子宮頸がんとその疫学

京府医大誌
123
（5），299～307，2014．
子宮頸がんとその疫学
＜特集「子宮頸がん診療における最新の話題」
＞
子宮頸がんとその疫学
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京都第二赤十字病院産婦人科
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抄
録
子宮頸がん罹患者が日本では近年，妊娠・出産を控えた 20
～30歳代の若年層に急増している．子宮
頸がん発生の自然史は解明されており，その原因の 95％以上は性行為により感染する高リスク型のヒ
トパピローマウィルス（HPV）である．ハイリスク HPVの感染はごくありふれたもので約 9割は一過
性だが，持続感染すると前がん病変の CI
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）が発生する．さらに，喫
煙などのリスク因子が関与して，その一部から浸潤がんが発生する．浸潤がんに罹患すると命は助かっ
ても，出産の機会が奪われる可能性があり，頸がん検診による前がん病変の発見と，HPVワクチン接種
による一次予防が重要である．
キーワード：子宮頸がん，疫学，ヒトパピローマウィルス
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平成26年３月２６日受付
＊連絡先
藤田宏行 〒602
‐8026京都市上京区釜座通丸太町上ル春帯町3555
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子宮頸がんは女性にとって乳がんに次いで発
症率の高いがんである．日本の子宮頸がんの死
亡者数は 1993年頃までは減少傾向であったが，
以後横ばい状態で年間約 3,
500人と推定されて
いる．子宮頸がん発生率は先進国では検診の普
及により年々減少しているが，日本では検診受
診率が低く，妊娠・出産を控えた 20
～30歳代の
若年層に罹患者が近年急増している．子宮頸が
んは欧米では“マザーキラー”と呼ばれており，
女性の命を脅かし，命が助かった場合でも出産
の機会が奪われる可能性がある．生殖年齢にあ
る女性の罹患者を減らすことは重要な課題の一
つである．
子宮頸がん発生の原因のほとんど（95％以上）
は高リスク型のヒトパピローマウィルス
（HPV）である．HPVは性行為などで生じた子
宮腟部の粘膜の微小な傷から扁平上皮層の基底
細胞に感染する．その感染はごくありふれたも
ので約 9割は一過性で 2年以内に排除されるが，
ハイリスク HPVの持続感染により軽度前がん
病変（軽度異形成；CI
N1
）が発生する．CI
N1
が消退せずに持続すると一部が高度前がん病変
（中等度/
高度異形成；CI
N2/
CI
N3
）に進展し，
さらにその一部から浸潤がんが発生する．
子宮頸がんと体がんの違い
子宮頸部は，体表から腟へとつながる扁平上
皮と，頸管内膜を覆う腺上皮が接する部分で，
扁平上皮は外的刺激から生体を守り，腺上皮は
粘液を分泌するなど生命維持に必要な活動をし
ている．両者の境界部分である移行帯と呼ばれ
る領域には，多分化能を有する予備細胞という
幹細胞が基底膜上に存在し，外的刺激が加われ
ば生体防御のため扁平上皮に分化する．この移
行帯にある予備細胞へのハイリスクタイプの
HPV感染ががん化への始まりで，表皮に傷が
あったりすると感染が起こりやすくなる．若年
者ほど HPV感染率が高くがん化も起こりやす
い．ただし，免疫力も関係するが，がん発生ま
でには感染から通常 10年程度かかる．
宏
行
図表 1に子宮頸がんと子宮体部の内膜から発
生する体がんの違いと特徴を示すが，両者は発
生原因や性質が全く異なる．子宮体がんは若年
女性に発生することは少なく閉経後に多く，乳
がんと同様にエストロゲンが発がんに関与す
る．子宮体がん発生のリスクとしては，肥満を
含め比較的低い濃度のエストロゲンが単独で長
期間作用する環境が重要で，DNAミスマッチ修
復活性の低下ががん化につながると考えられて
いる．
子宮頸がんの罹患と死亡の動向
子宮頸がんは全世界で毎年約 50万人が新た
に罹患し，そのうち約 27万人が死亡している．
2008年時点では全世界で女性のがんの第 2位の
罹患数・死亡数で１），発展途上国では増加してい
るが，2012年の GLOBOCANデータによると乳
がん，大腸がん，肺がんに次いで女性のがんの
第 4位となっている．
先進国での子宮頸がん発生率は検診の普及に
より年々減少しているが，日本では検診受診率
が低く 20
～30歳代の若年層で罹患者が増加し
ている．図 2に日本の 1985年と 2008年の年代
別子宮頸がん罹患者数のグラフを，上皮内がん
を含めた数と除いた数でそれぞれ示す（独立法
人国立がん研究センターがん対策情報セン
ター；がん情報サービスのデータにより作成）
．
1985年と 2008年の全国年齢階級別推定罹患率
（対人口 10万人）は，上皮内がんを含めると 20
～ 24歳で 0.
8から 13.
5に，25
～29歳で 5.
4か
ら 53.
7に，30
～34歳では 18.
1から 71.
9に急増
している．上皮内がんを除いたデータでも，
1985年と 2008年でそれぞれ 20
～24歳で 0.
4か
ら 1.
4に，25
～29歳 で 2.
6か ら 7.
7に，30
～34
歳では 8.
0から 18.
1に増加している．
子宮頸がんの組織型で見ると，最近日本では
腺がんが増加している．子宮頸部腺がんは扁平
上皮がんに比べ，早期発見が難しく予後も悪
い．頸がん全体に占める腺がんの割合は，1960
年代は 4％程度に過ぎなかったのが，その後
徐々に増加し 1993年には 14％を占め，2012年
には腺扁平上皮がん（4.
3%）を除いても 18％強
子宮頸がんとその疫学
301
図表 1 子宮頸がんと体がんの違いと特徴
にまで増加している．
（日本産科婦人科学会・婦
人科腫瘍委員会報告子宮頸がん患者年報：1963
～2012年）
日本の子宮頸がんの死亡者数は 1993年頃ま
では減少傾向であったが，以後横ばい状態であ
り，年間約 3,
500人と推定されている．ただし，
日本では子宮頸がんと体がんを区別せず単に子
宮がんと記載されるケースが少なくない（英語
では子宮がんに対応する用語はなく ut
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rは体がんを指す）
．子宮頸がんと体がん
は全く別のがんであるが，2010年の日本の人口
動態統計では，子宮のがん全体の死亡数が
5,
930人で，頸がんは 2,
664人，体がんが 1,
854
人，いずれか不明が 1,
412人とされている．い
ずれか不明の 1,
412人を，判明している頸がん
と体がんの割合で配分し，子宮頸がんの死亡者
数を約 3,
500人と推定している．
（独立法人国
立がん研究センターがん対策情報センター；が
ん情報サービス）
子宮頸がんとヒトパピローマウィルス
子宮頸がん発生の自然史は，ヒトパピローマ
ウィルス（HPV）の持続感染により軽度前がん
病変（CI
N1
）が発生し，その病変が消退せず持
続すると高度前がん病変（CI
N2/
CI
N3
）に進展，
さらにその一部が浸潤がんに進展すると解明さ
れている（図 3
）
．HPVには 130以上の遺伝子
型があり，皮膚に感染する皮膚型 HPVと生殖
器粘膜に感染する粘膜型 HPVとに分けられる
が，粘膜型 HPVのうちがんを発生させるリス
302
藤
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図 21 上皮内がんを含めた 1985年と 2008年の子宮頸がんの年代別罹患者数
（独立法人国立がん研究センターがん対策情報センター；がん情報サービス）
図 22 上皮内がんを除いた 1985年と 2008年の子宮頸がんの年代別罹患者数
（独立法人国立がん研究センターがん対策情報センター；がん情報サービス）
図 3 HPV感染から子宮頸がんに進行する自然史
子宮頸がんとその疫学
クの高い高リスク型 HPVの持続感染が子宮頸
がん発生に関わる．高リスク型 HPVとして 15
種のタイプが挙げられているが，なかでも 16型
と 18型が世界の約 70％の子宮頸がん発症にか
かわっていると報告されている２）．
HPV感染はごくありふれたことであり，性交
相手が１人のみの女性でも初回性交から 3年後
の子宮頸部 HPV感染の累積リスクは 46％と高
い３）．ハイリスク HPV感染の危険性は初回性交
でも高く，性活動がある限り女性の生涯を通し
て持続する４‐６）．米国における HPV感染の総有
病率は 27％で 14
～19歳の 25％，20
～24歳の
45％が HPV陽性であると報告されており６），最
大 80％の女性が生涯のうち一度は HPVに感染
すると考えられている７‐９）．そのほとんどの感染
は消失するが，高齢になるほど消失しにくくな
る１０）．
日本では 20歳代の妊婦のある一時点での
HPV陽性率が 20
～30％と報告されており１１），日
本女性の HPV陽性率は米国と同等と考えられ
ている．子宮頸がんから検出される HPVの型
分布は地域・民族により違いがあり，日本では
16
，18型の占める割合は 7割弱で欧米より低い
とされており，16
，18型以外に 31
，33
，35
，
52
，58型の 7つのタイプが特にハイリスクと報
告されている１２）．
子宮頸がん発生原因を探求する
疫学研究の歴史
子宮頸がんの存在は紀元前から知られていた
が，その発生原因について分かってきたのは 19
世紀の半ばである．1842年にイタリア人の
１３）
が，子宮頸がんは乳がんとは逆
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に既婚女性に多く修道女にはきわめて稀と報告
し，子宮頸がん発生と性行動との関連が注目さ
れるようになった．1970年代に行われた大規
模な疫学研究１４）１５）により，初回性交年齢，性
パートナーの数などが有意なリスク因子である
ことが示された．性的接触による何らかの感染
がその発生原因である可能性が示唆され，単純
ヘルペスウィルス（HSV）ががん発生原因の候
補として一時期注目を集めたが，子宮頸がん組
303
織からはほとんど検出されず後に否定された．
1970年代後半になり，HPVが子宮頸がん発
生に関与している可能性を指摘する研究者もい
たが，HPVは疣を発生させるウィルスであり，
子宮頸がんの前駆病変としては否定的と考えら
れていた．しかし，1983年に z
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nら１６）の
グループが子宮頸がん組織から HPVを検出し，
尖圭コンジローマを発生させる HPV6型や 11
型とは異なる 16型の HPVであること見出した．
HPVはウィルスとしての毒性がきわめて弱く，
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oでの培養が不可能で抗体の作成も困難
であったが，分子生物学の発展とその後の研究
により，子宮頸がんの前がん病変である CI
N中
にはほぼ 100％HPVが検出されることが示され
た．
子宮頸がんがウィルスにより発がんすること
が明らかとなり，HPVの DNA構造も解明され，
1990年には初期遺伝子の E6
，E7遺伝子から作
り出される 2つのウィルス蛋白が重要な作用を
持つことが明らかにされた．E6蛋白が p53蛋白
に結合してその機能を失わせることが示され１７），
E7蛋白は Rb蛋白と結合することが示された．
ヒトの多くのがんでは p53遺伝子の変異や欠失
が認められるが，子宮頸がんでは HPVが p53の
機能を不活化するため遺伝子レベルでの変異を
必要としない．宿主細胞内の HPVの存在様式
については，前がん病変のうち CI
N1
～2ではヒ
ト染色体の外に存在しているが，進展するとヒ
ト染色体内部に組み込まれることが明らかとな
り，がんでは HPVの E6
，E7遺伝子が必ず組み
込まれていることが示された１８）．
ハイリスク HPVと他の危険因子
先に述べたように HPV感染の多くは一過性・
無症候性で自然に消退するが，一部の女性では
持続化し感染が 2年以上長期化すると癌化につ
ながる．HPV感染から発癌に至るプロセスに
は，喫煙などのリスク因子が関与していると考
えられている１９）．
喫煙が軽度前がん病変の消失・進展にどのよ
うに関与しているかを調べた大規模コホート研
究２０）によると，喫煙が軽度前がん病変（CI
N1
）の
藤
304
田
消失を有意に妨げることが明らかにされた．一
方，この研究では喫煙と高度前がん病変（CI
N3
）
への進展には関連が認められなかった．喫煙は
宿主の免疫応答に影響して HPVが消失しにく
くなり，前がん病変存続のリスクが高まると考
えられる．
HPV感染から発がんに至る危険因子として
は，喫煙のほかに避妊ピルの長期服用や多産，
クラミジア感染，HLAなどの遺伝的因子が指摘
されている．しかし，HPV感染から子宮頸がん
発症に至るどの段階でどのような機序で，それ
らが関与しているかはまだよくわかっていない．
低用量ピル（経口避妊薬）は子宮体がんや卵
巣がんの発症リスクを半減させるが，子宮頸が
んの発症リスクは増加させる．1968年から翌
年の 14ヵ月の間に低用量ピル服用者と非服用者
を約 23,
000人ずつ登録し 36年間がん発生を追
２
１）
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跡調査した RCGPo
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よると，統計学的に 8年以上のピル服用で有意
に子宮頸がんの罹患リスクが増加し（相対危険
率 2.
73
）
，ピル服用中止後のリスクは中止後 15年
以上で影響がなくなると報告されている．また，
196
8
～74年に 17,
032人の低用量ピル服用者を
登録して調査した Ox
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y では，ピル服用者
は非服用者と比較して，子宮頸がん罹患の相対
危険度は服用期間 4年未満で 2.
9
，4年から 8年
間の服用で 3.
3
，8年以上服用すると 6.
1に増加
したと報告されている．
ピル服用者はコンドームなどのバリア法で避
妊を行っている女性や性的活動の低い女性と比
べ，HPV感染リスクが高いと考えられるが，性
的パートナーの数やバリア法による避妊の有無
のバイアスを考慮しても，子宮頸がん罹患増加
のリスクは変わらなかったと報告されており２３），
ピルに含まれるエストロゲンやプロゲステロン
が HPVの遺伝子発現を一部増強し，子宮頸部
でのウィルス発がんを促進するのではと推測さ
れている．
HPVワクチンと子宮頸がん予防
HPVと子宮頸がん発生の疫学を考える際に，
宏
行
今後最も影響を及ぼすと考えられるのは HPV
ワクチンの普及である．現行の HPVワクチンを
HPV16および18型の未感染者に接種した場合，
子宮頸がんのおよそ 70％は予防できると推測
される．HPV16
，18型に加え，性感染症の尖圭
コンジローマを発生させる 6
，11型の予防もで
きる 4価ワクチンをいち早く導入したオースト
ラリアでは，前がん病変（CI
N2/
CI
N3
）や尖圭
コンジローマの発生が，ワクチン接種世代で明
らかに減少していることが報告されている２４）２５）．
日本では HPVワクチンが 2013年 4月に予防
接種法に基づく定期接種に加えられたが，接種
後に原因不明の痛みが持続し手足の震えが生じ
る事例が出たため，同年 6月接種勧奨の一時中
止が勧告された．一方，WHOや国際産科婦人
科連合（FI
GO）は，HPVワクチンの安全性と効
果を再確認するとともに，日本の状況を危惧す
る声明を出している．接種勧奨が中止されたま
まの状況がもし続けば，十数年後には世界の中
で日本だけが子宮頸がん罹患率の高い国になる
可能性が懸念される．予防する方法があったの
にそれを勧められなかったため，子宮頸がんを
発症したらどう思うであろうか．また，HPVは
子宮頸がんだけでなく，男女双方の中咽頭がん
や肛門がんの 60
～90％の原因となっているこ
とも解明されており，HPVワクチン接種はこれ
らのがんを予防する効果も期待されている２６）２７）．
終 わ り に
子宮頸がんの疫学について述べてきたが，頸
がんと HPVとの関わりについて要点を表 2に
示す．
日本の社会では子宮頸がんの認知度が残念な
がら十分でなく，予防医学や教育・啓発活動が
適切に行われているとはいえない．検診も
HPVワクチン接種も他の先進国に比べると著
しく遅れをとっている．国民の多くが検診の重
要性やワクチン接種の意義を正確に知る機会に
乏しく，正しく理解していないのが現状であ
る．子宮頸がんの発症を予防し，たとえ発症し
ても早期発見により妊孕能および生命を守って
いくためには，子宮頸がんに対する正しい知識
子宮頸がんとその疫学
305
表 2 子宮頸がんとヒトパピローマウィルス（HPV）の関わり
を広く周知させていかねばならない．
開示すべき潜在的利益相反状態はない．
文
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子宮頸がんとその疫学
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著者プロフィール
藤田 宏行 Hi
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所属・職：京都第二赤十字病院産婦人科・部長
略
歴：1982年 3月 京都府立医科大学医学部卒業
1982年 5月 京都府立医科大学産婦人科研修医
1984年 4月 国立奈良病院産婦人科医員
1985年 4月 国立鯖江病院産婦人科医員
1986年 4月 京都府立医科大学産婦人科修練医
1988年 4月 国保蒲生町病院産婦人科医長
1989年 4月 京都府立医科大学産婦人科学教室助手
1990年 4月 国立舞鶴病院産婦人科医長
1992年 4月 京都府立医科大学産婦人科学教室助手
1995年 6月 京都第二赤十字病院産婦人科副部長
2007年 4月～現職
専門分野：婦人科悪性腫瘍
主な業績： 1．Fu
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7．藤田宏行． 卵巣腫瘍の取り扱いについて． 産婦治療 2010;101:281286.
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