フォークリフト運転技能講習受講申込書

フォークリフト運転技能講習受講申込書
岐阜労働局長登録教習機関　聖徳自動車学園
申込日　平成　年　月　日
※下欄の太枠に記入して下さい。
※連絡先等は必ず記入して下さい。
受付
フリガナ
申
氏
名
込
者
本 籍 地
連
〒
絡 現 住 所
先
等
電
話 〈　会 社 名
勤
〒
務
先 所 在 地
所持免許
○をつけて下さい
講習の種類
講習予定日
都道
府県
生
性 男
年
・
月
別 女
日
当学園　労働基準協会
昭和
平成
年　月　日
（満　歳）
都道
府県
〉　-
市
郡
携帯
町
〈　〉 -
電話　（　）　－
都道
府県
市
郡
町
大型　・　中型　・　普通　・　大特（限定なし）　・　大特（カタピラ・農耕車限定）　・　免許なし
１１時間コース
３１時間コース
３５時間コース
17,900円(税込19,300円)
28,400円(税込30,600円)
31,400円(税込33,900円)
年　月　日
土日コース　平日コース　※　一部免除による受講資格について。
・３５時間コース（５日間）
大型、中型、普通、大特免許をお持ちでない方。
・３１時間コース（４日間）
大型、中型、普通、大特（カタピラ限定）免許をお持ちの方。
・１１時間コース（２日間）
大特免許をお持ちの方。
大型、中型、普通、大特（カタピラ限定）免許をお持ちの方で、
かつ、フォークリフト特別教育を受け３ヶ月以上の業務に従事した方。
（特別教育修了証及び業務従事証明書が必要になります。）
※　講習を受講される方へ。
・受講日初日は８時１０分までにおこし下さい。
※　持ち物
・運転免許証（免許のない方は、本籍地記載の住民票）をご持参下さい。
(　運転免許証がＩＣ免許の方は、免許証の暗証番号、暗証番号を忘れた方は
本籍地記載の住民票も必要となります。)
・印鑑（シャチハタ不可）講習初日と最終日にお持ち下さい。
・鉛筆