こちら - 日本ブラインドゴルフ振興協会

外務大臣杯・文部科学大臣杯
2016JBGAブラインドゴルフ ジャパンオープン チャンピオンシップ（11月8日（火）開催）
参 加 申 込 書
申込み締切り：8 月 31 日(水) 写真（ブラインド選手）、ガイド交通費事前申請書と共に必着（郵送）
【ブラインド ゴルファー
西暦
かな
氏名
携帯電話
ＴＥＬ
ＦＡＸ
記入欄】
年
月
日生
歳
＊緊急連絡先（ご家族や勤務先など、大会期間中に連絡が取れる電話番号をご記入ください）
氏名/名称
電話番号
盲導犬の同伴
□なし
(自宅・親類・勤務先・その他
□あり
□宿泊希望（□ 禁煙、□ 喫煙）
宿泊
【11 月 7 日(月)】
)
□宿泊しない
宿泊希望の方＝□ツイン □シングル チェックイン
時頃
希望のものにチェック☑
※確保できるお部屋の数によって、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。
ＪＢＧＡ送迎バス
希望のものにチェック☑
□行き希望【11 月 8 日(火)】
ホテル発～ゴルフ場
□帰り希望【11 月 8 日(火)】
表彰式終了後最寄り駅まで
※宿泊されない方はゴルフ場到着予定時間をご記入下さい。
11 月 8 日（火）＿＿時＿＿頃到着見込み 《・自家用車 ・その他＿＿＿＿＿》
通信欄
※持病の有無
□ あり＝病名・症状等（
★大会プログラムに載せるコメント、 ※自己紹介・抱負など、必ずご記入下さい。
7
） ・ □ なし
【ガイド記入欄】
かな
性別：
男性・女性
氏名
携帯電話
ＴＥＬ
ＦＡＸ
年齢
歳
＊緊急連絡先(ご家族や勤務先など、大会期間中に連絡が取れる電話番号をご記入ください)
氏名/名称
電話番号
(自宅・親類・勤務先・その他
□宿泊希望（□ 禁煙、□ 喫煙）
宿泊
【11 月 7 日(月)】
)
□宿泊しない
宿泊希望の方＝□ツイン □シングル チェックイン
時頃
希望のものにチェック☑
※確保できるお部屋の数によって、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。
ＪＢＧＡ送迎バス
希望のものにチェック☑
□行き希望【11 月 8 日(火)】
ホテル発～ゴルフ場
□帰り希望【11 月 8 日(火)】
表彰式終了後最寄り駅まで
※宿泊されない方はゴルフ場到着予定時間をご記入下さい。
11 月 8 日（火）＿＿時＿＿頃到着見込み 《・自家用車 ・その他＿＿＿＿＿》
通信欄 ※持病の有無 □ あり＝病名・症状等（
ゴルフ経験 有（ 年、ＨＣ
）・ 無
） ・ □ なし
【ボランティア（スコアラー）
西暦
かな
氏名
携帯電話
ＴＥＬ
ＦＡＸ
年
記入欄】
月
日生
歳
＊緊急連絡先（ご家族や勤務先など、大会期間中に連絡が取れる電話番号をご記入ください）
氏名/名称
電話番号
１１月
参加できる日
希望のものにチェック☑
(自宅・親類・勤務先・その他
)
□ ８日（火）ジャパンオープン、
□ ９日（水）世界大会、□ １０日（木）世界大会
□ ７日（月）
、□ ８日（火）
、 □ ９日（水）
、 □ １０日（木）、□宿泊しない
宿泊の希望
宿泊希望の方＝□ツイン □シングル （□ 禁煙、□ 喫煙）
希望のものにチェック☑
※確保できるお部屋の数によって、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。
送迎バスの希望
希望のものにチェック☑
ゴルフ経験
□有（
□ 宿泊施設～ゴルフ場：送迎バスを希望します。
年、ＨＣ
） ・
□無
英語が話せますか？
□Ｙｅｓ 、 □Ｎｏ
Yes の方：英語のレベルについて（
通信欄
）
※持病の有無 □ あり＝病名・症状等（
8
） ・ □ なし
外務大臣杯・文部科学大臣杯
2016 年 JBGA ブラインドゴルフジャパンオープンチャンピオンシップ
参加者の交通費事前申請
■ 公共交通機関の場合
電車（新幹線含む）、高速バスなどの往復の料金をお支払いします。（タクシー代はご遠慮下さい）
・ 切符をご購入の際に領収証を「ＪＢＧＡ」宛名で受領して下さいますようお願い致します。
・ 障害者割引・往復割引等をご利用くださいますようお願い申し上げます。
■
自家用車の場合
・有料道路料金とガソリン代（概算）をお支払い致します。
・ガソリン代は、１ℓ＝１０km で、１ℓ＝１１０円とさせて頂きます。(ギフト券支払い)
例）移動距離１２０ｋｍの場合： ｛ 120km÷１０km＝1２ℓ
１１０円×1２ℓ＝ １３２０円｝
・ 100 円未満の金額については四捨五入とさせて頂きますので、ご了承下さい。
 8 月 31 日（水）までに申込書・写真と共に、郵送して頂けますようお願いします。
 事前提出のない方はお支払いできない場合もあります。
 高速料金、距離などご不明の場合、お調べいたしますので期日までに空欄のまま郵送してください。
ＮＰＯ法人 日本ブラインドゴルフ振興協会(JBGA)
〒167-0053 東京都杉並区西荻南 2-17-8 ミスズビル 3Ｆ
ＴＥＬ03-3333-5481
お名前
□
ガイド
□
スコアラー
公共交通機関の費用記入欄
発
駅
着
駅
発 駅
往
路
復
路
料金
料金
着
駅
料金合計
円
円
円
自家用車の費用記入欄
同乗者〔
〕
往
有
料
道
路
料
金
路
出発 IC
復 路
到着 IC
出発 IC
〜
料金合計
到着 IC
〜
円
移動距離
ガ
ソ
リ
ン
代
往
路
復
ｋｍ
路
円
円
距離合計
ｋｍ
消費燃料
ガソリン代
距離合計÷１０km
消費燃料×110 円
ｋｍ
ℓ
交通費合計
裏面の規定もご覧ください
9
円
円
● 援助の対象となるのは、ブラインドゴルファーがＪＢＧＡ会員である場合のガイドの交通費と
する。
● 原則として、ブラインドゴルファーとガイドが同伴することを条件とする。
● ブラインドゴルファーとそのガイドは、同一または近隣の地域に住んでいることを前提とする。
ブラインドゴルファーとガイドの住所地が、非常に離れている場合は、原則として、援助の対
象となるのは、ブラインドゴルファーの住所地とゴルフ場の間の区間、もしくは、ブラインド
ゴルファーとガイドが同伴して移動した区間の、どちらか費用の低いほうとする。
● 利用する交通機関（例えば、飛行機と新幹線）は、原則として、どちらか費用額の低いほうと
し、そのルートについても、最短ないし、より費用の低いルートとする。
● タクシー及びグリーン指定席券は、援助の対象とならない。
● 障害者割引、そのたの割引が利用できる場合には、原則として、援助の金額は割引を適用した
場合の金額とする。
● ガイドの交通費援助を希望する場合は、各大会にて定められる一定の期限内に、ブラインドゴ
ルファー又はガイドより、事務局へ「事前申請書」を提出しなければならない。
● ガイドの交通費援助を受領する際には、特急券、乗車券、航空券等の領収書を提出することと
する。
但し、近距離の電車の切符など、小額・定額の場合や領収書の取得が困難なものについてはこ
の限りでない。
※ガソリン代及びＥＴＣ高速料金は、商品券やクオカードにより支給させて頂きます。
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