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第5講 心のケアと 精神症状のマネジメント （不安・抑うつ
2011/11/28 第５講 心のケアと 精神症状のマネジメント （不安・抑うつ・せん妄） 旭川医科大学病院 緩和ケア診療部 阿部泰之 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 心の医療の重要性 がん医療における心理変化 • 心がつらいと、様々な悪影響が出る – 患者の全般的QOLの低下と関連する – 「死にたい」という思いが強まり、最悪の場合自殺 につながる – がんに対する治療意欲を奪う – 家族の気持ちのつらさとも関連 – 入院期間の長期化と関連 がんの 診断時 がんの 治療中 がんの 治療後 がんの 再発・進行 終末期 正常心理範囲内～病的精神症状まで様々 PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変 PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 心身乖離？ • 身体的問題と精神心理的問題 – 切っても切り離せない相互関係 – 病気になれば心弱まり、ときとして抑うつ・不安 – 精神的問題が長引けば身体合併症が増える – 人格の問題が顕在化し、トラブルとなる – 家族の問題に波及 – 身体疾患の多くは心理社会的後遺症を来たす 心身医療 • 医療におけるどんな病気、どんな場面、どんな職 種であっても“心”に対応できなくてはならない あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 1 2011/11/28 なぜ乖離するのか 心身医療 • 訓練を受けていないという後ろめたさ – 「専門家ではないのに勝手なことはできない」 身体治療・ケア • 他人の感情を受けとめるのは苦痛：自己防衛 心の治療・ケア • このようなバリア（障壁）に気付くことは重要 あさひかわ緩和ケア講座 2011 治療終了 または死 診断 – 「忙しいから構ってられない」 – 「もとの性格が悪いから（自分のせいではない）」 – ブラックユーモアへの逃避 あさひかわ緩和ケア講座 2011 精神腫瘍学とは • 米国：Psycho-Oncology • 西欧：Psychosocial-Oncology • 日本語訳→精神腫瘍学 精神腫瘍学（サイコオンコロジー） – 精神医学、心理学、腫瘍学、免疫学、社会学、倫理 学、哲学など、あらゆる科学的手法を用いて、がんの 人間的側面を明らかにする学問 – がん患者の心理・社会・行動などの要因に対して、精 神医学的に介入することにより、QOL向上および罹患 や生存の改善も目指す あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 精神腫瘍学とは 1.がんが心に与える影響の研究と介入 – 心理的サポート – 精神医学的介入（抑うつ、せん妄など） – 家族・遺族に対するケア 2.心や行動ががんに与える影響の研究 – 態度・行動と生存期間との関連の研究 （「病は気から」の科学的検証） 3.がん医療におけるコミュニケーションの研究と介入 – Bad Newsのコミュニケーション – 患者-スタッフ、スタッフ間のコミュニケーション – 意志決定・倫理的問題への対処 あさひかわ緩和ケア講座 2011 がん患者の心を理解する あさひかわ緩和ケア講座 2011 2 2011/11/28 がん患者の心を理解するキーワード ビデオを見てみましょう がんの診断時 • 患者は大きな衝撃を受ける – – – – 「頭が真っ白になった」：衝撃 「何かの間違いだろう」：否認 「もうだめだ、終わりだ」：絶望 「何であいつじゃなくて俺なんだ！」：怒り • 防衛機制を使って心のバランスをとっている • １週間～10日ほどで軽減し適応していく • この“変化”を多くが経験することを伝えること が大きな保証となる 小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 がんに対する心の反応 がん患者の心を理解するキーワード がんの診断時 －時間経過と適応－ • 適応が得られないままの患者に、治療法の 選択をさせない • 適応を遅らせないために、一旦感情表出を 促す場が必要なことがある • 概ね２週間経っても患者の変化がない場合 は専門家のコンサルテーションを考慮 小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 がん患者の心を理解するキーワード 態度・行動と生存期間の関係 • “前向きに生れば癌が治る”?? がんの治療中 • • • • – Watson et al. Lancet. 1999 前向きな姿勢の方が生存期間が長い!? – 同じグループの追試 2005→否定 • 今のところの結論 – 無理に「前向き」にと思う必要はない – ただし「絶望的態度」「うつ状態」 →生存期間を短くする可能性がある 治療を待つ間の患者の不安は強い 正確な情報によって不安が軽減する 抗がん剤、放射線、麻酔、麻薬：誤解の払拭 繰り返しの心理的援助に意義がある – 医師 – 看護師 – 薬剤師 – ・・・ 小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 3 2011/11/28 がん患者の心を理解するキーワード がん患者の心を理解するキーワード がんの治療後 がんの再発・進行 • 身体状況、生活が落ち着くとともに不安が弱 まっていく • 退院すると、心理的援助が急になくなる • 治療関連の機能障害、外見上の変化、家庭・ 社会での役割の喪失 • 自殺のリスクが最も高くなる時期 • →心理的援助は引き続き必要である • 心理的に最もつらい時期 • 知識が整理されている分、患者は否認に走 れず大打撃となる • 予期していないと、動揺が強い（準備教育の 重要性） • 安易な支持的対応では解決しない • 今後の“人生”を見据えた話し合いが必要 小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用 小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 がん患者の心を理解するキーワード がんの終末期 • その時々の身体状況によって心理状態が動 揺する • 実際の依存度が増し、これまで隠れていた人 間関係の葛藤が生じる • 近づく死に対する防衛機制として、否認・退 行がしばしば見られる • 十分な身体症状緩和とともにスピリチュアル ケアが必要となる 心の問題のスクリーニング 小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 気持ちのつらさ 気持ちのつらさの重症度 気持ちのつらさ（distress）とは • 感情面における不快な体験全般 • 正常心理から病的な状態まで幅がある • がんにおいて注意が必要な主なもの – 抑うつ – 不安 通常 悲しみ 心配 恐れ 心理(学)的？ 重症 抑うつ 不安 うつ病 不安障害 精神(学)的？ PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 4 2011/11/28 気持ちのつらさの評価 STEP2 気持ちのつらさの評価 STEP1 • はじめは身体的なことから導入する • 心配の内容を聞く • 最初は開かれた質問を用いる • ケアが必要な気持ちのつらさのスクリーニング ①一日中気持ちが落ち込んでいませんか？ 「お身体の具合はいかがでしょうか？」 ②今まで好きだったことが楽しめなくなっていませんか？ 「最近気持ちの面でつらそうに見えますが、いかがですか？」 「お気持ちをつらくさせているのはどういったことですか？」 「つらい症状や病状に対しての心配や気がかりはありませんか？」 • いずれかに「はい」と答えた場合、ケアが必要 な気持ちのつらさである可能性が高い ＊開かれた質問＝はい・いいえでは答えられない質問 PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変 PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 気持ちのつらさの評価 STEP3 • 希死念慮 – つらさの程度が強い場合、希死念慮（「死にたい」 という気持ち）を患者や家族に確認する 家族に聞く：「死んでしまいたい、早く命を終わらせてほしい とご本人がおっしゃることはありますか？」 患者に聞く：「気分がおつらいようですが、すべてを終わりに したいとか、つらくて生きていてもしかたがない と感じることがありますか？」 希死念慮の背景にあるもの • • • • • • • “生きたい”の逆説的表現 死にゆく課程のつらさの訴え 苦痛（痛みなど）を取ってほしいという求め 今後の苦痛から解放されるための防衛機制 自分に関心を抱いてほしいという欲求 愛他性の表現 周囲からの見捨てられ不安 一般的に、聞くことで実行のリスクは高まらない Coyle et al, 2004 PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 がん患者の精神症状 • 頻度の高いもの • 大うつ病：5-15％ • 適応障害：30-40％ • せん妄：終末期の30-90％ 精神症状とその対応 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 5 2011/11/28 感情・気分の定義 • 感情（＝天気） – 各種の感覚と結びついた快感・不快感 – 気分に比べより一時的 – 喜び、悲しみ、怒り、楽しい、驚き、恐怖など • 気分（＝天候） – 比較的穏やかな持続的な感情 – 不安、憂うつ、爽快、上機嫌、刺激性など 諏訪，最新精神医学 1984 を改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 不安・抑うつ（気分）の定義 • 不 安 ≠ 心配・気がかり – 存在がおびやかされたときにおこる感情 – （対象のない恐怖） – ふるえ、動悸など、不快な自律神経症状を伴う • 抑うつ（気分） ≠抑うつ状態・うつ病 – ゆううつ、悲しみ、苦しみなどが持続する感情 あさひかわ緩和ケア講座 2011 適応障害 DSM-Ⅳ-TR • はっきりと確認できるストレス・心因（がんの診断 や再発の告知など）に関連して起こる不安・抑う つ（うつ病の診断基準は満たさない） • 予測される範囲をはるかに超えた苦痛、あるいは 社会的、職業的機能の著しい障害 • 遺族の悲嘆（死別反応）は含まない – 喪失に伴っておきることが多い 大熊 2002 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 不安 • 内的矛盾から発する対象のない情緒的混乱 • 対象のない恐怖 • 身体的表出を伴う – 自律神経症状（動悸、胸部絞扼感、発汗、ふるえ） – 行動の変化（そわそわする、強迫行為） • 人間にとって避けられない心理現象 • 自己防衛的な危険信号でもある • 量的に過度になると支障が出る→病的不安 不安 山内俊雄ら編：プラクティカル精神医学 中山書店：2009 から引用改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 6 2011/11/28 不安反応３つの表出軸 不安の操作的診断 【精神化】 【行動化】 心配、緊張、焦燥 双極性感情障害 衝動性、強迫行為 摂食障害 小児 ヒステリー – パニック障害：パニック発作と予期不安 – 恐怖症 【身体化】 – 全般性不安障害：多数の出来事や活動について 慢性的で過剰な心配（例；仕事、家業、家計） – 強迫性障害：強迫を中和するための反復的な行 動（手洗い、確認行動、順番に並べるなど） – 外傷後ストレス性障害：フラッシュバックと苦悩 自律神経症状、過呼吸 疼痛、ふるえ 心身症 “自律神経失調症” 不安 原点 • 不安障害：不安を基本症状にもつ疾患群 • 社会恐怖：他人の注目を浴びる状況や行為への恐れ • 特定の恐怖症：高所、閉所、注射など あさひかわ緩和ケア講座 2011 不安の操作的診断 あさひかわ緩和ケア講座 2011 不安のある患者とのコミュニケーション • 従来の神経症に含まれるもの • 不安はあらゆる状況で生じる →不安のある患者とのコミュニケーションは病を抱える – 身体表現性障害 – 解離性障害（ヒステリー） – 抑うつ神経症 – 心気症 – 神経衰弱 など 人への接し方の基本 • 「頼りたいけど頼りたくない、頼るのも不安」 – 頼りたい心性 – 頼ることへの恐怖 – 頼りたくない心性 • これらは別に分類された 山内俊雄ら編：プラクティカル精神医学 中山書店：2009 から引用改変 山内俊雄ら編：プラクティカル精神医学 中山書店：2009 から引用改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 頼りたい心性 頼ることへの恐怖 • 誰かが一緒に居ると不安が和らぐため、その 求めがエスカレート、自立が失われる • 自律的な判断を避けて他人（医療者）に指示 と保証を求める • 治療の終結による不安増大→「症状再燃」と 捉えてしまう • 医療者や薬物への心理的依存の背景にある 心性 • 内心頼りたいと思っていても、それを求めるこ とで拒絶されることに恐怖を抱く • 結果的に他者との関わりを回避する • 医療者に頼れない分、薬物への依存を来たす 背景にある心性 山内俊雄ら編：プラクティカル精神医学 中山書店：2009 から引用改変 山内俊雄ら編：プラクティカル精神医学 中山書店：2009 から引用改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 7 2011/11/28 頼りたくない心性 不安に対する治療的コミュニケーション • 頼ること＝自律的なコントロールを失うこと自 体への不安 • 医療者が助言をしても「でも・・」といった口調 で拒むことが多い • 「薬で治さず自力で治したい」といった言葉の 背景にある心性 • 医療者の意のままにならないことで、自律を保 持しようとする（歪んだ自律の認識） 共感をもって受け止めること • 患者の今の態度は、そうせざるをえないほど 不安が強いからであってわざとではない • 患者の抱えている不安は誰も避けられない人 間としての事実であり、よりよく生きたいという 願いの裏返しであることを理解し伝える 山内俊雄ら編：プラクティカル精神医学 中山書店：2009 から引用改変 山内俊雄ら編：プラクティカル精神医学 中山書店：2009 から引用改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 不安に対する治療的コミュニケーション 不安に対する治療的コミュニケーション 不安を肩代わりしないこと 患者の自発性を尊重すること • 不安を除去するために、患者に代わってそれ を医療者が引き受けてはならない • ますます患者の依存を引き出してしまう • 不安を自身が引き受けることが治療の始まり • 患者自らが回復の主体となる必要がある • 医療者は一歩引いた態度で – 患者の自発的取り組みを尊重・促進 – 建設的な行動を拡げられるように援助 – 経験を通して得られた洞察を強化 山内俊雄ら編：プラクティカル精神医学 中山書店：2009 から引用改変 山内俊雄ら編：プラクティカル精神医学 中山書店：2009 から引用改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 不安に対する治療的コミュニケーション 薬物療法に対する姿勢 • 投薬に対しても一貫した姿勢をもつこと • 患者自身が“不安”という問題に取り組むこと 自体が回復の原動力 • 薬物はあくまで補助的なもの • これを間違うと→依存→不安再燃→治らない • 服薬に関する懸念はオープンに話し合う 抑うつ 山内俊雄ら編：プラクティカル精神医学 中山書店：2009 から引用改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 8 2011/11/28 うつ病に見られる精神症状 ①気分・感情の障害 ③思考の障害 ②意欲・行動の障害 日内変動 抑うつ気分 不安、焦燥感 意欲の低下 興味の喪失 思考制止 思考内容の変化 「気が滅入る」 「気が晴れない」 「そわそわする」 「やる気がでない」 「億劫だ」 「興味が持てない」 「決められない」 「迷惑をかけている」 「希望がもてない」 「死にたい」 ↑これだけでうつ病なのではない！ 抑うつのある患者とのコミュニケーション • 一昔前：休養と薬物療法＞コミュニケーション • うつ病が多様化しており、人格要因の影響が 大きくなってきている • 社会的背景、年齢、もともとの性格によって 個別のコミュニケーションが求められるように なった 渡辺 昌祐：Ⅲ.症状 プライマリケアのためのうつ病診療Q&A 金原出版：2000より改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 抑うつのある患者とのコミュニケーション • 傍に寄り添って患者の苦悩を受け止める：支 持的受容的態度が基本 • 現在の苦悩はうつ病という病気から来るもの であり、治療によりよくなることを保証する • 回復しかけの不安・焦燥の出現に対応する – 病状悪化と捉え薬物療法を強化→× – 環境要因や葛藤への介入のチャンス→○ あさひかわ緩和ケア講座 2011 うつ病の人を励ましてはいけない？ • メランコリー親和型（古典的なうつ病の病前性 格）の人には注意が必要 – 几帳面で完全主義、責任感が強い – 励まされると「早く治さなくては!!」と追い込まれる • 患者や時と場合によりけり – 「この病気がよくなるよう一緒に頑張りましょうね」 • 意識しすぎてケア自体の積極性がなくなるの は逆効果 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 がん患者に対する精神療法 • 心理教育的介入 – 精神療法を検討する以前に必要 • 「患者さんが不安を訴えています」 （!?） – 患者が自分の状況・病状についてどこまで理解し ているか探索する – （病状に対する）理解が不十分、誤った思い込み から生じる猜疑心、不安感を低減する がん患者に対する精神療法 – 何回か繰り返さないといけないこともある あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 9 2011/11/28 がん患者に対する精神療法 支持的精神療法 心の問題について話すことは恥ずかしいことで • 支持的精神療法 – 精神医療において最も基本的な治療技法であり、 患者に対する基本的態度といってもよい – 不安・抑うつをコミュニケーションの中で軽減し、現 実への再適応を援助する – 非審判的態度で一貫して患者を支持する はないことを伝え、表出された言葉をあるがまま 受けとめる。相手の言葉を支持し、適切な情報を 提供と現実的な範囲の保証を与える。この行程 を通して、感情と苦しみが「今まさに理解されて いる」と、言語的・非言語的に伝わることが治療 的に働く あさひかわ緩和ケア講座 2011 がん患者に対する精神療法 • 認知行動療法 – “認知の歪み”に対して別の見方や考え方ができるように 援助する⇒がん患者において系統的な認知行動療法が できることは稀 • 行動療法 – 漸進的筋弛緩法：身体各部の筋肉にいったん力を入れさ せてから、力を抜くことを繰り返す。筋緊張を和らげ、リ ラックスを促す • 回想法（ライフレビュー） – 過去の自分を振り返り、現在の自分をより肯定的に受け 取れるようになる。高齢者向きか あさひかわ緩和ケア講座 2011 “依存”にたいする考え方-終末期• 患者さんの予後が限られているとき、過度に 依存形成を嫌うのは良くないかもしれない – 実際の依存度が高くなる – 人生の最後に“認知の歪み”の指摘は酷 – 変容を来たす時間がない • QOLを指標として、ある程度の依存は許容す る必要がある あさひかわ緩和ケア講座 2011 深刻な病状の患者をケアする人の問題点 患者を良くしようと問題点を見つけること 人間としての価値を見出して寄り添うこと この２つのバランスは難しい • 患者の全ての“要素”を無理に知ろうとすると、 患者を“全体的”に洞察できなくなる • ほじくり出されたくない感情や苦痛を意識化さ せてしまう結果になることもある あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 深刻な病状の患者をケアする人の問題点 • ケアする人自身のマイナス感情 – 病状の進行や、患者が死んでいくこと – 苦痛と向き合わなければいけないこと • 結果として、患者を避けたり、無視したり、早く いなくなってくれた方が楽、と思ったりする • 自分のマイナス感情と共存し、患者から逃げ ないことを身につける • 多くの患者はケアしてくれる人に「受け入れら れている」という感覚が望みとなっている あさひかわ緩和ケア講座 2011 10 2011/11/28 深刻な病状の患者をケアする人の問題点 危険な対応姿勢 • 相手に何かを求めている – 誰かから賛辞を受ける（自分のしたケアに対して） – 患者から感謝されたり愛される – 相手を教育して変容をおこす • “多くのことをやりすぎて”消耗する/させる • 一生懸命すればするほど空回りして、周囲の 士気を萎えさせる せん妄 あさひかわ緩和ケア講座 2011 せん妄の有病率 著者、年 対象 あさひかわ緩和ケア講座 2011 せん妄のアセスメントで医療の質が問われる N 有病率 本当はせん妄なのに… Folstein,1991 一般人口 （55歳以上） Bitondo,1995 術後せん妄 （文献レビュー） 2797 （26研究） Derogatis,1983 がん（入院・外来） 215 4％ – 過度の鎮静（倫理上も問題）→誤嚥性肺炎→死亡 Minagawa,1996 終末期(死亡前約2ヶ月) 93 28％ • 「言うこと聞かないから強制退院させよう」 Lawlor, 2000 PCU（入院時） 104 104 52 42％ 68％ 88％ （累積罹患率） （死亡6時間前） 810 1% • 「もう治療しなくていいっていうからやめよう」 – 意思決定能力が“一時的に”低下しているだけ 37％ • 「手がかかるから寝かせとこう」 – 原因は投与した薬剤だったりする あさひかわ緩和ケア講座 2011 患者にとってのせん妄 あさひかわ緩和ケア講座 2011 家族にとってのせん妄 • 苦痛を伴ったまま見過ごされる危険性 • 付き添いに関わる身体的な苦痛 • 合併症増加→生命予後を不良にする • 方針決定が家族に委ねられるプレッシャー • せん妄自体が苦痛体験 • 変容に戸惑いその姿を見たくないという苦悩 – せん妄中の記憶：不安感や恐怖心、被害的な妄想 • 認知障害があり方針決定に関われない あさひかわ緩和ケア講座 2011 • 周囲の他患者や医療者に対して申し訳ない • 残された貴重な時間がつらい体験で終わる あさひかわ緩和ケア講座 2011 11 2011/11/28 医療者にとってのせん妄 せん妄は苦痛である • 基礎疾患の検査や治療の妨げ • 不隠に対応する看護労力の増大 • 在院日数の長期化 • 患者状態を適切に判断出来ず、方針決定 が困難となる せん妄を患者、家族、医療者にとっての 「苦痛」であると捉え、苦痛のケアという 観点から対処することが望まれる • 本当に患者のためになったのかという悩み あさひかわ緩和ケア講座 2011 せん妄の診断基準 DSM-Ⅳ A. 注意を集中し、維持し、転導する能力の低下を伴 う意識の障害（清明度の低下） あさひかわ緩和ケア講座 2011 Ａ． 注意を集中し、維持し、転導する 能力の低下を伴う意識の障害 （清明度の低下） B. 認知の変化（記憶欠損、失見当識、言語の障害な ど）、またはすでに先行していた認知症ではうまく説 明できない知覚障害の発現 • 質問に対して集中できない • 前の質問に対して同じ答えをする • 話の途中で寝てしまう C. その障害は短期間のうちに出現し（通常数時間〜 数日）、１日のうちで変動する D. 病歴、身体診察、臨床検査所見から、その障害が 一般身体疾患の直接的な生理学的結果により引 き起こされたという証拠がある せん妄の本態は“意識障害” あさひかわ緩和ケア講座 2011 Ｂ． 認知の変化（記憶欠損、失見当識、 言語の障害など）、またはすでに先 行していた認知症ではうまく説明で きない知覚障害の発現 • • • • • 新しいことを忘れる 時間や場所に関する見当識がない 錯覚：壁のシミ→「虫がいる」 幻覚：人がいない所→「人がいる」 妄想→誤ったことを確信している あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 Ｃ． その障害は短期間のうちに出現し （通常数時間〜数日）、１日のうち で変動する • • • • • 手術後、つじつまのあわない言動 薬を変更した翌日に急に変化 「○月○日から変わった」と特定できる 午前中おとなしく協調的 夜には点滴を抜く、部屋から逃げ出す あさひかわ緩和ケア講座 2011 12 2011/11/28 Ｄ． 病歴、身体診察、臨床検査所見 から、その障害が一般身体疾患 の直接的な生理学的結果により 引き起こされたという証拠がある せん妄の分類 • 過活動型 落ち着きがない、不穏、幻覚 大声をあげる →離脱症候群、抗コリン薬 • 低活動型 • 必ず身体的原因がある 嗜眠状態、静穏、質問には答え られることが多い、抑うつと誤診 →肝・腎不全、低酸素血症 • 混合型 上記の２つの特徴、最多 →オピオイド あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 せん妄の直接原因 中枢神経 脳転移、脳血管障害 臓器不全 肝不全、腎不全、呼吸不全、心不全 代謝 高Ca血症、高Na血症、低Na血症、 薬物 環境因子 高齢 心理社会的ストレス 認知症 睡眠障害 オピオイド、向精神薬、ステロイド、 視覚聴覚障害 昼夜逆転 抗コリン薬、H2ブロッカー、抗生剤 身体機能低下 身体拘束 低血糖、高血糖、脱水 栄養障害 準備因子 低栄養、ビタミン欠乏(B1/B12など) 感染症 敗血症、脳炎、発熱そのもの その他 疼痛などの不快感、手術後、貧血 あさひかわ緩和ケア講座 2011 せん妄の原因となる薬剤 • 依存性薬物からの離脱 あさひかわ緩和ケア講座 2011 可逆性の見積もり 回復の可能性が高い 回復の可能性が低い アルコール、睡眠薬、抗不安薬 脱水 肝不全 • 中枢神経系に作用する薬物の使用 感染 腎不全 向精神薬、抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬 高カルシウム血症 低酸素血症 抗コリン薬、H2ブロッカー、ステロイド、オピオイド 薬剤性 頭蓋内病変 アトロピン、アキネトン、アーテン、ガスター、ザンタック、 術後せん妄 老衰 タガメット、アシノン、プレドニン、リンデロン、ソルコーテフ、 ソルメドロール、オキシコンチン、モルヒネ、 など あさひかわ緩和ケア講座 2011 • 回復可能な原因を見逃さない • 病状の進行によるせん妄は不可逆であることが多い あさひかわ緩和ケア講座 2011 13 2011/11/28 せん妄の発見率、誤診率 対象 新規に入院した７０歳以上の患者 (n=797) 方法 看護師がせん妄の有無を臨床的に評価 (隔日） せん妄あり 観察総数 (n=2721) せん妄あり せん妄なし (n=2482) (n=239) 19% （見つけた!) 4% せん妄なし 81% 看護師の評価 96% （見逃した!) Inoue. Arch Intern Med, 2001 せん妄の早期発見 本人より 「ぼんやりする」→意識障害 「集中できない」→注意・集中の障害 家族より 「最近言っていることがおかしい」 「忘れっぽくなっている」 「昼はずっとうとうとしており、夜眠れていない」 日頃看ているスタッフが“最軽度の意識障害”に 気付かなければならない あさひかわ緩和ケア講座 2011 最軽度の意識障害を見つける • 一見正常だが本来の活発さや生彩に欠ける • 注意力の低下 – 長い思考の際に緻密さがなくまとまりが悪い – 些細な単語の言い間違い、語性錯語が多い – 連続の引き算、桁の繰り下がりを間違える • 感情・意欲の変化 – 多弁、多幸的、状況にそぐわない呑気さ – 緘黙、不機嫌、かたくなに返事をしない – ぼんやりしていて、放っておけばずっとそのまま あさひかわ緩和ケア講座 2011 せん妄を見逃す医療者の態度 • • • • • • • • • たまたま言い間違えたのかな ふらついて転んだのだろう 今朝には戻っていたから大丈夫 むしろ前より陽気で元気ですよ 年だからこんなものだろう もともとボケてたみたいだから.. 告知のショックじゃないのか？ ストレスでおかしくなってるだけ もう終末期だから仕方ない 原田憲一：意識障害を診わける より あさひかわ緩和ケア講座 2011 せん妄への対応で医療の質が問われる あさひかわ緩和ケア講座 2011 せん妄のキモチ “患者さんはこんなキモチ？” 本当はせん妄なのに… • 「もう治療しなくていいっていうからやめよう」 – 意思決定能力が“一時的に”低下しているだけ • 「手がかかるから寝かせとこう」 – 過度の鎮静（倫理上も問題）→誤嚥性肺炎→死亡 • 「言うこと聞かないから強制退院させよう」 – 原因は投与した薬剤だったりする あさひかわ緩和ケア講座 2011 『朝起きたら全然知らないとこだった。なんでこんな白い部 屋に閉じ込められてるんだろう？みんな白装束を着て、こ こから出ちゃいけないと怒る。やつらは突然腕を締めあげ たり、仮面を押し当ててきたり、洗濯挟みで指をつねったり してくる。腕には何回も針を刺された。どうも麻薬を打た れているらしい。抵抗したら手袋をはめられ、身体をしばら れた！これからどうなるの？これはまずいことになった。と にかくここを出て家に帰らなきゃ。まずは腕についているこ のヒモを取って、逃げ出さなくちゃ！』 あさひかわ緩和ケア講座 2011 14 2011/11/28 チームアプローチ • さまざまな苦痛に対処し、多くのニーズに答えて いくにはチームでのアプローチが重要 • 特に患者さんの心のケアにおいては関係性の微 妙な違いが影響する – 医療者の立場（職種）の違い – 親密度の違い – 性別の違い など チームアプローチ • メンバーそれぞれの視点と患者さんとの関係から、 収集された情報をカンファレンスで統合する あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 精神症状ではない“精神症状” • まるで精神症状のように見える薬剤の身 体副作用≒薬剤性パーキンソニズム –アキネジア –アカシジア 心のこと以外の見直しを！ • 主に抗ドパミン作用を持つ薬剤で起こる あさひかわ緩和ケア講座 2011 精神症状ではない“精神症状” • アキネジア あさひかわ緩和ケア講座 2011 精神症状ではない“精神症状” • アカシジア – 「元気がなさそう」 – 「表情が少なくなった」 – 「声が小さくなった」 – 「動作が遅くなった」 – 「歩くとふらふらする」 – 「動きがスムーズでない」 – 「イライラして落ち着かない」 – 「じっとして居られない」 – 「足がむずむずする」 – 「客観的にも落ち着きがない」 – 「焦燥感、不安感、易刺激性」 • 原因薬剤の中止 • 原因薬剤の中止 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 15 2011/11/28 “心のこと”以外の見直しを！ 精神症状ではない“精神症状” （非定型抗精神病薬でも起こることがある） • コントロールされていない痛みは精神症状に似る ことがある１） • 経験例（がん患者） 抗うつ薬：アモキサンなど 消化性潰瘍薬：ドグマチール、ザンタックなど 制吐薬：プリンペラン、ノバミンなど 降圧薬：アルドメット、アポプロン その他：ユーエフティー、イホマイド（白質脳症として?） • 精神論・心因論に執着しすぎるのは危険 • 身体症状の見直しを常に行ってほしい 薬剤性パーキンソニズムの原因薬剤 • 抗精神病薬：セレネース、グラマリールなど • • • • • – 痛みで緘黙となった中年男性 – 不穏、不眠がＢＰＳＤとされ多量の抗精神病薬が使用さ れた老年女性 – 電気けいれん療法が繰り返された統合失調症の女性 １）WilliamBreibart,M.D.他著､内富庸介監訳：進行がん・AIDS患者におけるとうつ管理の精神医学的側面 緩和医療における精神医学ハンドブック、星和書店、2001． 厚生労働省 重篤副作用疾患別対応マニュアル 薬剤性パーキンソニズム 平成18年 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 参考文献 Take Home Message! 心のケアはどんな病気・医療においても身体の 治療と並行して提供されるべきものである がん患者の状況に応じた心理過程を理解し対 応することが大切 気持ちのつらさの重症度をスクリーニングする 必要がある 不安・抑うつなど病態に応じてコミュニケーショ ンの取り方を考える せん妄への対応ができるかどうかでその医療 者個人や施設の質が問われる • • • • • • • • • • • • • 内富庸介監訳：緩和医療における精神医学ハンドブック. 星和書店 .2001. 井上令一/四宮滋子 監訳：カプラン 臨床精神医学テキスト.医学書院ＭＹ Ｗ.1996. 小川朝生・内富庸介 編：精神腫瘍学クイックリファレンス.創造出版.2009. 山内俊雄総編集：精神科専門医のためのプラクティカル精神医学.中山書店.2009. 長嶺敬彦：抗精神病薬の「身体副作用」がわかる.医学書院.2006. 薬物療法検討小委員会 編：せん妄の治療指針 日本総合病院精神医学会治療指 針１.星和書店.2008. 一瀬邦弘ほか監修：せん妄 すぐに見つけて！すぐに対応.照林社.2008. 厚生労働省：重篤副作用疾患別対応マニュアル 薬剤性パーキンソニズム.2006. 諏訪 望：最新精神医学—精神科臨床の基本—新改訂版.南江堂.1984. 松浦 雅人/松島 英介 監訳：コンサルテーション・リエゾン 精神医学ガイド.メディ カル・サイエンス・インターナショナル.2002. The National Comprehensive Cancer Network Psychosocial Distress Practice Guideline,2003 渡辺 昌祐：Ⅲ．症状 プライマリケアのためのうつ病診療Ｑ＆Ａ.金原出版.2000. PEACE project 緩和ケア研修会資料ダウンロード http://www.jspm-peace.jp/pdfdownload.php あさひかわ緩和ケア講座 2010 補足スライド あさひかわ緩和ケア講座 2011 不安患者への対応の実際 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 16 2011/11/28 不安のある患者対応の実際 不安のある患者対応の実際 • Aさん、40代女性、進行乳がんで通院化学療法 をしている • 通院時、調子が良くないということで面談 • 待ち合いの椅子に座っていられずにうろうろとし ている • そわそわと落ち着かない様子で入室 • 「なんだか調子が良くないんです。どきどきするし、 汗がすごく出るの。だから夜も寝られない。出して もらっている薬のせいかしら」 • （確かに調子が良くなさそうに見えます） • 「そうなの大変なのよ。来週はCTの検査だってい うのにね」 • （来週、治療評価の検査があるんでしたね。どん な結果か緊張しますよね。かなり気になってます か？） • 「まあ、そりゃあ気になりますけど。でもその時にな らないとわからないことだから」 あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 不安のある患者対応の実際 不安のある患者対応の実際 • （お家のこととかはできています？） • 「それはしなきゃいけないと思ってるからなんとか やってますよ。でもこのままじゃ困ります」 • 「とにかくつらいので何とかしてほしいんです。も らっている薬もやめたほうがいいですよね」 • （なるほどそう思いますよね。今お聞きしたところ までで私が感じたことをちょっとお話してもよろし いですか？） • 不安症状、対応法などについて説明 • 「じゃあ、気持ちの問題ってことですか!?薬のせい じゃないの？また薬が増えるの？」 • （それもあるかもしれませんが、気持ちの部分でお つらそうにも見えます。以前よりなんだか気ぜわ しく感じていませんか？） • 「そう言われればいつもとは違うのかも。なにか落 ち着かなくて・・」 • （大変な病気の治療をしているわけですから、こ んなふうになる方もよくいらっしゃいます） あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 不安のある患者対応の実際 不安のある患者対応の実際 • （それだけ繊細な人だということかもしれませんよ。 今はそれが仇となっているのかもしれません） • （薬はあくまで補助的なものですが、眠れないと 次の日にも響いて、と悪循環になるので、少なく とも眠れるようになってはどうでしょう） • 「それもそうですね。またあんなふうになったらどう したらいいですか？」 • （これは気持ちの揺れですから、いずれ治まるも のだと思うのは良い事です。それがそのまま治療 みたいなものですから） • （それでも、、という時のために不安を和らげる薬 も屯用で出しておきましょうか？） • 「でも、そういう薬ってやめられなくなるんじゃ・・」 • （短期的に使うぶんには大丈夫です。あと薬は補 助的なので使わなくても良くなっていきますよ。い わゆるカウンセリングもしていきましょう） • 「ほんとに良くなりますか？なんだかそんな気がし ないわ。永遠に続いたらどうしよう」 • （大丈夫ですよ。一緒にやっていきましょう！） あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 17 2011/11/28 普段の人付き合いとは違う？ • 患者は保護されるべき存在である – 病によって自立と判断力が失われている • 医療者は患者にない知識と経験を持っている – 医療行為の有益性、危険性、結果、これまでの判断の経 験（患者にとっては初めて） 心のケアとしてのコミュニケーション • 患者は本来的に医療者に依存する – 目の前の医療者を介さず患者が情報を得るのは難しい 本来的に患者は目の前の医療者を頼る バーナード・ロウ著 医療の倫理・ジレンマ 2003.より一部改変 あさひかわ緩和ケア講座 2011 共感というスキル あさひかわ緩和ケア講座 2011 共感というスキル • 共感：empathy≠sympathy：同情 • 一般の人の見解：人間味のなくなった医療に 思いやりをもたらすとの期待 • 共感のスキル – 共感を表すという行動 – 自意識への感情の浸食を防ぐ – 治療的手段 – 会得することが出来る • ≠相手をコントロールするための方法 • 共感のスキル – 反映 reflection – 保証 validation – パートナーシップ – 敬意 参考：Feldman M et. al, Behavioral medicine 3rd ed. あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 反映 reflection 保証 validation • 相手の言葉をそのままもしくは理解を加えて繰 り返す • こちらが受け止めていること、理解しているこ とを示す • 感情の理由を理解していることを相手に伝え ること • 相手の気持ちになりきることではない。安易な 同意は逆効果のこともある 「どうしてこんなに痛いんでしょう？」 「やっぱりまだまだ痛いんですね」 「どうしてこんなに痛いのか納得できないところがある のですね」 参考：Feldman M et. al, Behavioral medicine 3rd ed. あさひかわ緩和ケア講座 2011 「思うようにいかなくていらいらするんです」 「この状況だったらそう思うのも当然ですね」 「そっか、そうだよね」 参考：Feldman M et. al, Behavioral medicine 3rd ed. あさひかわ緩和ケア講座 2011 18 2011/11/28 パートナーシップ 敬意 • こちらが相手のことをとても心配しており、感情に 積極的に寄りそう気持ちがあること、これから一 緒にやっていけることを示す • 非言語的 – ティッシュを差し出す – 身体に触れる（関係性、状況によって判断） • 言語的 「私たち」、「我々」など • 感情に関わる問題を経験していることについ て敬意を表する 「たいへんつらい状況にいらっしゃるのですね」 「この状況でもなんとかやっていらっしゃることは凄い と思います」 • 「強い」、「たくましい」などのフレーズは、相手 を追い込むこともあるので注意 「よければこのピンチを乗り越えるお手伝いをします」 参考：Feldman M et. al, Behavioral medicine 3rd ed. あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 スピリチュアルな苦痛 • スピリチュアルな苦痛 – 人生を支えてきた生きる意味や目的が、死や病などにより 脅かされて経験する全存在的苦痛。特に死の接近によっ て「自分」が強く意識され、その存在価値などに苦悩する – 具体的には • • • • スピリチュアルケア これまでの人生への後悔、反省、罪責感 生きる意味、目的、価値の喪失感 苦痛の意味を問う苦痛 死後の生命への不安、死の恐怖 – 大なり小なり誰もが常に感じている – 死を前にして顕在化する – 「宗教的」「霊的」とイコールではない あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 がん患者に使用する抗不安薬 スピリチュアルケア 一般名 スピリチュアルケアの方法論（私案） 商品名（例） 抗不安 作用 鎮静 作用 筋弛緩 作用 clotiazepam リーゼ ++ + ◦ その人を悩ませるものが何であれ対処するスタンス alprazolam ソラナックス、コンスタン ++ ++ ◦ 十分な身体症状緩和、心理社会的なサポート lorazepam ワイパックス、ユーパン +++ ++ + diazepam セルシン、ホリゾン ++ +++ +++ bromazepam レキソタン +++ ++ +++ clonazepam リボトリール、ランドセン +++ +++ ++ etizolam ethyl loflazepate デパス +++ +++ ++ メイラックス ++ + tandospirone セディール ++ + ◦ 全人的に対応すること ◦ 解決されていないとスピリチュアルな苦痛はマスクされる ◦ スピリチュアルな問題を話し合える雰囲気を作り、その準備 があることを伝える ◦ 傾聴：相手に興味を持って“聴く” ◦ Not ｄoing, ｂut ｂeing ◦ 患者にとっての病気の意味に注目する：NBM ◦ ちょっとしたきっかけ作りをする + ◦ 自然に触れる、音楽、絵画、絵本、詩などを利用する あさひかわ緩和ケア講座 2011 あさひかわ緩和ケア講座 2011 19 2011/11/28 せん妄に使用する抗精神病薬・抗うつ薬 商品名（例） 投与法 （剤形） パーキン ソニズム haloperidol セレネース 注射、内服 levomepro mazine ヒルナミン、 レボトミン 注射、内服 risperidone リスパダール 内服・液剤 quetiapine セロクエル 内服 perospirone ルーラン 内服 一般名 鎮静 耐糖能 障害 olanzapine ジプレキサ 内服・OD ++ + ++ + + + ++ + ++ + aripiprazole エビリファイ 内服・液剤 ± ± mianserin テトラミド 内服 trazodone デジレル、 レスリン 内服 - ++ ++ + ++ ++ - 腎 排泄 QT延 長 + + + ++ + + - あさひかわ緩和ケア講座 2011 20