MRI

第13回日本乳癌学会近畿地方会 教育セミナー
乳房MRI のABC
大阪大学大学院医学系研究科 放射線医学
德田由紀子
[email protected]
乳房MRI
sensitivity
specificity
0.90 (95%CI：0.52-1.00)
0.72 (95%CI:0.21-1.00)
Peters NH et al. Radiology. 2008:246(1)
高い感度・低い特異度
様々な対象患者、撮像方法、診断基準
乳房MRI各種ガイドライン
内容
ACR
EUSOBI
ACR
BI-RADS MRI
乳房MRI:欧州乳
房画像診断学会
ガイドライン
乳房造影実施に 乳がん発症ハイリス
関するACR診療 クグループに対する
乳房MRIスクリーニ
ガイドライン
ングに関するガイド
ライン
2003年/2013年
2008年
2008年
2012年
所見用語の統一
カテゴリー
適応
撮像
読影
適応
撮像
読影
適応
撮像
読影
日本乳癌検診学会
乳癌診療ガイドライン 2015
推奨グレード
MRIは乳房内病変の診療方針決定に勧められるか
B
MRIは乳癌の広がりを診断するのに勧められるか
B
MRIはマンモグラフィや超音波で検出できない多発乳癌の検出に
勧められるか
B
術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較し
て有用か
B
乳房MRI のABC
• 乳癌診療ガイドライン2015に沿ったcase study
①MRIは診療方針の決定に勧められる
②MRIは広がりを診断するのに勧められる
③MRIは多発乳癌の検出に勧められる
• 乳房MRIに関する各種ガイドライン
①ガイドラインに準じた適応
②ガイドラインに準じた撮像
③ガイドラインに準じた読影
乳癌診療ガイドライン 2015
推奨グレード
MRIは乳房内病変の診療方針決定に勧められるか
B
MRIは乳癌の広がりを診断するのに勧められるか
B
MRIはマンモグラフィや超音波で検出できない多発乳癌の検出に
勧められるか
B
術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較し
て有用か
B
Case 1.
【症例】 34歳 女性
【主訴】 5日前より左乳頭異常分泌
【既往歴】 なし
【家族歴】 祖母が乳癌、卵巣癌なし
【アレルギー】 なし
【内服薬】 なし
【視触診】 両側乳房に異常を認めない。9:00方向の圧
迫にて左乳頭よりうす茶色の分泌物あり。
腋窩・鎖骨上窩リンパ節は非触知。
MLO
マンモグラフィ
CC
MLO
CC
超音波
【分泌液細胞診】 判定不能
ごく少数の赤血球と泡沫細胞を認めます。有核細胞が
少なく、良悪の判定は困難です。
【分泌液中 CEA(ラナカード)】 ×400
次に、何をしますか？
次に、何をしますか？
推奨
MRI
乳管造影
FST2WI
FST2WI
FST2WI
FST2WI
FST2WI
FST2WI
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
Pre
Early
Late
MRI所見のまとめ
FST2WI;
乳管拡張像
Dynamic-pre ;
単孔性血性乳頭分泌
Dynamic study;
φ2.8mm focus/focal.
clumped
fast-washout
Diagnosis;
DCIS, intraductal papilloma
次、何をしますか？
次、何をしますか？
推奨
・診断的microdochectomy
・(MRIガイド下生検)
MRIガイド下生検
病理所見
Non-invasive ductal carcinoma,
low grade, suspect.
IMAGING OF THE BREAST
-Technical Aspects and Clinical Implication
ISBN 978-953-51-0284-7
Book edited by: Laszlo Tabar
Chapter 9
Suspicious Nipple Discharge----Diagnostic Evaluation
Yukiko Tokuda and Yoshinori Kodama
http://www.intechopen.com/articles/show/title/suspicious-nippledischarge-diagnostic-evaluation
乳癌診療ガイドライン 2015
推奨グレード
MRIは乳房内病変の診療方針決定に勧められるか
B
MRIは乳癌の広がりを診断するのに勧められるか
B
MRIはマンモグラフィや超音波で検出できない多発乳癌の検出に
勧められるか
B
術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較し
て有用か
B
Case 2
【症例】
【主訴】
【家族歴】
【視触診】
75歳 女性
左乳房にしこり自覚
なし
左Dに弾性硬の径1.3cm腫瘤。
腋窩リンパ節は非触知。
【US】 FNA positive
次、どうしますか？
次、どうしますか？
推奨 MRI
再手術率をエンドポイントにした場合の術前MRIの有用性は世界で議論さ
れている。
しかし、乳癌の広がりを診断する精度においては、MRIは他の画像検査よ
りも高いことは明らかである。
MRI
FST2WI
DWI
ADC map
Dynamic study
pre
early
delay
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
CE-MRI sag
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
画像所見まとめ
主病変
副病変
FST2WI
中等度高信号
―
DWI
著明な高信号
―
ADC map
低値
―
Shape
oval
―
Margin
irregular
―
Distribution
linear
Internal
enhancement
heterogeneous
heterogeneous
Kinetic curve
Fast-washout
Fast-washout
Diagnosis
既知の浸潤癌
乳管内進展
切除範囲を変更するか？
IDC(pap-tub)+DCIS
術式変更を考慮する所見
・乳頭内 or 乳管内に進展
・皮膚に進展
・クーパー靭帯内進展
・大胸筋浸潤
・副病変など
乳癌診療ガイドライン 2015
推奨グレード
MRIは乳房内病変の診療方針決定に勧められるか
B
MRIは乳癌の広がりを診断するのに勧められるか
B
MRIはマンモグラフィや超音波で検出できない多発乳癌の検出に
勧められるか
B
術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較し
て有用か
B
Case 3
【症例】 40歳 女性
【主訴】 右乳房にしこり自覚
【視触診】 右Cに腫瘤触知。
【US】 境界不明瞭、ハローあり、内部低エコー不均一、前方
境界線断裂、血流内部まであり。エラストスコア5.
腋窩リンパ節腫大なし。
FNA posi 当院紹介
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
MIP
主病変
FST2WI
Pre
DWI
Dyn-early
ADC map
Dyn-late
副病変
FST2WI
Pre
DWI
Dyn-early
ADC map
Dyn-late
画像所見のまとめ
主病変
副病変
FST2WI
中等度高信号
著明な高信号
DWI
著明な高信号
著明な高信号
ADC map
低値
若干低値
Shape
round
oval
Margin
irregular
Circumscribed
Internal
enhancement
characteristics
heterogeneous
heterogeneous
Kinetic curve
Fast-washout
Slow-persistent
Diagnosis
既知の乳癌
線維線種のような
良性腫瘍
副病変
異型細胞の小集団
を数個認め、乳管癌
を否定できない。
次、どうしますか？
①生検(CNB・VAB)
②主病変の術前に摘出生検(TM)
③主病変のBp時に摘出生検(TM)
④乳切
主病変
Invasive ductal carcinoma
(solid-tubular)
副病変
No malignancy.
疎な線維芽細胞、膠原繊維、脂肪織から成る間質と、乳管上皮と
筋上皮の二相性を認める乳管構造で構成される病変である。
PASH様の変化も一部見られ、FA様の像も見られる。
乳房MRI のABC
• 乳癌診療ガイドライン2015に沿ったcase study
①MRIは診療方針の決定に勧められる
②MRIは広がりを診断するのに勧められる
③MRIは多発乳癌の検出に勧められる
• 乳房MRIに関する各種ガイドライン
①ガイドラインに準じた適応
②ガイドラインに準じた撮像
③ガイドラインに準じた読影
乳房MRI各種ガイドライン
内容
ACR
EUSOBI
ACR
BI-RADS MRI
乳房MRI:欧州乳
房画像診断学会
ガイドライン
乳房造影実施に 乳がん発症ハイリス
関するACR診療 クグループに対する
乳房MRIスクリーニ
ガイドライン
ングに関するガイド
ライン
2003年/2013年
2008年
2008年
2012年
所見用語の統一
カテゴリー
適応
撮像
読影
適応
撮像
読影
適応
撮像
読影
日本乳癌検診学会
乳房MRI のABC
• 乳癌診療ガイドライン2015に沿ったcase study
①MRIは診療方針の決定に勧められる
②MRIは広がりを診断するのに勧められる
③MRIは多発乳癌の検出に勧められる
• 乳房MRIに関する各種ガイドライン
①ガイドラインに準じた適応
②ガイドラインに準じた撮像
③ガイドラインに準じた読影
問題１． ガイドラインに準じた適応を
５つ挙げましょう。
• ハイリスク患者のスクリーニング
• 術前の病期診断―広がり診断/対側スクリーニ
ング
• 化学療法の効果判定
• 従来の画像診断法で不確定
• 原発不明癌
• 乳房温存療法後の局所再発
• インプラントの保全性評価
• MRIガイド下生検
ガイドラインに準じた適応
• ハイリスク患者のスクリーニング
• 術前の病期診断―広がり診断/対側スクリーニ
ング
• 化学療法の効果判定
• 従来の画像診断法で不確定
• 原発不明癌
• 乳房温存療法後の局所再発
• インプラントの保全性評価
• MRIガイド下生検
従来の画像診断法で不確定
一般的には、乳房MRIが陰性の場合には悪性は除外される。
ただし、MMGの石灰化病変の良悪性の鑑別については、MRIは十
分には除外できない。
↓
MMG所見に基づいて生検の適応を決定する必要がある(EUSOBI)。
Bazzocchi M. et al. AJR. 2006;186(6):1723-32.
一方、BI-RADS MRIに基づいた検討では、MRIが石灰化病変に対す
るステレオガイド下マンモトームの適応決定に有用との報告がある。
Akita A et al. Eur Radiol. 2009;19(9):2089-96.
乳房MRI のABC
• 乳房MRI
①ガイドラインに準じた適応
②ガイドラインに準じた撮像
③ガイドラインに準じた読影
• 乳癌診療ガイドライン2015に沿ったcase study
①診療方針の決定に勧められる
②広がりを診断するのに勧められる
③多発乳癌の検出に勧められる
④術前化学療法の効果判定において有用
ガイドラインに準じた撮像
• 月経周期の正しい時期に実施
問題２． 月経開始後○日～○日?
ガイドラインに準じた撮像
• 月経周期の正しい時期に実施
問題２． 月経開始後○日～○日?
解答.
5～12日
ガイドラインに準じた撮像
密な間質
上皮の増殖
小葉の分化
基底膜の肥厚
乳房MRIの適切な撮影時期
月経開始日から5－12日
間質の浮腫
基底膜の空砲形成
分泌による小葉・乳管拡張
血管拡張と透過性亢進
Breast J. 2005 Jul-Aug;11(4):236-41.
pre
early
late
J Magn Reson Imaging. 2014 Mar;39(3):526-34
ガイドラインに準じた撮像
• ポジショニング前に静脈確保・自動注入機
• 乳房専用の両側乳房コイル/腹臥位
• 両側同時撮像(横断像か冠状断像)
• 十分な空間分解能及び時間分解能を取得で
きる装置( 1.5T以上)
ガイドラインに準じた撮像
乳癌検診学会：乳がん発症ハイリスクグループに対する乳房MRIスク
リーニングに関するガイドライン
推奨グレード
T2強調画像の撮像は勧められるか？
B
T1強調画像 (脂肪抑制なし) の撮像は勧められるか？
B
拡散強調画像(DWI)の撮像は勧められるか？
C1
DWIを含めた非造影MRIによる乳房MRIスクリーニングは勧められる
か？
C2
A ； 強い科学的根拠があり、行うよう強く勧められる。
B ； 科学的根拠があり、行うよう勧められる。
C1 ； 科学的根拠はないが、行うよう勧められる。
C2 ； 科学的根拠がなく、行わないよう勧められる。
D ; 無効性あるいは害を示す科学的根拠があり、行わないよう勧められる。
Breast cancer detection
Fourteen studies were analyzed, which included a total of 1140 patients
with 1276 breast lesions.
sensitivity
specificity
SROC
DCE-MRI
93.2
71.1
0.85
DWI
86.0
75.6
0.88
DCE-MRI and DWI
91.6
85.5
0.94
Zhang L et al. Acta Radiol. 2015 Aug 13. pii: 0284185115597265. [Epub ahead of print]
乳癌診療ガイドライン CQ6
拡散強調像を含めた非造影MRIによる乳癌検診は勧められるか
推奨グレード
D
非造影検査
FST2WI；水の多いところが白い
T1WI；脂肪・血液・粘液が白い
DWI；水分子の拡散低下部が白い
ADC；水分子の拡散低下部が黒い
DWI; Diffusion weighted image 拡散強調画像
ADC; Apparent diffusion coefficient 見かけの拡散係数
問題３．T2WIで高信号となるのはどの
ような病態ですか？
問題３．T2WIで高信号となるのはどの
ような病態ですか？
嚢胞性病変
粘液癌
粘液腫様間質を伴う線維線腫
乳管内分泌液
浮腫
T2WIで高信号を示す病態
粘液癌
皮下浮腫
T2WIで高信号を示す病態
Prepectorial edema
乳腺後隙のリンパ管の腫瘍塞栓によるリンパ管の閉塞および拡張
T1WIによる情報
高信号：過誤腫などの腫瘤内脂肪、ヘモグロビン変性物質メトヘモ
グロビン(血性分泌物、嚢胞内出血)
T1WI
腫瘤の形状や辺縁、周囲組織との関係
Dyn-late
非造影検査からの情報
非造影検査
高信号
低信号
備考
FST2WI
嚢胞性病変、粘液癌、粘液腫
様間質を伴う線維線腫、浮腫
硝子化、ヘモジデリン
乳癌の描出は
悪い
T1WI
過誤腫などの腫瘤内脂肪、ヘ
モグロビン変性物質メトヘモグ
ロビン(血性分泌物、嚢胞内出
血)
DWI
一般に細胞密度が高い悪性
腫瘍、血腫
良性腫瘍・正常乳腺
良性腫瘍・正常乳腺・非
浸潤癌
T2WIの影響を
受ける
ADC map
良性腫瘍・正常乳腺・非浸潤
癌
一般に細胞密度が高い
悪性腫瘍、血腫
みかけの拡散
係数そのもの
・乳癌の描出は
悪い。
・脂肪性乳房で
の腫瘤の形状
や辺縁
FST2WI
DWI
ADC map
Dynamic study
造影検査
・造影前・静注後1-2分・静注後5-7分
0.1mmol/kgをボーラス注入後に生食フラッシュ
面内ピクセルサイズ1x1mm以下、スライス厚1-2mm推奨
脂肪抑制像
pre
early
late
乳房MRI のABC
• 乳癌診療ガイドライン2015に沿ったcase study
①MRIは診療方針の決定に勧められる
②MRIは広がりを診断するのに勧められる
③MRIは多発乳癌の検出に勧められる
• 乳房MRIに関する各種ガイドライン
①ガイドラインに準じた適応
②ガイドラインに準じた撮像
③ガイドラインに準じた読影
ガイドラインに準じた読影
Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) MRI
●Morphological features
―mass
―non-mass
―internal enhancement
●Kinetic features
―tumor blood flow, microvasculature, capillary permeability
●Functional data
―diffusion
Multiparametric diagnosis
乳房MRIの読影に精通した放射線科医が読影する。
BI-RADS MRI
依頼コメント
重要な臨床情報はMRIの読影を左右する。
問題４．依頼コメントに含むべき
臨床情報は？
“右乳癌術前。よろしく～“
依頼コメント
重要な臨床情報はMRIの読影を左右する。
１．臨床所見/他モダリティ所見
２．生検/手術の既往、生検の日、病理の結果
３．月経周期、ホルモン補充療法、ホルモン療
法、放射線治療の既往
画像所見
Amount of fibroglandular tissue
a.
b.
c.
d.
Almost entirely fat
Scattered fibroglandular tissue
Heterogeneous fibroglandular tissue
Extreme fibroglandular tissue
Background parenchymal enhancement (BPE)
1. Level
乳腺実質の正常な染まり
静注後90秒くらいの像で評価
乳腺量とは関連がない
黄体期に増える
Minimal
Mild
Moderate
Marked
2. Symmetric / asymmetric
対称性；良性
非対称性；良性/放射線治療の既往・悪性
Background parenchymal enhancement (BPE)
minimal
mild
moderate
marked
Focusの評価
通常点状・径５mm未満
小さすぎて形態的特徴が不明確
悪性
良性
孤立性
BPEと区別できない
hilumがない
hilumがある
T2WIで中低信号
T2WIで高信号
Washout kinetics
Persistent kinetics
以前のMRIと比較して増大・出現
以前のMRIと比較して変化なし。
Focusの評価
Massの評価
3-D, space-occupying structure with convex-outward-contour
Shape
Margin
―oval(includes lobulated) ―circumscribed or
― not circumscribed(irregular, spiculated)
― round
― irregular
Internal mass enhancement characteristics
― Homogeneous
― Heterogeneous
― Rim enhancement
― Dark internal septation
問題５．Massで悪性を示唆する所見は？
3-D, space-occupying structure with convex-outward-contour
Shape
Margin
―oval(includes lobulated) ―circumscribed or
― not circumscribed(irregular, spiculated)
― round
― irregular
Internal mass enhancement characteristics
― Homogeneous
― Heterogeneous
― Rim enhancement
― Dark internal septation
Massの評価
3-D, space-occupying structure with convex-outward-contour
Shape
Margin
―oval(includes lobulated) ―circumscribed or
― not circumscribed(irregular, spiculated)
― round
― irregular
Internal mass enhancement characteristics
― Homogeneous
― Heterogeneous
― Rim enhancement
― Dark internal septation
Massの評価
Shape; oval
Margin;circumscribed
Internal mass enhancement characteristics ;Heterogeneous
Phyllodes tumor
Shape; irregular
Margin; not circumscribed
Internal mass enhancement characteristics ;Heterogeneous
Invasive ductal carcinoma
Shape; round
Margin; circumscribed
Internal mass enhancement characteristics ;
Rim enhancement
Invasive ductal carcinoma
Shape; oval
Margin;circumscribed
Internal mass enhancement characteristics ;
homogeneous/dark internal septations
Fibroadenoma
Shape; oval/irregular
Margin;not circumscribed
Internal mass enhancement characteristics ;
Rim enhancement
Invasive ductal carcinoma
Non-mass enhancementの評価
Neither a focus nor a mass
Distribution
―focal area
― linear
― segmental
― regional
― multiple regions
― diffuse
Internal enhancement patterns
― Homogeneous
― Heterogeneous
― clumped
― clustered ring enhancement
問題６．悪性を示唆する所見は？
Neither a focus nor a mass
Distribution
―focal area
― linear
― segmental
― regional
― multiple regions
― diffuse
Internal enhancement patterns
― Homogeneous
― Heterogeneous
― clumped
― clustered ring enhancement
Non-mass enhancementの評価
Neither a focus nor a mass
Distribution
―focal area
― linear
― segmental
― regional
― multiple regions
― diffuse
Internal enhancement patterns
― Homogeneous
― Heterogeneous
― clumped
― clustered ring enhancement
Distributionの評価
Distribution;Linear
DCIS
Distribution;regional
IDC
Distribution;segmental
DCIS+IDC
Distribution;regional
Fibrocystic change
Internal enhancement patterns
の評価
Internal enhancement patterns; clumped
DCIS
Internal enhancement patterns; clustered ring
DCIS
Kinetic curve assessmentの評価
Initial phase;静注後2分
>100%
50-100%
<50%
Delayed phase；peakに達して2-3分
Final overall assessment
Category 0: Incomplete―need additional imaging evaluation
Category 1: Negative
Category 2: Benign
Category 3: Probably Benign
Category 4: Suspicious
Category 5: Highly seggestive of Malignancy
Category 6: Known biopsy-proven malignancy
Final overall assessment
Tozaki M and Fukuma E. AJR 2009:193;840-849
ガイドラインに準じた読影
Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) MRI
●Morphological features
―mass
―non-mass
―internal enhancement
●Kinetic features
―tumor blood flow, microvasculature, capillary permeability
●Functional data
―diffusion
Multiparametric diagnosis
乳房MRIの読影に精通した放射線科医が読影する。