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WPW 症候群に持続性心室頻拍を合併し
NP Pr og.Med. 1 9(s . 1):6 81∼68 4, 199 9 uppl 一般講演 3 WPW 症候群に持続性心室頻拍を合併し, アミオダロンの長期投与中に甲状腺腫を来した 1例 石本 直子 伊藤 誠 谷 康弘 和田 直人 蘆原 貴司 杉本 喜久 澤木 政英 前田 圭子 木之下正彦 中川 雅博 本 武洋 大林 靖典 北川 茂子 小野 安田 洋 進 症例提示 症 例:5 2歳,女性. 主 訴:動悸,眼前暗黒感. 家族歴: ;不整脈. 既往歴:特記事項なし. 現病歴:検診にて心電図異常を指摘されたが放置. 1 9 77年 3 0歳時に第 2子出産後から胸部不快感を自覚 し始めた.1 9 82年頃,不整脈に対し近医より内服処 方を受けたが詳細は不明である.1 99 6年 8月 6日, 朝より胸部不快感, 扼感,眼前暗黒感が出現し近医 受診,頻拍を認めたため緊急入院した.洞調律に復帰 後の心電図にてデルタ波 が 認 め ら れ た.そ の 後 も I a,I c群の抗不整脈薬抵抗性の心室頻拍を繰り返す ため,1 9 97年 1月 1 4日,精査加療目的にて当院に紹 介入院した. 入 院 時 現 症:血 圧 1 3 0/ 7 8mmHg.脈 拍 78回/ , 不整.心音は正常で,肺音は清明であった.四肢に浮 腫はなく,皮下結節やリンパ節は触知しなかった.右 図 1 近医搬送時 ECG 眼に視力低下が認められたがブトウ膜炎は認めなかっ た. 図 2は洞調律に復帰後の心電図である.Ⅰ, V , 血液生化学検査:異常なし.血中 ACE活性正常. V ∼V で陽性,Ⅲ, V で陰性のデルタ波をもつ B 図 1は近医に搬送時の心電図である.左脚ブロック 型 WPW 症候群であった. 型,下方軸の心拍数 16 4bpm の wi deQRSt ac hyc ar - 図 3は当院入院時の心電図である.デルタ波はなく di aを示している.このとき意識は清明であったが胸 Ⅰ度房室ブロック,V ∼V の poorR wave ,完全右 部不快感, 扼感を伴い直流除細動にて洞調律に復し 脚ブロックを認めた.連続記録では多形性の心室性期 た. 外 収 縮( が 頻 発 し て い た.心 エ コ ー 図 で は PVC) 1 )N.I s hi mot o,M.I t o,Y.Tar ut ani ,N.Wada,T.As hi har a,Y.Sugi mot o,M.Sawaki ,K.Maeda,M.Ki nos hi t a:滋賀医科大学第 一内科 2)M.Nakagawa:中川医院 3)T.Mat s umot o,H.Yas uda,Y.Ohbayas hi ,S.Ki t agawa,S.Ono:長浜赤十字病院内科 ―1 76 (81 )― . 19 .11 99 9 図 3 当院入院時 ECG (ver 50mg) apami l120mg,pi l s i cai ni de1 表 1 アミオダロン投与前後での Hol t erECG 投与前 ( 2 / 7 / 9 7 ) 投与後 ( 4 / 18 / 9 7) t ot alQRS ( / be at s day) 1 33 ,1 5 7 7 4 ,3 0 2 PVC ( / be at s day) >3beat ) VT ( s ( /day) 14 ,0 4 4 2 ,3 0 7 1 ,5 5 5 5 2 maxVT r at e ( bpm) 2 0 2 1 3 7 maxVT r un ( ) be at s 2 7 2 6 心室中隔から下壁にかけて壁運動の低下を認めた.5 カ所の心筋生検ではサルコイドーシスなどの特異的異 常所見はなく,線維化と動脈壁の肥厚を認めたため除 外診断にて拡張型心筋症と診断した. VT は多形性であり,Ⅰ,Ⅱ,Ⅳ群抗不整脈薬が無 効であったためアミオダロンの適応と え,初期量 4 00mgから投与開始,2週間後に 2 00mgの維持量と 図 2 洞調律 した.投与開始 5日目頃より徐脈傾向と持続性 VT の減少,消失を認めた.表 1はアミオダロン投与前後 4mm,Ds4 2mm,EF4 4 % で,心 室 中 隔 か LVDd5 の Hol t e r心電図の比 ら下壁を中心に壁運動の低下を認めた.入院後は持続 とともに PVC数,3連発以上の VT の数は著減し, 性,非持続性の心室頻拍(VT) が頻回に認められ, 連発時の最大心拍数も 2 02bpm から 1 37bpm へと徐 60 ∼1 8 0bpm で胸部不快感を伴った.電 VT r at eは 1 拍 化 が 認 め ら れ た.最 大 連 発 数 も 27 2be at sか ら 6 気生理学的検査では容易に多形性の持続性,非持続性 be at sへと減少し,現在はさらに PVC,VT ともに減 VT が誘発された.冠動脈造影は正常,左室造影では 少している. ―1 86 (82 )― である.t ot alQRS数の減少 第 3回アミオダロン研究会講演集 図 5 甲状腺機能の経過 なく,甲状腺腫にも変化は認められなかった. アミオダロン投与開始以後の甲状腺機能の経過を 図 5に示す.この症例では甲状腺腫の出現時には TSH 値を含め甲状腺機能検査は正常値であり,経過観察中 に徐々に TSH 値が上昇してきた.f r e eT は現在も 正常範囲内であり,さらに慎重な経過観察が必要と思 われる. アミオダロン投与による甲状腺機能異常には,甲状 腺中毒症と甲状腺機能低下症があり,併せて約 2 ∼1 2 %の症例に生じると言われている .甲状腺腫は甲 状腺中毒症ではその一症状としてしばしば出現する 図4 が,甲状腺機能低下症の症状としてはあまり一般的で 投与開始 6週目で再度電気生理学的検査を行ったと はなく,ヨード摂取の多い地域で約 2 0%に認められ ころ,非持続性の VT は誘発されたが持続性 VT は るという報告がある.またその大部 がアミオダロン 誘発不能であり,アミオダロンは持続性 VT に有効 投与前から基礎に甲状腺疾患をもつことが多い と えられた.その後夜間に 30台の徐脈が持続する 甲状腺機能異常を伴わない甲状腺腫を非中毒性甲状腺 ためアミオダロンを 1 5 0mgに減量したが,心室性不 腫( ) と言い,ヨード欠乏,ヨード過 nont oxi cgoi t e r 整脈の増加は認められなかった.また投与前後で血液 剰などが原因で地域性に生じる地方性甲状腺腫がよく 生化学検査,%DLc o,心胸比,BNP値に変化はな 知られているが,アミオダロン投与による非中毒性甲 かった. 状腺腫は比 的稀である.本症例では基礎に明らかな 以後,外来で経過観察をしていたが,アミオダロン . 甲状腺疾患はなく,アミオダロンに多量に含まれるヨ 投与開始 1年後より甲状腺腫が出現した.図 4はこの ードの過剰摂取が原因で甲状腺腫が生じた可能性が ときの頸部 CT である.軽度の甲状腺腫大を認め表面 えられた. はやや nodul ,同時に施行した頸部超音波検査では ar 内部エコーは ま と め 一であっ た.甲 状 腺 機 能 検 査 で は . 17 μU/ 7pg/ TSH は 2 mL,f r e eT が 1. mL,f r e eT が2 . 9ng/ dLと正常値を示し,サイロイドテスト, マイクロゾームテストも陰性であった.しばらく経過 1)WPW 症候群に持続性心室頻拍を合併した 1 例を経験した. 2)WPW 症候群は bys t andであり,デルタ波消 観察したが,甲状腺腫は圧痛と頸部圧迫感の自覚があ 失時の心電図では V るため 1 99 8年 6月よりアミオダロンの 1日投与量を 伝導障害を示した.また心室中隔から下壁にかけての 1 0 0mgに減量した.減量後も心室性不整脈の増加は 壁運動低下を伴っていた. ―1 96 (83 )― に poorRwaveを伴う心室内 . 19 .11 99 9 3)アミオダロン投与により心室性不整脈は著減 し,心室頻拍は非持続性となった. 4)アミオダロン投与開始 1年後より甲状腺腫が出 現したが,甲状腺機能検査は正常値であった.甲状腺 腫出現 4カ月後に TSH の上昇と f r e eT ,f r e eT の 軽度低下を示した.甲状腺腫の原因としてヨード過剰 摂取が推測された. 2 6:63 r oneont hyr oi df unc t i on. Ann. I nt er n. Me d.1 7 3,1 9 9 7 2)Ne wman,C. M. ,Pr i c e ,A. ,Davi e s ,D. W.e tal .: Ami odar oneandt het hyr oi d:apr ac t i c algui det o t hemanage me ntoft hyr oi ddys f unc t i oni nduc edby 9:1 2 1 12 7,1 99 8 ami odar onet he r apy.He ar t7 3)Podr ―r i d,P. J . :Ami odar one e e val uat i onofanol d 2:6 89 -7 00 99 5 dr ug.Ann.I nt e r n.Me d.12 ,1 4)Eas on,R. J . ,Cr oxs on,M. S. ,Li m,T. M.e tal .: 5)甲状腺機能障害の出現前に甲状腺腫を合併する ことは比 的稀であると え報告した. 献 1)Har j ai ,K. J.andLi c at a,A.A.:E e ct sofami oda- ―2 06 (84 )― Goi t e r and t hyr oi d dys f unc t i on dur i ng c hr oni c 7:2 1 621 9, ami odar onet r e at ment .N. Z.Me d.J .9 1 98 4