動物実験計画書 - 千里金蘭大学

（様式１）
受付番号：
第
号
動物実験計画書
□新規 □変更 □継続
提出日
年
月
日
千里金蘭大学 学長殿
所 属：
職 名：
氏 名：
印
動物実験責任者
ＴＥＬ:
動物実験の経験： □ 有 □ 無 （選択項目をチェック）
教育訓練の受講： □ 有 □ 無
〃
千里金蘭大学動物実験規程第５条に基づいて、下記のとおり動物実験を計画いたしましたのでご承
認くださいますようお願いいたします。
実
験
課
題
動物実験実施者
所
氏
所
氏
所
氏
所
氏
所
氏
備
属
職 名
動物実験の経験 □ 有 □ 無
名
教育訓練の受講 □ 本学で有 □ 他機関で有 □ 無
属
職 名
動物実験の経験 □ 有 □ 無
名
教育訓練の受講 □ 本学で有 □ 他機関で有 □ 無
属
職 名
動物実験の経験 □ 有 □ 無
名
教育訓練の受講 □ 本学で有 □ 他機関で有 □ 無
属
職 名
動物実験の経験 □ 有 □ 無
名
教育訓練の受講 □ 本学で有 □ 他機関で有 □ 無
属
職 名
動物実験の経験 □ 有 □ 無
名
教育訓練の受講 □ 本学で有 □ 他機関で有 □ 無
考 （教育訓練の受講予定、他機関の場合はその名称など、また、実施者の記入欄が不足する場合は
別紙に記載すること。
）
実験目的 （実験動物を教育、試験研究その他の科学上の利用に供する目的、意義、期待される成果などを記
入すること。
）
実験目的と意義
－ １ －
（様式１）
動物実験の期間
承 認 後 ～
実
動物実験の場所
月
日
中止・終了の日付
年
室
校地
館
室
飼養保管施設
校地
館
室
動
験
年
物
種
系
統
性別
匹数
年齢
月
入手先(導入機関)
日
備 考
使用実験動物
・遺伝的保証について
・微生物学的保証について
飼養保管期間
飼養保管の方法
実験動物飼養者
月
日
年
月
校地
飼 育 形 態
□個別飼育 □群 飼 育（１ケージ当たりの匹数：
飼
所
氏
所
氏
所
氏
所
氏
備
館
～
飼養保管場所
日
（ 年 か月）
室
匹）
料
ﾋﾄへの危険性
実験動物管理者
年
□有
□無 （
）
属
職 名
飼養保管の経験 □ 有 □ 無
名
教育訓練の受講 □ 有 □ 無
属
職 名
飼養保管の経験 □ 有 □ 無
名
教育訓練の受講 □ 有 □ 無
属
職 名
飼養保管の経験 □ 有 □ 無
名
教育訓練の受講 □ 有 □ 無
属
職 名
飼養保管の経験 □ 有 □ 無
名
教育訓練の受講 □ 有 □ 無
考 （教育訓練の受講の予定など、また、飼養者の記入欄が不足する場合は別紙に記載すること。）
実験動物の使用数の削減の理念に基づき、使用動物数の算出根拠、動物種選択理由を含め具体的に記入する
こと。算出根拠は「○○のデータを出すのに○○種のラットが最低○○匹必要である。
」など具体的な数を
記入すること。
実
験
計
画
－ ２ －
（様式１）
実験動物の苦痛の軽減の原則に基づき、実験動物に加える処置等を具体的に記入すること。
実
験
方
法
動物実験の種類
動 物 実 験 を
必要とする理由
特殊実験区分
持ち込み材料
及び保管場所
麻酔薬等の利用
想 定 さ れ る
苦痛のカテゴリー
□ １ 試験研究
□ ２ 実験実習
□ ３ 教育訓練
□ ４ そ の 他（内容：
□ １ 検討したが、動物実験に替わる代替手段がない。
□ ２ 検討したが、代替手段の感度・精度が不十分である。
□ ３ そ の 他（理由：
□ １ 感染実験
安全度分類： □BSL1 □BSL2 □BSL3
□ ２ 遺伝子組換え動物使用実験 区分： □P1A □P2A □P3A
□ ３ 放射性同位元素・放射線使用実験
□ ４ 発がん性物質使用実験
□ ５ 重金属使用実験
□ ６ 免疫抑制実験
□ ７ そ の 他（内容：
□ 無し
□ 培養細胞
□ ハイブリドーマ □ 細菌・ウイルス（
□ がん細胞 □ 組織ﾎﾓｼﾞｭﾈｰ ﾄ □ ﾋﾄ術後組織
□ 薬物（
保管場所：
（
）
□ 無 □ 有（使用薬品名：
）
保管場所：
（
）麻薬研究者免許番号：
（
□
□
□
□
□
□
□
□
実験動物の苦痛
軽減・排除方法
□
□
□
□
）
）
）
）
）
）
Ａ 動物に対してほとんど（あるいはまったく）不快感、苦痛を与えないと思われる実験
Ｂ 動物に対して軽度のストレス又は痛み（短時間持続するもの）を伴うと思われる実験
Ｃ 回避できない重度のストレス又は痛み（長時間持続するもの）を伴うと思われる実験
Ｄ 無麻酔下での動物に耐えうる限界に近い又はそれ以上の痛みを与えると思われる実験
Ｅ そ の 他（内容：
）
１ 軽微な苦痛の範囲内なので特に措置を講じない。
（程度：
）
２ 短時間の保定・拘束なので特に措置を講じない。
（程度：
）
３ 麻酔薬・鎮痛薬等を使用する。
（薬剤：具体的な薬品名及びその投与量、入手経路、保管場所
）
４ 長時間の保定・拘束が避けられない。
（理由：
）
５ 科学上の目的を損なわない苦痛軽減方法は存在しない。
（理由：
）
６ 動物が耐えがたい痛みを伴う場合、適切な時期に安楽死措置をとる。
（内容：人道的エンドポイントの判定方法及び時期など
）
７ そ の 他
（内容：具体的に記入
）
－ ３ －
（様式１）
実験動物の安楽
死 の 方 法
実験動物の死体
処 理 方 法
□
□
□
□
□
□
１
２
３
４
１
２
麻酔投与（薬剤：薬品名及びその投与量、入手経路、保管場所
炭酸ガスの吸入
中枢破壊（方法：頚椎脱臼、○○○法など具体的に記入
そ の 他（方法：安楽死させない場合はその理由を記入
外部業者に委託
そ の 他（方法：
）
）
）
）
安全管理（病原体等）
、健康管理（検疫等）
、危害防止（逸走等）など特に注意、配慮している事項があれば
記入すること。
その他注意、配慮
している事項
関連法令等により、飼養保管等の許可が必要な場合（特定動物や特定外来生物に該当する実験動物を飼養、
保管する場合）は、国又は自治体の許可について明記すること。
許
諾
事
項
過去の動物実験実施計画書承認実績、本動物実験実施計画の学内外の動物実験関連委員会への申請・審査
状況及び飼養保管施設・実験室の承認状況などを記入すること。
参
考
事
項
－ ４ －