慢性関節リウマチにおける上部消化管内視鏡所見と 胃粘膜血流量の検討

mu
慢性関節リウマチにおける上部消化管内視鏡所見と
胃粘膜血流量の検討
大分点ドド病院内科(指導:九州大学生体|坊御医学研究所臨休免役宇部門
大
塚
栄
妊/kll-:教1�)
治
Upper Gastrointestinal Endoscopic Findings and
Gastric Mucosal Blood Flow in Patients
with Rheumatoid Arthritis
Eiji OIITSUKA
Deドarlmenl of ]nlestinα! !I1fdicin也、 Oita Red-Cro誌Ilosドil(l/， Oit(/ 870
(Diγ虻ter: Pγ01 M.
Nobuflaga、 Deþarfrj】悦予zt 0/
Clinica/ JmmlfJ1o!og_\'，
Medical lrzstilute of Bioregulαfiofl， KyllSllll Uniuersity， Oil(l 871)
福
岡
医
学
雑
誌
第83巻
第2号
(平成」年2 n 25川
Reprinted froll1 FUKUOKA ACT A MEDICA，
VOLUME 83、 1\UI\lBER 2. FEBRUARY 1992.
別刷
福岡医誌
83(2) : 62-71， 1992
RAの胃粘膜所見と胃粘膜l(n流拭
ことが示された25) しかし前庭部潰療の発生機転につ
前庭部潰療の発生機転 について，RAではNSAIDs，
胃粘膜血流量の検討
大分亦卜字病院内科(指導:九州大学生体防御医学研究所臨床免疫学部門
大
塚
栄
延永正教授)
解析を用いて行い， 危険率50()木満をイ寸，�X::ありとし
RAに由来する炎症所見が全身症状として前庭部潰蕩
た
Prof M. Nobunag.α， Dめαγtment 0/ Clinical lmmunology，
Oita 874)
上部消化管内視鏡所見とGMBFの検討
1)
胃粘膜血流量(GMBF)を測定し， 潰爆発生との関連
上部消化管内視鏡所見は I�A群のうち6例が正常
についてその意義を追求した.
Oilα870
1.
果
所見との関連， さらに胃の粘膜防御機構のーっとして
対象と方法
0/ 1γztestiγzal Medicine， Oita Red-Cross Ho sp i tal，
Kyushu Univeγsity，
結
発する前庭部潰虜 の発生機転を検討する目的で， RA
Eij i OHTSUKA
Bioregulαtion，
有意差検定はStudent'sT tcst， X2 t estおよび多変註
ス剤などの薬剤が一因として考えられよう. しかし
患者の臨床所見， 抗リウマチ療法と上部消化管内視鏡
Medical 1γzstitlfte 0/
得られた各群:のデータはmean十s. d.で}UJiした.
発生 に関連する可能性も考えられる.そこ で，RAに多
治
U pper Gastrointestinal Endoscopic Findings and
Gastric Mucosal Blood Flow in Patients
with Rheumatoid Arthritis
Deþαrtmeγzt
(Direcle r :
剤投与量はPrednis olone換算坑で示した.
いては明らかでない.
慢性関節リウマチにおける上部消化管内視鏡所見と
1
・Ln
62
仁部消化管内視鏡所見
胃粘膜， 18例が慢性胃炎， 25例が消化性出場(IJíí庭部
18 例， 胃角部l例， 胃体部3例，
卜ーAlil崩3 例)をぷ
した. 消化性潰場 25例中， 前経部潰場， �]f(j部出場，
1987 年のアメリカリウマチ学会の分類基準1)でRA
胃体部潰協の各]例が活動期泊擦であった以外は， す
と診断された患者 49 例(RA群・男性 12 例， 女性 37
べて治癒過程期であった. なお肖角部潰協は自主例が少
例， 平均年齢56. 3::t 12.0歳，平均曜病期間7.8::t6.6
なく， 前庭部潰療と対比して検討するため，1V角部出
1n order to clarify the mechanism of peptic ulceration complicating rheumatoid arthritis
年)を対象とした. いずれの症例もNSAIDsやス剤に
療と胃体部潰蕩を胃角~体部出場とした.
(RA)， the endoscopic examination of the stomach and duodenum， and the measurement of gastric
よる治療を 2カ月以上続けていたが， 4 例は治療開始
mucosal blood flow (GMBF， ml/min/ 100 g) were performed in 49 patients with RA， ín relation to
前に検査を施行した.
the clinical variables (age， sex， disease duration， anatomical stage， functional class and disease
activity) and drugs administered.
Most of peptic ulcer (88%， 22/25) was found in the gastric mucosa in RA patients， of which
anLral ulcer occupied 82% (18/22). GMBF in the antrum was significantly lower in RA patients
非RAの 消 化 性 潰 場6例(前庭部 l例， 同角部4
例， 十二指腸1例) は全例が治癒過程期であった.
2)
一方， 基礎疾患を有せず， いかなる薬剤の常用も受
けていない成人で， 上部消化管内視鏡検査を施行し，
異常を 認 め な か っ た 8例を正常 対 照 群 (平 均年 齢
GMBFの成績
非RAの正常対照群， 慢'性胃炎群， 消化性出場群お
よびRA群(正常胃粘膜例， 慢性胃炎例， 消化性潰場
50.3::t5.5歳入慢性胃炎を認めた 11 例を慢性胃炎群
例)のGMBFをTable 1 に示した. 両群のそれぞれを
rather higher in either patients wíth antral or other gastric ulcer， especíally in patients with the
(平均年齢54.0::t10.5歳入消化性潰虜を認めた 6例
比較すると， GMBFに有意差を認めなかった. しかし
angle or body ulcer. The prevalence of antral ulcer tended to be higher in females than in males，
を消化性潰蕩群(平均年齢59.2::t16. 3歳)としてRA
RA群の消化性潰場25例中， 両íj庭部損場lH {9IJの前庭
and GMBF in tbe antrum was significantly lower in the former than in the latter (42.7::t 11.0 vs
群と比較した.
部GMBF( 42 .5:t10.5 ml/min/100 g) は低偵を示し，
with antral ulcer than in those with normal gastric findings， while GMBF in the gastric body was
5�.6士12.6). There was no relationship between the prevalence of antral ulcer or GMBF and the
activíty of RA
All the palients except
4
had received non steroidal anti-inflammatory drugs ( NSAIDs)， and
of these L�5 patíents， 24 had also steroíds.
The prevalence of antral ulcer was higher in patients
上部消化管内視鏡検査時の前処置として原則的に
Bu tylscopolamine 10 mgを筋注した.
GMBF 測定 は内視鏡下に電解式組織血流計(ノマイオ
正常対照群 (55.3:t12.8)， RA群の正常円粘 膜 例
(50.9:t7.3) のそれに比較して布意に低値(p<O.05)
を示した.
taking NSAIDs and steroids more than 5mg prednisolone concomitantly than ín those takíng
メディカノレサイエンス社ModelRBF-2) を用いて平
一方，胃角~体部潰場例のGMBFは前庭部，胃体部
NSAIDs only， although there was no difference ín GMBF ín the antrum between them.
The
山ら，西脇ら，の報告11)問23)に準じて行った.測定は前
とも低下を示さず， 胃体部GMBF( 71.0::t7.5)は， 前
prevalence of antral ulcer in patients taking NSAIDs， accordíng to the kínd of NSAIDs taken，
庭部小奇， 胃体中部小萄で内視鏡的に潰療病変を認め
庭部潰傷例のそれ(56.2士11.7)との聞に有意産( pイ
ず， 潰虜病変 がある場合はその辺縁から約2 cm以上
0.05) がみられた.
離れた任意 の一点、に血流 計 を刺入し， 電 解 電流25
2.
was the híghest in phenylacetic acíds group.
The dífference was sígnificant between propionic
acids group and phenylacetic acíds group. GMBF in the antrum of phenylacetic acids group was
thc lowest among the three groups (34.7土7.1 in phenylacetic acids， 46.6::t 11.2 in oxícams and 47
7士12.6 in propionic acids)
Those resl1lts indicate that long term admínístratíon of NSAIDs may selectívely inhibít
GMBF in the antrum， leading to impairment of the protective mechanism in the gastríc wall and
subseql1ent occurrence o[ antral ulcer
緒
百
われわれはすでに慢性関節リウマチ(RA)の消化性
μA， 電解時間20秒の通電で行った.
正常対照群， 慢性胃炎群， 消化性潰場群およびRA
群のGMBFを比較した. またRA群では内視鏡所見
とGMBFを，測定時のRA患者の年齢，性別，擢病期
RAの患者背景と消化性潰癒およびGMBF
1)
年齢， 性別， 躍病期間との関係(Table 2)
年齢による消化性潰療の頻度は50歳代で肢も高か
ったが有意ではなく，消化性出療の分布，GMBFとも
関連は認めなかった.
間， 進行度(Stage 1 �IV)，機能障害度(Class 1
性別では消化性潰療の頻度に差公認めなかった. た
�4)，RAの活動性(Lansbury活動指数， 疹痛関節点
だし前庭部潰携の占める頻度は有意差にはfらないも
RA是1、者全体での消化性潰療の頻度は 6.9 %から8.8
数， 赤沈値)， 治療 薬剤の有無とその種類
( ス剤の使用
のの友性で高かった. GMBFは女性が男性より低く，
%で， いずれも正常対照群より有意に高頻度で， 女性
量，NSAID sの種類) などにより比較検討した. なお
前庭部GMBF には有意差があった.
に生じやすかった川町.
また前庭部に多発し24) 26i， 非
Stag e， ClassはSte inblo cker32)に従い， Stag e VI，
出場 に ついて， その頻度 ， ifi鳴の発生部{3i:， ステロイ
ステロイド性抗炎症剤(i\SAIDs)とPrednisolone換
Class 4を最重度に分類した. またLansbury活動指
ド斉IJ (ス剤) との関連について倹討した. その結果，
算卦5 mg以上のス剤の併用で， 有怠に高頻度となる
数， 摩痛関節点数はLansburyの方法14)に従った. ス
，曜病期間では消化性潰蕩の頻度， 部位に差は認めず，
GMBFとも関係はなかった.
2) RAのSta忠弘Classとの関係(Table 3)
治
大
64
栄
65
RAの胃粘膜所見と胃粘膜l血流一
Relationship between upper gastrointestinal fiberscopic findings and
Table 3.
gastric mucosal blood flow in normal control， gastritis or peptic ulcer
n
一
Mm
Table 1.
塚
lncidence of peptic ulcer and gastric mucosal blood flo\\' by anatomical stage ancl
functional class in rheumatoid arthritis patients
*
49.7i:13.2
45.6:t11.8 1
59.6:t12.1
Stage， Class
56.2:t11.7
-，
53.7:t12.5
7l.0:t 7.5
_j*
53.3:t 9.3
65.8:t 4.7
42.5:tl0.5
_j*
*
Table 4.
3(60.0)
nUηJnHV
Rheumatoid arthritis
RA
44.7i:14.7 I
3(75.0)
19(47.5)
qLqr白、Inu
Duodenal ulcer
51.9:t13.2
qLnLnU
Angle-body ulcer
-，
50.9:t 7.3
nυyiTinU
Ah州山
n帥山
川附m
川
t凶
r廿同凶
a
悶 剖l
54.8i:13.5
守iA
an守
内4JV
-A
r
h
H
Iド)eptic ulcer
45.9i:12.7
7(50.0)
8(50.0)
Duodenum
qtuphdnHU
qJL】
Chronic gミastri吋 tじis
56.1:t18.2
Class
nhuphdQUAサ円，J
句Eム
可iqL
h
川………lげ川山山f日仏fin川n
56.6:t14.8
47.4:t17.6
Angle-Body
Antrum
4(57 .1)
6(50.0)
AqハUFhd
a斗
R社heu川lηmatoid arthritis
49.8i: 11.1
Stage
Total (%)
司inLAqphu
'E4
句tム司1よ
Pcptic ulcer without RA
65.5:t11.8
-A円ノム】
司令U
唱iphuQJ
nHU
ーi d斗
Chronic gastritis without RA
55.3i: 12.8
V
-H
T
TAI
II
p
u
o
rs
G
。rmal control
Case
Body
Antrum
Case
ルm
u
ハυ
Peptic ulcer
(mean :ts .d. ml/min/ 100g )
川川 一
Gastric mucosal blood flow rate
9u
cJ
E
，
、r
L一
P
L
一
山
S
一
1
町 十 一n
c
一r
n a一 ぺ
北 e一 T
m A
f
t
、r
I
、一
patients without rheumatoid arthritis and rheumatoid arthritis patients
Bocl、
48.4+13.8
57.2十IO.S
50.9i: 13.0
52.7十14.6
42.6→8.8
52.7l' 10.6
43.9土13.4
57.S:上15.4
49.6+15.3
63.4十14.8
45.9十12.4
53.5土n.4
42.7i:"I1.4
59.3士7.7
Steinbrocker8)
lncidence of peptic ulcer and gastric mucosal bJood flow by Lansbury activity index，
joint score and erythrocyte sedimentation rate in rheumatoid arthritis patients
p<0.05 (Student's T test)
Gastric mucosal blood f10w ratc
Table 2.
Peptic ulcer
lncidence of peptic ulcer and gastric mucosal blood flow by age and sex in rheumatoid
Case
a了thritis patients
41-60
庭部のGMBFは低ドする 傾向を示したが，
有意 では
その進行に従い，
前庭部潰携の頻度は増し， 前庭部GMBF は低下した
3.
RAの治療と消化性潰需の発生部位および
GMBF
AI Activity index， JS
6(66.7)
3(30.0)
5(55.6)
A4
4
Stageの進行に従 い，前庭部潰協の頻度は増力11し，前
61-80
81-
6(54.5)
5(50.0)
円ノ臼
ハHU
--ム
AHu
nHU
0-20
21-40
6(42.9)
円Lnり 唱iハHU
(mm/hoぽ)
pく0.01 (Sludent's T test)
なかった. Class についても同様で，
ESR
6(42.9)
円LnU14nunu
52.6i: 12.2
6(66.7)
5(50.0)
円r白1la
anHV
AHU
司14
_j* *
100-
2(28.8)
7U1i円unU
42.7:t11.0
40-99
5(71.4)
qL1inununU
3
45.6:t12.1
0- 9
10-39
6(42.9)
?U44「「u
qU
15
38.1:tl0.2
JS (%)
4(44.4)
Duodenum
つUA4Fhdpo
19(51.4)
59.6:t14.0
tEム
nHv
nuJ
nHv
n『JW
1，ム
唱・ム 114
37
50.3:t10.7
48.7:t13.0
司Ei
--1よ
Female
54.9i: 12.5
47.1:tl1.7
qdnuaqsA守
nHV
1lA
円ノ臼
ハHU
61.1:t 15.3
nHV
円ノu
nf】
nHV
-，
O( 0.0)
phuphuphunHU
55.6:t12.5
qu円4nHV4斗
1i1i円，L
2
n吋d
nHau
nHd
phu
phd
AU守
3
9(75.0)
10(50.0)
61-80
81-
Body
Antrum
6(50.0)
6(46.2)
41-60
6(60.0)
Angle-Body
円Ju
qtdFhd「「unノH
Duodenum
12
70
* *
Angle-Body
Male
50
60
Sex
Antrum
42.5:t12.0
Age
(years )
Total(%)
0-20
21-40
(mean i:s .d . ml/min/ l00g )
Peptic ulcer
Case
AI (%)
ハUQJAq7・弓i
可i 1ム
Gastric mucosal blood flow rate
Total (%) Antrum
(mean :ts .d. ml/min/l00広)
Joint score， (AI， JS; Lansbury9)) ESR
Antrum
Body
49.6:t15.2
63.0十13.9
46.1土11.7
52.7十11.6
43.5:t11.2
S:� .5 l' l:�. 5
46.3:tl0.7
48.6-:1:."14.0
46.6:t14.3
51.S土9.8
44.6十11.5
58.2十14.8
53.2:t12.5
60.1j- 9.:3
41.0:t12.3
49.0+14.4
47.3:t11.9
53.2+12.2
50.6:t12.7
64.2土11.7
46.5i:14.9
52.6←14.9
42.3士11.1
54.2+ 7.2
43.6:t 6.7
50.5十14.3
45.6:t14.6
52.0+ 12.9
Erythrocyte sedimentation rate
1) ス剤併用量との関係
SAIDsお よ び ス 剤の 使 用状況によっ て，
併用量 が増すにつれて， 前庭部潰携の頻度 が増した.
群，およびス剤5mg以上併用群で前庭部GMBFは有
NSAIDs ， ス剤
未治療群(
未治療群)， NSAIDsのみ使
前庭部潰蕩の頻度はNSAIDs単独群と 比較して，ス剤
意の低値を示した.しかしNSAIDs を使用した3群問
3) RAの活動性との関係(Table 4)
用している群 (NSAIDs単独群)， NSAIDs とス剤5
5mg以上併用群との聞に有意 差 (p<0.05) がみられ
では， ス剤
の使用荒に か かわらず有意の是を認めなか
Lansbury 活動指数，悲痛関節点数，赤沈備を段階別
mg未満を 併用している群(
ス剤5mg未満併用群)，お
た
った.
が， 統計的な有意 差に は至ら なかった.
に分額し，消化性ìn喝の発生頻度，分布と Gl\lB Fの関
よび NSAIDs とス剤5mg以上を使用している群 ス
(
連を検討した. 各項目と も消化性 潰癌の頻度に差はち、
剤5mg以と併用群)
の 4群に分類し， 消化性 潰蕩の頻
く， Gl\lBFにも有意 な関係はなかった.
度につ いて検討した (Fig.l) . その結果全消化性潰傷
の
例ではその頻度に差 がなかったが， NSAIDs とス剤
前 庭 部GMB F は未 治 療 群で は 59.3i: 12.1ml/
min/l00g ， NSAIDs単独群 47.8i:13.3，ス剤 5mg未
胃体部GMB F は それぞれ， 未 治 療 群 66.2t-12.4
ml/min/l00g ， ト�SAIDs単 独 群 55.1::!: 12.7， ス 剤5
およ びス 剤5mg以 上 併用群
mg未 満 併 用 群56.0斗11.9， ス 剤5mg以1-:.併 用 群
43.5i: 11.0で，未治療群に比して，ス剤5mg未満併用
50.8:t13.7と なり，治療群に 低値の傾向を認めるも 有
満 併用群 39.0:t6.6，
治
66
大
栄
RAの胃粘膜所見と胃粘膜血流
Table 5.
Relationship between the kinds ofNSAIDs used and prevalence of peptic
ulcer
白書出
Group ofNSAIDs
n
NSAIDs(-)
4
Total
(with PSL 3.0 i:2.9 mgJ
Ibuprofen
Flurbiprofen
Naproxen
Ketoprofen
Tiaprofenic acid
Oxaprozin
L oxoprofen
independent of the dosage
ホ The difference between the incidence of
antraI ulcer (x 2test)
(n;6)
(n;10)
Relationships among distribution of peptic
ulcer， gastric mucosal blood flow
(GMBF)
and kinds ofNSAIDs used
Phenylacetic acids
(with PSL 2.8土2.2 mgJ
The incidence of antral ulcer was statisti­
cally higher in patients treated with phenyl
acetic acids than patients treated without
NSAIDs or with propionic acids. Antral
GMBF was statistically decreased in the
patients taking phenylaceticacids
* The difference between the incidence of
antral ulcer (x 2test)
意の差にはならなかった.
Indoleacetic acids
[PSL ( 一 ) J
吋A
mm
a c
e
X広
nisolone (PSL ) ， but antral GMBF was
(with PSL 6.2土6.0 mgJ
T
creased with increasing dosage of pred­
Oxicam
Pheny Iacet i c
ac ids
叫「L
The incidence of antral ulcer was in
nu
patlents
n
)
nv nMu
l s1
pd z
0 1 n
r c(
n
and the medcation in rheumatoid arthritis
l
ulcer， gastric mucosal blood flow G
( MBF)
Fig.2
(
Relationships among distribution of peptic
nv'
句。
斗Je)
eaan句
。
=
A-n，I、
円、u
M問
(n;16)
i
Ox cam
Total
[
��I ��e� ac
[
…thacin
Amfenac
�
+
Total
Acemetacin
Sulindac
PSL
(6)
(2)
(1)
(0)
(1)
(0)
(1 )
(1 )
(3)
(3)
(0)
(8)
(4)
(4)
(0)
(0)
(0)
(0)
Prednisolone
値の傾向を示したが有意の差ではなかった(Fig.2).
2) NSAIDs(内服剤) の種類との関係
消化性潰療の頻度はフェニル酢酸系薬剤投与群で高
インドール酢酸 系 薬 剤 投 与 群 は 潰蕩を認 め ず，
係を検討した. NSAIDsの種類は， プロピオン酸系薬
度でみると， 薬剤を使用していない群0%(0/4)， プ
で48.3土9.1であり， 他のNSAIDs投与群と特に変わ
胃体部
ロピオン酸系薬剤投与群33%(6/18)， オキシカム系
薬剤投与群50%
(3/6)， フェニノレ酢酸系薬剤投与群80
潰携の存在によってGMBFに差があるか否かをみ
に用いられたNSAIDsの名称と，消化性潰場一および前
%(8/10) でフェニル酢酸系薬剤投与群での前庭部潰
るため， プロピオン酸系薬剤， オキシカム系薬剤， フ
厄部潰場発生数を示した
(Table5 ). ス剤は， NSAID
擦の頻度が最も高く， NSAIDsを使用していない群，
ェニル酢酸系薬剤のそれぞれの投与群で， 前庭部潰療
を使用していない群，
プロピオン酸系薬剤投与群と比較して有意に高頻度で
のある症例と， それのない症例との聞で前庭部GMBF
インドーjレ酢酸系薬剤投与群で
併用例がなかったが， 他の群でのス剤併用頻度および
あった(Fig.2).
るところはなかった
E
'-
E
Lム
;
<.::>
-
60
.1'.8コ
40
30
11'.
S
o
Q
。
1
uIcer
I
Ouodenal ulcer
10 No
ulcer
ロo
インドーノレ酢酸系薬剤， フェ
ニノレ酢酸系薬剤に分類し， それぞれの投与群で， 治療
ロ
v--"
GMBFは前庭部で44.2i:7.8 ml/ min/100 g，
ト 臼AngIe-8ody
a
-
頻度であったが， 有意差はなかった. 前庭部潰壌の頻
反Antral ulcer
80
_'" 70
Cコ
、、'" 50
AU
A同m
o
o
内服するNSAIDsの種類と消化性潰癒発生との関
剤， オキシカム系薬剤，
q《d
nHU 円可u
ハ『d
ワμ
1i
nu
-nu
qtu
つω 円ペu
phd
A性 ハHv
nu
nHu
u
nu
u
Propionic acids
ω
判
un
- e
u p T
五 100
� 90
ヱ2 80
u 70
三・5 60
ー 50
o 40
.，
� 30
可3.， 2
= 10
0
NSAIOs(+) NSAIOs(+)
PSL<Smg
PSL孟5mg
(n;8)
(n;21)
2
Fhu
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(n;4)
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PeplÍc ulcer ( Antral ulcer)
(PSL ( 一 ) J
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PSL
67
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ハHU
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(目白DF\ c=ヒ\ 一E) 比
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NSA IOs (ー)
PSL(ー)
Fig.l
uu
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(自由ロ -\c=邑\ 一EM
) 也 国軍 内}
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il f f
塚
20
10
0
i
Prop on i c
ac i ds
(n;18)
を比較したが， いずれの群においても両者の聞に差を
Fig.3
Oxi cam
Pheny I3cet i c
ac i ds
(n;6)
(n;10)
Comparison of gastric mucosal blood flow
(GMBF) in the antrum between antral
ulcer group and other ulcer groups or nü
ulcer group in rheumatoid arthritis
平均併用量はプロピオン駿系薬剤投与 群61 %(11 /
前庭部GMBFはNSAIDsを使用 していない群で
18)， 3.0 i:2.9 mg， オキシカム系薬剤投与群67%
(4/
59.3 i:12.1 ml/min/100 g， プロピオン酸系薬剤投与
6)， 6.2土6.0 mg， フェニjレ酢酸系薬剤投与群 70%
( 7/
群47. 7 i:12.6， オキシカム系薬剤投与群46.6 i:11 .2，
10)， 2.8i:2.2 mgで， オキシカム系薬剤投与群でやや
フェニル酢酸系薬剤投与群34. 7 i: 7 .1 であり， フェニ
Class， 赤沈値， 疹痛関節点数， ス剤投与量， NSAIDs
併JH盆が多いものの有意の差はなく， 併用の頻度も同
ル酢酸系薬剤投与群が他の群より有意に低値であった.
の種類を取り上げ， 前庭部潰蕩の頻度およびGMBF
等であった. 薬剤を使用していなかった群を対照とし
一方， 胃体部GMBFはNSAIDsを使用していない群
との関連を多変量解析を用いて検討した. ス剤投与量
外の群の4 群に分類し解析した. 前庭部潰携の頻度に
て， ス剤使用の条件がほぼ同等のプロピオン酸系薬剤
66.2 i:12.4， プロピオン酸系薬剤投与群53.3i:14.9，
はス剤未使用群，5mg未満投与群，5 mg以上投与群の
ついてはロジスティク阿帰分析，GMBFについては電
3 群に分類し，
同帰分析を用いた.
投与群， オキシカム系薬剤投与群，
剤投与群を比較した.
プエニル酢酸系薬
オキシカム系薬剤投与群52.4i:14.4， フェニル酢酸系
薬剤投与群54.1 i:12 6
_ で， NSAIDs投与の3 群が低
認めなかった(Fig.3).
4.
多変量解析による検討
前庭部 潰蕩を生じる原因と な り得る因子と し て
またNSAIDsはプロピオン酸系薬剤，
オキシカム系薬剤， フェニル酢酸系薬剤およびそれ以
patients takingNSAIDs
その結果， NSAIDsの種類が前庭部潰療の有無( p二
次
(Ì)";
Tahle 6.
長不
栄
われわれはRAの消化性潰壌は女性に生じやすい
A Illulli\'λriate éinaJysis of the accosiale faclors to antraJ uJcer and a
g stric
Ill11CosaJ bJ()ocl rJ()\V in rheumatυicl arthritis patients
IncicJl'l1ce ()f antraJ ulcer
ことを報告している 42 )52 )が， 今回の検討でも有意差は
Gastric mucosal bJood flow rate
Body
Antrum
Fi-lct()J"�
P vaJue
ドvaJuc
P vaJue
これは通常の消化性潰揚が男性に好発することからみ
致していた.
ると，RAでは女性が消化性潰虜，特に前庭部潰虜を生
ジクロフェナック， インドメサシンは強いPG合成
じやすいことが示された. 女性における前庭部GMBF
抑制作用を有し， 胃粘膜障害の頻度が高くなると報
3 18)72 )3叫さ れ て い る. 今回の臨床的検討で も，
告 1)
の有意の低下は， 胃粘膜障害因子に対して， 女性の前
- 5.924
0.185
0.192
0.970
0.725
0.020
0.740
-0.100
0.155
庭部の胃粘膜防御機構が
障害されやすいことを示唆す
jメ
l市L
().()()]
0.927
0.017
0.615
-0.017
0.643
ると考えられた.
O.6S1
tJ.2ι同
-0.275
0.926
0.829
0. 807
\メ八!l)"
1.16]
O.()()3
-4.863
0.006
-l. 014
!こメ1\
どlass:メtcillbn)('kcrH)，
ESR: Erythrocyte
scclimentation
rate，
JS: Joint
score
0.600
(Lansbury9))，
ドメL: Pn光!lliメO!OIlC‘ N計八m日: NUlì stcroiclaJ él1lti inf]ammatory drugs
O.()( )6 ) で 最も強 い
() ()O:O， および''!Îj出;�I\ (出111ド(p
Wl;也んノJ� L t
仙のlA:j {-に間辿 は 認 め られな か っ た.
ると考えられる.
RAでジクロフェナックによる消化性潰療の発生頻
度が高いことが報告10)制されており， 今同の結果と一
O. :î0 9
.
剤投与群より有怠の低下をノJミした.
なかったものの前庭部潰携の頻度は女'性で高かった.
(.
) 7:)�
() (]()日
Clas:-;
69
RAの胃粘膜所見と胃粘膜血流地
治
SAIDsのPG合成抑制によって， 前庭部宵粘膜血流
の著しい低下を招き， 前庭部消携を生じたと考えられ
RAの病態の進行， あるいは活動性を示すLansbury
る. すなわちRAに生じる前庭部潰場発生は，NSAD
I s
活動指数やその中の項目である疹痛関節点数， 赤沈値
によるPG合成抑制作用と， それに伴うGMBFの低
と消化性潰虜および前庭部潰療の頻度とは有意の関連
下に関連していることが示唆された.
はなかった.GMBFで検討しでも，GMBFはRAの病
各種薬剤投与群の前庭部GMBFを潰協の有無によ
態， 活動性とは相関せず， それらが直接に胃粘膜防御
って比較し(Fig目3)， 差がなかったことからも，自í]庭
機構に影響している所見は示されなかった.
部GMBFの低下はNSAIDsによる作用を反映し て
われわれはすでに， RAでは使用する薬剤， とくに
電解式組織I血流計は従来の水素ガス吸入式クリアラ
いると考えられた.
まに円体部(;�lB Fはいずれの凶子とも関連を認めな
ンス法に比べ， 水素ガスの吸入が不要で， 通常の内視
NSAIDsと5mg以上のス剤の併用が消化性潰癌の頻
RAでは， RA患者の炎症所見， 関節悲痛， 機能障害
かも〉た(γabJe 6).
鏡検査時に比較的短時間に安全に施行することができ，
度を有意に高くすると報告町した. 今回は症例が少な
が進行している場合， 併用するス刑量の増加および
考
察
穿刺部位， 穿刺角度の手技の一定化によって， 安定し
く， 消化性潰療の頻度では差がなかったが， 前庭部潰
た結果を得ることができた. 西脇らお)によって， 電解
壌の 発生頻度がNSAIDsと5mg以 上のス剤の併用
NSAD
I sの抗炎症 作用の強い薬剤が投与されるため，
RAのClass， 赤沈イ直， 疹痛関節点数， ス剤投与量，
J{λに01J1:よる消化社出抑lよ， 円出出I揚のj頻頒!度支が卜ド-­
式と水素ガス吸入式の測定値は有意差がないことが示
I sのみの群より有意に高頻度であったこ
群 でNSAD
NSAIDsの種類を取り
上げ， 多変量解析によって解析
J杓↑rîl似l同弘山I出ir此よ
't引t:I叫島 りI� :Jくし' 前庇;'11)官|日1に多発するとする報告が多
されているが， 水素ガス吸入式によるヒト胃粘膜 の測
とから， ス剤はRAの消化性潰虜， とくに前庭部潰療
した. その結果， NSAIDsの種類だけが前厄部潰擦の
い 4り削川}川川刈川川山}は山=υ11;，川例削州o川}
定価は斉藤ら加の報告では， 前庭部小湾で55.8:1::5.3
の発生に影響していると考えられた(Fi.g 1 ).
有無， 前庭部GMBFの有意の関連を示し，NSAIDsが
lγ"'1凶仏内J'定定イ合�;必芯五むむ，':起J る と いう紺(作l作7ア4川1円9引11凶山6削) が あ る ことか ら ，
mJ/min/100 g，胃体下部小湾では67.4 土4.9 ，宮本ら19)
:\SλlI_山Dsが|内前ií山íj 庇正 :[ 1'部'�I官|日l出j叫叫L島�Uω)1リ凶1'1可(:1'持在的j原京I川刈であることがイ
の測定値は前庭部が49.9:1::1 1.8， 胃体部60.5:1::13.5
爆の危険因子とはならないとする報告 2)6)17)が多く， わ
と， 今IIJIの結果にほぼ一致した値で， 同様に胃体部が
れわれも全身性エリテマトーデス， 皮府筋炎などの疾
血管炎合併のいわゆる悪性関節リウマチで胃病変が
患でス剤単独による消化性潰虜の発生頻度をみている
多発するとの報告24)があるが， ノラ[叶の症例には含まれ
が， RAにおける投与量よりはるかに多量であるにも
ていないので， この点は今後の検討課題と思われる.
11 l主 � Aれl て い る が， I\i\は関節凶，機能障� 1 f-のほか，全身
略慌
'l'l:U);先11'1�をft'.う政JJ}，であることから， I�J\が消化件出
峨0)党ノtに|比lJiliするIIJ能'�tも考えられる.
高仰を示した.
GMBFをRA群と正常対照群を比較した場合， RA
しかしRA
以外の疾患では， ス剤は単独で消化性潰
RAの前庭部潰場発生に関連していることがポ唆され
た
かかわらず， 対照と変わらない頻度であつた 2拘5剖)
\'élnじら川によって. ì\SJ\IDsカ) Prostaglandin
群が低怖で、あったが， 内視鏡所見で正常であったRA
( [J(;)の生fT成併ぷであるじycloυxygenascを阻害す
群の正常胃粘膜例と正常対照群を比較すると， 前庭部，
ゐことが柑行0tlてから， YI粘膜でのドGの欠乏が
胃体部GMBFとも両群聞に有意の差を認めなかった.
でのRA患者の消化管への影響は示されなかったが，
RAに好発する前庭部潰携の発生機転そ検討するた
:\メ八lDsに上るiY粘膜附'，';'U)発生機転のt要なもの
またRA群でNSAIDs， ス剤とも使用していなかった
GMBFとス剤使用量との関連が認められず(Fig.l )，
めに， 正常対照群8例， 慢性胃炎群11例， 消化性潰蕩
一ごあることが心U�さj した.
平均冊病期間11.7年のRA4例では前庭部潰療を認
ス剤は単独ではGMBFに作用しないと考えられた.
群6例とRA患者49例てる内視鏡検査およびGMBF
めず， GMBFは前庭部は59.3土12.1mlm
/
in1
/ 00 g，
ス剤の消化管粘膜障害は， 防御因子のひとつである胃
の測定を行った.RA患者についてはRAの病態，活動
胃体部が66.2:1::12.4 で， 正常対照群と差がなく， RA
粘膜上皮の細胞増殖を低下させるとする報告制叫が
性， 治療薬剤との関連をみた.
の疾出、向体によるGMBFの差は示されなかった.
ある. したがって胃粘膜障害が生じた場合， ス剤は治
l\[ainら1.，) ，t p(�が(;i\IBF合J曽川|させ，インドメサ
シ〉が(;:\1Bド1))低ドおよびγJ粘膜防:い(t�を芯起したと
報訂している.針Wlら12)はfンドメサシンが円粘膜病
定今生じると�. p(;およびGl\lBFが低ドすると報fり
し て い る.
し たが 3 て . .:\Sl\IDsによる\'1粘膜障害発
'I�とC:\lBドは|見Ji1!すると考えられる.
. JJ， 1<入!心刊の円液椴JQは(J�酸であることが報竹
RA群で消化性潰場例を発生部位別にみると， 前庭
部出場例 の前庭部Gl\1BFの低下が示され， 前 庭 部
GMBFの低下と前庭部潰癌の発生機転に関連がある
ま
今回，RA患者にス剤の単独使用
例はなしス剤単独
1.
と
め
RA患者と正常対照群，慢性胃炎群，消化性潰場
癒機転を遅延させ， 胃粘膜上皮障害の状態を延長させ
群の聞でGMBFを比較したが， 有意の差は認められ
ると考えられた.
なかった.
RA患者で使用されたNSAD
I sについて， これを分
2.
RAの病態(年齢， 性月IJ， 権病期間， Stage，
類し比較したところ， 未治療群， プロピオン酸系薬剤
C]ass)， RAの活動性(Lansbury活動指数， 佐痛関節
C いることから， J�憎!大j(が7ì'í化作消場発生に
加齢によってNSAIDsに起肉する消化性潰携の発
投与群と比べて， フェニル酢酸系薬剤投与群の前庭部
点数， 赤沈値) と消化性潰携の頻度とは関係がなかっ
関連しないことが2母えられる. またR人に|見!節外症状
生頻度が高くなるとする報告5)があるが， 今回の検討
潰携の発生頻度が有意に高いことが示された(Fig
た. ただ性別で交性において前嵯部潰擦の頻度が高か
を11:ういわゆる忠十円:関節リウマチでは， [血血t竹T炎による
では， 50歳代で消化性潰携の頻度が高かったものの，
2)
1峨>>1;胤[法占 ;山1民仙2別制lí山1自恥l札li流7甘武TI:�i阿附附r';市市';í:c(t
年齢 と泊場 発生に有意 の 関 連 はポさ れ な か っ た.
� it
1
1態L島積が1r円k7j私料粘1片il映品院1に:�判押1している土弘場ら弘Lf什'ì. (;;\1βドω低 トドaを4生〈じ
ことが示唆された.
G:\B
I Fでも年齢による差を認めなかった.
•
った. GMBFの性別の比較でも女性において前庭部
GMBFについても， フェニル酢酸系薬剤投与群の前
GMBFの有意の低ドを認め， RAの女性が前庭部病変
庭部GMBFが最も低く，未治療群，プロピオン酸系薬
を生じやすいことが示唆された.他の項同ではGMBF
7()
大
に斧を認、めず，RAの病態，活動性と消化性潰場発生と
栄
治
Prcdnisolone換算量5 mg以上のス剤併用で前
庭部出場の頻度はNSAID sのみの群と比較して有意
に高くなったが， GMBFでは差を認めなかった. ス剤
は潰携の頻度は増すものの，GM13Fには影響しないこ
とが示唆された.
31: 2089-2097， 1989.
テロイド系消炎鎮痛剤による薬剤起因性潰壌の検討.
Gastroentel Endosc 29: 1442-1447， 1987
患者における消化性潰蕩の検討一特に， リウマチ治療
薬の関与について. リウマチ 25 : 558， 1985.
11) 平山洋二， 丹波寛文， 三木一正， 木村正儀， 張
25) 大塚栄治， 轟木峻， 延永正:慢性関節リウマ
景明， 黄土哲， 岡博:内視鏡的胃粘膜血流測定. 消化
器内視 鏡の 進歩 23 : 26-31， 1983.
かったプロピオン般系， オキシカム系， フェニノレ酢酸
12) 鎌田悌輔， 平固定彦， 小林隆，中谷守男， 大淵
系薬剤投う群の問で比較すると， フェニ/レ酢酸系薬剤
与が前厄部GMBFを低下させ， 胃粘膜防御機構を障
信幸， 中村車， 荒川哲男， 小林絢三:急性胃粘膜病変
の病態生理に関する実験的研究. 胃粘膜と血流( 小林
絢三編)， 裕文社， 1984， pp.51-66.
13) Ku EC， Lee W， Kothari HV and Scholer
DW: Effect of dicJofenac sodium on the ara­
害することによって前庭部潰擦を坐じやすくさせるこ
chidonic acid cascade. Am J Med 80: 18-23， 1986
投う併で前庭部潰痕の 頻度 が有意に高く， 前庭部
GMBFが有意に低下していた. 長期間のNSAIDs投
14) Lansbury
とが示唆された.
J: Methods
rheumatoid arthritis.
for
evaluating
Arthritis and Allied Condi
tions. (Hollander JL) 7th ed. Philadelphia. Lea and
稿を終わるにあたり， 御指導と御検|却を賜った思帥延永
正教授に深謝いたします.
文
1) ArneLL
FC，
Edworthy
SM，
Febiger， 1966. p 269
15) Main IHM and Whittle BJR: The effects of
E and A prostaglandins on gastric mucosal bJood
献
flow and acid secretion in the rat. Br J Pharmacol
13loch
DA，
49: 428-436， 1973
McShane DJ， Frics J F， Cooper NS， Healey LA，
16) Malone DE， McCormick PA， DaJy L， Jones
Kaplan SR， Liang MH， Luthra lIS， Medsger TA，
B， Long A， 13resniha B， Molony J and O'donoghue
Mitchell DM， Neustadt DH， Pinals RS， Schaller J G，
DP: Peptic ulcer in rheumatoid arthritis-intrinsic
Sharp JT， Wilder RL and Hunder GG: The Amer­
or related drug therapy?
ican Rheumatism Association 1987 revised criteria
for
the
classification
of
rheumatoid
arthritis
Arthritis Rheum 31 : 315-324， 1988
2) Atwater EC， Mongan ES， Wieche DR and
Jacox RF: Peptic ulcer and rheumaoid arthritis
Arch lnt Med 115: 184 189， 1965.
3幻)じamηlcron AJ : Aspirin int凶ake in patient
臼 S
wi礼th pcptic ulce
Gastroente印r刀logy 64: 705，
印 r司
abstract， 1973
4) Caruso 1 and Porro GB: Gastric evaluation
of anti inflammatory agents. Br Med J 280: 75-78，
1980
5)
Collier DS and Pain JA: Non steroidal anti
inflammatory drugs and peptic ulcer perforation
Gut 26: 359 363， 1985
6)じonn Ho and }3J i tz e r BL: Nonassociatin of
adrenocort icosteroid therapy and peptic ulcer.
Engl J 1\1ed 294・47:3 479， 1976
7)
De'Witte TJ. Gecrdink PI. Lamers CB， 13oer­
booms AM and \Tan Der Korst JK: Hypochlorhy­
dria and hypergastrinaemia in rheumatoid arthritis.
Ann Rheull1 Dis 38・14 17. 1979
8) 原和人， 占fIJ和雄， 大野健次， 宮岸清司， 山本
和利， 消Yé)告別， cjl崎聡， 村山|隆司:慢性関節リウマ
チ思将における消化性潰携の検討 薬剤起肉性潰携，
通常の消化性潰掲との比較 . Gastroentel Endosc
23) 西脇英樹， 康市円， 曽和融生，梅山馨:血流計
を用いた内視鏡下胃粘膜血流の測定一特に吸入式の血
流量の差について←. 11消誌 81 : 2925-2929， 1984.
24)延永正， 轟木峻， 織部元蹟， 織部和宏， 大塚栄
治， 橋永邦彦:1謬原病の消化器病変 とくに慢性関節
リウマチにおける消化 性 潰 虜 に つ い て. 温研紀要
33 : 174 180， 1982.
10) 原和人，中崎聡，村山隆司:慢性関節リウマチ
NSAIDsの樋類によって， ス剤併用量に差のな
4.
13r J RheumatoJ 25・342
344， 1986
17) Meltzer LE， Bochman AA， Kanenson W and
Cohen A: The incidence of peptic ulcer among
patients on long term prednisone therapy.
Gast
roentelogy 35‘351-356， 1958
18)
Menasse R， H e d w al l PR， Kraetz J， Pericin
C， Riesterer L， Sallmann A， ZieJ R and J aques R
Pharmacological properties of diclofenac sodium
and its metabolites. Scand J Rheumatol， suppl. 22
5 16， 1978
19) 宮 本 二郎 ， 高瀬靖広 ， 竹 島徹， 中 原 朗， 川 北
勲， 山形迫， 小山捷平，武藤弘，福富久之，崎田隆夫
胃潰傷患者における胃血行動態. Gastroentel Endosc
23: 781-791， 1981
20) 溝上裕 士 ， 塩津和 子， 上野幹彦， 西 林保朗 ， 岡
田幸也， 北潔， 居村茂明:慢性関節リウマチにおける
宵粘膜障害についての検討 特に抗リウマチ剤との関
連について. リウマチ 28 :615-616， 1988.
21)
溝t裕士， 谷田憲俊， 西村正二， 高橋彰， 川岸
孝二， 沢田康史， 井上裕彦， 入江一彦， 楢林尚:慢性
関節リウマチ患者における上部消化管病変の内視鏡学
的検討について. Gastroentel Endosc 28: 2297 2304，
1986
22) 西脇英樹，曽和融生，梅山馨:電解式胃粘膜血
流計を用いた胃粘膜血流の測定. 日消託、 80 : 1656，
1983.
71
RAの胃粘膜所見と円粘膜血流棋
9) 原和人， 宮岸清司， 山本和利， 清光義則:非ス
の関連は乏しいと考えられた.
3.
塚
チ， 悪性関節リウマチに合併する消化性潰療の検討.
九州、|リウマチ 4 : 72-77， 1985.
大塚栄治，藤井郁夫，延永正:慢性関節リウマ
チに合併する消化性潰虜の検討く第2報>:九州リウマ
26)
チ
6 : 160-164， 1987.
27) Rainford KD and WiJJis C: Relationship of
1984
31) Silvoso GR， lvey K]， Butt JII， Lockard 00，
TIolt SD， Sisk C， Baskin "\九TN， Mackcrcher PA and
Hewett J: Incidence of ga只tric lesions in patients
with rheumatic disease on chronic aspirin thcrapy
Ann Intern Med 91: 517 520， 1979
32)
Steinbrocker 0， TraeεerじH and Batterman
RC: Therapeutic criteria in rheulllatoicl arthritis
]AMA 140・659 662， 1949
33) 田代表教:ステロイド出場の病態発生に閲す
る実験的検討. 日大医誌 44 : 749 759， 1985.
34) Taylor R] and Salata JJ: Inhibition of
prostagJandin synthetase by Tolmetin (Tolectin，
McN -2559)， a new non steroidal anti inflamma­
gastric mucosal damage induced in pigs by antiin­
tory agent.
flammatory drugs to their effects on prostaglandin
1976
production
Dig Dis Sci 27: 624 635， 1982
28)
斉藤満，竹内意，竹本忠良:粘膜血流とPoten­
tial difference. 胃粘膜の防御機構(竹本忠良， 小林絢
三編)， 医歯薬出版， 1985， pp.64-74.
29) 佐々木善 二 : マウス胃粘膜の 増殖と分 化に関
する研究. 京府医大誌 94 : 811-826， 1985.
30) 白木正裕，岡博行:抗炎症剤長期服用患者にお
ける胃粘膜病変. Gastroentel Endosc 26: 2099-2102，
Biochem Pharmacol.
25: 2479 2484 ，
35) 粒良邦彦， 足原万雄， 森雌忠夫， 11i川健一三， 山
本H百二三: 1謬原病及びその類似疾忠に対するステロイド，
非ステロイド系抗炎症剤の長期投与中に見られた胃潰
療について. Gastroentel Endosc 26: 397 407， 19制
36) Vane JR: Inhibition of prostaglandin syn
thesis as mechanism of action for aspirin -like dr­
ugs.
Nature New Biol 231目232-235， 1971
(受付
1991 12-11)