火災保険 見積依頼書

借換以外
住宅ローンをご利用の方全員に の団体割引が適用されます。
下記項目をご記入のうえ、ローン申込書類と共にご返送ください。
火 災 保険 見積依頼 書
※本見積依頼書は、保険のご加入を約束するものではありません。お見積を作成するための書式です。保険を契約されるかどうかはお見積をご覧になってご判断ください。
お見積に必要な情報について必ず全ての項目にご記入ください。
全項目に またはご記入をお願いします。
質問
1
融資情報について（必ずご記入ください。）
融資情報
◆ ご融資予定日（借入れ予定日）：平成 年 月 日
質問
2
◆ ご融資期間： 年間
お客さま について
明治 昭和
フリガナ
大正 平成
◆ お 名 前： ◆ 生年月日： 年 月 日 才
日中の時間帯となります。
（保険会社からのご連絡は平日、
）
ご連絡がとれる番号をご記載ください。
◆ 電話番号 自宅： 携帯： 職場：
◆ご 住 所
〒 − 都道
府県
（お見積の送付先）：
質問
3
保険の対象 について
◆ 保険の対象
□ 建物のみ □ 建物＋家財
※保険の対象となる建物についてご記入ください。
◆ 建物の形態 □ 一戸建て □ 分譲マンションの戸室
◆ 具体的な
◆ 建物の用法 □ 住宅専用 □ 住宅と事業の用途が混在
（ の場合は右欄もご記入ください） 事業の内容：
※保険の対象の所有者と所在地についてご記入ください。
◆ 保険の対象の所有者 □ お客さまと同じ □ お客さまと異なる（ の場合は右欄にご記入ください）
◆ 保険の対象の所在地（不明の場合は都道府県のみご記入ください。
）
〒 − 所在地：
質問
4
建物の構造について（戸建ての場合にご記入ください。マンションは記入不要です。）
建物の構造
◆ 柱の建築材料
◆ 建物の構造
□ 鉄骨
□ 耐火建築物 □ 準耐火建築物 □ 左記以外・不明
□ その他（ ）
□ 耐火建築物 □ 準耐火建築物 □ 省令準耐火建物 □ 左記以外・不明
□ 木骨
5
（共有名義の場合は全ての所有者名をご記入ください。）
都道
府県
□ コンクリート
質問
フリガナ
所有者名： □ 耐火建築物 □ 準耐火建築物 □ 省令準耐火建物 □ 左記以外・不明
評価額の算定に必要な情報 について
建物を保険の対象と
される場合
家財も保険の対象と
される場合
分譲マンション戸室の場合は
◆ 建物の延床面積 延床面積： m2 専有部分の床面積
m2 がご不明の際は （ 坪）
◆ 建築年月： 昭和 ・ 平成 年 月
◆ 同居のご家族について
配偶者：□ 有 □ 無 同居の18才未満のお子さま： 名 同居の18才以上のご家族： 名
（ご記入のない場合は保険金額1,000万円でご案内いたします。
）
質問
6
契約プラン について（契約プランの詳細については、同封の「ローン団体扱 家庭用火災保険」パンフレットをご覧ください。）
◆ ご希望の契約プランについて（複数選択可）
6つの補償プラン
メ
オスス
5つの補償プラン
4つの補償＋破損汚損プラン※
4つの補償プラン
※4つの補償＋破損汚損プランは分譲マンションの専有部分が保険の対象である場合のみ選択できます。
質問
7
地震保険について
地震保険
◆ 全てのお見積に地震保険をセットして送付させていただきます。
同封されております三井住友海上「ローン団体扱 家庭用火災保険」パンフレットの地震保険ページをご覧いただき、適用できる割引がありましたら
をお願いいたします。 が無い場合は「建築年割引」を適用させていただきます。
等級） 耐震診断割引 建築年割引
免震建築物割引 耐震等級割引（ 最後に、ご不明な点やご希望等がございましたら、下欄にご記入ください。
※融資実行日の 2か月前を目処に三井住友海上・火災保険デスクより
「ローン団体扱 家庭用火災保険」の
お見積を送付いたします。
なお見積依頼書の到着が融資実行日の2か月前を過ぎている場合は順次送付させていただきます。
相談番号
3546-04 11.08（借換以外）