道産ワインブランド力強化事業｢ワイン塾｣受講申込書

道産ワインブランド力強化事業｢ワイン塾｣受講申込書
平成 27 年
北海道知事
月
様
氏名：
印
平成 27 年度道産ワインブランド強化事業「ワイン塾」を受講したいので申し込みます。
空欄に記入、または該当項目に○印をお願いします。
生年月日
ふりがな
氏
年
名
住
日
月 日生れ
（
所
性別
男
・ 女
歳）
TEL
－
－
FAX
－
－
携帯電話
－
－
E メールアドレス：
現在の職業
会社員・自営業・公務員・アルバイト・学生・無職・その他
生食用ブドウ
ブドウ栽培経験
ワイン醸造経験
他知識の有無
習熟度は問いません
有（経験場所：
合計経験年数
年）
・無
有（経験場所：
合計経験年数
年）
・無
有（経験場所：
合計経験年数
年）
・無
ワイン用ブドウ
酒類醸造に関する用語知識
（ 有 ・ 無 ）
果樹栽培に関する用語知識
（ 有 ・ 無 ）
北海道のワイン用ブドウ品種に関する知識（ 有 ・ 無 ）
農地の有無
有（所在市町村名：
栽培・醸造等
希望地域、市町村がありましたら記載してください
）
・無
希望地域
現在検討中の内容がありましたら記入願います。別資料添付も可です。
ブドウ栽培、ワ
イナリー開設等
に向けた今後の
計画
※この申込書は平成 27 年度講座の目的（関係市町村、講師への情報提供服務）以外には使用しません。