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有料老人ホーム重要事項説明書
別 紙 様 式２ 有料老人ホーム重要事項説明書 （ファンタジーハイツ通町） 記 入 者 名 我妻 厚子 記 入 年月 日 平成２６年 所 属 ・職 名 代表取締役 １．事業主体概要 事 業 主 体の 名 称、 主 たる事 務 所 の所 在 地及 び 電話番 号 そ の他 の 連絡 先 法 人 等の 種 類 事 業 主 体の 名 称 名 称 なし あり な ご み の部 屋 事 業 主 体の 主 たる 〒 992-0039 事 務 所 の所 在 地 米 沢 市 門東 町 ２丁 目 ８番３ ８ 号 事 業 主 体の 連 絡先 電 話 番号 0238-22-7557 FAX番 号 0238-22-7560 ホ ー ム ペー ジ http://care-net.biz/06/nagomi-care/ 事 業 主 体の 代 表者 の 氏 名 我妻 氏 名 及 び職 名 職 名 代 表 取 締役 事 業 主 体の 設 立年 月 日 有限会社 平 成 11年 7月 2日 -1- 厚子 ７月 １日 事 業 主 体が 山 形県 内 で実施 す る 他の 介 護サ ー ビス 介 護 サ ービ ス の種 類 事 業 所 の名 称 所 在 地 ＜ 居 宅 サー ビ ス＞ 訪問介護 あり なし ケアセンターなごみ 米 沢 市 堀 川 町 4-31 訪問看護 あり なし ナーシングなごみ 米 沢 市 門 東 町 2-8-38 通所介護 あり なし なごみ塾 米 沢 市 堀 川 町 4-31 通所介護 あり なし リハビリテーションなごみ 米 沢 市 東 大 通 1-2-34-2 通所介護 あり なし ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ ｺｽﾓｽ 米 沢 市 泉 町 2-1-6 居 宅 療 養管 理 指導 あり なし ナーシングなごみ 米 沢 市 門 東 町 2-8-38 通 所 リ ハビ リ テー シ ョン あり なし 短 期 入 所生 活 介護 あり なし 短 期 入 所療 養 介護 あり なし 特 定 施 設入 居 者生 活 介護 あり なし 福 祉 用 具貸 与 あり なし 特 定 福 祉用 具 販売 あり なし ＜ 地 域 密着 型 サー ビ ス＞ 定 期 巡 回・ 随 時訪 問 介護・ 看 護 あり なし 夜 間 対 応型 訪 問介 護 あり なし 認知症対応型通所介護 あり なし 小 規 模 多機 能 型居 宅 介護 あり なし 認 知 症 対応 型 共同 生 活介護 あり なし 地 域 密 着型 特 定施 設 入居者 生 活 介 あり なし ぷちハウスなごみ 米 沢 市 泉 町 2-1-6 護 地 域 密 着型 介 護老 人 福祉施 設 入 所 あり なし 者 生 活 介護 複 合 型 サー ビ ス 居 宅 介 護支 援 あり なし あり なし ケアプランセンターなごみ 米 沢 市 門 東 町 2-8-38 あり なし ケアセンターなごみ 米 沢 市 堀 川 町 4-31 ナーシングなごみ 米 沢 市 門 東 町 2-8-38 ＜ 居 宅 介護 予 防サ ー ビス＞ 介護予防訪問介護 介 護 予 防訪 問 入浴 介 護 介護予防訪問看護 介 護 予 防訪 問 リハ ビ リテー シ ョ ン あり なし あり なし あり なし 介 護 予 防居 宅 療養 管 理指導 あり なし ナーシングなごみ 米 沢 市 門 東 町 2-8-38 介護予防通所介護 あり なし なごみ塾 米 沢 市 堀 川 町 4-31 -2- 介護予防通所介護 あり なし リハビリテーションなごみ 米 沢 市 東 大 通 1-2-34-2 介護予防通所介護 あり なし ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ ｺｽﾓｽ 米 沢 市 泉 町 2-1-6 ぷちハウスなごみ 米 沢 市 泉 町 2-1-6 介 護 予 防通 所 リハ ビ リテー シ ョ ン あり なし 介 護 予 防短 期 入所 生 活介護 あり なし 介 護 予 防短 期 入所 療 養介護 あり なし 介 護 予 防特 定 施設 入 居者生 活 介 護 あり なし 介 護 予 防福 祉 用具 貸 与 あり なし 特 定 介 護予 防 福祉 用 具販売 あり なし ＜ 地 域 密着 型 介護 予 防サー ビ ス ＞ 介 護 予 防認 知 症対 応 型通所 介 護 あり なし 介 護 予 防小 規 模多 機 能型居 宅 介 護 あり なし 介護予防認知症対応型共同生活介護 あり なし 介 護 予 防支 援 あり なし ＜ 介 護 保険 施 設＞ 介 護 老 人福 祉 施設 あり なし 介 護 老 人保 健 施設 あり なし 介 護 療 養型 医 療施 設 あり なし -3- ２．施設概要 施 設 の 名称 、 所在 地 及び電 話 番 号そ の 他の 連 絡先 ゆうりょうろうじんほーむなごみのへや ふぁんたじーはいつとおりまち 有 料 老 人ホ ー ムな ご みの部 屋 ファ ン タジ ー ハイツ 通 町 施 設 の 名 称 施 設 の 所在 地 米沢市通町１丁目1-117-10 電 話 番号 37-0252 FAX番 号 37-0253 施 設 の 連絡 先 施 設 の 開設 年 月日 ホ ー ム ペー ジ な し ア ド レ ス あ り ： http://care-net.biz/06/nagomi-care/ 平 成 １ ６年 ５ 月１ 日 施 設 の 管理 者 の氏 名 氏 名 加藤享子 及び職名 職 名 管理者 施 設 ま での 主 な利 用 交通手 段 施 設 の 類型 及 び表 示 事項 ＪＲ 米 沢駅 よ り関根 行 き 「通 町 1丁目 」 下車 、 徒 歩３ 分 住 宅 型 有料 老 人ホ ー ム 介 護 保 険事 業 所番 号 特 定 施 設入 居 者生 活 介護の 事 業 の開 始 年月 日 又は開 始 予 定年 月 日、 指 定を受 け た 年月 日 （ 指 定 の更 新 を受 け た場合 に は その 年 月日 ） 事 業 の 開始（予 定）年 月日 指 定 の 年月 日 指 定 の 更新 年 月日 -4- ３．従業者に関する事項 職 種 別 の従 業 者の 人 数及び そ の 他の 勤 務形 態 有 料 老 人ホ ー ムの 従 業者の 人 数 及び そ の勤 務 形態 実 人 員 常 専 施設長 勤 従 非 常勤 非専従 専 従 合 計 常勤換算 人 非専従 １ １ 数 １．０ 生 活 相 談員 看護職員 介護職員 １ ４ ５ ３．６ 機 能 訓 練指 導 員 計 画 作 成担 当 者 栄養士 調理員 １ １ ２ ０．５ 事務員 そ の 他 従業 者 １ 週 間 のう ち 、常 勤 の従業 者 が 勤務 す べき 時 間数 ※ ４０時間 常勤 換 算人 数 とは、 当 該 事業 所 の従 業 者の勤 務 延 時間 数 を当 該 事業所 に お いて 常 勤 の 従業 者 が勤 務 すべき 時 間 数で 除 する こ とによ り 、 当該 事 業所 の 従業者 の 人 数を 常 勤 の 従業 者 の人 数 に換算 し た 人数 を いう 。 従 業 者 であ る 介護 職 員が有 し て いる 資 格 延べ 人 数 常 専 勤 従 非 常勤 非専従 専 従 非専従 社 会 福 祉士 介 護 福 祉士 介 護 職 員基 礎 研修 訪 問 介 護員 １ 級 〃 ２級 〃 ３級 １ １ 介 護 支 援専 門 員 従 業 者 であ る 機能 訓 練指導 員 が 有し て いる 資 格 延べ 人 数 常 専 従 勤 非 常勤 非専従 理 学 療 法士 作 業 療 法士 -5- 専 従 非専従 言 語 聴 覚士 看 護 師 及び 准 看護 師 柔 道 整 復士 あ ん 摩 ﾏｯｻｰｼﾞ指圧 師 夜 勤 を 行う 看 護職 員 及び介 護 職 員の 人 数 夜 勤 帯 平均 人 数 最 小 時 人数 人数 (１ ７ 時 ～９時) (休 憩 者 等を 除 く ) 看護職員 介護職員 １人 １人 特 定 施 設入 居 者生 活 介護の 提 供 に当 た る従 業 者の人 数 及 びそ の 勤務 形 態 実人員 常 専 従 勤 非 常勤 非専従 専 従 合 計 常勤換算 人数 非専従 生 活 相 談員 看護職員 介護職員 機 能 訓 練指 導 員 計 画 作 成担 当 者 そ の 他 従業 者 １ 週 間 のう ち 、常 勤 の従業 者 が 勤務 す べき 時 間数 ※ 常勤 換 算人 数 とは、 当 該 事業 所 の従 業 者の勤 務 延 時間 数 を当 該 事業所 に お いて 常 勤 の 従業 者 が勤 務 すべき 時 間 数で 除 する こ とによ り 、 当該 事 業所 の 従業者 の 人 数を 常 勤 の 従業 者 の人 数 に換算 し た 人数 を いう 。 従 業 者 であ る 介護 職 員が有 し て いる 資 格 延べ 人 数 常 専 勤 従 非 常勤 非専従 専 従 非専従 社 会 福 祉士 介 護 福 祉士 介 護 職 員基 礎 研修 訪 問 介 護員 １ 級 〃 ２級 〃 ３級 介 護 支 援専 門 員 従 業 者 であ る 機能 訓 練指導 員 が 有し て いる 資 格 延べ 人 数 常 専 従 勤 非 常勤 非専従 -6- 専 従 非専従 理 学 療 法士 作 業 療 法士 言 語 聴 覚士 看 護 師 及び 准 看護 師 柔 道 整 復士 あ ん 摩 ﾏｯｻｰｼﾞ指圧 師 管 理 者 の他 の 職務 と の兼務 の 有 無 管 理 者 が有 し てい る 当該 業 務 に 係る 資 格等 資 格 等 の名 称 な し あ り 介 護 福祉 士 特 定 施 設入 居 者生 活 介護の 利 用 者に 対 する 看 護職員 及 び 介護 職 員の 常 勤 換 算方 法 によ る 人数の 割 合 従 業 者 の当 該 介護 サ ービス に 係 る業 務 に従 事 した経 験 年 数等 看 護職 員 常 勤 非常勤 介 護職 員 常 勤 生 活 相談 員 非常勤 常 勤 非常勤 前 年 度 １年 間 の採 用 者数 前 年 度 一年 間 の退 職 者数 業 務 に 従事 し た経 験 年数 １ 年 未 満の 者 の人 数 １ 年 以 上３ 年 未満 者 の人数 ３年以上５年未満者の人数 ５ 年 以 上 10 年 未 満 者 の 人 数 １ ０ 年 以上 の 者の 人 数 機能 訓 練指 導 員 常 勤 非常勤 計画 作 成担 当 者 常 勤 あ り 非常勤 前 年 度 １年 間 の採 用 者数 前 年 度 一年 間 の退 職 者数 業 務 に 従事 し た経 験 年数 １ 年 未 満の 者 の人 数 １年以上３年未満者の人数 ３年以上５年未満者の人数 ５ 年 以 上 10 年 未 満 者 の 人 数 １ ０ 年 以上 の 者の 人 数 従 業 者 の健 康 診断 の 実施状 況 -7- な し ４．サービスの内容 施 設 の 運営 に 関す る 方針 入 居 者 の方 々 が快 適 で心身 と も に充 実 、安 定し た生 活 を 営む こ とが で きるよ う 、真 心 込 め た サ ービ ス の提 供 に努め ま す 。 介 護 サ ービ ス の内 容 、利用 定 員 等 個 別 機 能訓 練 の実 施 （介護 報 酬 の加 算 ）の 有 無 な し あ り 夜 間 看 護体 制 加算 （ 介護報 酬 の 加算 ） の有 無 な し あ り 人 員 配 置が 手 厚い 介 護サー ビ ス の実 施 の有 無 な し あ り 利 用 者 の個 別 的な 選 択によ る 介 護サ ー ビス の 実施状 況 協 力 医 療機 関 の名 称 別 紙 こ せ き 腎・ 泌 尿器 科 （ 協 力 の内 容 ）健 康 管理全 般 、 緊急 時 の優 先 受診 協 力 歯 科医 療 機関 なし あり その名称 （ 協 力 の内 容 ） 要 介 護 時に お ける 居 室の住 み 替 えに 関 する 事 項 要 介 護 時に 介 護を 行 う場所 住み替えは無し 入 居 後 に居 室 を住 み 替える 場 合 一 時 介 護室 へ 移る 場 合 判 断 基 準・ 手 続に つ いて （ そ の 内容 ） 追 加 的 費用 の 有無 な し あ り 入 居 一 時金 償 却の 調 整の有 無 な し あ り 従 前 の 居室 か らの 面 積の増 減 の 有無 な し あ り 居 室 利 用権 の 取扱 い （ そ の 内容 ） -8- 従 前 の 居室 と の仕 様 の変更 便 所 の 変更 の 有無 な し あ り 浴 室 の 変更 の 有無 な し あ り 洗 面 所 の変 更 の有 無 な し あ り 台 所 の 有無 な し あ り そ の 他 の変 更 の有 無 な し あ り な し あ り 入 居 一 時金 償 却の 調 整の有 無 な し あ り 従 前 の 居室 か らの 面 積の増 減 の 有無 な し あ り 便 所 の 変更 の 有無 な し あ り 浴 室 の 変更 の 有無 な し あ り 洗 面 所 の変 更 の有 無 な し あ り 台 所 の 有無 な し あ り そ の 他 の変 更 の有 無 な し あ り な し あ り な し あ り （ そ の 内容 ） 介 護 居 室へ 移 る場 合 判 断 基 準・ 手 続に つ いて （ そ の 内容 ） 追 加 的 費用 の 有無 居 室 利 用権 の 取扱 い （ そ の 内容 ） 従 前 の 居室 と の仕 様 の変更 （ そ の 内容 ） その他 ( ) 判 断 基 準・ 手 続に つ いて （ そ の 内容 ） 追 加 的 費用 の 有無 居 室 利 用権 の 取扱 い （ そ の 内容 ） -9- 入 居 一 時金 償 却の 調 整の有 無 な し あ り 従 前 の 居室 か らの 面 積の増 減 の 有無 な し あ り 便 所 の 変更 の 有無 な し あ り 浴 室 の 変更 の 有無 な し あ り 洗 面 所 の変 更 の有 無 な し あ り 台 所 の 有無 な し あ り そ の 他 の変 更 の有 無 な し あ り 自 立 し てい る 者を 対 象 な し あ り 要 支 援 の者 を 対象 な し あ り 要 介 護 の者 を 対象 な し あ り 従 前 の 居室 と の仕 様 の変更 （ そ の 内容 ） 施 設 の 入居 に 関す る 要件 留意事項 徘 徊 の 行為 が なく 、 医療的 処 置 が必 要 でな い 方 契 約 の 解除 の 内容 本 人 ま たは 家 族か ら の契約 解 除 申し い れ、 本 人の死 亡 体 験 入 居の 内 容 なし 入居定員 １８名 その他 入 居 者 の状 況 入 居 者 の人 数 （報 告 に関す る 計 画の 基 準日 の 前月末 日 ） 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合 計 ６５歳未満 ６５歳以上７５歳未満 ７５歳以上８５歳未満 １ １ １ ８５歳以上 １ ３ ２ 自 立 ３ １ １ ８ 要支援１ 要支援２ 合 計 ６５歳未満 ６５歳以上７５歳未満 １ １ １ １ ７５歳以上８５歳未満 ８５歳以上 入 居 者 の平 均 年齢 入 居 者 の男 女 別人 数 ８３才 男 性 ４名 入 居 率 （一 時 的に 不 在とな っ て いる 者 を含 む ） 前 年 度 の有 料 老人 ホ ームを 退 居 した 者 の人 数 - 10 - 女 性 ９名 ７２％ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合 計 自宅等 社 会 福 祉施 設 医療機関 １ １ ２ 死亡者 その他 自 立 要支援１ 要支援２ 合 計 自宅等 社 会 福 祉施 設 医療機関 死亡者 その他 入 居 者 の入 居 期間 入居期間 ６ヶ月未満 ６ヶ月以上 １年未満 入居者数 １年以上 ５年以上 ５年未満 １ ０ 年 未満 １ ５ 年 未満 ３ ８ １ ０ 年 以上 １ ５ 年 以上 １ １ 施設、設備等の状況 建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし あり 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし あり 居室の状況 区 分 室 A ﾀｲﾌﾟ 一般居室個室 あ り な し 一般居室相部屋 あ り な し 介護居室個室 あ り な し 数 人 数 １の居室の床面積 １ １ １６．５㎡ B ﾀｲﾌﾟ １ ７ １７ １２．９㎡ ㎡ ㎡ 介護居室相部屋 あ り な し ㎡ ㎡ ㎡ 一時介護室 あ り な し ㎡ ㎡ 共用 便 所の設置 うち男女別の対応が可能な数 ０ うち車椅子等の対応が可能な数 ４ ６ 数 - 11 - 個室 の便 所の設 個室における便所の設置割合 置数 うち車椅子等の対応が可能な数 浴室 の設 備 状況 浴 室 の 数 個 浴 大浴槽 １ 特殊浴槽 リ フ ト浴 １ そ の 他 、浴 室 の設 備 に関す る 事 項 食堂の設備状況 食堂有り 入 居 者 等が 調 理を 行 う設備 状 況 な し あ り そ の 他 、共 用 施設 の 設備状 況 なし あり （ そ の 内容 ） バ リ ア フリ ー の対 応 状況 （ そ の 内容 ） 一部 を 除きバ リ ア フリ ー 緊 急 通 報装 置 の設 置 状況 な し 一 部 あり 各 居 室 内に あ り 外 線 電 話回 線 の設 置 状況 な し 一 部 あり 各 居 室 内に あ り テ レ ビ 回線 の 設置 状 況 な し 一 部 あり 各 居 室 内に あ り 施 設 の 敷地 に 関す る 事項 敷 地 の 面積 ㎡ 事 業 所 を運 営 する 法 人が所 有 な し 抵 当 権 の設 定 一 部 あり あ り な あ り し 貸 借 （ 借地 ） な し あ り 契 約 期間 始 終 契 約 の 自動 更 新 なし あり 施 設 の 建物 に 関す る 事項 建 物 の 延床 面 積 ５ ９ ６．２ ㎡ 事 業 所 を運 営 する 法 人が所 有 な し 抵 当 権 の設 定 一 部 あり あ り な あ り し 貸 借 （ 借家 ） な し あ り 契 約 期間 始 契 約 の 自動 更 新 なし 利 用 者 から の 苦情 に 対応す る 窓 口等 の 状況 事 業 主 体や 施 設に 設 置して い る 利用 者 から の 苦情に 対 応 する 窓 口 窓 口 の 名称 有 料 老 人ホ ー ムな ご みの部 屋 電話番号 ３ ８ － ７０ ３ ０ 対 応 し てい る 時 平日 8:30～ 17:30 間 土曜 8:30～ 17:30 日 曜 ・ 祝祭 日 8:30～ 17:30 - 12 - 終 苦情 相 談窓 口 あり 定休日等 なし 上 記 以 外の 利 用者 か らの苦 情 に 対応 す る主 な 窓口等 窓 口 の 名称 （ 社 ） 山形 県 社会 福 祉協議 会 山 形県 福 祉サ ー ビス運 営 適 正化 委 員会 電話番号 ０ ２ ３ －６ ２ ６－ １ ７５５ 対 応 し てい る 時 平日 間 土曜 ９ ： ０ ０～ １ ６： ０ ０ 日 曜 ・ 祝祭 日 定休日等 なし サ ー ビ スの 提 供に よ り賠償 す べ き事 故 が発 生 したと き の 対応 損 害 賠 償責 任 保険 の 加入状 況 な し あ り （ そ の 内容 ） 民間 保 険会社 と の 間で 賠 償責 任 保険加 入 そ の 他 、介 護 サー ビ スの提 供 に より 賠 償す べ き事故 が 発 生し た とき の 対応に 関 す るこ と な し あ り （ そ の 内容 ） 民間 保 険会社 と の 間で 賠 償責 任 保険加 入 サ ー ビ スの 提 供内 容 に関す る 特 色等 （ そ の 内容 ） 当 法 人経営 の 訪 問看 護 、居 宅 介護サ ー ビ スと の 連携 利 用 者 等の 意 見を 把 握する 体 制 、第 三 者に よ る評価 の 実 施状 況 等 利 用 者 アン ケ ート 調 査、意 見 箱 等利 用 者の 意 見等を 把 握 する 取 組の 状 況 な し あ り 実 施 し た年 月 日 当 該 結 果の 開 示状 況 な し あ り な し あ り 第 三 者 によ る 評価 の 実施状 況 実 施 し た年 月 日 な し あ り 実 施 し た評 価 機関 の 名称 当 該 結 果の 開 示状 況 - 13 - ５．利用料金 利用料の支払い方式 一時金方式 敷金 － 円 (家 賃 の 月払い方式 選択方式 ヶ月分) 一時金方式 一時金及び月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 なし あり 要介護状態に応じた金額設定 なし あり 料金プラン プラン名称 一時金 月額 計 (内 訳 ) 家賃相当額 介護費用 食費 光熱水費 管理費 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 家 賃 相 当 額 介 算 定 根 拠 護 費 食 光 用 費 熱 水 費 管 理 費 ※ 老 人 福 祉 法 第 29 条 第 ６ 項 に お い て 受 領 が 禁 止 さ れ て い る 権 利 金 又 は対価性のない金品に該当しない旨を明記すること。 一 時 金 ※ 老 人 福 祉 法 第 29 条 第 ６ 項 に お い て 受 領 が 禁 止 さ れ て い る 権 利 金 又 は対価性のない金品に該当しない旨を明記すること。 一時金の償却に関する事項 償却開始日の設定 入居日 初 期 償 却 率 (％ ) 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に 備えて受領する額 権 利 金 等 (※ )の 額 (※ )平 成 ２ ４ 年 ３ 月 ３ １ 日 ま で に 老 人 福 祉 法 第 ２ ９ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 届 出 が さ れ た 施 設 に 限 る 。 償却年月数 (想 定 居 住 期 間 ) 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例 保全措置の実施状況 なし あり (保 全 先 ) 三月以内の契約終了による返還金について 三月の起算日 入居日 契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法 - 14 - 一時金の支払方法 月払い方式 月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 なし あり 要介護状態に応じた金額設定 なし あり 料金プラン プラン名称 月額 (内 訳 ) 食費 光熱水費 管理費 Ａタイプ 122,000 円 計 家賃相当額 25,000 円 介護費用 － 42,000 円 10,000 円 45,000 円 Ｂタイプ 117,000 円 20,000 円 － 42,000 円 10,000 円 45,000 円 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 算 定 根 拠 家 賃 相 当額 居室利用料、共用部分利用料を含む 介 護 費 用 － 食 1 日３食（１ヶ月分） 費 光 熱 水 費 管 理 費 権 利 金 等 (※ )の 額 電気、水道 冷 暖 房 費 （ 7 月 ～ 8 月 、 12 月 ～ 3 月 月 額 2,000 円 を 別 途 請 求 ） 共用部分の光熱費、除雪費用、夜勤職員及び事務職員の人件費 ※ 老 人 福 祉 法 第 29 条 第 6 項 に お い て 受 領 が 禁 止 さ れ て い る 権 利 金 又 は 対価性のない金品に該当しない － (※ )平 成 ２ ４ 年 ３ 月 ３ １ 日 ま で に 老 人 福 祉 法 第 ２ ９ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 届 出 が さ れ た 施 設 に 限 る 。 一時金方式・月払い方式共通 介護保険サービスの自己負担額 内容 ※要介護度に応じて介護費用の 1 割を徴収する。 人 員 配 置 が 手 厚 い 場 合 の 介 護 サ ー ビ ス (再 掲 ) 内 利 なし あり 容 用 料 円 ( 月額 ・ 日額 ) 算 定 根 拠 月 単 位 (日 割 り の 有 無 あり ・ なし) 支払い方法 利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料 個別的な選択による生活支援サービス 算定根拠 なし あり 別 紙 介 護サ ー ビス 等 の一覧 表 の とお り 料金改定の手続 社会経済 情勢の変化に伴い料金 改定が必要となった場 合は、２ヶ月前に入居者及び身元引受人 等 に 通 知し ま す。 - 15 - ６．その他 有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第 1 項に規定する届出 あり なし 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 なし あり (そ の 内 容 ) 平成２４年４月１日改定 平成２５年４月１日改定 平成２６年４月１日最終改定 添 付 書 類： 「 介護 サ ービス 等 の 一覧 表 」 様 説明年月日 平成 年 月 日 説明者署名 確かに説明を受け、内容を了解しました。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 代理人（続柄） - 16 - ㊞ （ ） 別紙様式２別添 介護サービス等の一覧表 特定施設入居者生活介護 特定施設入居者生活介護 費、各種一時金、月額の利 別途料金を徴収した上で で実施するサービス 用料等で実施するサービ 実施するサービス ス 介護サービス 食事介助 排泄介助・おむつ交換 おむつ代 入浴（一般浴）介助・清拭 特浴介助 身辺介助 機能訓練 通院介助 居宅サービス計画キャンセル時の対応 生活サービス 居室清掃・リネン交換 日常の洗濯 居室配膳・下膳 入居者の嗜好に応じた特別な食事 おやつ 理美容師による理美容サービス 買い物代行 巡回及びコール対応 役所手続き代行 金銭・貯金管理 健康管理サービス 定期健康診断 健康相談 生活指導・栄養指導 健康管理A（一般的な健康管理・薬の管理） 健康管理B（胃瘻等の特別な医療管理） 生活リズムの記録（排便・睡眠） 入退院時・入院中のサービス 移送サービス 入退院の同行 なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり なし なし あり あり なし なし あり あり なし なし あり あり 備 考 月額 5,000円 月額 5,000円 実費 １回 2,000円 1回 2,500円 1時間 1,000円 1日 3,000円 月額 3,000円 月額 3,000円 実費 1時間 1,000円 月額 3,000円 月額 3,000円 月額 5,000円 実費 1時間1,000円