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ネキシウム用量
本当に必要なモニタリング・患者ケアを見逃さない ハイリスク薬 チェックシート 監修 編集 第 2版 荒木 博陽 愛媛大学医学部附属病院薬剤部部長・教授 井門 敬子 愛媛大学医学部附属病院薬剤部副部長・薬剤管理指導室長 抗薬 代謝拮 ジン系 ピリミ フッ化 1 2 積： m 体表面 体重： CHECK SHEET 抗薬 代謝拮 ジン系 ピリミ フッ化 01 品名： 服用薬 ： 患者名 ： 患者 ID 病棟： 系 ミジン 化ピリ ：フッ スク薬 リ ◆ ハイ 抗薬 代謝拮 量 法・用 用 分 3∼4 mg/ 日 2 00 分3 2∼3 g/m ） g/ 日 分 （300m ） 0∼600m 0∼600mg/ 日 ル療法 法：30 30 通常療 / ユーゼ 療法： （UFT ーゼル る ユ け / 回 UFT 間を避 50mg/ 2 フティ 未満： 前後 1 時 ユーエ 食事の 2 ∼1.5m ） 5m 以上 ） （UFT 回 1.2 / 夕食後 2 ：40mg/ 2 回（朝 満 日 薬 1 未 休 日間 1.25m mg/ 回 の後 14 2 上：60 g/ 回 し，そ 薬 1.5m 以 1,200m 口投与 2 スワン 7 日間休 未満： 連日経 ティーエ その後2 28 日間 ∼1.64m 与し， ） 経口投 1m 以上 / 夕食後） 日 1.3 （TS ─1 連 21 日間 回（朝 0mg/ 回 2 90 日 2 ： 1 g/ 回 A 法： 未満 休薬 g/ 回 1,800m 1.31m 2 1,500m 後 7 日間 1.57m2 未満： 以上： ，その 2 以上∼ 1.64m 投与し 1.33m 日経口 連 回 間 g/ 日 g/ 回 1,500m2 2 B 法：14 2,100m 食後） 未満： 未満： （朝 / 夕 1.33m 2 1.81m 1日2回 g/ 回 以上∼ 休薬 1,500m g/ 回 1.57m 2 2,400m 後 7 日間 1.66m2 未満： 以上： ，その 2 ∼ し 1m 上 与 以 1.8 投 ダ 1.36m 日経口 連 ゼロー 回 間 g/ 日 g/ 回 1,200m2 2 C 法：14 1,800m 食後） 未満： 未満： （朝 / 夕 1.36m 2 1.96m 1日2回 以上∼ g/ 回 1.66m 2 2,100m 以上： 1.96m ） 値など ・検査 3 dL） 覚症状 /μL） 項（自 0.20mg/ .1 × 10 確認事 ング P（0.00─ ：3.5 ─9 リ CR タ ─9.8，女 g/dL） 用モニ 男：3.9 11.3 ─15.2 ◆ 副作 WBC（ ，女： 7.6 ─1 .5 ：13 4 番号 /μL） Hb（男 .9 × 10 感染症 13.1─ 36 PLT（ /L） 抑制 9─ 37U 髄 （ 骨 ST T A DL 意 /L） ど） TS ─1 注 3─ 49U 不振な ★ 特に ALT（ ，食欲 U/L） ら2カ う痒感 P（6─ 71 開始か 感，そ γ─GT に投与 ，倦怠 g/dL） 的（特 （黄疸 必要 m 期 害 査 21 定 障 検 肝 N（7─ 肝機能 注意 ➡ に BU FT ） U 上 2 g/dL） 1 回以 ★ 特に m） 0─ 1.20m 1 カ月に in/1.73 Cr（0.5 月間は 0mL/m 100─ 12 eGFR（ ） ） ど 腫 な 浮 給 共通 血尿， 解質補 障害（ 液，電 （0） 腎 置（補 検討 切な処 吐剤を な処置 よび適 切 お 度 ➡制 適 軽 止 び よ 吐 与中 中止お 心・嘔 痢：投 ➡投与 DLT 悪 しい下 など） 水➡激 処置 吸困難 痢，脱 適切な 嗽，呼 DLT 下 止 および 熱，咳 投与中 与中止 炎（発 投 肺 ➡ 置 ど）➡ 性 処 間質 など） 低下な 適切な ，動悸 記憶力 および （胸痛 傾眠， 量 与中止 ， 減 投 害 に 心障害 ， 障 後 な場合 （意識 ➡休薬 ➡重篤 経障害 など） 置 口内炎 精神神 び割れ 切な処 を含む 疱，ひ よび適 症など 斑，水 中止お な処置 白質脳 脹，紅 ➡投与 び適切 群（腫 よ など） 候 お 尿 症 査 色 足 検 ，赤褐 DLT 手 眼科的 れ ➡ び 1 ） し 涙 ， 塞（流 わばり 涙道閉 痛，こ （筋肉 融解症 。 2 横紋筋 を示す 内基準 商品名 ロン 800∼1,2 フルツ 局での 薬 ・ 棟 病 つ に役立 理 管 リスク m 身長： ： 開始日 kg 号 禁忌 内 後 7 日以 与中止 内 よび投 与中お 後 7 日以 投 1 S─ 与中止 T よび投 る婦人 お あ 中 の 与 性 る可能 TS─ 1 投 い て 痢 下 妊娠し 重篤な 妊婦， 制 骨髄抑 重篤な 人 ある婦 感染症 能性の 重篤な いる可 て し 妊娠 妊婦， 制 骨髄抑 な 篤 重 腎障害 内 重篤な 後 7 日以 肝障害 与中止 重篤な 婦人 よび投 のある 与中お 投 可能性 1 S─ T ている 妊娠し は 者 又 患 妊婦 のある 腎障害 重篤な リン ーファ TS─ 1 ワ アチン アレビ 腫瘍薬 性 悪 射 他の抗 射線照 〕 放 FT のみ 〔U 瘍薬 悪性腫 ン系抗 ジ ミ ピリ フッ化 併禁 リン チル ーファ ワ アンコ 照射 アチン 放射線 アレビ 瘍薬 併注 悪性腫 他の抗 施設 ）内は 値（ 0 併禁 併注 0 TS─ 1 あり アチン 死亡例 アレビ ➡ 警告 ァリン ワーフ 併禁 併注 0，1 / プリントして / そのまま使える / / / / CD-ROM 付 196 成分 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 無 ・ 有 の チェックシート 患者ごとの薬学的管理に便利な書き込みシート式 聞きとり，検査値の推移が 1 枚で比較できる リスク管理のポイントをまとめた薬効群ごと解説つき CD-ROM には word 版も収載。施設に合ったオリジナルシートが作成できる ＊検査 確認番 0 用 相互作 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 無 ・ 有 無 有 ・ 有 ・ 有 ・ 有 有 有 有 有 病院 部附属 学医学 愛媛大 2013.4.1 有 ・ 有 ・ ハイリスク薬チェックシート 分子標的薬 （ボリノスタット，ラパチニブ） 12 分子標的薬（ボリノスタット，ラパチニブ） り。 1 抗悪性腫瘍薬 12 1 抗悪性腫瘍薬 軽度および中等度の肝障害…ボリノスタットの血清中濃度が上昇する可能性あり。 糖尿病または疑い…糖尿病が悪化する可能性あり。 ラパチニブ 肝障害…肝障害が悪化する可能性あり。 薬 学 的 管 理のポ イ ン ト 間質性肺疾患または既往…間質性肺疾患が増悪する可能性あり。 患者が薬物療法の意義を十分理解し，治療の継続ができるよう指導を行う。 心不全症状または既往，左室駆出率低下，コントロール不能な不整脈，臨床上重大な心臓 予想される副作用の初期症状およびその対処・予防方法を説明し，不安なく治 弁膜症…症状が悪化する可能性あり。 療に臨めるよう指導する。 高齢者…生理機能低下のため，患者の状態に注意。 主治医と相談しながら，副作用の発現 grade に応じて，休薬および減量を行う 相互作用 よう指導する。 併注 ボリノスタット ワルファリン：プロトロンビン時間（PT）延長および INR 上昇の可能性あり➡ PT およ 1 薬剤の種類と特徴 従来の「殺細胞薬」とは異なる「分子標的治療薬」であり，がん細胞へ特異的に作用する。 治療域は非常に狭く，副作用を適切に管理しながら治療を継続することが重要である。 Ⓡ 1．ボリノスタット（ゾリンザ ）：皮膚 T 細胞性リンパ腫の適応をもつ新規のヒストン脱ア セチル化酵素阻害薬である。 Ⓡ 2．ラパチニブ（タイケルブ ）：低分子チロシンキナーゼ阻害薬であり，上皮成長因子受容 び INR を注意深くモニター。 バルプロ酸：ボリノスタットの副作用が増強する可能性あり。 ラパチニブ CYP3A で代謝。また，P ─糖蛋白質および BCRP の基質。CYP3A4，CYP2C8， P ─糖蛋白質，BCRP および OATP1B1 に対する阻害作用あり。 CYP3A4 を阻害する薬剤など（イトラコナゾール，グレープフルーツジュース等）：ラパ チニブの血中濃度が上昇する可能性あり。 CYP3A4 を誘導する薬剤（カルバマゼピン，リファンピシン，フェニトイン等）：ラパチ 体（EGFR）およびヒト上皮成長因子受容体 2 型（HER2）に対して選択的かつ可逆的に ニブの血中濃度が低下する可能性あり。 阻害する。 治療域が狭く CYP3A4 で代謝される薬剤（ミダゾラム等）：ミダゾラムの AUC が増加す る可能性あり。 治療域が狭く CYP3A4 または CYP2C8 で代謝される薬剤（ビノレルビン等）：ビノレル 2 ボリノスタット，ラパチニブの薬学的管理 服薬開始時の確認ポイント 禁忌 ボリノスタット ：重度の肝障害 ラパチニブ ：妊婦または妊娠の可能性のある婦人 ビンの血中濃度が上昇する可能性あり。 治療域が狭く CYP3A4 または CYP2C8 で代謝される薬剤（パクリタキセル）：ラパチニ ブおよびパクリタキセルの AUC が増加する可能性あり。 P─糖蛋白質を阻害する薬剤（ベラパミル，イトラコナゾール，キニジン，シクロスポリ ン，エリスロマイシン等）および P─糖蛋白質を誘導する薬剤（リファンピシン，セント・ ジョーンズ・ワート含有食品等） ：ラパチニブの血中濃度や分布に影響を与える可能性あり。 P─糖蛋白質の基質薬剤（ジゴキシン等）：ジゴキシンの AUC が増加する可能性あり。 イリノテカン：イリノテカン活性代謝物である SN─38 の AUC が増加する可能性あり。 特に注意を要する患者 ボリノスタット プロトンポンプ阻害薬（エソメプラゾール等） ：ラパチニブの AUC が減少する可能性あり。 QT 間隔延長を起こす薬剤（イミプラミン，ピモジド等），抗不整脈薬（キニジン，プロ カインアミド，ジソピラミド等）：QT 間隔延長を起こすまたは悪化させる可能性あり。 静脈血栓塞栓症疾患または既往…肺塞栓症，深部静脈血栓症が発現，悪化する可能性あ 74 75 CHECK SHEET 12 分子標的薬（ボリノスタット，ラパチニブ） 12 分子標的薬（ボリノスタット，ラパチニブ） 病棟： 患者 ID： 患者名： 服用薬品名： 開始日： 抗悪性腫瘍薬 1 身長： 体重： 体表面積： m kg m2 ◆ ハイリスク薬：分子標的薬（ボリノスタット，ラパチニブ） 商品名 ゾリンザ タイケルブ 用法・用量，治療上有効な血中濃度 ATL：400mg/ 日 分 1 食後 休薬，減量，投与中止の基準あり（要確認） 禁忌 重度の肝障害 相互作用 確認番号 併注 0∼5 ワーファリン デパケン，セレニカ，ハイセレニン HER2 過剰発現が確認された手術不能または再発乳癌： 1,250mg/ 日 分 1（食事の前後 1 時間を避けて服用） カペシタビンとの併用が必要（要確認） 休薬，減量，投与中止の基準あり（要確認） 妊婦，妊娠の可能性のある 婦人 CYP3A4 により代謝，CYP3A4，CYP2C8，P─糖蛋白質，BCRP 及び OATP1B1 に対する阻害作用あり 併注 CYP3A4阻害薬（イトリゾール，グレープフルーツジュース等） CYP3A4 誘導薬（テグレトール，リファ 治療域が狭い CYP3A4 又 ジン，アレビアチン等） 治療域が狭い CYP3A4 の基質（ドルミカム等） は CYP2C8 の基質（ナベルビン，タキソール等） P─糖蛋白質阻害薬（ワソラン，イトリゾール，ネオ ーラル，エリスロシン等） P─糖蛋白質誘導薬（リファジン，セント・ジョーンズ・ワート含有食品等） P─糖蛋白質基質（ジゴシン等） カンプト プロトンポンプ阻害薬（ネキシウム等） QT 間隔延 長を起こす薬（トフラニール等） 抗不整脈薬（アミサリン，ワソラン等） 0， 6∼9 ◆ 副作用モニタリング 番号 確認事項（自覚症状・検査値など） 消化器症状 ★特にラパチニブの下痢に注意 共通 感染症 （0） 肝障害（黄疸，倦怠感，そう痒感，食欲不振） ★特にラパチニブの重篤な肝機能障害に注意 ➡投与中止 / / / / / / 食欲不振 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 悪心・嘔吐 最小度 ∼ 軽度 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 下痢➡止瀉薬，電解質または輸液投与 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 CRP（0.00─0.20mg/dL） AST（9─37U/L） ALT（3─49U/L） γ─GTP（6─71U/L） 1 肺塞栓症，深部静脈血栓症（呼吸困難，胸痛，発熱， 呼吸困難，胸痛，四肢の腫脹・疼痛 失神，咳嗽，四肢の腫脹・疼痛・色調変化など） FDP（＜ 5.0μg/mL） ➡減量または投与中止 D─dimer（＜ 1.0μg/mL） 2 骨髄抑制➡減量または投与中止 3 脱水症状（口渇，口唇の乾燥，尿量減少，頭痛，全身倦怠感，めまい）➡減量または投与中止 4 高血糖➡減量または投与中止 5 腎不全（血尿，下腹部痛，排尿時痛など） ➡減量または投与中止 Hb（男：13.5─17.6，女：11.3─15.2g/dL） PLT（13.1─36.9 × 104/μL） 口乾，多飲，多尿，倦怠感 血糖値（70─110mg/dL） BUN（7─21mg/dL） eGFR（100─120mL/min/1.73m2） 息切れ，呼吸困難，咳嗽，発熱 6 間質性肺疾患 ➡投与中止，適切な処置（ステロイド治療など） 7 心障害（呼吸困難，動悸など）➡投与中止，適切な処置 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 8 QT 間隔延長➡減量，休薬または投与中止 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 9 皮膚障害（発疹，そう痒，皮膚乾燥，爪の障害，手足症候群）➡休薬，減量または投与中止 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ＊検査値（ ）内は施設内基準を示す。 78 Cre（0.50─1.20mg/dL） KL─6（＜ 500U/mL） 2013.3.30 愛媛大学医学部附属病院薬剤部 作成 79