買取申込書 - 広島の白ロム 中古携帯電話の買取専門 広島 Mobile Mart

白ロム買取申込書
No 下記、契約者本人の白ロム携帯電話を契約注意事項を了承の上、買取申込みします。
※　お申込み日
年　月　日
※　フリガナ
※　お名前
※　生年月日
年　月　日
※　郵便番号
※　住　所
〒　-
※ご連絡先 TEL
-　-　（売却後も連絡が取れる電話番号）
ご　職　業
確認書類番号
【18 歳未満の方】下記へ保護者の方の署名（自筆）と保護者様の身分証明の送付をお願いします。
上記申し込み人の所有物である下記の携帯電話を売却することに同意します。
保護者様
同意署名欄
※品　名
続柄
※ランク
※ローン
残債
製造番号
※仮査定額
※仮査定日
本査定額
無・有
無・有
無・有
買取できない場合の返送
要　・　不要
振込先口座をご記入ください。
銀行名
銀行・信用金庫
本店・支店
普通　・　当座
※　振込先
郵便局
1
0
-
1
口座名義
（保護者の場合）
送付いただく証明書について
下記の証明書は、口座振込となります。
運転免許証
各種保険証
住民基本台帳カード
パスポート
外国人登録証明書
印鑑証明
※　その他公的機関が発行したもので住所、氏名、生年月日の確認できるもの
※　免許証等住所変更がある場合は、裏面のコピーもご送付ください。
※　上記以外の証明書、住民票のコピー等の場合は証明書住所宛現金書留での送金となります。
契約注意事項兼同意書
1. 売却時以降に誤って「お任せロック」、「遠隔ロック」をかけた場合、弊社からの連絡後、即日各キャリアへロック解除
の手続きをいたします。
2. 上記又は、ソフトバンク端末でローン残債の返済遅延等により端末本体が使用不可「ネットワーク利用制限電話機」
となった場合、弊社の販売金額＋違約金 3 万円を弊社より連絡後 3 日以内に弊社の指定する口座へ振り込みます。
上記、1、2 に応じられない場合、警察への被害届、ならびに広島地方裁判所を契約者と弊社との第１審の専属的同意管轄
裁判所とし、債権回収に関わるすべての費用、販売金額、違約金の請求に応じることに同意します。
梱包内容をご確認ください。
【送付先】　〒 733-0851
□ 端末本体
□ 付属品
広島県広島市西区田方 2 丁目 14-7
□ 買取申込書
広島 Mobile Mart
□ 身分証明書
すべて梱包できましたら右記まで料金　TEL 0120-093-162
着払いで発送してください。