保険外負担料金同意書 - 循環器科 医療法人敬愛会中江病院

保険外負担料金同意書
当院では、健康保険法の療養に該当しない保険外負担の料金について、その使用料、利用
回数に応じた実費のご負担をお願いしています。下記の内容について同意をいただいた上で
署名・捺印をお願いいたします。
紙オムツ
1枚につき
（税込）
診断書関係
1通につき
（税込）
その他
（税込）
パンツＳ
70円 普通診断書
1,080円 理髪代（男性）
1,700円
パンツＭ
78円 死亡診断書
2,160円 理髪代（女性）
1,700円
パンツＬ
86円 生命保険死亡診断書
4,320円 食事用エプロン
1,400円
テープ止めオムツＳ
77円 生命保険入院証明書
5,400円 浴衣代
2,300円
テープ止めオムツＭ小
81円 生命保険障害診断書
5,400円 洗濯代（１ｋｇ）
540円
テープ止めオムツＭ
87円 厚生年金診断書
3,240円 付添寝具（１日）
210円
テープ止めオムツＬ小
100円 国民年金診断書
3,240円 口腔ケアジェル
1,600円
1,400円
パッド(ﾜｲﾄﾞ)
21円 自賠責請求用診断書
3,240円 口腔ケアスプレー
パッド(ﾜｲﾄﾞﾛﾝｸﾞ)
30円 自賠請求用明細書
3,240円 画像コピー代（1枚）
パッド
（ﾜｲﾄﾞﾛﾝｸﾞｽｰﾊﾟｰ)
35円 障害診断書
3,240円
パッド(ﾋﾞｯｸﾞ)
46円 裁判用診断書
5,400円 テレビ使用料
パッドハイパー
64円 恩給診断書
5,400円 特別室（308号室）
ナップ(1袋）
400円
居室料金関係
540円
1日につき
（税込）
200円
7,000円
市町村交通災害
共済用診断書
2,160円
復職就職診断書
2,160円 受付または病棟スタッフに
介護施設提出用診断書
3,240円
※一覧に記載のないものは、
お尋ねください。
上記内容について同意いたしました。
平成　年　月　日
患者氏名
印
代筆者氏名
（続柄　印
）
医療法人敬愛会　中江病院