修了・卒業生証明書交付願

卒業･修了生　証明書交付願
平成　年　月　日 申込
※太枠内と宛名ラベル（本人宛）をご記入ください。
ふりがな
＊英文証明書申込の場合は、パスポート記載のローマ字氏名を記入ください
ローマ字氏名（
※証明書は在学時の氏名で作成されます。
在学時の氏名
生年月日
学部･学科
専攻･ｺｰｽ名
昭和･平成　年　月　日 生
□
□
□
□
年月日
使用目的
（提出先）
年　月
年　月
返信用切手及
び本人確認の
ための書類
（必ず同封くだ
さい）
専攻
専攻
学科･課程
専攻
昭和
平成
入学
入学
コース
卒業
卒業･修了
年　月
年　月
〒 －
区
市郡
都道
府県
住所
氏名
様
連絡先℡(
証明書種類
必要な証明書
※発行手数料は郵
便小為替でご用意
ください。
また、その他の
証明書の種類・金
額等はお問い合わ
せください。
学生番号
研究科
専攻科
学部
科
昭和
平成
入学･卒業･修了
現住所または
証明書送付先
住所・氏名・
連絡先
大学院
専攻科
大学
短大
）
)
□ 卒業・修了(学位授与)証明書
□ 単位修得学業成績証明書
□ 学力に関する証明書(免許種・教科ごとにつき1通)
500円×
500円×
500円×
通
通
通
英文
円
円
円
免許種･教科（　）
□ その他 （　）
（
返
の該
信
に当
用
○す
）る切
手
も
部数
２通まで
５通まで
１０通まで
-
和文
普通
82円
92円
140円
通
速達
362円
372円
420円
円
その他、大学より指定された金額
円
（
身た本
コ め人
分
ピ
ー証の確
）明書認
書
類の
の
500円×
1,000円×
通
通
円
円
証明書の封入方法
(ご希望の封入方法を○で囲む。)
全種一括　・　個別
その他(　)
□
□
□
□
運転免許証
健康保険証
パスポート
その他身分を証明するもの
（　）
＊大学記入欄
平成　年　月　日
平成　年　月　日
平成　年　月　日
納入
□
□
□
□
□
□
現金
郵便小為替
切手
現金
郵便小為替
切手
処理者
印
円
※宛名ラベル
（本人宛）
単位修得学業成績証明書
円 注）発行手
数料は郵便
学力に関する証明書
円 小為替で，
様
）
区
市郡
№（
円 備考
郵送料は切
その他の証明書（　）　円 手でお願い
します。
円
合　計　印
□同封
卒業・修了(学位授与)証明書
郵送料
作成者
円
□請求書
様
平成　年　月　日
）
円
四国大学　学生サポートセンター　担当者　印
088-665-9922
都道
府県
□領収証
納入
発行№ （
住所
料金処理
手
数
料
郵
送
料
発行
〒　－
証明書作成