, have shown that good glycemic control in type 2 diabetics can reduce the risk of diabetic complications. However, the majority of patients with a longer duration of diabetes remain poorly controlled with oral agents. Basal Supported Oral Therapy（BOT）refers to supplementation of oral agents with basal insulin analogues for patients with poorly control diabetes. In this study, we investigated the efficasy of BOT, namely, addition of oncedaily insulin glargine to oral hypoglycemic therapy, in 5 poorly controlled diabetic patients（male／female：3／2, ／ ／ mean HbA1c：9.5±0.6％K. The mean diabetes duration in the patients was 12.3±6.4 years. After 12 months treatment, significant decrease of the HbA1c（9.5±0.6→7.4±1.0％）and significant increase of the U-CPR（44.4±18.1→83.1±15.8 mg／day）were ／ ob- /JDDM7）．糖尿病，49：919-992，2006 5K 金塚 東，他：2 型糖尿病患者における薬物療法に関 する実態調査（ⅤK―経口血糖降下薬とインスリンの 併用療法：投与薬剤と臨床像の特徴―/JDDM19）．糖 尿病，53：737-744，2010 6K Heinemann L, et al：Time-action profile of the longacting insulin analog insulin glargine（HOE901）in comparison with those of NPH insulin and placebo. Diabetes Care, 23：644-649, 2000 7K 後藤広昌，他：2 型糖尿病のスルホニル尿素薬効果不 十分例におけるインスリングラルギンの上乗せ効果― 18ヵ月間の長期治療効果の検討―．糖尿病，50：591597，2007 8K Klepzig H, et al：Sulfonylureas and ischaemic preconditioning；a double-blind, placebo-controlled evaluation of glimepiride and glibenclamide. European Heart Journal, 20：439-446, 1999 served. 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011/平成 23K年 9 月 231 ［臨床経験］(投稿論文） 新規糖尿病薬シタグリプチンの有効性に関する検討 石川県臨床内科医会 永井 幸広・洞庭 賢一・近藤 邦夫 （石川県) Key Words：糖尿病―シタグリプチン―有用性 はじめに 糖尿病は近年増加の一途をたどり，医療経済的 にも大きな問題となっている．一方，2007 年，小 林らは 3 万 5405 名の 2 型糖尿病のうち，HbA1c （JDS 値）が 6.5％ 未 満 を 呈 し た 症 例 の 割 合 は 1) 34.1％にすぎないことを報告している ．このこ とはこれまでの血糖降下薬の効果には限界がある ことを示している．2009 年 12 月以降に，新規作 用機序を有する DPP-4 阻害薬であるシタグリプ チンが使用可能となった．シタグリプチンはこれ までの血糖降下薬にみられた弱点，すなわち①低 血糖の惹起，②体重増加，③膵 b 細胞量の低下な どを克服しうる可能性を秘めており，糖尿病治療 のパラダイムシフトが生じると思われる．しかし ながら，本邦におけるシタグリプチンの有効性に 関する報告は少ない．そこで今回，石川県臨床内 科医会会員が経験したシタグリプチン使用例を集 計し，有効性や安全性に関して後ろ向きに検討し たので報告する． 対象と方法 対象は，食事・運動療法のみ，または経口血糖 降下薬を内服している 2 型糖尿病患者で，新たに シタグリプチン 50 mg／日が投与された症例とし， ／ 併用薬はスルホニル尿素薬（以下 SU 薬），ビグア ナイド薬（以下 BG 薬）ならびにチアゾリジン誘 導体（以下 TZD 薬）を可能とした．石川県臨床内 Assessment of the efficacy of sitagliptin on glycemic control Yukihiro NAGAI, M. D., Ken-ichi DONIWA, M. D., and Kunio KONDO, M. D. Ishikawa Physicians Association 受理：2011 年 3 月 8 日 採択：2011 年 5 月 15 日 232 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 科医会会員の 31 施設から 256 例（男性 144 例，女 性 109 例，不明 3 例）の症例が集積され，シタグ リプチン投与前，投与 1ヵ月後，2ヵ月後，3ヵ月後 における HbA1c（JDS 値）を後ろ向きに比較検討 し，シタグリプチンの有効性に関して評価した． また患者背景の情報をできるだけ集積し，シタグ リプチンの有効性に影響を及ぼす因子の解明につ とめた．なお，症例によっては情報の欠落を認め るため，各結果の症例数に不一致が生じている． 統計学的検討は，対応のある t 検定ならびに変化 量（DHbA1c）に関してはノンパラメトリック手 法の Willcoxon 検定を行い，また相関関係の検討 には Pearson の相関係数を用い，p＜0.05 を有意 差ありと判定した．なお今回の HbA1c はすべて JDS 値として表記した． 結 果 対象の平均年齢 （±標準偏差）は 60.8±11.7 歳， 平均体格指数（以下 BMI）は 24.4±4.0，平均糖 尿病罹病期間は 10.1±6.8 年であった．シタグリ プチン投与前の治療内容に関しては，食事・運動 療法のみが 59 例，経口血糖降下薬 1 剤が 72 例， 2 剤が 93 例，3 剤以上が 32 例であった．経口血糖 降下薬の変更例は 81 例であり，a-GI からの切り 替え例が最も多かった． 全症例における HbA1c 推移に関しては，投与 前：7.7±1.2％，投与 1ヵ月後（211 例） ：7.4±1.1％ （p＜0.005），2ヵ月後（193 例） ：7.3±1.1％（p＜ 0.001），3ヵ月後（220 例） ：7.0±1.0％（p＜0.001） とシタグリプチンは HbA1c を 0.7％有意に低下 させた（図 1） ．投与 3ヵ月における HbA1c 7％未 満達成率は 57.7％であり，6.5％未満達成率は 33.2％であった．なお服薬状況に関しては，受診 時での問診で服薬率 70％以上を示した者の割合 20118平成 23)年 9 月 は 96.2％であり，服薬コンプライアンスは良好で あった． 対象を 65 歳未満（126 例） ，65〜75 歳未満（73 例），75 歳以上（54 例）に分けて比較検討したと ころ，65 歳未満の群でより低下が強かった （図 2） ． 次に対象を罹病期間 10 年未満（134 例） ，10〜 20 年未満（64 例），20 年以上（28 例）に分けて比 較検討したところ，罹病期間が短いほどより早期 から HbA1c が有意に低下していたが，投与 3ヵ月 の時点では DHbA1c はほぼ同等であった（図 3） ． BMI の影響を検討するため，BMI：25 未満（111 例），25〜30 未満（74 例） ，30 以上（39 例）に分 けたところ，DHbA1c は BMI が大であるほど大 きかった（図 4）． シタグリプチン投与前の血糖コントロールレベ ルが有効性に影響を及ぼすか，対象を HbA1c 7％ ％ 10 *p＜0.005 **p＜0.001 ＊ 9 7.7 8 ＊＊ 7.4 7.3 7.0 7 6 5 4 N 256 211 193 220 0ヵ月 1ヵ月 2ヵ月 3ヵ月 図 1 全症例での HbA1c 値の推移 未満（75 例） ，7〜8％未満（89 例），8〜9％未満（57 例） ，9％以上（33 例）に分けて比較検討したとこ ろ，投与前の HbA1c が高ければ高いほど DHbA1c は大きかった（図 5）． 投与開始時の導入方法別による HbA1c の改善 度を投与 3ヵ月後の時点で検討すると，新規導入 群（59 例）では 8.9±1.4％→7.6±1.0％，追加群 （106 例）では 7.8±1.1％→7.1±1.0％，切り替え 群（81 例）では 7.4±0.9％→7.0±1.0％であり， 切り替え群＜追加群＜新規導入群の順で改善度が 大きく，また投与前 HbA1c と HbA1c の改善度の 相関をみると，新規導入群での回帰直線の傾きは 他群よりも大きかった（図 6） ． 併用薬剤別での投与前と 3ヵ月後における HbA1c の変化は，SU 薬併用群（43 例） ：7.9±1.0％ →7.3±1.1％（p＜0.005），BG 薬併用群（17 例） ： 7.2±1.3％→6.8±1.2％（p＝0.47），TZD 薬（24 例） ：7.9±1.5％→7.0±1.1％（p＜0.05），SU 薬 ＋TZD 薬（12 例） ：8.1±0.9％→7.2±0.9％（p＜ 0.05）であり，BG 薬併用以外では HbA1c の有意 な低下を認めた． 体重に関しては投与前：66.7±15.1 kg，3ヵ月 後：66.3±14.9 kg であり，シタグリプチンは体 重に影響を及ぼさないことが示された． シタグリプチン投与後の有害事象は 23 例 （9％） にみられた．複数例認めたものは，血糖上昇：6 例，貧血：5 例，低血糖：4 例，血小板低下：2 例 ＜65歳（N=126） ％ 10 9 8 7 6 5 ＊ 0ヵ月 1ヵ月 ≧65∼＜75歳（N=73） ＊ ＊ 2ヵ月 0ヵ月 3ヵ月 ％ 0 ≧75歳（N=54） ％ 10 9 8 7 6 5 ％ 10 9 8 7 6 5 ＊ ＊ ⊿2ヵ月 2ヵ月 3ヵ月 ⊿3ヵ月 −0.8 −1.6 1ヵ月 ⊿1ヵ月 ＊ −0.4 −1.2 0ヵ月 1ヵ月 ＊ 2ヵ月 図 2 3ヵ月 −2 ＜65 ≧65∼＜75 ≧75 ＊ ＊ ＊ ＊ * p＜0.05 vs 0ヵ月または⊿1ヵ月 年齢別での HbA1c 値の推移 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20118平成 23L年 9 月 233 ＜10年（N=134） ％ 9 ＊ ＊ 1ヵ月 2ヵ月 ＊ 8 7 6 5 0ヵ月 3ヵ月 0ヵ月 ％ 0 ≧20年（N=28） ％ 10 9 8 7 6 5 ≧10∼＜20年（N=64） ％ 10 9 8 7 6 5 ＊ ⊿1ヵ月 ＊ 2ヵ月 3ヵ月 ⊿2ヵ月 ⊿3ヵ月 −0.5 −1 ＊ −1.5 −2.5 1ヵ月 2ヵ月 図 3 0ヵ月 1ヵ月 ＊ 糖尿病罹病期間別での HbA1c 値の推移 ＜25（N=111） ％ 10 9 8 7 6 5 ＊ ＊ * p＜0.05 vs 0ヵ月または⊿1ヵ月 −3 3ヵ月 ＊ ＊ ＜10 ≧10∼＜20 ≧20 −2 0ヵ月 ≧25∼＜30（N=74） ＊ ＊ 2ヵ月 3ヵ月 ≧30（N=39） ％ 10 9 8 7 6 5 0ヵ月 ％ 0 ％ 10 9 8 7 6 5 ＊ 1ヵ月 ⊿1ヵ月 ⊿2ヵ月 ＊ ＊ 2ヵ月 3ヵ月 ⊿3ヵ月 −0.5 −1 −1.5 −2 0ヵ月 1ヵ月 2ヵ月 図 4 3ヵ月 考 察 DPP-4 阻害薬は DPP-4 を阻害することで内因 性グルカゴン様ペプチド（以下 GLP-1）作用を増 日本臨床内科医会会誌 ＜25 ≧25∼＜30 ≧30 −2.5 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ * p＜0.05 vs 0ヵ月または⊿1ヵ月 体格指数（BMI）別での HbA1c 値の推移 であった．貧血ならびに血小板低下に関しては投 与前からすでに軽度のものを認めており，投与後 に軽度の進行を認めたものであった． 234 1ヵ月 ＊ 第 26 巻第 2 号 強させることにより，インスリン分泌の促進なら びにグルカゴン分泌の抑制を介して血糖の低下が 2,3L 期待できる薬剤である ．単独投与では低血糖を きたしにくく，体重増加も認めず，さらに動物実 験レベルであるが膵 b 細胞の増殖を促しアポ トーシスを抑制することから，抗糖尿病作用を有 4L する可能性も示唆されている ．シタグリプチン 20118平成 23L年 9 月 ＊ ＊ ≧7.0∼＜8.0（N=89） ＊ ＊ 7.5 ＊ 6 ＊ ⊿3ヵ月 ＊ ＊ −0.5 −1.5 8 −2 7 −2.5 6 3ヵ 月 2ヵ 月 1ヵ 月 −3 0ヵ 月 0ヵ 月 ⊿2ヵ月 −1 9 3ヵ 月 2ヵ 月 1ヵ 月 % ⊿1ヵ月 0 ＊ ＜7.0 ＊ ＊＊ ≧7.0∼＜8.0 ≧8.0∼＜9.0 ≧9.0 ＊ ＊ ＊ * p＜0.05 vs 0ヵ月または⊿1ヵ月 −3.5 図 5 ＊ 6 0ヵ 月 3ヵ 月 2ヵ 月 1ヵ 月 0ヵ 月 10 ＊ 7 5 ＊ ＊ 8 5.5 ≧9.0（N=33） ≧8.0∼＜9.0（N=57） 9 7 6.5 % 11 % 10 3ヵ 月 ＊ % 8 2ヵ 月 ＜7.0（N=75） 1ヵ 月 % 8 7.5 7 6.5 6 5.5 5 投与前 HbA1c 値別での HbA1c 値の推移 は DPP-4 阻害薬のなかで最も早く臨床の場で用 いられており，本邦においても 2009 年 12 月から 使用可能となった．シタグリプチンは 24 時間効 果が持続することから 1 日 1 回の内服でよく，ま た DPP-4 に対する選択性も高く安全性も確立し ている．開発治験での成績から，日本人ではシタ グリプチン 50 mg で 3ヵ月投与後には，プラセボ と比較してベースラインから HbA1c が 1.0％低 3L 下すると報告されている ．また SU 薬，BG 薬， TZD 薬との併用により HbA1c は 0.7〜0.8％の 5L 改善を認めている ．今回の検討では投与 3ヵ月 後の HbA1c 改善度は平均 0.7％であったが，患者 層は多岐にわたり，併用薬剤の多様性も認め，さ らに患者意識度の差異などから，今回の成績は治 験時よりは若干， 改善度が低かったと考えられる． 今回の検討でも明らかなように，シタグリプチ ンによる HbA1c の改善度は投与前の HbA1c レベ ルと有意な負の相関を認めている．すなわち投与 前の HbA1c 値が高ければ高いほど，シタグリプ チンによる HbA1c の改善度は大きかった．この 現象はこれまでの開発治験の成績でも同様にみら 3L れるが ，その機序はいまだ不明である．したがっ て 今 回 の 結 果 を 評 価 す る 場 合，投 与 開 始 時 の HbA1c 値を考慮して判断することが必要である． たとえば年齢が 65 歳未満と 75 歳以上で比較する と，明らかに 75 歳以上の開始時 HbA1c は高いに もかかわらず，HbA1c の改善度は 65 歳未満で大 きく，このことは若年でより効果が強いことを明 確に示唆している．若年者では BMI 25 以上が 61.7％，とりわけ 30 以上は 29.6％にみられ，肥 満者の割合が多いことが影響を及ぼした可能性も 考えられる．一方，投与開始時の導入方法別での 検討では，HbA1c の改善度が，切り替え群＜追加 群＜新規導入群，の順で大きかったが，開始時の HbA1c 値も同様であったため，単純に比較検討す ることはむずかしい．ただし，投与前 HbA1c と HbA1c の改善度の相関をみた場合，新規導入群で の回帰直線の傾きが他群よりも大きかったことか ら，シタグリプチンは新規導入群でより効果的と 考えられる．その理由としては，新規導入群では 糖尿病罹病期間も短く，膵 b 細胞の疲弊も強くな いことなどが考えられる．併用薬剤別での効果に 関して，BG 薬の場合に有意差がみられなかった が，この場合も開始時 HbA1c が最も低く，評価す る場合に注意を要する．同様に BMI 別にみた成 績でも，BMI が 30 以上を示した群の HbA1c 改善 度が最も大きかったが，投与前の HbA1c も同群 で最も高かったため，評価には注意を要する．ち なみに自験例 79 例の検討（未発表）では，BMI が 30 以上の群においてシタグリプチン無効例の割 合が大きかった．BMI 30 以上での無効例の特徴 としては，食事療法や運動療法が遵守できない症 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20118平成 23L年 9 月 235 3ヵ月後での⊿HbA1c （％） 2.0 1.0 0.0 −1.0 −2.0 −3.0 −4.0 5.0 新規導入例 r=−0.73 p＜0.001 y = −0.4849x + 2.7219 R2 = 0.5261 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 3ヵ月後での⊿HbA1c （％） （％） 投与前HｂA1c値 追加例 2.0 r=−0.49 p＜0.001 1.0 0.0 −1.0 −2.0 + 2.0255 −3.0 y = −0.3463x R2 = 0.2365 −4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 3ヵ月後での⊿HbA1c （％） 投与前HbA1c値 （％） 切り替え例 3.0 r=−0.34 p=0.004p 2.0 1.0 0.0 −1.0 −2.0 −3.0 −4.0 5.0 図 6 y = −0.3377x + 2.1424 R2 = 0.1141 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 （％） 投与前HbA1c 導入方法別でみた投与前 HbA1c 値と投与 3ヵ月後 DHbA1c との相関 例が多かった． 今回の検討では血清インスリン濃度，または血 清 C ペプチド濃度を評価できた症例数がきわめ て少なく，シタグリプチンの有効性に及ぼすイン スリン分泌能やインスリン抵抗性の関与は評価で きていない．シタグリプチンが内因性インスリン 3L 分泌能を改善するとの報告もみられるが ，より 長期における評価が必要と思われる．またシタグ リプチンがアルブミン尿を低下させたとの報告も 6L あるが ，今回は糖尿病合併症への影響を検討し ていないため，今後の検討課題と思われる． 有害事象に関しては，開発治験では鼻汁，咽頭 痛，下痢，上気道炎，関節痛，尿路感染症の頻度 が多かったが，プラセボ群と差はなかった．今回 の検討では，有害事象は 9％にみられたが，開発 236 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 治験とは異なり，有害事象と判断されていない事 象も存在していると考えられる．一方，DPP-4 は リンパ球が有する CD26 と同一であることから， DPP-4 阻害薬が免疫系に影響を及ぼす可能性が 7L 危惧されている ．これまでの報告では，血球系 に悪影響を及ぼすとする報告はみられない． 今回， シタグリプチンの有害事象では貧血が 5 例，血小 板低下が 2 例に認められた．すべて投与前から軽 度の貧血，血小板低下を有していた症例であった が，シタグリプチン投与後にやや増悪傾向を認め た． その背景に関する精査は十分行われておらず， 明確な答えは持ち合わせていないが，シタグリプ チンの免疫系に及ぼす影響に関しては，今後とも 慎重に検討していくことが課題と思われた． また有害事象として低血糖が 4 例にみられた が，全例 SU 薬との併用症例であり，幸い重篤な 低血糖は認めなかった．シタグリプチン発売後， SU 薬にシタグチプチンを追加投与後に重篤な低 血糖による意識障害を起こす症例報告がみら 8L れ ，2010 年 4 月 7 日に「インクレチンと SU 薬 の適正使用に関する委員会」 （現「インクレチン （GLP-1 受容体作動薬と DPP-4 阻害薬）の適正使 9L 用に関する委員会」 ）が recommendation を発表 した．とりわけ高齢者や軽度腎機能低下者で SU 薬が投与されている場合，シタグリプチンを投与 する際には，SU 薬の減量が必須であると述べて いる．本研究はシタグリプチン発売後，間もない 時期に開始されており，そのため SU 薬を減量し た症例は全体の 17.9％にすぎなかった．現在は日 本糖尿病学会をはじめ，製薬メーカーの啓蒙活動 により，SU 薬とシタグリプチンの併用における 重篤な低血糖症例数はきわめて少なくなってい る．平成 23 年 1 月 1 日からはシタグリプチンの 長期使用が可能となり，より慎重な適正使用に努 めていくべきと思われる． 結 語 一般臨床の場において，シタグリプチン 50 mg／／ 日は 3ヵ月間に HbA1c を 0.7％低下させ，投与前 の HbA1c 値が高ければ高いほど，シタグリプチ ンによる HbA1c の改善度は大きいことが示され た．またシタグリプチン新規導入例で HbA1c の 改善度は大きかった． 謝 辞 本研究は石川県下の 31 施設の先生方ならびに MSD 株 20118平成 23L年 9 月 式会社のご協力を得て行われました．あらためて感謝申し 上げます． ご協力いただいた医療機関（50 音順） ：稲坂内科医院，大 野内科医院，おおみぞ内科・皮膚科クリニック，岡本病院， 角田医院，金沢聖霊総合病院，金沢メディカルステーショ ンヴィーク，木村内科医院，久保医院，紺井医院，紺谷医 院，近藤クリニック，柴山クリニック，津川医院，洞庭医 院，徳久医院，内科高松医院，ながい内科クリニック，な かお医院，早川浩之の内科医院，林内科医院，半田内科医 院，東野病院，松沼医院，みなとクリニック，みもうクリ ニック，村上内科クリニック，もりやま越野病院，安原医 院，米島医院，わかさ内科クリニック 本論文の要旨は，第 24 回日本臨床内科医学会（2010 年 10 月，石川県）で報告した． Summary ［Objectives］There are very few reports in Japan describing the efficacy of sitagliptin. We performed a retrospective analysis of the efficacy and safety of sitagliptin in type 2 diabetic patients who were under the care of physicians belonging to the Ishikawa Physicians Association. ［Study Design and Methods］The inclusion criteria for this retrospective analysis were patients with type 2 diabetes who were receiving either diet and exercise therapy or therapy with oral anti-hyperglycemic agents （OHAs）,and were initiated on sitagliptin treatment at 50 mg once a day. A total of 256 patients（male：144, female 109, no gender information：3）from 31 facilities were enrolled. The efficacy of sitagliptin was assessed by analyzing the HbA1c data before and 1, 2 and 3 months after the start of sitagliptin treatment. Background information about the patients was collected to the maximum extent possible, and subjected to analysis to identify factors that might be associated with the efficacy of sitagliptin. ［Results］The average age, body mass index（BMI）, and duration of disease of the patients were 60.8±11.7 years, 24.4±4.0, and 10.1±6.8 years（mean, SD）, respectively. The distribution of the therapies received prior to the start of sitagliptin treatment was as follows：59 patients were receiving diet and exercise therapy, 72 were receiving treatment with 1 OHA, 93 were receiving treatment with 2 OHAs, and 32 were receiving treatment with more than 3 OHAs. A total of 81 gave a history of having changed the type of OHA before the initiation of sitagliptin treatment. In most of these cases an alphaglucosidase inhibitor was switched to another OHA8s） . The HbA1c levels before and 1, 2, and 3 months after the start of sitagliptin treatment were 7.7+／−1.2%, ／ 7.4+／− ／ 1.1%（p＜0.005）,7.3+／−1.1% ／ （p ＜ 0.001）,and 7.0+／− ／ 1.0（p＜0.001）,respectively. Sitagliptin treatment significantly reduced the HbA1c level by 0.7% after 3 months treatment. Notably, HbA1c levels of ＜7.0% were achieved in 57% of the patients, and levels of ＜6.5% were achieved in 33.2% of the patients. The patient population in which sitagliptin treatment was most likely to show efficacy was less than 65 years old, had a high HbA1c level at the time of initiation of sitagliptin treatment, and was drug-naive. A positive correlation was also observed between the efficacy of sitagliptin and the BMI. Combined treatment with sitagliptin and either or both a sulfonylurea drug and pioglitazone also significantly reduced the HbA1c levels. ［Conclusion］Sitagliptin is quite efficacious clinically； especially, patients exhibiting high HbA1c levels before the initiation of sitagliptin treatment demonstrated greater reduction of the HbA1c. The drug was also efficacious in drug-naive patients. Our findings suggest that sitagliptin offers strong promise of becoming a first-line drug for the treatment type 2 diabetes. 文 献 1L 小林 正，他：CoDiC®データ解析からみた糖尿病専 門施設における治療実態（2L―2 型糖尿病におけるイ ンスリン治療の現状と血糖コントロール状況につい て．糖尿病診療マスター，5：401-406，2007 2L Ahren B, et al：Inhibition of dipeptidyl peptidase-4 reduces glycemia, sustains insulin levels, and reduces glucagon levels in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab, 89：2078-2084, 2004 3L Nonaka K, et al：Efficacy and safety of sitagliptin monotherapy in Japanese patients with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract, 79：291-298, 2008 4L Mu J, et al：Chronic inhibition of dipeptidyl peptidase4 with a sitagliptin analog preserves pancreatic b-cell mass function in a rodent model of type 2 diabetes. Diabetes, 55：1695-1704, 2006 5L 大杉 満，他：インクレチン関連薬の臨床的データ： DPP-4 阻害薬．医学のあゆみ，233：414-424，2010 6L Hattori S：Sitagliptin reduces albuminuria in patients with type 2 diabetes. Endocr J, 58：69-73, 2010 7L Yan S, et al：Deficiency of CD26 results in a change of cytokine and immunoglobulin secretion after stimulation by pokeweed mitogen. Eur J Immunol, 33：15191527, 2003 8L 岩倉敏夫，他：シタグリプチンをグリメピリドに追加 投与し，3 日後に重症低血糖症を起こした 2 型糖尿病 の 1 例．糖尿病，53：505-508，2010 9L 日本糖尿病学会：「インクレチンと SU 薬の適正使用 に関する委員会」2010． ［http：www.jds.or.jp／jds_or_ ／ jp（L／uploads／photos／625.pdf（accessed ／ ／ ／ 2010-7-31）] 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20118平成 23L年 9 月 237 ［臨床経験］(投稿論文） 石川県立中央病院における 2009／2010 ／ シーズンに おける新型インフルエンザ診療と今後の課題 石川県立中央病院呼吸器内科 西 耕一 （石川県) Key Word：新型インフルエンザ 序 齢別入院患者数，について検討を行った．なお， 文 ②の 11 月平日と休日の 1 日あたりの使用数につ 新型インフルエンザが発生した際には，発熱相 談センター，発熱外来，措置入院を中心とした感 いては，ノンパラメトリック検定である MannWhitney の U test で統計学的解析を行った． 染対策を強化した医療体制を行うことが政府の行 結 1) 動計画において記述されている ．石川県立中央 病院は，発熱外来，措置入院を担当する医療機関 果 ①インフルエンザ迅速診断キットは 2473 例に であり，2009／2010 ／ シーズンにおける新型インフ 対して使用し，1079 例（43.6％）が陽性であった ルエンザ［2009 pandemic A（H1N1）influenza］ （図 2）．最も受診者の多い月は 11 月で 1000 例以 の流行期では，図 1 のような対策を行った． 目 上の受診者を認めた． ②最も受診者の多かった 11 月においては，夜 的 間（午後 5 時 15 分から翌日午前 8 時 30 分）の使 石川県立中央病院における 2009／2010 ／ シーズン 用数が日中（午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分） の新型インフルエンザ診療を総括し，今後の課題 に比べて多い日が 30 日中 20 日間に達し，夜間帯 を見出すことを目的として， 以下の検討を行った． の受診者数が多いことが示された（図 3）．また， 休日（土曜日，日曜日，祭日）の使用数は 64.1± 対象と方法 45.8 例（平 均 ± 標 準 偏 差)／日 ／ と平日の使用数 2009 年 5 月 11 日から 2010 年 4 月 30 日までの （18.4±7.3 例／日）に比べ有意に多かった（P＜ ／ 期間において，石川県立中央病院における，①イ 0.0001）．すなわち受診者は，日中より夜間，平日 ンフルエンザ迅速診断キットの月別使用状況，② より休日に多く認められた．なかでも 11 月 21〜 最も受診者数の多かった 11 月のインフルエンザ 23 日の 3 連休では，計 362 例の受診者数を認め， 迅速診断キットの日別使用状況，③インフルエン 救急外来の診察待ち時間が 2 時間を超えるなど， ザによる 1 日あたりの入院患者数，および，④年 外来診療に大きな負荷が生じた． ③新型インフルエンザによる初発の入院患者は Clinical practices for 2009 pandemic A H1N1 of the 2009／2010 ／ season and future subjects at Ishikawa Prefectural Central Hospital Ishikawa Prefectural Central Hospital 238 認め，最も多い日で 9 例／日であった（図 ／ 4）． ④入院患者数 67 例中 59 例（88.1％）が未成年 Koichi NISHI, M. D. 受理：2011 年 3 月 9 日 7 月 8 日に認めた．入院患者数は 11 月をピークに 採択：2011 年 5 月 15 日 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 者で，最も多い年齢は 5〜10 歳未満，次いで 0〜5 歳未満であった（図 5） ．入院患者のほとんどが小 20115平成 23)年 9 月 0 W H O 80.60 県内集団かぜ初報告 30 W 20 H O 10 国が流行入りを宣言 40 県内初患者確認 50 国内初患者確認 60 フェーズ６ ［ ］ 70 定点当たりの患者報告数の推移 県内初クラスター報告 80 アメリカ・メキシコで 豚インフルエンザ発生 ︵ ︶ 新型インフルエンザの発生状況 人/定点 90 39.63 19.06 12.90 12.92 ３月 ２月 2 １月 23 12 日 健康教育館の診察室の 使用を中止 21 月 19 11 日 患者に対するワクチン 接種開始 10 月 24 日 患者に対するワク 月 、 チン接種の説明会 日 職員に対するワクチン 接種開始 ９月 第２回打ち合わせ会議 発熱外来廃止 外来患者第１例 入院患者第１例 図 1 日 職員に感染者発生 8 16 24 31 7 11 ８月 日 発熱外来開設 日 院内研修会 日 第１回打ち合わせ会議 当院の対策と経緯 日 日 ７月 日 日 ６月 ５月 ４月 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13（週） 27 7 石川県における新型インフルエンザの発生状況と石川県立中央病院の対策と経緯 新型インフルエンザ［2009 pandemic A（H1N1） 1200 1000 全国 県 金沢市 石川中央 県内初の死亡者 （能登北部90歳女性） 65.02 62.69 その他 新型インフルエンザ influenza］は，日本では同年 5 月 8 日に最初の新 型インフルエンザ確定症例が報告された． その後， 800 600 約 3ヵ月の小康状態を経て，同年 8 月下旬から急 400 速に流行が拡大し，同年 11 月にピークを迎え，12 200 月以降は流行の急速な収束を認めた．2009 年 7 月 27 日から 2010 年 3 月 23 日までの感染症発生動 20 09 .5 . 11 ∼ 5 6. .31 1∼ 6. 7. 30 1∼ 7 8. .31 1∼ 8. 9. 31 1 10 ∼9. .1∼ 30 11 10 .1∼ .31 12 11 . 20 .1∼ 30 10 12 .1 .31 .1∼ 1 2. .31 1∼ 2 3. .28 1∼ 3 4. .31 1∼ 4. 30 0 図 2 イ ン フ ル エ ン ザ迅速診断キットの月別使用状況 （2009.5.11〜2010.4.30) 向調査によると，定点に基づく推計受診者数は約 2061 万人，入院患者数は 1 万 7583 人，重症者は 2F 1641 人，死亡者は 198 人であった ． 当院のインフルエンザ迅速キットの月別使用状 況は，2009 年 10 月に増加傾向を認めた後，11 月 にピークを迎え，その後 12 月，1 月と減少し，4 児内科の病棟に入院したが，当院は 662 床の病院 月にはほぼ収束した（図 2）．外来診療で問題と であり，最高でも 1 日あたり 9 例の入院患者数で なったのは，ピークの 11 月の外来診療であり，夜 あったため，新型インフルエンザ患者以外の入院 間や休日に受診患者が集中し，11 月 21〜23 日の 患者の診療に大きな支障をきたすほどの負荷とは 3 連休では，計 362 例の受診者数を認めた．受診 ならなかった． 者は未成年者が多く，各時間帯において小児内科 考 医 2 名が診療に従事したものの，救急外来の診察 察 待ち時間が 2 時間を超えるなど，外来診療に大き 2009 年 4 月にメキシコで発生したブタ由来の な負荷が生じた．この現象は，当病院のみならず， 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20115平成 23F年 9 月 239 180 160 140 120 人／日 100 夜間受診 日中受診 80 60 40 20 09.11.01 11.02 11.03 11.04 11.05 11.06 11.07 11.08 11.09 11.10 11.11 11.12 11.13 11.14 11.15 11.16 11.17 11.18 11.19 11.20 11.21 11.22 11.23 11.24 11.25 11.26 11.27 11.28 11.29 11.30 0 図 3 2009 年 11 月におけるインフルエンザ迅速診断キットの日別使用状況 10 9 8 7 人／日 6 5 4 3 2 1 図 4 02.04 04.30 01.13 01.08 10.01.03 12.29 12.23 12.18 12.13 12.08 12.03 11.28 11.23 11.18 11.13 11.08 11.03 10.29 10.24 10.19 10.07 07.30 09.07.08 0 1 日当たりのインフルエンザ入院患者数（2009.7.8〜2010.4.30) 金沢市医師会が運営している金沢総合健康セン 所の受診者数は，非新型インフルエンザ流行期で ター夜間急病診療所（午後 7 時〜午後 11 時：内科 は平均約 20 人／日であったが，新型インフルエン ／ 1 名，小児科 1 名が従事） ，金沢市医師会員が当番 ザ流行期に入ると急激に増加し，11 月 22 日には 制で行っている休日当番医（午前 9 時〜午後 6 100 名を超える受診者数を認めた ．休日当番医 時：内科・小児科 4ヵ所，小児科 1〜2ヵ所）でも でも同様な傾向であり，ピーク時の 11 月 22 日で 同様であり，金沢総合健康センター夜間急病診療 は，金沢総合健康センター夜間急病診療所と当番 240 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 3F 20115平成 23F年 9 月 35 Summary 30 ［Purpose］We summarized the clinical practices for 25 pandemic A H1N1 of the 2009／2010 ／ season at Ishikawa 20 人 Prefectural Central Hospital and performed the following 15 10 ［Subjects and Methods］We studied 51F the monthly usage of the rapid-diagnostic test kits for influenza, 52F 16 daily usage of the rapid-diagnostic test kits for influenza in 11 5 0 studies to clarify the future issues. 30 4 2 1 1 1 0 0 1 0∼ 5∼ 10∼ 15∼ 20∼ 30∼ 40∼ 50∼ 60∼ 70∼ 80∼ 年齢 図 5 November when the largest number of patients visited the hospital, 53F the number of hospitalizations for influenza per day, and 54F the number of hospitalized patients by age at the Ishikawa Prefectural Central Hospital, from 年齢別入院患者数（2009.7.8〜2010.4.30) May 11, 2009, to April 30, 2010. ［Results］51F The rapid-diagnostic test kits for influen- 医を合わせて約 350 人／日の受診者数を認めた． ／ za were used for 2,473 patients, of which 1,079 patients このような状況から，（1）夜間・休日の診療体制 showed a positive test result. 52F The number of days on は，病院・国・県・市独自ではなく，地域全体と which the nighttime use of the kits exceeded that in the して効率のよいものを考える， （2）かかりつけ医 機能を回復・増強する（受診者がかかりつけ医に まず相談することにより，夜間急病診療所，当番 daytime was 20 out of the 30 days of the month during the pandemic, and the number of kits needed on holidays was 64.1±45.8／day, ／ which was significantly greater than that on weekdays（18.4±7.3／day） ／ （P＜0.0001）. 53F The 医，病院への受診者数を少なくする） ， （3）早急す maximum number of hospitalizations per day during the ぎる受診を少なくする（発熱後 6 時間以内に受診 pandemic was 9. 54F By age, 59 of the 67 hospitalized した場合にインフルエンザ迅速診断キットの陽性 patients were minors. 4F 率が 60％台と低いこと を広く県民に周知する） ， そして（4）インフルエンザ流行期は不要不急の医 療機関受診を控えるよう県民に周知すること，の 4 点が，夜間・休日の診療体制を整備し，外来診療 の負荷を軽減するために，今後検討すべき課題と ［Conclusion］In clinical practices for pandemic A H1N1, primarily the outpatient clinic bore a large burden. Future goals are therefore to improve the outpatient medical system during nighttime／holidays ／ and to lessen the burden on the outpatient clinic. 文 3F してあげられた ． 入院患者については，結果に示したごとく，1 献 1F 新型インフルエンザおよびトリインフルエンザに関す 日あたり 9 名を超えることはなく，非インフルエ る各省庁対策会議：新型インフルエンザ対策行動計画 ンザ患者の入院加療に支障をきたすことなく，イ 平成 21 年 2 月決定版．http:／／www.cas.go.jp／jp／ ／／ ／ ／ ンフルンザ感染者を収容することができた．年齢 別では，5〜10 歳未満，0〜5 歳未満，10〜15 歳未満 の順で入院患者が多かったが，この結果は厚生労 2F 働省の調査した発生動向と同様な結果であった ． 結 ルエンザの発生動向〜医療従事者向け疫学情報〜Ver. 3． http:／／www.mhlw.go.jp／bunya／kenkou／kekkaku／／ ／ ／ ／ kansenshou04／pdf／10 ／ ／ 3F 西 耕一：新型インフルエンザ診療における地域連携の 論 現状と今後の課題．東京都医師会雑誌，63：82-86，2010 新型インフルエンザの診療においては，主に外 来診療に大きな負荷が生じた．今後の課題として は夜間・休日の外来診療体制の整備や外来診療の 負荷の軽減があげられた． seisaku／ful／kettei／090217keikaku.pdf ／ ／ ／ 2F 厚生労働省新型インフルエンザ対策推進本部：新型インフ 4F 三田村敬子，山崎雅彦，市川正孝：現時点でのインフ ルエンザ迅速診断キットの評価 パンデミック TM （H1N1）2009 におけるクイックナビ -Flu の臨床評 価．インフルエンザ，11：245-252，2010 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20115平成 23F年 9 月 241 内科医のための眼科の知識 1) 木村 和博 ，園田 1) 康平 2) 2) 山口大学大学院医学研究科眼科学 講師， 同 教授 れる．眼科的には定期的な眼底検査を行う．当然 はじめに のことながら降圧剤投与による血圧コントロール が中心であるが，同時に高血圧の原因疾患の検索 眼病変をともなう全身疾患は日常診療において も重要である．基質的な網膜血管の狭窄は不可逆 みる機会が多い．種々の全身疾患により，多様な 的だが，高血圧治療により眼底病変はかなり改善 眼症状，あるいは疾患特異的な変化が起こってく する． る．われわれ眼科医は何らかの眼症状や眼所見を 見出したときには，全身疾患との関連性をつねに ．糖尿病網膜症 念頭においておく必要がある．さらに，眼病変の 高血糖による網膜血管の血管透過性亢進，微小 検出が，ときとして全身疾患の診断やその治療方 血栓形成による血管閉塞，それに続く網膜虚血に 針決定の役にたつ場合がある．それゆえ，全身疾 よる血管新生促進がその本態であり，二次的に網 患にともなう眼症状や眼所見を理解することは， 膜や硝子体に増殖性変化や網膜剝離などの異常を 全身疾患の診察，診断および治療を行ううえでも きたす．現在日本での中途失明の原因の第 2 位で 非常に重要であると思われる．本稿では，生体の ある．網膜症の病期分類は ETDRS 分類や福田分 なかで唯一血管を直接観察できる眼底を中心に， 類 などがあるが，単純網膜症，増殖前網膜症お 日常診療でみかけることの多い全身疾患とそれに よび増殖網膜症の 3 期に分類される Davis 分類 関連する眼病変について述べさせていただく． が臨床上有用であると思われる．それぞれの病期 1) 2) は前述の主要病態に対応しており，単純網膜症は 代表的全身疾患にともなう眼底変化 血管透過性亢進による網膜出血，網膜浮腫，硬性 白斑を認め，増殖前網膜症にいたると血管閉塞に ઃ．高血圧性眼底 ともなう数珠状拡張，ループ形成などの網膜静脈 高血圧性眼底変化は，網膜細動脈の狭細化と口 異常をきたし，神経線維軸索流停滞による軟性白 径不同がその本態であると思われる．これにとも 斑が出現してくる（図 1）．増殖網膜症では，網膜 ない循環不全が生じてくると網膜出血， 網膜浮腫， 虚血に続いて VEGF などの血管新生促進因子が 硬性白斑，軟性白斑および乳頭浮腫などが出現し 過剰分泌され血管新生が促進される．さらに進行 てくる．これらは血圧の程度と相関し，長期にわ すると硝子体内への出血の波及，新生血管周囲の たることで網膜血管にさらに基質的狭窄が生じて 増殖膜形成をきたし，その癒着の強い部分では牽 くる．診断は，眼底検査と血圧測定によってなさ 引性網膜剝離を起こすことがある．また，黄斑部 付近の虚血性変化，網膜色素上皮障害あるいは血 木村 和博（きむら かずひろ）．平成 7 年山口大学医学部 卒業．主研究領域：網膜硝子体疾患，眼炎症・眼感染症 242 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 管透過性亢進などの要因で黄斑部に病変をきたす ことがあり，総じて糖尿病黄斑症という．糖尿病 2011平成 23)年 9 月 図 1 糖尿病網膜症の眼底写真 点状出血，シミ状出血，毛細血管瘤，硬性白斑など を認め，単純糖尿病網膜症の所見である 図 2 急性骨髄性白血病の視神経浸潤 視神経乳頭浮腫，網膜静脈の蛇行，拡張，はけ状出 血を認める 網膜症の診断は，眼底検査，光干渉断層計（OCT） などが有用であり，特にフルオレセイン蛍光眼底 血液疾患にともなう眼底変化 造影は病期分類，治療方針決定に不可欠である． 治療は，内科的治療つまり血糖コントロールが中 ઃ．貧血性網膜症 心であり，高血圧，高脂血症などの網膜症のリス 貧血が高度に進行した際に網膜を中心に認めら クファクターとなる疾患の治療も包括的に行う． れる．貧血による酸素欠乏および血小板減少がそ 眼科では定期的な眼底検査を施行しつつ，増殖前 の本態であると考えられる．網膜の表層性出血， 網膜症では網膜光凝固を追加する．増殖網膜症で 綿花状白斑，静脈拡張および視神経乳頭浮腫など は網膜光凝固を行いつつ必要があれば硝子体手術 が主な眼底所見である．治療は，貧血の原因疾患 を行う．黄斑浮腫には，その効果は短期的ではあ の治療を行うことで眼底病変は改善してくる．通 るがトリアムシノロンアセトニドの硝子体内，後 常視力障害は起こらない． 部テノン囊下投与が有用であり，状態によっては ．白血病網膜症 硝子体手術を選択することもある． 白血病にともなう網膜病変をさす．白血病によ અ．動脈硬化性眼底 る血液異常そのものと白血病細胞による直接浸潤 当然のことながら全身の動脈に起こっていると がその本態であると考えられている．これらの眼 考えられるが，網膜血管では線維性肥厚による細 底病変は，急性，慢性の両者に認められるが，再 動脈内腔の基質的狭窄がその本態であり，眼底の 発時も含めて特に急性白血病のときによく認めら 変化としてしては血柱反射の変化，動脈の反射が れる．眼底変化は，網膜静脈閉塞による蛇行，拡 強くなる銅線，銀線動脈，動静脈交差現象などを 張，口径不同，網膜出血（中央部に白点を伴う きたす．また網膜静脈にも変化が及び，静脈の先 Roth 斑が特徴的），綿花様白斑などが認められる 細り，ぼやけ，せき止めなどが認められるように ことが多い．ときには網膜中心静脈閉塞症，網膜 なってくる．原因としては，高血圧，糖尿病，高 新生血管，硝子体出血および視神経浸潤などをと 脂血症，肥満などの生活習慣病が最も多いと思わ もなうことがある（図 2） ．前眼部への白血病細胞 れる． の直接浸潤により結膜，角膜，虹彩などの出血や 浸潤，浮腫などをきたすことがある．治療は，白 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23!年 9 月 243 血病治療であり，全身状態と相関することも多く 発緑内障に進展することもある．眼底では，網膜 治療指標や再発指標となることが多い． 血管周囲の肉芽腫性血管炎にともなう網膜出血， 浸出性変化を認め，網脈絡膜肉芽腫形成などもみ 膠原病および類縁疾患にともなう眼底変化 られる．黄斑部に囊胞様黄斑浮腫をきたすことも ある．さらに進行すると網膜新生血管が発生し， 網膜病変をきたす代表的な膠原病に全身性エリ テマトーデスおよび結節性多発動脈炎がある． 硝子体出血をきたし網膜面上に増殖性変化をきた すこともある．硝子体中には，雪玉状あるいは数 珠状硝子体混濁が認められる．視神経乳頭にまれ ઃ．全身性エリテマトーデス（SLE) に肉芽腫形成をつくることもある．日本眼科学会 全身の毛細血管および小血管のフィブリノイド が公表しているサルコイドーシス眼病変の診断の 壊死をともなう血管炎がその本態である．網膜症 手引き があり，6 項目のうち 2 項目以上を認め は 20〜30％の SLE 患者に認められ，網膜出血， る場合，サルコイドーシスの眼病変を強く疑う． 3! Roth 斑および綿花様白斑が眼所見としてよく認 治療は薬物治療が中心で副腎皮質ステロイド薬の められる．網膜動静脈閉塞や局所的な循環不全に 点眼，結膜下，後部テノン囊下および硝子体内投 より新生血管が生じ，硝子体出血やそれに続発す 与などが行われる．局所投与にて改善傾向にない る増殖性変化による牽引性網膜剝離などにいたる 場合は，副腎皮質ステロイド薬の内服による全身 こともある．脈絡膜循環障害による漿液性網膜剝 投与を考慮する．最近ではステロイドによる副作 離をきたすことがある．また，視神経炎を起こす 用や治療抵抗性などの問題から免疫抑制剤のメト ことも知られている．眼科的には SLE の治療と トレキサート（MTX）の経口投与や後部テノン囊 並行し，網膜に循環不全を生じ無血管領域が認め 下への局所投与なども行われている． られるようなら網膜光凝固術，遷延化する硝子体 出血や強い増殖性変化を認めるようなら硝子体手 આ．フォークト・小柳・原田病に伴う眼底変化 術が必要となることが多い． 全身のメラノサイトに対する自己免疫疾患であ り，この疾患も非感染性ぶどう膜炎の原因別統計 ．結節性多発動脈炎 において三大ぶどう膜炎のひとつに入る．感冒様 網膜病変自体は，その病気の本態から網膜血管 症状，頭髪の知覚異常，耳鳴りなどの前駆症状に の狭窄，閉塞による網膜出血や綿花状白斑など 引き続き，急激な視力低下をきたす．両眼の汎ぶ SLE の場合と類似している．治療も SLE による どう膜炎であり，前房内炎症，虹彩結節，角膜後 網膜症と同様に網膜病変に応じて行う． 面沈着物を認める．眼底には多発性の漿液性網膜 剝離を認める．視神経乳頭の発赤，腫脹を認める અ．サルコイドーシスに伴う眼底変化 こともある．診断は，フルオレセインおよびイン サルコイドーシスは全身のあらゆる組織に非乾 ドシアニングリーンを用いた蛍光眼底造影検査， 酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する．眼病変の合併 OCT，髄液検査などが有用である．発症が HLA は日本では 60〜80％と報告されている．非感染性 の遺伝子型と相関があるため HLA class Ⅱ検査 ぶどう膜炎の原因別統計において上位 3 位に入る も診断の助けとなる．治療は副腎皮質ステロイド 頻度がある．眼科での本態は，肉芽腫性ぶどう膜 薬の全身投与で，大量漸減療法やパルス療法が行 炎である．前眼部では，豚脂様角膜後面沈着物を われる．前眼部の炎症には，副腎皮質ステロイド ともなう前眼部炎症，虹彩面に結節形成などを認 薬点眼で消炎をはかる． める．虹彩後癒着をつくりやすい．線維柱帯の炎 症や周辺虹彩前癒着により眼圧上昇をきたし，続 244 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23!年 9 月 ઇ．ベーチェット病に伴う眼底変化 おわりに ベーチェット病は原因不明の炎症を繰り返す難 治性炎症性疾患である． サルコイドーシス， フォー クト・小柳・原田病と並び三大ぶどう膜炎のひと 全身疾患に随伴した眼症状を見出したとき，眼 つである．眼症状はぶどう膜網膜炎の形をとる． 所見または全身所見を別々に検討するのではな 前眼部に前房蓄膿をともなう虹彩毛様体炎，硝子 く，両所見を総合的に判断しながら疾患の診断， 体混濁などを認める．眼底ではびまん性網膜血管 治療をすすめていくことが大切であると思われ 炎にともなう網膜出血，浸出性変化および浮腫な る． どを認める．視神経の浮腫や腫脹もきたす．炎症 の寛解と増悪を繰り返す．診断は厚生労働省の特 さらに，ときには，確定診断をするためには他 科との密接な連携も必要である． 定疾患の診断基準にそう．治療は，治癒に至らし 文 めるものは存在しない．眼科的には前眼部炎症は 献 副腎皮質ステロイド薬を行う．いくつかの薬剤の 全身投与が行われているが，最近では炎症性サイ トカインである TNF-a がこの疾患の発症に関係 していると考えられていることから，坑 TNF-a 抗体の投与によりぶどう膜網膜炎の劇的な抑制作 用も報告されている． 1! 堀 貞夫：糖尿病網膜症の病期分類（福田分類の再考）， その 1．眼紀，40：205-213，1989 2! Davis, M. D., Mayers, F. L., Bresnick, G. H. et al： Natural evolution LʼEsperance. F. A. Jr.（ed.） ：Current diagnosis and management of chroidal disease, Mosby, Saint Louis, 1977, pp. 179-186 3! 日本サルコイドーシス／肉芽腫性疾患学会他：サルコ ／ イドーシスの診断基準と診断の手引き．日眼会誌， 2007；111：117-121 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23!年 9 月 245 第 40 ○ 回 ○ 症例提示コーナー 症例提示コーナー 高熱，左頸部リンパ節腫大を 示した 1 例 あなたの診断は？ 症例提示：柏木征三郎（学術部 感染症班 班長／／ 福岡県) 4 ●症 例：29 歳，男性 dl，赤血球数 15.8×10 ，白血球数 1970／ml ／ 分類 ●主 訴：高熱，左耳下リンパ節腫大，全身怠 （stab 3％，Seg 59％，Eo 1％，Mo 12％，Ly 25％と 4 感． ほ ぼ 正 常），血 小 板 15.8×10 ，AST 19 IU／l， ／ ●既往歴：特記すべき事項なし． ALT 7 IU／l, ／ LDH 281 IU／l，CRP ／ 1.19 mg／dl ／ ●現病歴：1 週間前より高熱（39.8〜39.9℃） ，全 エコー検査：脾腫なし，両側頸部，顎下に多数の 身怠感あり． 小さなリンパ節腫大あり． ●現 症：左耳下リンパ節；栂指頭大腫大，貧血 なし，咽頭発赤なし，胸部；心音清・呼吸雑音な さて，あなたが主治医なら？ し，腹部；平坦，肝脾腫なし，四肢；浮腫なし． ．どんな疾患が疑われるか？ ●経 ．今後の検査は？ 過：抗生物質投与とともに，微熱となった が，リンパ節腫大変化なし． ．治療は？ ●検査所見：検尿 タンパク±，血計 Hb 12.0 g／ ／ [症例検討] 日常診療において自分のマネージメントが患者 にとって最良であったかどうか悩まれた経験が 多々あると思います．このコーナーは，提示され た症例に対して，自分ならこういうマネージメン ㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇ トを行う，というように積極的にご意見を述べて ㍇㍇㍇㍇ いただく場です．毎号の会誌を通して会員同士が 誌上討論し，より良いマネージメントを作って行 こうという主旨で企画しました． 下記要領で会員の積極的な参加を期待します． 文字数；400 字以内 期 限；平成 23 年 10 月 11 日必着 送付先；日臨内事務局内 会誌編集委員会宛て 246 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 [症例提示] 「症例提示」も募集いたします．マネージメン トを行う際に悩まれたり，苦しまれたような，こ れはという症例をどしどしお寄せください． 文字数；2000 字以内（図表を含む） ．基本的な 形は今回をご参考にしてください． 期 限；特に設けません．順次，編集委員会の 討議を経て当該号に掲載します． 送付先；日臨内事務局内 会誌編集委員会宛て 2011.平成 23)年 9 月 ★ 高熱，左頸部リンパ節腫大を示した 1 例 コメント 前田 である．さらに経過からは解熱しているもののリ 哲也 （学術部 感染症班／熊本県2 ／ ンパ節腫大には変化なく，一般的な急性感染症の 経過とは異なる． このため，1 週間持続した高熱と縮小しない頸 ઃ．どんな疾患が疑われるか？ 再生不良性貧血，悪性貧血，ホジキン病，非ホ 部リンパ節腫大から，感染などに関連する血球貪 ジキンリンパ腫，急性白血病，HIV，ATL，ウイ 食症候群（hemophagocytic syndrome：HPS）を ルス感染症後汎血球減少症，膠原病，血球貪食症 最も疑う． さらに，鑑別疾患として，亜急性壊死性リンパ 候群． ．今後の検査は？ 節炎，非定形病原体による感染，悪性リンパ腫な 出血凝固検査，腎機能検査，Fe，UIBI，フェリ どの悪性疾患をあげる． チン，総タンパク，アルブミン，コレステロール， ．今後の検査は？ TG 血糖等含めた血液生化学，骨髄生検，パルボ， まず，問診では海外渡航歴，ペット飼育歴，薬 サイトメガロ，EB ウイルス抗体，IgM，HIV 抗 剤歴や結核など患者周囲の感染症，また，診察で 体，HTLV-1 抗体，抗核抗体． は全身のリンパ節腫大，皮疹，関節痛などの有無 અ．治療は？ により，非定形病原体感染症，悪性リンパ腫，自 無菌室入室後濃厚赤血球を輸血し，細菌感染予 己免疫疾患の手がかりを探る． 防に抗生剤を投与しつつ，検査結果に従い加療す る． そのうえで，HPS の診断基準にあげられている 下記の検査を追加する． コメント 桑原 ①末梢血では血球貪食像が認められない所見で 正雄 （学術部 感染症班／広島県2 ／ あったために， 骨髄検査で血球貪食像を検索する． ②フェリチン上昇，可溶性 IL-2R 上昇，高トリ ઃ．どんな疾患が疑われるか？ グリセライド血症，低フィブリノーゲン血症，低 本症例は，健康青年が 1 週間の高熱，頸部リン ナトリウム血症を確認する． パ節腫大で発症し，白血球減少と CRP 軽度上昇 また，HPS の病因となる EB，サイトメガロ， を認めている．特にリンパ節腫大は頸部の広範囲 アデノなどのウイルスや細菌，他の微生物につい に分布し，栂指頭大で触知される．リンパ節の性 ては培養検査，抗原検査や抗体検査で感染の有無 状や頸部以外の広がりが不明ではあるが，若年者 を確認することは治療上重要である．さらに，問 で高熱と血液炎症反応を伴うことより，感染など 診，診察で悪性リンパ腫や自己免疫疾患が疑われ れば，画像検査，リンパ節生検，自己抗体検査を の炎症性疾患が疑われる． 疾患としては，ウイルスや細菌などの感染症が 追加する． 疑われるが，咽頭発赤がないことより溶連菌感染 અ．治療は？ 症を含めたかぜ症候群や伝染性単核球症は否定的 成人の HPS は，早期には診断基準を満足して 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011.平成 232年 9 月 247 いないことも多く，予後も比較的軽症で治癒する 薬などでの感染治療や腫瘍，自己免疫疾患に対す ものから急速に進行する場合もあるために，HPS る治療を行う．これまで使用していた薬剤が疑わ を疑った段階から初期治療を開始し，厳重な監視 しければ中止する． が必要となる． 症状や検査が悪化した際にみられる高サイトカ HPS は成人では二次性に起こるために，原因に 対する治療を開始する．抗菌薬やヘルペス属治療 ★ 解 イン血症には，ステロイド剤や免疫抑制剤での治 療，さらには血漿交換療法が試みられる． 説 ／ 柏木征三郎（学術部 感染症班 班長／福岡県2 本症例は，国立病院機構九州医療センターにて 球，血小板↓） ，肝機能障害，皮膚の発疹，肝脾腫， 血球貪食症候群と診断された．最初は，壊死性リ ウイルス抗体（EBV が主） ，骨髄およびリンパ節 ンパ節炎が疑われ，NSAID 内服にて経過をみて 生検にて組織球の血球貪食系が認められる．血清 いたが，汎血球減少（白血球 1600，Hb 10 g／dl， ／ 中のフェリチン高値，高サイトカイン血症． 4 血小板 7.7×10 ）となった．また，EBV の各種抗 2 必要な鑑別診断 体，CMV，HSP などのウイルス検査を行ったが， ①組織球・骨髄細網症 すべて有意な上昇は認められなかった．抗核抗体 ②悪性組織球増多症 も陰性であった．CD4 および CD8 も正常であっ ③原因不明の組織球増多症 た． ④急性ループス血球貪食症候群 左頸部リンパ節穿刺吸引後の細胞は Class Ⅱで 2 病 因 壊死性の変化が主であった．さらに，汎血球減少 ①免疫不全 が認められたので骨髄検査にて，造血細胞に異常 ②ウイルス感染 なく，マクロファージの増生を認め，この 32％が 2 予 血球を貪食していることが認められた．明らかな 小児ではほとんど対症療法で治癒． リンパ細胞の集積は認められなかった． 成人では，多臓器不全，DIC で死亡例あり． 以上の結果から， 血球貪食症候群と診断された． 2 治 後 療 このため，ソルベドール 125 mg，免疫グロブリン ①ステロイド療法 製剤投与，ミノマイシン投与の治療を開始した． ②g-グロブリン療法 約 20 日間の入院，その後， 外来にて経過観察した． ③抗ウイルス剤 ステロイド剤は約 6ヵ月投与で中止し，最後まで 以上，血球貪食症候群について述べたが，小児 残っていた貧血も治癒した． ではウイルス感染によるもの，成人では免疫不全 血球貪食症候群（病気のプロファイル，柳瀬に に関連したものが多いようであるが，本症例は何 ら免疫不全もなく，ウイルス感染も確認されてい よる2 2 臨床像としては，38〜39℃の発熱，リンパ ない．今後の研究が必要な疾患と考えられる． 節腫大（一般に全身） ，汎血球減少（白血球，赤血 248 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011.平成 232年 9 月 徳島市における在宅緩和ケアの歩みと現状 1) 2) 医療法人若葉会 近藤内科病院／特定非営利法人ホスピス徳島がん基金， 徳島市医師会／豊田内科 近藤 1) 彰 ・豊田 2) 健二 Key Words：緩和ケア―在宅医療―ネットワーク り，緩和ケアは緩和ケア病棟，一般病棟のみなら はじめに ず介護病床そして在宅においても行うべきケアで 現在，わが国では 2 人に 1 人ががんに罹患し 3 あるとされた．そのためには医療・介護を含めた 人に 1 人ががんで死ぬ時代になり，がんは国民病 連携の促進，専門医療者の育成と一般医療者に対 といわれるようになった．このような時代を背景 する緩和ケアの教育を推進することをうたってい に，ホスピス緩和ケアは一般社会においてその必 る ．わが国での緩和ケアはこの法律に基づいて 要性が認識され始めている．特に 2007 年にがん 急速に進んでいる．教育については各都道府県で 基本対策法が制定されてから緩和ケアは急速に進 がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会が んでいる． 行われている．徳島県においても 2008 年度・2009 最近のがん治療の進歩でがん患者の生命予後は 1) 年度で 230 人を超える医師が研修を終えている 年々延びており，がんは慢性疾患であるといえる． （図 1）．さらに 2010 年の医療保険の改正では緩和 そのためがん患者の療養の場が病院からホスピス ケア研修会受講終了者の医師に対する診療報酬の そして自宅へと広がっており，緩和ケアが時間的 保険点数化が盛り込まれた．このことで今後さら にも空間的にも広範囲に求められている．しかし に多くの医師が緩和ケアの基礎講習である緩和ケ 一方ではいわゆるがん難民が多く存在する現状が ア研修会を受講すると予想される． ある．われわれは切れ目のない緩和ケアを提供で きる体制をつくり，徳島においてがん難民をなく すことを目標に，徳島在宅緩和ケアネットワーク 徳島在宅緩和ケアネットワークのあゆみ 2002 年，われわれは近藤内科病院緩和ケア病棟 2) 「ホスピス徳島」を開設した ．この 9 年間に緩和 を立ち上げた． ケアを取り巻く環境は大きく進歩し，一般社会に がん対策基本法の施行 ホスピス緩和ケアが浸透してきた． 開設当初には， 2007 年 4 月，がん対策基本法が施行され緩和ケ 緩和ケアはすなわち死ぬことという認識であった アの方向性が明らかにされた．つまり緩和ケアは が，最近はがん診療に必要な医療であると理解さ がんの発病から最期まで提供されるべきケアであ れつつある．その変化はがん患者が末期以前に緩 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23)年 9 月 249 2008年（平成20年度） 2009年 （平成21年度） 緩和ケア研修会 修了証取得者（99名） 医療機関・勤務形態別 緩和ケア研修会 修了証取得者 （130名） 医療機関・勤務形態別 講師（8）8% 大学（県外） （2） 2% 鳴門 （7） 市民（5） 5% 勤務医（15） 4% 11% 市民（3）3% 県中（4）4% 勤務医 （23） 23% 日赤（4）4% 大学（12） 12% 開業医 （34） 35% 県中 （20）15% 日赤 （28） 22% 官公立勤務医（9） 9% 図 1 開業医 （23 18% （23） 官公立勤務医 （5） 4% 大学（27） 21% 2008 年，2009 年度徳島県におけるがん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会報告 和ケア外来を初診するようになったことからもう 徳島がん基金と徳島市医師会であった．講演会と かがえる．当院での緩和ケア外来の初診時から死 会議を何度か行ったが思うようには進展しなかっ 亡までの時間を検討したところ，2003 年・2004 年 た ． 3 に比べて 2008 年ではがん患者は約 1ヵ月早く受 大きく展開したのは徳島市医師会が事務局を引 診している．このため緩和ケア外来では，入院す き受けてからである．2009 年 9 月，徳島市医師会 るまでの間在宅での療養をサポートする必要が生 から事務局を引き受けたいとの申し出があり，事 じている．また，がん疼痛のコントロールが良好 務局がホスピス徳島がん基金から徳島市医師会に になり緩和ケア病棟から在宅に療養の場が移行す 移った．2010 年 2 月，徳島市医師会在宅医療支援 る患者も年々増えている． センター緩和ケア部門がキーステーションとして 一方，がん拠点病院では DPC 導入により，重 設立され，同時に 18 の在宅療養支援診療所が参 症のがん患者が退院を余儀なくされるとか，緊急 加した．その後，4ヵ所のがん拠点病院，19ヵ所の 時に再入院を拒否される患者もみられる．いわゆ 後方病院が参加して，5 月に徳島在宅緩和ケア る「がん難民」が徳島でも発生している． ネットワークが発足した ． 4 これらのがん診療を取り巻く現状認識から，わ ネットワークの構成（図 2) れわれは在宅での緩和ケアを提供するネットワー クの構築をはかった．2008 年より，特定非営利活 このネットワークは徳島市医師会が主導してい 動法人「ホスピス徳島がん基金」が主導し，徳島 るのが特徴である．その中心は往診を担当する 18 にてホスピス緩和ケアネットワークを立ち上げる の在宅療養支援診療所と徳島市医師会在宅医療支 活動を開始した．2008 年 1 月から 8 月にかけて関 援センター緩和ケア部門である．緩和ケア部門は 係医療機関に働きかけ，協議を重ねた．参加医療 4 名で構成され，看護師 1 名・保健師 1 名・社会福 機関は徳島市内在宅療養支援診療所 24，徳島大学 祉士 2 名が兼任している．徳島県のがん拠点病院 病院，徳島赤十字病院，徳島県立中央病院の地域 である徳島大学病院，徳島県立中央病院，徳島市 連携室と緩和ケアチーム，阿南共栄病院，徳島市 民病院，徳島赤十字病院はすべて参加した．在宅 民病院，近藤内科病院「ホスピス徳島」，ホスピス 療養中のがん患者が入院を要する場合に受け入れ 250 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 徳島市医師会 在宅医療支援センター （緩和ケア部門） 業務内容：①在宅療養移行支援 ②病院からの退院支援 ③各地域連携室との連絡調整 がん拠点病院等 ホスピス 徳島市医師会 在宅支援診療所 18 後方支援病院 訪問看護ST 介護事業所 図 2 徳島緩和ケアネットワークシステム る後方支援病院には 19 病院が参加した．内訳は 中の患者も対象とする． ホスピス 1ヵ所，一般病院 11ヵ所，長期療養病院 ネットワークの課題 3,4 7ヵ所である ． ネットワークの課題の一つは，往診医の緩和ケ ネットワークの機能 アの技量である．つまり診療所の医師が緩和ケア がん拠点病院に入院中のがん患者が在宅療養を の技量を習得し，ホスピスマインドをもち，最期 希望しているが往診する主治医がいない場合に， まで患者を看取るシステムのなかで中心的役割を 地域連携室から徳島市在宅医療支援センター緩和 果たせるかどうかである．この課題に対しては， ケア部門に患者情報をファックスする．緩和ケア 往診医は緩和ケア講習会へ参加することで緩和ケ 部門はただちに 18 の在宅療養支援診療所に患者 アの基礎知識を習得している（図 1）．また市医師 情報を提供する．そして 24 時間以内に往診医を 会は緩和ケアに関する講演会や講習会を継続して 決める．往診医は緩和ケア部門スタッフを交えて 行い，ネットワーク参加医療機関のレベルアップ 患者・家族，主治医と相談して在宅療養の方針を をはかっている． たてる．往診医は訪問看護・訪問介護ステーショ 二番目の課題は，各がん拠点病院の地域連携室 ンと連携して自宅で最後まで見届ける体制を整え の機能の向上である．当院緩和ケア病棟へのがん る．体制が整い次第，患者は退院して在宅での緩 患者のアクセスの実態を調べてみると，がん拠点 和ケアが始まる．在宅療養中に患者が入院を要す 病院の地域連携室の関与した患者は約 25％で る場合には後方病院に入院させる．また急変時な あった．最近の 5 年間は地域連携室からの紹介が ど，後方病院の受け入れができない場合には，紹 増えているが，まだ十分連携できているとはいえ 介元のがん拠点病院が救急患者として受け入れ ない．患者の多くが独自に緩和ケアの情報を得て る．その後，救急医療処置が終了すれば後方病院 直接当院緩和ケア外来に受診している（図 3） ．医 3,4 に転院するシステムである ． 療連携を深めるためにがん拠点病院は地域連携室 ネットワークへの受け入れ患者の病期について と緩和ケアチームの機能を強化する必要がある． は，末期はもちろん将来は化学療法や放射線治療 三番目の課題はがん登録である．がん対策基本 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 251 平成 14＋平成 15 平成 20 主治医 治療中の患者にも対象を広げる予定である． 現在市医師会はこのネットワーク事業の予算化 を行っていないが，今後患者数が増えれば予算化 する方針である． 患者側 結 地域連携室 20 40 60 （％） 平成 20 年には，地域連携室を経由した紹介が増えてきた . しかし，いまだに患者側がアクセスするのが 4 割以上である 図 3 当院緩和ケア外来への紹介経路の年次での変化 語 徳島緩和ケアネットワークの特徴は徳島市医師 会が中心になっていることである．このシステム が軌道に乗れば徳島県全域にこのネットワークが 広がると予想される． また，このネットワークはがん患者のみならず 非がん患者に対しても在宅にて質の高い医療を提 法によってがん登録が行われている．しかし，現 供できると期待している． われわれは緩和ケアを， 在のがん登録は実質的に機能はしておらず，今回 在宅療養のがん患者はもちろん非がん患者に対し のネットワークの基礎データである退院後の患者 ても提供することを目標としている． の動向について，がん登録を行っている拠点病院 では把握できていなかった．今後全国統一のがん 登録を進めることで，在宅緩和ケアにおいても何 この論文の要旨は平成 22 年 10 月に開催された第 24 回 日本臨床内科医学会（石川県）にて発表した． が必要で何が足らないかが明らかになる．このが 文 ん登録の進歩がネットワークの強化をはかること に繋がる． われわれの当面の課題は立ち上がったばかりの 徳島緩和ケアネットワークをどのように運用して いくかである．全国ですでに行われている地域緩 患者に限定してネットワークを運用した．ネット ワーク利用患者数は 5 名であった．そのうち 1 名 を在宅で看取っている．今後は化学療法や放射線 第 26 巻第 2 号 医療の取り組み―開設 1 年間のまとめ―．徳島県医師 会報，386：21-23，2002 彰：徳島県臨床内科医会フォーラム〜さらなる 徳島臨床内科医会会報，15：34-36，2010 この 1 年間，末期がんでかかりつけ医がいない 日本臨床内科医会会誌 2 荒瀬友子，近藤 彰： 「ホスピス徳島」における終末期 病診連携をめざして〜在宅緩和ケアネットワーク）， 1 年間の活動状況 252 1 がん対策基本法：平成 18 年 6 月 25 日法律第 98 号 3 近藤 5 和ネットワークを参考にしたい ． 献 4 豊田健二：在宅緩和ケアの取り組みについて．徳島市 医師会報ぞめき，4：14-19，2010 5 白髭 豊：Ⅳ．地域緩和ケアネットワークと在宅緩和 ケア 7． 〔長崎市〕地域緩和ケアネットワーク構築の試 み．ホスピス緩和ケア白書 2008：78-82，2008 2011平成 23年 9 月 るようになった．たとえば調査項目「移動」につ いて，今回の調査結果が「一部介助」で前回結果 も「一部介助」であった場合一致しているので前 回結果欄は空白となる．前回結果が「見守り」で あったなら今回の「一部介助」とは異なっている ので前回結果欄に「見守り」が表示される．一見 わかりやすい表示方法と思われたが，実は大いな る混乱を生じさせる結果となった．調査結果欄と 前回結果欄で，空欄の意味が異なってきたのであ 介護認定審査会資料の 様式変更について 田中 章慈 社会保険部 医療・介護保険委員会 副委員長（和歌山県 本年 4 月より介護認定審査会資料と特記事項 （審査会資料）の様式が一部変更された． 主治医意見書とともにこれら 2 つの資料は要介 護度判定における重要な資料である． る．調査結果欄での空白は「できる」あるいは「介 助されていない」を意味する．一方，前回結果欄 の空欄は，今回の調査結果と同じ判定であること を現わし，それは「全介助」 ， 「一部介助」 ， 「見守 り」から「できる」まで多様な意味をもつことに なる． 慣れればいいという問題ではない．審査委員は 医療，保健，福祉ならびに介護の専門家であり， 調査結果が併記されていれば今回と前回の状態像 の差異は簡単に読み取れる．相違点をいちいちコ 介護認定審査会資料には，認定調査員の判定結 ンピュータに教えてもらう必要はなく，むしろ読 果をコンピュータに入力して算出された一次判 み間違いをおこし，審査員にとって混乱と手間が 定， 要介護認定等基準時間や自立度の組み合わせ， かかるだけである．このような表示方法に変更す 認知機能・廃用の程度の評価結果など，さらに認 るためには，すでにコンピュータに取り込まれて 定調査項目第 1 群から 5 群までの判定結果が表示 いる前回結果と今回の調査結果を対比させ演算し されている．特記事項（審査会資料）は，基本調 なければならない．コンピュータが自動処理する 査において判定基準に則った判定だけでは表現さ ので時間やオペレータの手間はないが，新たにロ れない状態や具体的な介護の手間などを調査員が ジックを組み込んで演算させる必要性があり，そ 直接記述するようになっている． こに莫大な経費がかかることになる．無意味で無 いつもながらの唐突な，そして今回は重箱の隅 をつつくような些末なものではあったが，介護認 駄な変更といえる． ．特記事項（審査会資料）様式変更 定審査業務に携わる者にとってかなり負担のかか 従来は認定調査項目と合致するよう群別に仕分 る変更であった．以下その影響と問題点について けられ，さらに群内の調査項目番号をつけてわか ふれてみたい． りやすく記載するための括弧がすべての行頭に配 ઃ．介護認定調査会資料前回結果の表示法 置されていた．今回，群別や行頭の括弧が省略さ 2006 年度より今回の調査結果に加えて前回結 れ，罫線だけのフリー記載となった．このため特 果が並示されるようになった．時間をおいた対比 記すべき事柄が多数ある場合，行頭だけでなく， による状態像の変化や特記事項の確認が容易とな 行中にも自在に括弧がつけられて記載されるので り，審査において意義のある変更といえた． 審査委員にとって非常にみにくいものとなった． ところが今年度より，今回の調査結果と前回結 対応策として介護認定審査会長名で調査員に記載 果で一致していない項目のみ前回結果が表示され 方法を伝え従来通りの記載となった．しかし記載 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 253 スペースの行数が少なくなり，追加ページが必要 や介護（支援）の手間を把握する必要があり注意 となる場合が出てきたが，そのため新たな問題が が必要とされるのである． 生じたのである． આ．認定有効期間 合議体に提出される介護認定審査会資料は，認 認定有効期間を従来よりも長期間に設定するこ 定審査会資料 A4 判 1 ページ，特記事項（審査会 とが認められた．要介護度認定作業の経費削減に 資料）A4 判 1 ページ，主治医意見書 A4 判 2 ペー つながるものとして，今回の変更のうち唯一評価 ジをそれぞれ OCR で読み込み，A3 判左面に介護 されるものである． 認定審査会資料と特記事項（審査会資料） ，A3 判 右面に主治医意見書が収載され，1 事例につき左 しばしば法律は変更される．多くは改正とされ 右見開きで 35〜40 事例を一冊分として作成され 健全な方向に向いていくものである．しかしなが ている．特記事項の追加 A4 判 1 枚が加わること ら介護保険制度において，改正といえるものは記 により OCR を用いた資料作成に手間取ることと 憶にない．さらに介護保険制度ではコンピュータ なった．左右見開きで 1 事例分となる資料を堅持 判定が導入されており，2006 年や 2009 年の定期 するため，特記事項追加分は特記事項下部に事務 改訂では要介護度を軽度方向に導く，あるいは給 職員の手作業で貼りつけるようにしてもらったが 付サービス量に制限が加わるような恣意的なロ 労力が増えただけである． ジックが仕組まれていたという疑惑の念が払拭し અ．前回認定有効期間表示法 得ないように，今回の変更も密かに一部の手で行 介護認定審査会資料のヘッダー部分には申請に われたのであろうが，何を意図したものなのかわ 関するいくつかの情報が載せられている．前回認 からないことが不気味である． 定有効期間は，従来は開始年月日〜終了年月日と 現場で，このような混乱と手間がかかり，何の 表示されていたが，今回より有効期間の月数のみ ご利益もないものであるということを認識してい が示されるようになった．大多数の認定審査例で ただいているのか大いなる疑問がわく．前回結果 支障はないが，要支援からの区分変更申請におい の表示を元に戻そうとしても，厚労省からくるコ て混乱をきたすようになった．すなわち要支援か ンピュータソフトに手を加えることは許されず， らの区分変更申請は要介護認定への新規申請扱い 末端行政のシステム変更には莫大な経費がかか とされるが，ヘッダーの申請区分に新規とあり， り，結局はその変更を受け入れざるを得ない． 前回介護度が要支援 1 と表示され，日付から有効 介護の現場は壮絶である．ほんの些細な変更で 期間内の申請であることが判明すれば区分変更申 もこれだけの混乱が生じるのである．現場の声が 請とみなすことができた．しかし期間だけの表示 届かないような介護保険制度であってはならな では，いったん有効期間が切れてしまったのちに い．法律をつくる人々は現場の心をくみ取ってい 再度新規申請してきたものか，区分変更申請なの ただきたいものである． か判別がつかなくなった．区分変更申請は状態像 （本稿投稿後，要支援からの区分変更申請は新規 の変化により支援の手間がかかるようになり，現 ではなく介護申請と表記変更され，また生活保護 在の支援量では不足ということから認定申請し直 者の介護保険申請は被保険者区分において無資格 されてくる場合が多いので，審査も状態像の変化 者と表記されるようになった） ． 254 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 だ．iPad と iPhone は前者の方が画面サイズがは るかに大きいため細かい文書などの閲覧に向いて いるが，共通ソフトも多い．なお多くのソフトが 無料か数百円以下であることも，従来の高価な PC ソフトに慣れてきた者としては驚きである （ただし医学辞書等は紙版と同様に高価） ． ．一般的使用法とペーパーレス会議への利用 知りたいことはインターネット検索でほとんど の回答が得られるという時代なので WEB ブラウ ザ（Safari）は出先での調べものに重宝する．なお iPad，iPhone の利用について iPhone は音声入力・音声検索にも優れる．また メールも複数アドレスで PC メールのやりとりが でき出先や会議中の緊急メールチェックなどにも 河合 直樹 庶務部 IT 委員（岐阜県 向いている．iPhone はインターネット経由の無 料電話（Viber），テレビ会議（iPad2 もカメラが搭 かつては PC で行っていたインターネットの 載されて可能となった）に利用できる．一方の WEB 閲覧，メール送受信，各種ソフト利用が最 iPad は大画面を利用して会議のペーパーレス化 近では携帯端末で日常的に行える時代がやってき に有用で，われわれの医師会でも会館内に無線 た．また最近のクラウドコンピューティングの急 LAN を設置し，事務局が PDF 化した全資料を 速な進歩で，自宅の PC と携帯端末をリンクして PDF ビューワソフト（Good Reader）を使って閲 データを活用できる．この携帯端末 （スマートフォ 覧し会議を行っている．このソフトでは画面上で ン）の分野で先行したのが Apple 社の iPhone， PDF 文書にアンダーラインを引いたり，メモ書 iPad で，会員の先生方のなかには私よりも数段使 きして保存することも可能である． いこなしておられる先生も多いと思う．私は PC અ．日常臨床における使用法 以前から大学研究室でミニコンピュータを使い， ①医薬品添付文書：ソフトがいくつかあるがい その後 PC を NEC8001 発売と同時に使い始め， ずれも Web や PDF 形式で無料でみることがで Windows を中心に利用してきた．iPad は昨年発 きて，薬剤の使用法の確認に便利である．PDF 版 売と同時に購入し，現在は新しい iPad2 を使用し は添付文書そのものをみるため画面の大きい ているし，iPhone4 も同時に使用している．ここ iPad 向きだが，iPhone でも拡大して利用可能だ． では個人的経験をもとにこれらの日常利用につい ②Med Calc：英語版なのがやや難点だが，専門 て肩の凝らない読み物として書いてみたい． 領域別に日常診療で使用できる計算ソフトであ ઃ．購入から使うまで る．たとえば循環器なら LDL コレステロール， iPhone は Softbank の携帯電話と同様に購入し 平均血圧，血管抵抗，Q-Tc，糖尿病なら BMI，理 すぐ使えるが，iPad（iPad2）は最初に PC 経由で 想体重，GFR，消化器なら Child-Pugh 分類， iTune（Apple 社）と同期するなど，接続や設定に Glasgow スコア，鉄欠乏量，神経なら Glasgow 若 干 の 手 間 が か か る．ま た iPad は 電 話 回 線 Coma Scale 等々がある． （Softbank）と無線 LAN の両方を利用できる 3 G ③文献検索：通常はブラウザソフトで PubMed 対応と，無線 LAN 専用の 2 種類があり，いずれ 等から検索しているが，PubMed Clip というよう も公衆無線 LAN 等を使用できるが，Pocket Wi- な文献管理ソフトもある．ただいずれにしても画 Fi のような携帯無線 LAN があるとさらに便利 面サイズの大きい iPad 向きである． 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 20119平成 23年 9 月 255 ④電子カルテ等：iPad を入力端末にする電子カ にはコンパスや懐中電灯に早変わりするソフト， ルテ等はすでに開発され在宅などでの入力端末と あるいはインターネットラジオもあり緊急災難時 して利用可能と思われるし，医療画像の遠隔利用 などにも役立つかもしれない． 等への応用も考えられている． ②乗換案内等：出発地から目的地への経路，列 ⑤その他：医学辞書，家庭の医学，医学会話， 車・航空機の出発時間などを知るのに有用で，学 応急手当まで，医師向きから家庭向きまで種々の 会・会議や講演出張などには必須だ．また地下鉄 ソフトがある． や鉄道路線図なども有用である． આ．PC とのデータ共有 ③電子法令集：ありとあらゆる法律の条文が網 クラウドコンピュータを使えば PC と携帯端末 羅されているが，特に医師法，医療法などわれわ とのデータ共有が可能だ．日常的に使っているの れにとって関係がある法律の内容をすぐに確認で はスケジュール管理で，院内の PC 上の Google きる． カレンダーを iPad，iPhone のカレンダーソフト ④その他：iPhone 独自機能としてボイスメモ と共有管理している．Dropbox のようなフォルダ （IC レコーダ）があり，iPhone や iPad2 はカメラ 共有ソフトを使えば PDF ファイルや，さらに 機能を利用してスキャナー，名刺管理等にも使用 Word，Excel，PowerPoint などのファイルも 可能だ．また電子書籍（含新聞）等が豊富で，音 iPad，iPhone との間で共有し閲覧，修正可能であ 楽，映画，囲碁，将棋，ゲームなどの趣味のソフ る． トも数限りない． ઇ．日常生活に役立つ使用法 ઈ．おわりに ①地図・ナビソフト：旅先で自分の位置がわか ここでは iPad，iPhone の使い方について紹介 らない時や目的地までの経路を知りたい時，特に した．おそらくもっと便利な使い方がたくさんあ 海外でガイドなしで街歩きする時などには重宝 ると思われるし，他社の携帯端末でも同じような （ただし海外利用時には膨大な回線使用料の請求 ことができると思われるが，あくまでここでは携 を回避するために，設定で 3 G を外したりデータ 帯端末（スマートフォン）利用の 1 経験例として， ローミングをオフにした上で，日本出国前に空港 思いつくままに書いてみた．これから始めてみよ で海外用の Wi-Fi 端末を借りるとよい） ． うと思っておられる方の少しでもご参考になれば また AED の設置場所の地図ソフトや，iPhone 256 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 幸いである． 20119平成 23年 9 月 地域医療 の 現場 から 福岡赤十字病院における 救急医療活動と地域医療支援 稲生 哲治 （福岡県 急性期型の病院に変貌しつつ地域医療にも参画さ せていただいています． 当院の救急医療における第一の問題点は救急患 者の病床確保です．救急患者を救急隊や診療所か ら迅速に受け入れるために常に空きベッドを確保 する必要がありますが，経営上の観点から病床利 私は平成 7 年に福岡赤十字病院に赴任し循環器 用率を無視できず，救急患者と予約入院患者との 科の立ち上げに参加し現在に至っていますが，こ バランスを考えたベッドコントロールに苦慮して の間，病院での診療内容や地域の医療が大きく様 います．第二は，救急医療実施後の患者の退院に 変わりしてきました．ここでは，当院の救急医療 際して自宅退院不可能な患者の受け入れ病院探し の現状と地域医療活動について問題点をあげて報 と転院調整です．これには，転院先病院に対して 告いたします． 患者希望とのギャップやリハビリ専門病院の患者 当院は福岡市南区に位置し，現在は 23 診療科 受け入れの厳しい基準などが障害になります．第 で 509 床の急性期型病院です．以前は慢性疾患患 三には，精神科領域の患者受け入れは入院受け入 者が多い病院でしたが，社会の医療需要に対応し れ体制がないために不可能なことです． て変化していき，平成 22 年度の集計では，総入院 救急医療活動は，社会的要求度も高く急性期型 数 1 万 1368 名，病床利用率 85％，平均在院日数 病院として最大限の努力をしていますが，患者を 13 日，1 日の救急車受入件数 16 台で，29％が緊急 収容する救急隊，医療を担当する急性期病院，さ 入院され，総入院数に占める割合は 15％でした． らにリハビリを含めた慢性期の医療を担当する後 急性期医療として平成 7 年に CCU を設け，現在 方病院，さらにかかりつけ医の全てが効率よ は CCU・ICU14 床を，平均利用率 85％で運用し く連携してこそ，その機能を発揮し得るものと考 ています．地域の医療ニーズに迅速に応えるため えられます．福岡市では，大骨頚部骨折，脳卒 に，平成 11 年には地域医療連携室を設け，平成 中，胃がん・大腸がんの地域連携パスが運用され 14 年には救急科を新設して，今年度からは全日全 ており，急性心筋梗塞のパスも始まろうとしてい 時間帯での救急車対応を始めました．当院の役割 ます．先頃，福岡市医師会の地域医療対策・救急 は二次の救急病院ですが，診療科によっては三次 災害合同委員会では「福岡市におけるこれからの 救急に近い診療を行い，地域密着型の病院として， 救急医療と連携のあり方について」の討議がなさ 夜間に紹介状を持たずに来院される患者も広く受 れ，当院に関連する項目では，二次・三次救急の け入れています．当院へご紹介をいただく医療機 振り分け，二次救急医療体制の充実とポジショニ 関は南区以外に福岡市外からもあり，平成 22 年 ングの明確化，小児科・産婦人科救急の充実など 度は紹介率 72％，逆紹介率 51％で，本年度より地 が問題点としてあがりましたが，今後のさらなる 域医療支援病院の承認をいただきました．これに 改善が期待されます． 関連して，地域医師会の先生方との共同診療病棟 当院では来年 5 月には新病院が竣工しますが， を 5 床設置し，265 名の先生方の登録にて 1 年間 今後とも救急医療活動に積極的に参加して地域医 で延べ 240 名の患者を診療しました．このように 療に貢献したいと考えています． 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 257 コラムのページ 答えを得るのはさらにむずかしい．長いやり取り をした挙句，結局よくわからなかったなんてこと もまれではない． 問診は何より大切なれど… CT，MRI，エコー，内視鏡など，高度な診断技 術が身近になった現代においても，問診が病気の 診断において最も重要な位置を占めることに変わ りはなく，それに異議をさしはさむ勇気をもつ医 長尾 哲彦 （福岡県） 師は少数であろう．しかし，である．症状がいつ 始まったかという情報一つを得るのでさえ，かく 本日，わが診察室で交わされた会話から． （患者）腰が痛くてね． のごとく相当な労力を要するのが現実でもある． 何故か？ （私）腰がですね．それは辛かでしょう．で，い つ頃から？ それは，患者と医師の病歴に対する 考え方が全く違うからではなかろうか．患者は自 分の辛いことや苦しいことを理解してもらおうと （患者）はあ，もうそりゃ，坂や階段を登るとき に痛かもんねえ． いう思いで病歴を語る．たとえ，来院の目的が診 断と治療であったにせよ，患者にとっては苦痛を （私）はー，坂とか階段ですよね．大変でしょう． それで，腰痛が始まったのはどのくらい前です？ （患者）どのくらいって，ゆうたって，そりゃ， 共有してもらうことが一義的に重要なのである． いつ始まったかとか，どんな始まり方をしてどの ような時間経過をたどったかなどは，患者にとっ ちょっと前からやけど．じっとしとったら痛うは ては「瑣末な」ことでしかない．ましてや，病歴 ないばってんが，動くとそりゃ痛かもん． を頭の中で整理してから診察に臨むなどというこ （私）こだわって悪いけど，大事なことなんでも う一度ききますが，ちょっと前ということは，1 週間くらい前？ とは，考えもしないのが普通だろう． 医師が必要な病歴を取る努力を放棄しないため に，そして患者が良質な医療情報を提示して，最 （患者）そげなことはなか．もっと前から． 短距離で良い治療を受けられるために，お互いが （私）じゃあ，半年くらい？ 病歴について共通の認識をもつ必要がある．どの （患者）いや〜，そげん長うはなか． ような情報を携えて受診すべきなのかを，メディ （私）いったい，どのくらいになるとですか？ ア上や地域の場で粘り強く教育していかねばなら （患者）そうね…． ない．さらにいえば，初等教育（保健体育の時間 （私）2，3ヵ月くらいですか？ など）の段階から，病院にかかるということは知 （患者）そげなもんかね． 的な共同作業であり，コンビニで物を買うのとは ある症状がいつ始まったか，それが疾患の鑑別 診断に大きな影響を及ぼすことはいまさらいうま 次元が違うものであると徹底的に教え込むことが 重要であろう． でもないが，その他にも，緊急性の判断や検査の 一国の医療レベルというものは，医療を提供す 計画立案などにおいても非常に重要である．しか る側の能力だけではなく，それを享受する国民の し，本来なら「いつからですか？」 「2，3ヵ月前か レベルからもはかられるべきものではなかろう らです」と終わるはずの会話が，上記のようなや か．今からでも決して遅くはない．患者が医療の り取りの末にようやく結論に至るなどということ なかで果たす役割の重要性についてわれわれが声 は，臨床医なら毎日のように経験しているはずだ． を上げ，患者自身に認識してもらうことが不可欠 次は，腰痛の始まりが突発か急性か緩徐進行性か である．…てなことを考えながら，問診というリ ということを知りたいが，この手の質問に的確な ング上で患者と死闘を繰り広げる毎日である． 258 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 会誌読後評価（アンケート）集計結果 日臨内会誌 26 巻 1 号：6 月号 (321 枚，平成 23 年 7 月 11 日締切分，敬称略) ❶総説：自己免疫性肝疾患（田妻 進）61 票 ❷医学会・教育講演：病態に応じた 2 型糖尿病の 治療（戸邉一之）59 票 ❸医学会・シンポジウム：危ないめまいとつらい めまい（鈴鹿有子）24 票 ❹医学会・シンポジウム：妊娠と薬（千場 勉） 23 票 ❺日進月歩：ARB と高カリウム血症（山田宏治） 19 票 ❻特集・座談会：介護の現状と将来の展望（学術 部リハビリ・介護班）17 票 ❻特集・解説：末期がんの在宅ケア―緩和ケア連 携を中心に―（吉澤明孝）17 票 ❼日進月歩：喘息配合剤（吸入ステロイド薬／吸入 ／ 長時間作動型 b2刺激薬）の適応（泉 孝英）16 票 ❽日進月歩：新たなアルツハイマー病の治療薬 （松 本修二）14 票 ❾他科に聞くシリーズ：内科医に必要な薬の『剤 形』の知識（大谷道輝）11 票 ❿医学会・シンポジウム：顔面の紅斑のみかた〜 皮疹から病態を推理する〜（筒井清広）8 票 ⓫医学会・パネルディスカッション：地域医療再 生のために必要なこと（伊関友伸）7 票 ⓬日進月歩：糖尿病の新しい薬物療法〜インクレ チン関連薬〜（岡本元純）6 票 ⓬特集・解説：介護保険とリハビリテーション（林 芳郎）6 票 ⓭医学会・シンポジウム：頭痛患者さんの現状（新 田永俊）5 票 ⓭投稿論文：過活動膀胱（OAB）による夜間頻尿 が原因となり引き起こされる特徴的な睡眠障害 の治療の重要性（山口浩二）5 票 ⓮目で見るページ：全身性エリテマトーデスの顔 面蝶型紅斑（洞庭賢一）4 票 ⓮医学会・パネルディスカッション：地域医療再 生に向けての提案（寺澤秀一）4 票 ⓯日進月歩：血栓症血小板減少性紫斑病／溶血性 ／ 尿毒症症候群（太田 宏）2 票 ⓯投稿論文：早期高血圧症に対する Candesartan 8 mg／HCTZ ／ 6.25 mg 配合剤による Salt Index の変動に関する検討（大山恭夫）2 票 ⓯症例提示コーナー：頸部痛を主訴で来院した 1 例（戸叶嘉明）2 票 ⓯コラム：BLS ガイドライン 2010：A-B-C から C-A-B へ（村松 光）2 票 ⓰日進月歩：最近の肺結核の診断と治療（その 2） （土屋 智）1 票 ⓰医学会・パネルディスカッション：地域医療を 守るために（橋本克也）1 票 ⓰医学会・パネルディスカッション：地域医療の 再生に向けて〜市民も一緒に考える〜（小梶 猛）1 票 ⓰投稿論文：ステント留置により経腸栄養を継続 した 2 例（佐々木吉明）1 票 ⓰投稿論文：2 型糖尿病合併高血圧の診療（西 征二）1 票 ⓰ IT コーナー：IT と東日本大震災（窪田 理）1 票 ⓰コラム：番号で機械が俺を呼ぶ病院（細田庸夫） 1票 会誌記事へご意見をぜひお寄せください．下記のいずれの方法でも結構です． ①会誌と同送の「会誌へのご意見 FAX 用紙」をご利用． ②会誌前方の，認定医および専門医制度履修単位取得用の郵便振込み用紙の中の「★今号の中で最 も印象に残った 1 編」欄をご利用． ③インターネットで下記のメールアドレス宛に送信． (japha と kaishi の間に _ が入っていますのでご注意ください) [email protected] 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011(平成 23)年 9 月 259 会誌へのご意見（日臨内会誌 26 巻 1 号：6 月号) （京都府）木村 進 （山形県）近藤廉平 「介護保険とリハビリテーション」 （特集・解説： 林 芳郎）に対して 会誌に対する注文 装丁を変える：最近，日本内科学会誌，日本医 介護とリハビリに関する題について，私自身整 事新報が装丁を変え，とても読みやすくなった． 骨医と連携して通所リハビリを施行し，往診と訪 日本臨床内科医会会誌についても是非同調された 問介護を行っている．アルコール依存症の中高年 し． 目次の記載の仕方， 論文のタイトルの下にキー 患者の筋力増強に有効である． ワードの表示，論文内の学術用語の説明を真下に 記載する等の工夫が必要．現在のところ，あまり 読みたくなるような体裁ではない． 260 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011 平成 23年 9 月 日本臨床内科医会会誌投稿規定（2008 年 3 月改訂．下線部 Ⅰ．総則 ઈ．印刷の校正は初校のみ投（寄）稿者に依頼する 日本臨床内科医会会誌（以下「本誌」と略す）は日 本臨床内科医会の機関誌であり，臨床内科学を追求し， その進歩，発展に寄与することを目的とする． ઃ．著者（共著者を含む）は本会会員に限る．投稿 論文には共同著者全員の署名を添付すること． ．投稿原稿は，原著論文，臨床研究，症例報告， 臨床経験，短報，コラム，目で見るページ，編集 者への私信その他とし，他誌に未発表のものに限 る．動物実験に関する論文はこれを受け付けない． ઃ 原著論文：目的，対象と方法，結果，結論ま たは結語，抄録等のすべてを含み，原則として 8,000 字以内（図・表・写真は 1 枚を 400 字相 当と計算し，引用文献は 20 個以内とし，この 中に含める）とする． 臨床研究，症例報告，臨床経験：目的，症例， 考 察，抄 録 等 の す べ て を 含 み，原 則 と し て 4,800 字以内（図・表・写真は 1 枚を 400 字相 当と計算し，引用文献は 10 個以内とし，この 中に含める）とする． અ 短報：日常臨床において調査研究の結果を 速報として発表を希望するものに限る．様式 は原著論文に準じ，原則として 3,200 字以内 （図・表・写真は 1 枚を 400 字相当と計算し， 引用文献は 10 個以内とし，この中に含める） とする． આ コラム：日常臨床経験に則し著者自身の考 察を加えたもので，原則として 1,400 字以内と する． ઇ 目で見るページ：写真が鮮明で，診断的説得 力のあるもの．所見が特異的かつ教訓的なもの に限定し診断のコツの解説文は 800 字以内と する． ઈ 編集者への私信：広く会員の交流の場とし て活用し原則として 800 字以内とする． અ．本誌の略名は「日臨内科医会誌」とし，英文名 は「JJPA」とする． આ．投稿論文は学術部専門班員と編集委員が審査 し，論文の採否および掲載の順序は編集委員会が 決定する．審査の結果，原稿の一部改正または訂 正を求めることがある． ઇ．臨床に関する研究は，関係者の人格権を尊重し， その研究内容の説明を行い同意を得ることを原則 とする． が，再校以後は編集委員会において行う． Ⅱ．原稿の作成と提出 原稿はパソコンを使用し，ワードプロセッサーにて 以下の規定により作成する． ઃ．原稿は全てＡઆサイズとし，1 ページに 400 字 （20 字× 20 行）の書式で設定する． ．原稿の提出にあたっては，プリントアウトした 原稿を表題頁（和文と英文），抄録（和文と英文）， 本文，文献，表，図説，図・写真の順にまとめ， 必ず 3 通（2 通はコピーで可，写真のみ原本を 3 部）を簡易書留で送付する．電子化原稿（フロッ ピーディスクなど）も同時に送付すること． અ．提出論文のコピーは必ず手元に保存すること． Ⅲ．原稿の様式 投稿論文（原著論文，臨床研究，症例報告，臨床経 験，短報）は以下の体裁を整えていなければならない． ઃ．表題頁（和文と英文） 表題頁には，表題（略語使用不可），著者名，所 属機関と住所（郵便番号，電話番号，FAX 番号を 含む），所属内科医会名，キーワード（3 語以内で， 日本語で記入） ，図・表・写真の枚数，カラー印刷 の希望の有無を記入すること． 英文氏名については名，姓の順とし，名の第 1 文 字は大文字，第 2 文字以下は小文字とし，姓はす べて大文字とする．また 1 名毎に姓名の後に M.D. をつける．連名の場合はカンマ（,でつなぎ，最 後の氏名の前に小文字で and を入れる． ．抄録（和文と英文短報は不用 ઃ 抄録では目的，対象と方法，結果，結論を簡 潔・明快に記載すること． 英文抄録はダブルスペース（Ａઆサイズで 26 行）で設定し，長さは原著論文で和文 800 字 以内（英文 300 語以内） ，臨床研究，症例報告， 臨床経験で 400 字（英文 150 語以内）とする． અ 希望により編集委員会に翻訳を依頼するこ とができる． અ．論 文 ઃ 方法：統計解析の方法を明記すること． 文章は「である」調とし，簡潔に平易でわか りやすい表現とする． અ 話し言葉や散文調は避けること． આ 学術用語は日本内科学会制定の用語に準じ， 日本臨床内科医会会誌 度量衡単位は原則として国際単位を用いる． 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 263 ઇ 略語の使用は認めない．やむをえず使用する 場合は，文中に頻回に使用される長い術語で， 習慣的に用いられる数個の略語のみとし初出 時に省略しないで記し（以下「××」と略す） と記載する． ઈ 薬品名は原則として一般名で書くこと．その うえで初出時に，カッコつきで代表的な商品名 を一つ書き添えることが望ましい． આ．文 献 ઃ 引用した文献は，文中では，記載順に番号を 当該箇所の右肩につけること． 本文の後に引用順に列挙する．引用文献は原 著のみとし，データベースに頼らず， 原著に当 たって正確を期すこと．抄録や解説論文は避け ること． અ 記載要領：著者名はすべて筆頭者または執 筆者 1 名を記し，複数の場合は和文では「他」， 英文では「et al」をつける．発行年はすべて西 暦年に換算し記載する． a 雑誌 著者名（筆頭者 1 名でよい） ：論文名． 雑誌名，巻：頁-頁，年（西暦） 【例】 後藤由夫，他：EBM に基づく 21 世 紀の糖尿病診療．日臨内科医会誌，15： 252-263，2000 Ascherio A, et al：Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. N Engl J Med, 344： 327-332, 2001 b 単行本 著者名（1 名でよい）：論文名．書名： サブタイトル（編集者名），版数，発行所 名，発行地，発行年（西暦），頁-頁 【例】 網谷良一：AIDS における結核．結 核：HIV 感染と抗酸菌感染症（泉孝英） ， 第 3 版， 医学書院，東京，1999，pp 299-312 Tung CY, et al：Cost-effectiveness of prevention of cardiovascular disease. EVIDENCE BASED CARDIOLOGY： Prevention of cardiovascular diseases Yursuf, 1 st Ed. BMJ books, London, 1998, pp 303-314 આ 英文氏名については姓，名の順とする． ઇ 略誌名は医学中央雑誌収載目録略名表およ び Index Medicus の List of Journal Indexed に 準じる． ઈ インターネットの URL（ホームページアド レス） 上の情報は，引用文献としては認めない． 264 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 ઇ．図・表・写真 ઃ 図・表・写真の製版の大きさは原則として仕 上がり左右 7.0 cm までになる． 挿入箇所は本文原稿の右欄外に明記（朱書 き）する． અ 題名，説明，内容，注などは全て日本語表記 とする． આ 写真はそのまま印刷可能なコントラストが 明瞭なものが望ましい．必ずトレーシングペー パーをかける．写真の裏に図番号を明示する． ઇ 表はパソコン出力，スライドからの印画の何 れでも良い．表 1，表 2 のように始める． ઈ 図・写真はＡઆサイズの白紙の台紙に貼付 し，その台紙にそれぞれ筆頭著者名，題名，図 番号および天地を明瞭に記入する． ઉ 光顕写真には染色方法と倍率を付記し，電顕 写真には目盛りを付記すること． ઊ CT，MRI においては，左右を明記すること． ઋ 患者の写真を用いる場合， 原則として被験者 が確認できないように配慮すること． Ⅳ．著者の負担する費用 ઃ．刷り上がり 5 ページまで無料とし，それを超え た場合は 1 ページにつき，25,000 円とする．また， 製版を要する図･写真･表の料金は著者負担とする． ．特殊用紙（アート紙）などを使用する場合や， カラー印刷料（1 頁約 95,000 円）などは著者負担 とする． અ．英文抄録の翻訳を編集委員会に依頼する場合は 著者の実費負担とする． આ．別刷およびその送料はすべて有料とする． ઇ．編集委員会の依頼による特定の原稿については 上記の規定にかかわりなく印刷に要する費用はす べて無料とする．その場合別刷は 30 部までは無 料，それ以上は著者負担とする． Ⅴ．著作権・出版権 本誌に掲載された論文（図表，写真を含む）の著 作権は著者と日本臨床内科医会が重ねて保持し，出 版権は日本臨床内科医会に帰属する．内容の一部ま たは全部を引用・転載する場合は事前の許諾を必要 とする． Ⅵ．原稿の提出先 日本臨床内科医会事務局へ簡易書留で送付すること． なお原則として掲載済の原稿は返却しない． 〒 101-0062 東京都千代田区神田駿河台 2-5 東京都医師会館 3 階 一般社団法人日本臨床内科医会事務局 TEL033259-6111 FAX033259-6155 2011平成 23年 9 月 執筆あるいは投稿に際して注意していただきたい事項 １．投稿規定をよく読んで投稿してください．投稿規定から外れている論文は受理さ れません． ２．投稿論文の論旨を明確にし，一般会員にわかりやすく記載してください． ３．投稿論文は一般会員の実地臨床に役立つものを歓迎しています． ４．大学病院や大病院などに勤務しておられる会員は， 察等で教育的配慮を踏まえ た記載をお願いいたします． ５．投稿論文は受付，受理，審査，採用を経て掲載されます．採用された投稿論文は 原則として返却しません． ６．本誌に掲載された著作物の著作権は著者と日本臨床内科医会が重ねて保持するも のとします． ７．投稿者が本誌への投稿論文をその論文審査期間中に他の学会誌等に投稿すること を本会では禁止しています． ８．二重投稿，盗用など重大な過ちが判明したときは編集委員会および常任理事会の 議を経て処 が決定されます．ご注意ください． （日本臨床内科医会 会誌編集委員会) 投稿時期と掲載号の目安について ( 諸般の事情で，変 になる場合もあります) 1月中旬までに受領 ⇒1号（ 6月 1 0日発行) 3月末までに受領 ⇒2号（ 9月 1 0日発行) 7月中旬までに受領 ⇒4号（1 2月 1 0日発行) 1 0月中旬までに受領 ⇒5号（ 3月 1 0日発行) (3号は医学会抄録号です) 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 265 投稿される方へ あなたの投稿論文の原稿が「日本臨床内科医会会誌投稿規定」に を点検し，以下の各項目の ったものであるか にチェックし投稿論文に添付してください． 会誌編集委員会 ( 本人チェック) チェック Ａ４判 40 0字詰め原稿用紙にプリントされているか 常用漢字( 学術用語などの特殊なものは除く) で書かれているか 構成は整っているか（表題，緒言または目的，症例，対象・方法， 結語，参 察， 文献，和訳つき英文抄録，図表説明など) タイトル，著者名，所属の英文がついているか 英文抄録がダブルスペースでプリントされているか （和文３語まで）が記入されているか Key Wor ds 投稿原稿にページ数が記入してあるか カラー印刷の希望などが明示されているか 図，表に番号が記載してあるか 図表挿入箇所は本文の欄外に明記（朱書き）されているか 文献は投稿規定に った書き方で引用順にあげられているか 投稿論文は３部（正１部，副２部）あるか 末尾に，連絡先が記入されているか 著者の所属 筆頭著者氏名 （この用紙を切り取るかコピーして利用してください) 266 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 編 ⃝ 集 ⃝ 後 ⃝ 記 ⃝ 梅雨が明けたと思えば， 3.11 の東日本大震災から 猛暑，台風襲来と相変わら 早や半年を迎えます．夏は ずの天候異変が日本列島を 節電の影響で熱中症が大幅 襲っています．特に，東日 に増加し，政界の混乱と放 本の方々は節電の中，暑さ 射線被ばくの問題が重くの 対策で大変でしょう，お見 し か か る，そ ん な な か に 舞い申し上げます． あって 7 月 18 日早朝 TV 本号は大震災のためやむ でみた「なでしこジャパン」 なく中止となった総会の講 PK 戦 の 末 で の ワ ー ル ド 会誌編集委員会 於：事務局会議室 2011.5.15 演を特別寄稿として掲載し カップ日本優勝は，しばし ま し た．井 村 裕 夫 先 生 の 国難を忘れさせるほどの出 「人生 100 年時代とこれからの医学の課題」 ，遠藤 来事でありました． 久夫先生の「たかが中医協，されど中医協」，菅原 経済的支援のない女子サッカーが世界一に輝い 正弘先生の「糖尿病の注射療法」のお話は読みご た功績は，日本医療と似た側面があるように思い たえのある内容です．ぜひご一読ください． ます．先進国の中で国家が一人当たりに使う医療 特集は，古くて新しい病気，「パーキンソン病， 費が極端に低い国が日本です．医療費抑制政策の パーキンソン症候群」を企画しました．座談会， もと中医協で診療報酬の配分が決められています 解説と，明日からの臨床にすぐに役立つ内容と思 が，低医療費で医療の質が保てなくなることが危 います．脳・神経班の皆様ご苦労様でした． 惧されています．医療の質の向上は，医療に対す る信頼をつなぐうえで必須の要件であり，信頼な また総説では「睡眠障害の臨床」 ，他科に聞くシ くして医療は成り立ちません．保険診療では各種 リーズでは「内科医のための眼科の知識」を取り の制約の中で最良の医療を提供すべく，会員の皆 上げました．どちらも，内科医としてマスターす 様も努力されていることと思います．パーキンソ べき論文と思います． ン病でのミオ MIBG-I123 注射液の算定は一般には さて，読者から， 「会誌に対する注文」として装 認められていません．鑑別に有用であれば学会を 丁を変えるようご意見をいただきました．表紙・ 通じて適応拡大をはかっていただきたいものです． 目次の体裁など，編集委員会で討議して改良して 先の号では間違い箇所を読者の会員からご指摘 きているつもりでしたが，改めて検討し直しご期 をいただきました．正しい情報をお届けし信頼さ 待に添いたいと思います． れる会誌づくりに努めてまいりたいと考えており 暑さの折，くれぐれもご自愛ください．秋には ます． 札幌でお会いしましょう． （日本臨床内科医会常任理事 安藤忠夫） （会誌編集委員長 木村直躬） お詫びと訂正：会誌前号（26 巻 1 号，6 月号）において，下記につきましてお詫びとともに訂正をさ せていただきます． P．86 左段上から 14 行 （正）インスリン ← （誤）ヘパリン 泳洩洩洩 前号設問の正解（認定医及び専門医制度単位取得企画） 総説：自己免疫性肝疾患 第ઃ問 d 第問 c 泳洩洩洩 泳洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩 泳洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩 日本臨床内科医会 会誌編集委員会 (学術部委員会) 中 佳一(副会長) 安藤忠夫(担当常任理事) 福田正博(副担当常任理事) 木村直躬(編集委員長) 洞庭賢一(編集副委員長） 委員：石塚尋朗，武石昌則，岡啓嗣郎 日本臨床内科医会会誌 第26巻第号 平成23年ઋ月10日発行 編集／発行人 猿 発 一般社団法人日本臨床内科医会 行 所 田 享 男 〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台 2-5 東京都医師会館 3階 Tel.03-3259-6111 E-mail Fax.03-3259-6155 jpa ＠ oregano.ocn.ne.jp ホームページ http：//japha.umin.jp/ 製作／インテルナ出版 〒170-0003 東京都豊島区 駒込1-43-9 Tel.03-3944-2591 Fax.03-5319-2440 日本臨床内科医会会誌 第 26 巻第 2 号 2011平成 23年 9 月 267