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有料老人ホーム入居契約・重要事項説明書 記入例
有老協会員向け 有料老人ホーム入居契約・重要事項説明書 記入例 平成２５年１０月 公益社団法人全国有料老人ホーム協会 本紙の利用に当たって ○本記入例は、H25.3.29 厚生労働省改正標準様式に対応すべく改正したものです。 （様式の改正箇所には下線を付しました。 ） 。 記載内容は事業者ごとに大きく異なりますので、本記入例は関係法令を遵守するための考え方の一つとして参考にしてください。 ○利用上の注意事項 ①平成 23 年度までは、介護保険制度サービスの情報公表制度に従った時点の管理による人員配置割合等の記入が求められましたが、 平成 24 年度に制度の義務付けが廃止されたことから、本版では重要事項説明書作成日時点のデータの記載としています。 （景品表 示法告示の運用基準でも、人員に係る表示には作成時点と乖離がないことが義務付けられている。 ） ②本記入例では関係法令等を遵守するために必要な解説を加えました。 ③入居契約と特定施設利用契約の兼用版として重要事項説明書を作成する場合、特に介護保険法令（老企 25 号等）上での積算方法（人 員配置数において利用者数を前年度の平均値で算出するなど）との関係については、地方公共団体に確認する必要があります。 ④実際の作成においては、地方公共団体ごとに様式が異なり、また記入方法の指定がある場合も考えられるので、原案の段階で確認を 行ってください。 ○重要事項説明書は表示物であり、景品表示法指定告示の遵守も求められます。また、高齢の消費者が商品を選択する上で入り口とな る非常に重要な文書であることから、記入に当たっては、極力平易な文章で、かつ入居契約の内容と不一致がないよう正確性を期し てください。 ※平成 25 年 10 月改正の主な内容 ・住宅型ホームの介護サービスを併設訪問介護事業所職員が「兼業」する場合の表示方法 ・消費税法改正に伴う、価格の税抜き表示方法（例） ・本協会の苦情相談時間の延長 、等 1 標準様式記入例 解 説 ○モデルとしたホームのフェイス ○土地・建物：土地賃貸借（３０年・自動更新有） 。建物自己所有(抵当権有)。総室数５０室（一般居室３０室・介護居室 ２０室） ○介護保険：特定施設に介護予防特定施設を併設 ○費用：入居一時金方式（入居一時金と月額家賃相当額を併用） ① 想定居住期間の家賃相当額(年齢別×自立・要介護者別) ② 想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受領する費用 介護保険給付対象外費用： ① 職員過配置に係る「月額介護費用」 （要支援者、要介護者対象） ② 入居者の個別選択に基づく実費徴収サービスの設定。 その他の月払い利用料 ① 家賃相当額 ② 食費 ③ 管理費 ④ 生活支援費（自立者の一時的介護等のための職員配置費用） ⑤ 水光熱費(実費) ○入居者：定員７０名として５８名入居。 （自立３０名、要支援１－１０名、要支援２－１名、要介護者１７名） ○○○○ホーム入居契約兼指定特定施設等利用契約 重要事項説明書 ２０１３年４月１日 施設長 記入年月日 記入者名 協会 結子 1-1 本記入例は、入居契約と特定施設（介護予防特定施設）利用契約の兼用版とした。 所属・職名 1-2 「記入年月日」 ：本書の作成日を記入する。 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 事業主体の名称 1-3 「法人等の種類」 ：以下の中から該当する種別を選択して記入する。 ・ 「あり」の場合・・・ 「営利法人」 「特定非営利活動法人」 「社会福祉法人」 「医療法人」等の法人格。 ・ 「なし」の場合・・・ 「個人」等 営利法人 （ふりがな） （かぶ）やえすくりえいと 株式会社八重洲クリエイト 法人等の種類 なし 名称 あり 〒104-0020 事業主体の主たる 事務所の所在地 東京都中央区八重洲 2-10-0 電話番号 ０３－３２７２－３７８１ FAX 番号 ０３－３５４８－１０７８ 事業主体の連絡先 ホームページアドレス なし あり : http://www.yaesucre.co.jp 協会 進 代表取締役社長 事業主体の代表者の 氏名及び職名 氏名 事業主体の設立年月日 ２００２年４月１日 職名 事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス 介護サービスの種類 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 事業所の名称 あり なし ｼﾆｱ訪介ｾﾝﾀｰ 所 在 地 千葉県千葉市中央区市場町 99-99 1-4 「事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス」 ：本様式は、介護付、住宅型共通であり、項目 名は「他の」としているが、特定施設を含め、すべての介護保険事業所名を記載する。 記入例では、千葉県内に４か所の有料老人ホームを経営し、いずれも特定施設、介護予防特定施設の指定事業所。また、ホーム 所在地とは異なる場所で指定訪問介護事業所を４か所運営している場合を想定した。 （他４か所） 2 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし シニアクリエイ 千葉県市川市大野町 30-1-0 ト市川 （他３か所） 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 ＜地域密着型サービス＞ 定期巡回・随時訪問介護・看護 あり あり なし なし あり なし 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 複合型サービス 居宅介護支援 ＜居宅介護予防サービス＞ 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハビリテーション 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハビリテーション 介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし シニアクリエイ 千葉県市川市大野町 30-1-0 ト市川 (他３か所) 介護予防福祉用具貸与 特定介護予防福祉用具販売 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 介護予防支援 ＜介護保険施設＞ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 あり なし あり なし あり あり あり あり なし なし なし なし あり あり あり なし なし なし 3 ２．施設概要 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 施設の名称 施設の所在地 施設の連絡先 （ふりがな）しにあくりえいといちかわ シニアクリエイト市川 〒272-0800 千葉県市川市大野町 30-1-0 電話番号 ０４７－０００－１１１１ FAX 番号 ０４７－０００－２２２２ ホームページ なし アドレス あり ：http://www.yaesucre.co.jp 施設の開設年月日 施設の管理者の氏名 及び職名 氏名 職名 ２００４年４月１日 協会 結子 施設長 施設までの主な利用交通手段 ＪＲ武蔵野線「市川大野」駅より約４５０ｍ（徒歩約６分） 。 施設の類型及び表示事項 介護保険事業所番号 ○類型：介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護） ○居住の権利形態：利用権方式 ○利用料の支払い方式：一時金方式 ○入居時の要件：入居時自立・要支援・要介護 ○介護保険：千葉県指定介護保険特定施設(一般型特定施設) ○介護居室区分：全室個室 ○一般型特定施設である有料老人ホームの介護にかかわる職員体制：２：１以上 特定施設入居者生活介護事業所 千葉県指定第９９９９号 介護予防特定施設入居者生活介護事業所 千葉県指定第９９９９号 特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受 けた場合にはその年月日） 事業の開始（予定）年月日 指定の年月日 指定の更新年月日 （ ）内は介護予防特定施設 ２００４年４月１日 （２００６年５月１日） ２００４年４月１日 （２００６年５月１日） ２０１０年４月１日 （２０１２年５月１日） 2-1 「施設の開設年月日」 ：ホームを他社から事業承継したり、高齢者向け住宅で開設した履歴があったりする場合は、消費者に新 築だと誤認されないよう、その旨を付記することが望ましい。 例： （当初開設日：平成○年○月○日） 、 （当初高専賃開設日：平成○年○月○日） 、等。 2-2 「施設までの主な利用交通手段」 ：所要時間を表示する場合には、距離も併せて表示すること。 （本協会広告表示ガイドライン） なお、不動産公正競争規約では、 「徒歩による所要時間は道路距離８０メートルにつき１分間を要するものとして算出した数値を 表示すること。１分未満の端数が生じたときは、１分として算出」とされている。 2-3 「類型及び表示事項」 ：自治体が規定する用語どおりに記入すること。 ①多くの自治体の表示事項では、 「利用料の支払方式」を一時金・月払い・選択、の３種類としているが、一時金と月額家賃相当 額の併用方式の場合は、 「一時金」と記入する。 ②「介護保険」に「介護予防特定施設」を記入するかどうかの判断は、自治体に確認すること。 2-4 「特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受け た場合にはその年月日） 」 ： ①介護予防特定施設を併設する場合には、左記のように項目に追記した上でデータを書き分ける。 ②更新日を迎えていない場合は空欄とする。 参考：指定事業者の更新について ①平成１２年４月１日～平成１３年３月３１日までに指定を受けた場合（平成１２年４月１日以前を含む） →最初の更新における指定有効期間は指定を受けた日から８年間 ②平成１３年４月１日～平成１４年３月３１日までに指定を受けた場合 →最初の更新における指定有効期間は指定を受けた日から７年間 ③平成１４年４月１日～平成１８年３月３１日までに指定を受けた場合 →最初の更新における指定有効期間は指定を受けた日から６年間 ※上記はいずれも２回目以降の更新は６年ごとに受ける。 ④平成１８年４月１日以降に指定を受けた場合 →最初の更新における有効期間は６年間 4 ３．従業者に関する事項 職種別の従業者の人数及びその勤務形態 有料老人ホームの人数及びその勤務形態 実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算人数 １ ２ ４．５ (内、自立者対応 １名) １２．５ (内、自立者対応 ２名、個別選択サ ービス対応 1 名) （０．５） （看護職が兼務） （０．５） （介護職が兼務） １ １０ ５ ２ ３５時間 専従 非専従 専従 非専従 看護職員 １ ２ ４ ０ ０ １ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ ２ ５ 介護職員 ７ １ １３ ０ ２１ 機能訓練指導員 ０ １ ０ ０ １ 計画作成担当者 ０ １ ０ ０ １ 栄養士 １ ５ ４ ２ ０ ０ ０ ０ ０ ７ ２ ０ ０ ０ ０ ０ １ １２ ６ ２ 施設長 生活相談員 調理員 事務員 その他従業者 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で 除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 従業者である介護職員が有している資格 延べ人数 常勤 専従 非常勤 非専従 ０ 介護福祉士 ０ 実務者研修 ０ 介護職員初任者研修 1 介護支援専門員 １ 従業者である機能訓練指導員が有している資格 （看護職員が兼務） 社会福祉士 １ ６ １ １ ０ 延べ人数 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護師及び准看護師 柔道整復士 あん摩マッサージ指圧師 専従 非専従 ０ １ ０ １２ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 常勤 3-2 住宅型ホームにおいて併設の訪問介護事業所等の職員が介護を行う場合は、兼業者（事業所が異なるので「兼務」ではない。 ） であることを明示する必要がある。 ※例えば、ホームに併設する訪問介護事業所の介護職員がホームの介護職員を兼業する場合は、以下のような記入方法が考えられ る。 （自治体要確認） 【訪問介護事業所職員のうち６名が、常勤換算で３名分を兼業する場合】 常 勤 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数 人 数 3-1 「職種別の従業者の人数及びその勤務形態」 ：有料老人ホーム事業としての従業者について記入する。 ①全職員の実人数を記入した上で、常勤換算後の人数を記入する。 ※介護保険法上で常勤換算時間の対象となっていない職種もあるが、本表では時間換算が求められている点に注意。 ②用語の解釈（介護保険法・老企 25 号） ア．常勤、非常勤の別 「常勤」 ：当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数（３２時間 を下回る場合は３２時間を基本とする。 ）に達していることをいうものである。同一の事業者によって当該事業所に併設され る事業所の職務であって、当該事業所の職務と同時並行的に行われることが差し支えないと考えられるものについては、それ ぞれに係る勤務時間の合計が常勤の従業者が勤務すべき時間に達していれば、常勤の要件を満たすものであることとする。例 えば、一の事業者によって行われる指定訪問介護事業所と指定居宅介護支援事業所が併設されている場合、指定訪問介護事業 所の管理者と指定居宅介護支援事業所の管理者を兼務している者は、その勤務時間の合計が所定の時間に達していれば、常勤 要件を満たすこととなる。 ※ 非常勤職員の常勤換算方法 1 週間に数回勤務の場合・・・1 週間の勤務時間 ÷ 事業者が定める 1 週間の勤務時間 1 か月に数回勤務の場合・・・1 か月の勤務時間 ÷ （事業者が定める 1 週間の勤務時間 × ４） イ 「専ら従事する」 「専ら提供に当たる」 ：原則として、サービス提供時間帯を通じて当該サービス以外の職務に従事しないこと をいうものである。この場合のサービス提供時間帯とは、当該従事者の当該事業所における勤務時間（指定通所介護及び指定 通所リハビリテーションについては、サービスの単位ごとの提供時間）をいうものであり、当該従業者の常勤・非常勤の別を 問わない。ただし、通所介護及び通所リハビリテーションについては、あらかじめ計画された勤務表に従って、サービス提供 時間帯の途中で同一職種の従業者と交代する場合には、それぞれのサービス提供時間を通じて当該サービス以外の職務に従事 しないことをもって足りるものである。 ※本記入例では、看護職員のうち１名が機能訓練指導員を、介護職員のうち１名が計画作成担当者を兼任する場合として、各々 を非専従の取扱いとした上で備考欄に付記した。 ③景品表示法告示に従って自立者向けの介護・看護職員を内数で記入し、また介護保険法告示に従って特定施設の介護・看護職員 で老企 52 号に基づく個別選択サービスに従事する職員の時間数がある場合は左記のように記入する。 ④看護・介護職員が、機能訓練指導員や計画作成担当者を兼務する場合、兼務に必要な時間を看護・介護職員としての常勤換算時 間から除外させる自治体とそうでない自治体があるため確認が必要（職員配置比に影響する場合あり） 。 ※上記は、下表の特定施設の表においても同様。 夜勤帯平均人数 （１９時～８時） 最少時人数 （休憩者等を除く） 専 従 介護職員 非専従 非常勤 専 従 ６ 合 計 常勤換算人数 非専従 ６ ３ ※訪問介護 事業所職員 が兼業。 ※①他業との兼業者は、ホームでの勤務時間が、週に満たすべき勤務時間に達しない（訪問介護事業所の勤務体制上も同様）ので、 「非常勤」となる。 ②さらに、この兼業する職員が、ホーム内では介護業務のみを行う場合、 「専従」となる。 3-3 「従業者である介護職員が有している資格」 ：上記の表で整理する「常勤・非常勤」 、 「専従・非専従」の従業者区分に従って、 有資格状況を記入する。１名で複数の資格を有する場合には重複した記載が可能。 5 看護職員 １ 介護・看護職員のいずれか１人 介護職員 １ 〃 特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算人数 ２ ３．５ ９．５ （０．５) (看護職員が兼務) （０．５） (介護職員が兼務) ０ 専従 非専従 専従 非専従 ０ １ １ １ ０ ０ １３ ０ ０ ０ 機能訓練指導員 ２ ３ ４ ０ ０ ２ ４ １８ １ 計画作成担当者 ０ １ ０ ０ １ その他従業者 ０ ０ ０ ０ ０ 生活相談員 看護職員 介護職員 ３５時間 １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で 除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 従業者である介護職員が有している資格 延べ人数 常勤 専従 非専従 ０ 介護福祉士 ０ 実務者研修 ０ 介護職員初任者研修 １ 介護支援専門員 １ 従業者である機能訓練指導員が有している資格 （看護職員が兼務） 延べ人数 専従 非専従 ０ １ ０ １２ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 常勤 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護師及び准看護師 柔道整復士 あん摩マッサージ指圧師 専従 非専従 専従 非専従 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ あり なし なし あり 資格等の名称 ６１．９ ％ （１．６：１） 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等 看護職員 前年度１年間の退職者数 業務に従事した経験年数 3-10 「管理者の他の職務との兼務の有無」 ：有料老人ホームの施設長と兼任している場合、様式に「あり」の欄がないため、事業者 において設置すること。 社会福祉士 特定施設入居者生活介護等 の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法によ る人数の割合 （要介護者等の数に対する介護・看護職員の配置比） 前年度１年間の採用者数 3-6 「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」 ：介護予防特定施設を併設する場合は、項目名に文 言を追加した上で、所定の算定を行う必要がある。 ※本表は、住宅型ホームでは記入しない。 3-7 「生活相談員」 ：特定施設の法令上では、管理者など他の職種との兼務が認められていないことに留意が必要。 （地方公共団体によって、指導が異なっている状況） 3-8 「看護職員」 「介護職員」 ：①自立者に対応する職員、②老企５２号に基づく個別選択サービスに係る看護・介護職員数は除外 して記入しなければならない。 ※職員の兼務関係が分かるように説明を加えることが望ましい。 非常勤 管理者の他の職務との兼務の有無 管理者が有している当該業務 に係る資格等 3-5 「夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数」 ：厚労省様式の改正により、景品表示法告示に従った記入が必要。 ①宿直を除く、介護・看護職員の夜勤配置状況について記入する。 ②「平均人数」欄には職種別の総配置人数を記入する。 ③「最少時人数欄」では休憩等で持ち場を離れる職員を除外し、夜勤帯でもっとも手薄になる時間の職員数を表示する。 （仮に夜間１名配置の場合、最少時は「０名」となる） ※本記入例では、夜勤の看護職員１名、同介護職員１名を配置し、もっとも手薄になる時間帯では夜勤者が１名になる想定で作成し た（看護職員１名＋介護職員０名の場合と、看護職員０名＋介護職員１名のパターンがある） 。 非常勤 １ ４ １ １ ０ 社会福祉士 3-4 「機能訓練指導員」 ：他職種が兼務する場合は、消費者の優良誤認を避けるため、重複していることが分かるよう項目名にその 旨を付記する必要がある。 介護職員 生活相談員 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ １ ０ ０ ０ ０ 3-11 「特定施設入居者生活介護等 の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による人数の割合」 ：特定施設等総利用 者数に対する介護・看護職員の割合を記入すること。記入は小数点以下第１位（第２位以下は切捨て） 。 ただし、自立者対応職員、及び個別選択サービスに係る職員は除外すること。 ※本記入例の場合、要介護者等２１名に対し、看護・介護職員１３名を想定。 ※上記の「等」について：介護予防特定施設を併設する場合の人員算定ルール ・看護職員及び介護職員の合計数は、 ①要介護者数が３又はその端数を増すごとに１以上 ②要支援２の者の数が３又はその端数を増すごとに１以上 ③要支援１の者の数が１０又はその端数を増すごとに１以上、であること。 6 １年未満の者の人数 １ ０ ３ ０ ０ ０ １年以上３年未満の者の人数 ４ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ５ ０ ０ ０ １３ ０ ０ ０ ２ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ３年以上５年未満の者の人数 ５年以上 10 年未満の者の人数 １０年以上の者の人数 前年度１年間の採用者数 前年度１年間の退職者数 機能訓練指導員 計画作成担当者 （看護職員の内数） (介護（看護）職員の内数) 常勤 非常勤 常勤 非常勤 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ なし あり 業務に従事した経験年数 １年未満の者の人数 １年以上３年未満の者の人数 ３年以上５年未満の者の人数 ５年以上１０年未満の者の人数 １０年以上の者の人数 従業者の健康診断の実施状況 ※具体的な換算の方法は次のとおり。 要介護の利用者及び要支援２として認定を受けている利用者の数に、要支援１として認定を受けている利用者１人を要介護者 0.3 人と換算して合計した利用者数をもとに、３又はその端数を増すごとに１以上と算出するものとする。 要介護の利用者１＝「１」 、要支援２の利用者１＝「１」 、要支援１の利用者１＝「0.3」 ※項目名に文言を追加した上で、配置比を記入する必要がある。 3-12 「従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等」 ：介護サービス情報公表制度においては、本表は特定施設に おける従業者のデータ記載であったが、制度の義務付けが廃止されたことを受け、有料老人ホーム全体の従業者として記入する。 ①「前年度 1 年間」とは、記入年月日に係る年度の前年度 1 年間をいう。 ②「当該業務に従事した経験年数」とは、当該事業所の従事者として従事した年数に関わらず、当該職種に従事した年数をいう。 例えば介護職員として訪問介護事業所に３年勤務した後、ホームに転職して１年が経過した場合は、 「４年」とカウントする。 ※看護・介護職員が機能訓練指導員や計画作成担当者を兼務する場合は、左記のように項目名にその旨を付記する必要がある。 3-13 「従業者の健康診断の実施状況」 ：労働安全衛生法で義務付けられていない従業者を含む、すべての従業者の健康診断を実施 している場合に「あり」とする（自ら受診を希望しない者を除く） 。 7 ４．サービスの内容 4-1 「施設の運営に関する方針」 ：事業目的、事業の運営等の方針について簡潔に記入する。ただし、使用する用語は景品表示法の 観点で十分留意し、誇大な表現等によって消費者の有利誤認、優良誤認を招かないよう注意すること。 施設の運営に関する方針 ～ 略 ～ 介護サービスの内容、利用定員等 個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無 なし あり 夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無 なし あり 医療機関連携加算(介護報酬の加算)の有無 看取り介護加算（介護報酬の加算）の有無 介護職員処遇改善加算（介護報酬の加算）の有無 なし あり なし あり なし あり 人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 なし あり 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 協力医療機関の名称 別 紙 市川大野東病院（千葉県市川市西大野町 111-111）ホームから 500m （協力の内容） ○診療科目：内科、外科、整形外科、眼科、等 ○協力科目・内容：内科医の定期訪問による健康相談、年２回の健康診断の実施。 （医療費その他の費用は入 居者の自己負担） 協力歯科医療機関 なし あり 4-2 「介護サービスの内容、利用定員等」 ：自治体様式に、特定施設の加算項目が網羅されていない場合は、事業者が項目を追加す る。 その名称 市川大野東歯科医院（千葉県市川市北大野町 222-222） ホームから 700m 4-3 「協力医療機関の名称」 ：景品表示法告示に従って、①名称、②診療科目、③協力の具体的内容（当該協力に関する診療科目の 具体的名称を含む） 、④入居者が費用を負担する必要があること、について最低限、記入すること。また、ホームから医療機関ま での所在地や距離について記入することが望ましい。 4-4 「協力歯科医療機関の名称」 ：厚生労働省の指導指針改正により、住宅型ホームにおいても歯科医療機関との協力契約締結が努 力義務とされたことに留意が必要。 （協力の内容） ○月２回の訪問歯科診療（医療費その他の費用は入居者の自己負担） 4-5 「要介護時における居室の住み替えに関する事項」 ：住み替えについて景品表示法告示では、 「当初入居した居室」から「他の 居室」に住み替える場合を規制しているが、一般居室に居住しつつ一時介護室を利用するなど、当初居室の利用権移動を伴わな い場合でも、記入することとした。ただし、入居者の自己都合による住み替えの場合は、記入する必要はない。 要介護時における居室の住み替えに関する事項 要介護時に介護を行う場所 一般居室、一時介護室、介護居室のいずれか。 入居後に居室を住み替える場合 一時介護室へ移る場合 なし あり 4-6 入居契約上で住み替えを求める条項がない場合はすべて【なし】とするが、様式の項目そのものは削除しないこと。 自治体の様式に【なし】 【あり】欄が設置されていない場合は、事業者において追加する。 判断基準・手続について （その内容） 退院後や日常生活上で一時的に介護を要する場合などに、入居者の希望によって夜間のみ一時介護室 で介護を行う。 追加的費用の有無 なし あり 入居一時金償却の調整の有無 なし あり 従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり 便所の変更の有無 なし あり 浴室の変更の有無 なし あり 洗面所の変更の有無 なし あり 台所の有無 なし あり その他の変更の有無 なし あり 居室利用権の取扱い （その内容） 一時的に利用する共用施設であり、居室の利用権に変更はない。 従前居室との仕様の変更 4-7 「台所の有無」 ：台所の変更の有無、と読み替える。 8 （その内容） 室内全体の仕様が異なる。 介護居室へ移る場合 なし あり 判断基準・手続について （その内容） 常時介護が必要となった場合に、一般居室（又は介護居室）から介護居室へ住み替えていただくこと がある。その場合、以下の手続きを行う。 ①ホームが指定する医師の意見を聴く ②３か月間の経過観察期間を置く。 ③本人・身元引受人の同意を得る。 追加的費用の有無 なし あり 入居一時金償却の調整の有無 なし あり 従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり 便所の変更の有無 なし あり 浴室の変更の有無 なし あり 洗面所の変更の有無 なし あり 台所の有無 なし あり その他の変更の有無 なし あり 居室利用権の取扱い （その内容） 居室の利用権が移行する。 従前居室との仕様の変更 ※本記入例では書き分けを行った。 （その内容） 一般居室から介護居室への住み替えの場合は室内全体の仕様が異なる。介護居室間の住み替 えの場合、仕様の変更はない。 その他（ ） なし あり なし あり 入居一時金償却の調整の有無 なし あり 従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり 便所の変更の有無 なし あり 浴室の変更の有無 なし あり 洗面所の変更の有無 なし あり 台所の有無 なし あり その他の変更の有無 なし あり 自立している者を対象 なし あり 要支援の者を対象 なし あり 要介護の者を対象 なし あり 4-8 「その他」 ：当該ホーム外の提携ホームへ住み替えが、入居契約上でありうる場合に記入する。 判断基準・手続について （その内容） 追加的費用の有無 居室利用権の取扱い （その内容） 従前居室との仕様の変更 （その内容） 施設の入居に関する要件 留意事項 4-9 「留意事項」 ：具体的な入居要件を記入する。 いずれも６５歳以上（２人入居の場合はどちらか一方が６５歳以上） 9 契約の解除の内容 体験入居の内容 入居定員 ①入居者が逝去した場合（２名の場合はどちらとも逝去した場合） ②入居者が解約した場合（30 日の予告期間が必要） ③事業者が解約した場合（90 日の予告期間が必要） 主な解除事由 ・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき ・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき ・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の 切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法で はこれを防止することができないとき 、等（その他は入居契約書参照） 。 １泊２日３，５００円＋税 ７０名 4-10 「契約の解除の内容」 ： ①入居契約書の終了事由を記入する。 ②事業者の解約について、主な事由を記入する。特に左記の 3 項目のように、賃貸借契約で社会通念上許容できる解約事由と異な る特徴的な事由は必ず記載する（景品表示法告示） 。 ③さらにその他の事由があることを付記する。 ※自治体によっては、指定様式において解約事由をすべて記入させる場合がある。 その他 入居者の状況 入居者の人数 要介護１ ６５歳未満 ６５歳以上７５歳未満 ７５歳以上８５歳未満 ８５歳以上 ０ ５ ０ ０ ６５歳以上７５歳未満 ７５歳以上８５歳未満 ８５歳以上 入居者の平均年齢 入居者の男女別人数 要介護３ ０ ３ ０ ０ 自立 ６５歳未満 要介護２ 要介護４ ０ ２ ０ １ 要支援１ 要介護５ ０ ２ ０ ０ 合計 ０ ２ ２ ０ ０ １４ ２ １ 要支援２ ０ ０ ２０ １０ １０ ０ ０ ０ ７２．４歳 男性 ２３名 合計 ０ ０ １ ０ ０ ３０ １１ ０ 女性 入居率（一時的に不在となっている者を含む｡） ３５名 定員７０名に対し 82.857％ 前年度の有料老人ホームを退去した者の人数 自宅等 社会福祉施設 医療機関 死亡者 その他 自宅等 社会福祉施設 医療機関 死亡者 その他 4-11 「入居者の人数」 ：項目名に（報告に関する計画の基準日の前月末日）との括弧書きが残っている場合は、削除する。 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ２ ０ 自立 要支援１ 要支援２ 合計 １ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ ０ ０ 4-12 「入居率」 ：入居者数を入居定員で除した数を小数点第３位まで記入（第４位以下を切捨て）する。 ※一般居室の定員を１名としていたが２名で入居したような場合、満室だと１００％を超えるケースがありうるので、その場合は 入居定員を増やす必要がある。 4-13 「前年度の有料老人ホームを退去した者の人数」 ：すべての契約終了者が対象となる。 入居者の入居期間 入居期間 ６ケ月未満 ６ケ月以上 １年未満 １年以上 ５年未満 ５年以上 １０年未満 １０年以上 １５年未満 １５年以上 入居者数 ０ ２ ５５ １ ０ ０ 施設、設備等の状況 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし あり 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし あり 10 居室の状況 区分 一般居室個室 室数 あり なし 人数 ３０ １の居室の床面積 25.0～40.0 ㎡ (最多 25.0 ㎡) ５０ ㎡ ㎡ ㎡ 18.0～25.0 ㎡ 一般居室相部屋 介護居室個室 あり なし あり なし ２０ ２０ (最多 18.0 ㎡) なし １ 一時介護室 あり ３ なし ５か所 ５か所 １００％ ２０個 うち男女別の対応が可能な数 共用便所の設置数 ５ 個室の便所の設置数 ５０ 浴室の設備状況 浴室の数 ※介護居室や一時介護室が相部屋の場合は、何床室かを付記する必要がある。 ㎡ ㎡ ㎡ 3 人室 30.0 ㎡ ㎡ ㎡ 介護居室相部屋 あり 4-14 【居室面積】 ：消費者の選択に資する観点で、すべての欄で最小から最大までの範囲を表示し、さらにカッコ書きで最多面積 を記入すること。 4-15 「一般居室」 ：自立夫婦用の個室の場合は、相部屋の欄ではなく「一般居室個室」欄に記入する。 ※「相部屋」とは、縁故でない他人が別契約で同室する場合。 うち車椅子等の対応が可能な数 個室における便所の設置割合 うち車椅子等の対応が可能な数 個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴 ３０(一般居室) ２(共用施設) ２ (男女別 大浴場) １ (介護浴室) １ (介護浴室) なし あり 4-16 「個室の便所の数」 ：一般居室（個室）と介護居室（個室）の合計数に対するトイレの設置割合を記入する。 ※本記入例では、介護居室（２０室）のみ、車椅子対応が可能とした。 4-17 「浴室の数」 ：特に「個浴」欄では、設置場所が居室か共用施設かを書き分ける必要がある。 その他、浴室の設備に関する事項 食堂の設備状況 自立者用：１階(100.0 ㎡)３０席 要介護者用：２、３階（各 30 ㎡）各１０席 入居者等が調理を行う設備状況 その他、共用施設の設備状況 （その内容）ロビー、フロント、多目的室（機能訓練にも使用） 、会議室、喫茶コーナー（外 なし あり 部利用者と共用） 、和室、ゲストルーム、理美容室、トランクルーム、駐車場。 ※下線部の施設は使用料が必要（理美容は外部サービスの利用料） 4-18 「入居者等が調理を行う設備状況」 ：居室でなく、共用施設に入居者の調理設備がある場合、 「あり」と記入する。 4-19 「その他、共用施設の設備状況」 ：景品表示法告示に従った記入が必要。 ①利用するごとに費用を支払う必要がある施設である場合はその旨 ②特定（単一）用途の施設出ない場合はその旨 バリアフリーの対応状況 4-20 「バリアフリーの対応状況」 ：景品表示法告示に従い、具体的な設備・構造の記入が必要。 （その内容）全居室内、廊下、共用施設に手すり設置。車いすでの移動可能。 なし 一部あり 緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり 外線電話回線の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり テレビ回線の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり 4-21 「各居室内にあり」 ：一般居室、介護居室、一時介護室など、すべての「居室内」にある場合を指す。 ※景品表示法告示に従い、設備の構造又は使用について、一部に異なるものがある場合は、その内容を明瞭に表示する必要があり。 施設の敷地に関する事項 ３，０００㎡ 敷地の面積 事業所を運営する法人が所有 なし 一部あり 抵当権の設定 ※土地、建物ともに賃貸借の場合は建物の賃貸借契約となるが、本欄はあえて書き分ける様式となっていることに注意が必要。 あり なし あり 貸借（借地） なし あり 契約期間 始 2002.4.1 契約の自動更新 終 なし 2032.3.31 あり 施設の建物に関する事項 鉄筋コンクリート造・５階建 5,000 ㎡（内、有料老人ホーム部分 3,400 ㎡） 建物の構造 建物の延床面積 事業所を運営する法人が所有 抵当権の設定 なし 一部あり あり なし あり 4-22 「建物の構造」 ：厚労省様式改正により、建物構造・階高について記入する。 4-23 「建物の延べ床面積」 ：消費者の有利誤認を防止すべく、建物が有料老人ホーム事業部分だけでない場合、総延床面積を記載 し、更に括弧書きで有料老人ホームの面積を記載する。 （内、有料老人ホーム部分○○㎡） 、等。 11 貸借（借家） なし あり 契約期間 始 終 契約の自動更新 なし あり 利用者からの苦情に対応する窓口等の状況 事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口 窓口の名称 電話番号 対応している時間 定休日等 本社総務課（苦情処理担当者を定め体制を整備。入居者からの苦情内容には守秘義務 を課し、速やかに対応。苦情申出による差別的な待遇は一切行わない。 ） ０３－１２３４－５６７８ 平日 11:00-17:00 土曜 11:00-17:00(ホームにて対応 TEL.047-300-1111) 日曜・祝日 11:00-17:00(ホームにて対応 TEL.047-300-1111) なし 上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等 窓口の名称 電話番号 対応している時間 ①千葉県高齢者福祉課 ②千葉県国民健康保険団体連合会 ③公益社団法人全国有料老人ホーム協会 ①０４７－９９９－９９９９ ②０４７－８８８－８８８８ ③０３－３２７２－３７８１ 平日 ①○○：○○－○○：○○ ②○○：○○－○○：○○ ③１０：００－１７：００ 土曜 日曜・祝日 4-24 「上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等」 ：社外の対応窓口を記入する。 ※介護付ホームの場合は、国保連も苦情窓口となる。 － － 土日・祝祭日・年末年始等 定休日等 サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 損害賠償責任保険の加入状況 なし あり （その内容） (公社)全国有料老人ホーム協会の「有料老人ホーム賠償責任保険」に加入しており、 サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、不可 抗力による場合を除き賠償される。 その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること なし あり 4-25 「その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること」 ：この欄は、上記の「損害賠償責 任保険への加入状況」欄に【なし】と記入した場合にのみ、あり、として使用する。 ※例えば、介護保険事業者指定時に、賠償資力でのヘッジ等、保険以外の損害賠償の方法として保険者に認められた方法を記載。 4-26 「サービスの提供内容に関する特色等」 ：事業内容をＰＲする項目だが、景品表示法に留意すること。 （その内容） サービスの提供内容に関する特色等 （その内容） ～ 略 ～ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 なし あり 実施した年月日 当該結果の開示状況 4-27 「利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等」 ：記入日の直近で実施した内容を記入する。開示状況欄 には、消費者に対する開示方法を記入することが望ましい。 平成２３年４月１日 なし あり （配布・ＨＰ） 第三者による評価の実施状況 なし あり 実施した年月日 実施した評価機関の名称 当該結果の開示状況 平成２３年１２月１日 全国有料老人ホーム協会 有料老人ホームサービス第三者評価事業 なし あり （配布・ＨＰ） 12 ５．利用料金 利用料の支払い方式 一時金方式 月払い方式 選択方式 ０ 円（家賃の 敷金 ヶ月分） 5-1 「利用料の支払い方式」 ：入居一時金と月額家賃相当額を併用する方式の場合は、 「一時金方式」として取り扱う。 5-2 「敷金」 ：月払い方式でのみ受領が可能であることに注意する。 一時金方式 一時金及び月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 なし あり 要介護状態に応じた金額設定 なし あり 料金プラン プラン名称 一時金 月額 計 基本プラン （～○歳） ○-○歳 プラン ○歳以上 プラン (自立)・要支援） ○○万円 （１月当たり ○万円） (要介護) ○○万円 （１月当たり ○万円） （自立・要支援） ○○万円 （１月当たり ○万円） （要介護） ○○万円 （１月当たり ○万円） (共通) ○○万円 （１月当たり ○万円） （内訳） 家賃 介護 相当額 費用 自立 ○○万円 ○万 ＋税 円 要支援・ 要介護 ○○万円 ＋税 自立 者以 外 ○万 円＋ 税 食費 光熱 管理費 支援費 水費 ○万 円＋ 税 実費 生活 ○万 自立者の 円 ＋ み 税 ○万円＋ 税 5-3 「年齢に応じた金額設定」 ：年齢別方式の有無で書き分ける。 5-4 「要介護状態に応じた金額設定」 ：特に、自立者と要介護者では想定居住期間等の契約条件（利用料の金額）が異なることから 書き分ける。 5-5 「料金プラン」 ： ①入居一時金以外に、介護一時金等を受領する場合は、景品表示法告示対応のため、 「一時金」欄で入居一時金と書き分ける。 ②その他、月額費用がある場合は、左記のように表を追加して記入する。 ※左記のように、自立者から一時的介護等に要する費用（生活支援費など）を受領する場合は、当該サービスを提供する職員につい て、人員体制表との整合性が必要。 ※入居一時金について表示する場合は、このうち想定居住期間の家賃相当額部分について、１月当たりでいくらになるかを併記し、 消費者のホーム間の比較に資するべきである。 ※消費税法改正に伴い、 「本体価格＋税」という記載方法を採った。 同 上 同 上 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 算 定 根 拠 ※上記の1月当たり家賃相当額は、１月を３０日とした場合。 家賃相当額 入居一時金の一部を月額で受領するもので、算定根拠は入居一時金に準ずる。 介護費用 食費 光熱水費 管理費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 長期推計に基づき、要介護者等２人に対し週35時間換算で介護・看護職員を１ 人以上配置するための費用として、介護保険給付及び利用者負担によって賄え ない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく。 人件費等の諸経費、食材費に基づく費用。 （喫食数による返金制度もあり） 個別の外部契約による実費負担 事務管理費、生活サービスの人件費、共用施設の維持管理費。 ※実費で提供するサービスは、介護サービス等の一覧表参照。 5-6 「介護費用」 ：景品表示法告示に従った積算根拠表示が必要。人員配置が手厚いとして介護サービスに関する費用を徴収する場 合にあっては、 ①要介護者等の人数に応じた介護職員等の数 ②当該費用及び徴収方法 ③介護保険給付及び利用者負担分による収入によってカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいている こと、 についての概括的記載が必要。 （具体的積算根拠は別途必要） 13 生活支援費 自立者○名に対し、介護職員を○名配置し、自立者の一時的介護等を行うため の費用。 入居一時金 借地料、建設費、借入利息等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期間 の家賃相当額、及び想定居住期間を超えて入居契約が継続する場合に備えて受 領する費用。 5-8 「生活支援費」 ：本記入例での追加費用の枠を付設したもの。記入方法は、景品表示法告示に従う。 一時金の償却に関する事項 償却開始日の設定 初期償却率（％） 5-7 「管理費」 ：景品表示法告示に従った記入が必要。 ①その名称から一般消費者が想起できない使途が含まれていないか。 ②使途についてすべて記載され、 「等」で省略していないか。 入居日の翌日 入居日 5-9 「一時金」 ：複数の「一時金」を受領する場合、本欄が家賃相当額の一時金であることが分かるよう、項目名に追記する。 １０％ 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 権利金等(※)の額 入居一時金 ごとに異なる ０円 (※)平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る。 償却年月数 （想定居住期間） （自立・要支援） （要介護） 基本プラン： ○○月 ○○月 80-89 歳プラン： ○○月 ○○月 90歳以上プラン： （共通）○○月 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例 ・想定居住期間内に契約終了した場合、以下の算定式に基づく額を返還します。 返還金＝一時金×想定居住期間償却率（○％）÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数） ×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数） ※その他、月払い利用料については日割精算を行う。 保全措置の実施状況 なし あり （保全先）入居者生活保証制度(全国有料老 人ホーム協会) ※当社が協会に個別入居者の拠出金を支払 うことにより、万一倒産等に至り、入居者 のすべてが退去せざるを得なくなり、かつ 入居者から入居契約が解除された場合に、 償却期間終了後でも保証金として500万円 が支払われる。 5-10 「償却開始日の設定」 ：老人福祉法施行規則に従い、償却起算日は必ず「入居日の翌日」となるため、事業者で項目を設置し なければならない。 償却期間：入居日の翌日から想定居住期間満了日まで 5-11 「初期償却率（％） 」 ： 「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する費用」がある場合、当該費用の一時金に おける割合を記入する。また、埼玉県指導指針のようにこの費用を契約終了時に収益計上する場合は項目名を「後期償却」と記入 するなど、事業方法によって対応する。 5-12 「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額」 ：支払いプランを問わず定額であれば金額を記入し、支払 いプランごとに定率であれば、左記のように記入する。 5-13 「権利金等(※)の額」 ：老人福祉法で禁止された使途不明瞭な「権利金」 「入会金」等を受領していない場合は、左記のように 記入する。 5-14 「償却年月数（想定居住期間） 」 ：支払いプラン等によって想定居住期間が異なる場合は、左記のように書き分ける。 5-15 「契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例」 ：老人福祉法施行規則に従った記入が必要。 償却期間の始期が、入居日の翌日であることに注意する。 契約終了日から想定居住期間満了日までの未償却額を返還する。 5-16 「保全措置の実施状況」 ：具体的な保全方法について記入する。本協会登録ホームが入居者生活保証制度を利用する場合は、 左記の記入を行う。 三月以内の契約終了による返還金について 三月の起算日 その他 （入居日の翌日） 入居日 契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法 入居日の翌日から三月以内の契約解除の場合又は死亡による契約終了の場合は、受領済みの一時金を全額 返金する。ただし、利用期間に係る利用料を下記算定方法に基づき受領する。 ・算定方法 一時金×想定居住期間償却率（○％）÷想定居住期間の月数÷３０×（入居日から契約終了日までの 実日数） ・ 「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する費用」は、全額返金する。 ※月払い利用料については日割精算を行う。 ※必要な原状回復費用があれば受領する。 一時金の支払方法 （注） ①月途中の入居：入居日の翌日を起算日とし、３月が経過する月において、起算日に応答する日の前日 ※この場合で最終月に応答日がない場合、３月が経過する月の末日とする。 ②月末日の入居：翌月の初日を起算日とし、３月が経過する月の末日 入居契約締結日後、２週間以内に振り込む。 月払い方式 月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 5-17 「三月以内の契約終了による返還金について」 ：老人福祉法施行規則に従う義務がある。 ①「三月の起算日」 ：三月とは、入居日の翌日から民法で規定された日までである（下記注）ため、本欄は「その他」を選択する こと。 ②「契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法」 ：事業者が費用を受領できる期間は、入居日 から入居契約終了日までであることを踏まえた計算式の記入が必要。 ③想定居住期間を超えて居住する場合に備えて受領する費用については、全額返還対象となるので、返還金計算式に含まれないこ とを明示する。 なし あり 14 要介護状態に応じた金額設定 なし あり 料金プラン プラン名称 月額 計 （内訳） 家賃相 当額 介護 費用 食費 光熱 水費 管理費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 算 定 根 拠 家賃相当額 介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 食費 光熱水費 管理費 一時金方式・月払い方式共通 介護保険サービスの自己負担額 内容 5-18 「介護保険サービスの自己負担額」 ：費用の詳細は特定施設等利用契約の要介護認定等確認書をもって確認する。 ※要介護度に応じて介護費用の１割を徴収する。 人員配置が手厚い場合の介護サービス（再掲） なし あり 利用料 長期推計に基づき、要介護者等２人に対し週35時間換算で介護・看護職員を１人以上配置す るための費用。 ○万 円＋税（ 月額 ・ 日額 ）※要支援者、要介護者のみ 算定 根拠 介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算 根拠に基づく。 内容 支払い 方法 月単位（日割りの有無 あり ・ なし 5-19 「利用料」 ：介護一時金方式の場合は、選択項目に【入居時前払】を追加する。 ） 5-20 「支払い方法」 ：同上。 利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料 個別的な選択による生活支援サービス 算定 根拠 なし あり 人件費等を勘案したサービスごとの価格設定。 （介護サービス等の一覧表を参照。 ） 料金改定の手続 ２年に１回、ホームが所在する自治体の消費者物価指数や職員の人件費等を勘案し、運営懇談会の意見を聴い て、家賃相当額以外の月額利用料を改定することがある。 5-21 「料金改定の手続」 ：入居契約内容と不整合がないように記入する。 ６．その他 有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出 あり なし 15 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 なし あり （その内容） 添付書類： 「介護サービス等の一覧表」 ※ 様 説明年月日 平成 説明者署名 ※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。 年 月 日 ※入居契約を前提として説明を行う場合は、説明者の押印、及び入居者の記名・押印を求めることが必要である。 16 介護サービス等の一覧表 特定施設入居者 生活介護費で、 実施するサーヒ ス 特定施設入居者 別途利用料を徴 生活介護費、各 収した上で、実 備 考 種一時金、月額 施するサービス の利用料等で、 要支援者・要介護者 自立者への一時的介護サービス、等 実施するサービ ※回数の上限等はケアプラン ※注記のないものは、月額生活支援サービス管 ス で個々に規定される。 で実施 介護サービス 食事介助 なし あり なし あり なし あり 必要に応じ実施 排泄介助・おむつ交換 なし あり なし あり なし あり 同 上 おむつ代 なし あり なし あり なし あり 実費負担 実費負担 入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし あり なし あり 週○回以上で○○円＋税／回 必要に応じ実施 特浴介助 なし あり なし あり なし あり 同 上 同 上 身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし あり なし あり 同 上 機能訓練 なし あり なし あり なし あり 同 上 通院介助（協力医療機関） なし あり なし あり なし あり 必要に応じ週○回実施 通院介助（協力医療機関以外） なし あり なし あり なし あり 居室清掃 なし あり なし あり なし あり 必要に応じ週○回まで実施 リネン交換 なし あり なし あり なし あり 必要に応じ適宜実施 日常の洗濯 なし あり なし あり なし あり 必要に応じ週○回まで実施 居室配膳・下膳 なし あり なし あり なし あり 必要に応じ適宜実施 入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし あり なし あり 実費負担 実費負担 おやつ なし あり なし あり なし あり 実費負担 実費負担 理美容師による理美容サービス なし あり なし あり なし あり 実費負担 実費負担 買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし あり なし あり 買い物代行（上記以外の区域） なし あり なし あり なし あり 役所手続き代行 なし あり なし あり なし あり 必要に応じ週○回まで実施(管理費) 金銭・貯金管理 なし あり なし あり なし あり 実施しない 定期健康診断 なし あり なし あり なし あり 健康相談 なし あり なし あり なし あり 必要に応じ適宜実施（管理費） 生活指導・栄養指導 なし あり なし あり なし あり 同 上 服薬支援 なし あり なし あり なし あり 必要に応じ適宜実施 生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし あり なし あり 同 上 移送サービス なし あり なし あり なし あり 実施していない 実施していない 入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし あり なし あり 適宜実施(交通費自己負担) 必要に応じ適宜実施(管理費)、交通費自己負担 入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり なし あり なし あり 同 上 同 上 入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり なし あり なし あり 適宜実施 適宜実施 入院中の見舞い訪問 なし あり なし あり なし あり 適宜実施 適宜実施 指定機関以外○○円／回 同 上 生活サービス 共通事項： ○本表の記載方法は、ホームごとの費用徴収の考え方、及び提供す るサービスの内容によって大きく異なるので、注意が必要。ただ し、自立者と要介護者などで費用受領の方法等が異なる場合は、 景品表示法告示で書き分けが義務付けられているので、左記のよ うに様式を整える必要がある。 ○この場合、特に要支援者・要介護者向けの実費サービスについて、 希望により上限なく何度でも提供するものでない限り、サービス ごとに上限回数を記入するか、又は、左記のようにケアプランで 回数が定められるなどの注釈が必要である。 ○【あり】 【なし】の記入について、 ①左列は介護保険給付費用（加算を含む）のみで提供されるメニュ ーに【あり】を付す。 ②中列は介護保険給付費と保険給付対象外費用があいまって提供さ れるか、管理費等で提供されるメニューに【あり】を付す。 ※本記入例は、人員の過配置費用を月額で受領し、利用者の個別 選択による費用は都度徴収する場合を想定している。例えば食事 介助等において、１人の介助者が２人,の利用者を介助するとこ ろ、過配置により１対１で時間をかけて対応する、などの場合を 想定している。 ※左列と中列の両方に【あり】と付されることはない。 ③利用者の個別選択によるサービスについて実費受領するものは、 例えば「通院介助」 、 「買い物代行」項目の、左列を【なし】 、中列 を【なし】 、右列を【あり】と整理した。 ④介護保険法の埒外（管理費等）でのみ行うサービスについては、 左列を【なし】 、中列を【あり】 、右列を【なし】として整理した。 必要に応じ週○回まで実施 指定場所以外○○円＋税／回 指定場所以外○○円＋税／回 健康管理サービス 年○回。費用は自己負担 年○回。費用は自己負担 入退院時・入院中のサービス 17 個別項目： ○「通院介助（協力医療機関以外） 」 「通院介助（協力医療機関以外） 」 「入退院時の同行（協力医療機関以外） 」の項目は、他の項目と異 なり、これらのメニュー自体が老企５２号に基づく個別選択サー ビスであることに注意が必要。 ※左欄、中欄は基本的にすべて【なし】となる。ただし、これらの サービスを介護保険給付の範囲で実施することを否定するもので はない。 ○「機能訓練指導」は、本記入例では、指定基準上の人員によって のみ実施していることとして、保険給付欄にのみ【あり】とした。 ※過配置職員に含めるべきでなく、あくまで加算職員の有無で考え るべき。 ○「移送サービス」は、介護保険法上の指定移送事業者でない限り 道路運送法違反となるため、この場合は３列とも【なし】と記載 しなければならない。