利用登録申込書・健康記録

ほっとステイ利用登録申込書
子育てステーション烏山
登録日
登録番号
ふりがな
西暦
性別
氏名
月
月 日
年
家庭での呼び名：
〒
− 世田谷区
（登録時：
歳
ヶ月）
血液型
緊急連絡順
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
ふりがな
勤務先名：
（母親）
電話番号：
ふりがな
例：②
携帯：
保護者氏名
勤務先名：
（父親）
例：③
電話番号：
ふりがな
携帯：
お迎えに
勤務先名：
来られる方
電話番号：
兄弟姉妹
例：①
携帯：
保護者氏名
近隣の方で
日
生年月日
男 ・ 女
住所
年
面談者 ※スタッフ記入
いる （兄
歳 ，姉
歳 ，弟
歳 ，妹
歳 ）・ いない
かかりつけ病院・かかりつけ医
電話番号：
出生時の身長・体重 （ cm ）（
平熱 （ ℃） g）
よくかかる病気（
）
食事以外のアレルギー：
熱性けいれん： 有 ・ 無
健康状態
既往症 突発性発疹 ・ 中耳炎 ・ 肺炎 ・ 喘息 ・ 脱臼 ・ 無熱性けいれん ・ 川崎病
じんましん ・ その他（入院・手術など
予防接種
）
BCG ・ 四種混合 ・ 混合MR（麻疹・風疹）・ 水ぼうそう ・ おたふく
日本脳炎 ・ インフルエンザ ・ ヒブ ・ 肺炎球菌 ・ B型肝炎 ・ ロタウィルス
日常的に服用している薬 ない ・ ある （
）
食物アレルギー： ない ・ ある →下欄に記入
原因
症状
処置
施設で気を付けること
障がい者手帳または愛の手帳をお持ち はい （
健康生活
ですか？
発達などのことで、相談している
）級・度
いいえ
はい 病院・施設名（
病院や施設はありますか？
いいえ
施設利用にあたり、健康上または
はい （
）病名など（
）
）
発達上で気になることはありますか？ いいえ
・他施設の一時預かり経験
預りの経験 ・保護者以外に預けた経験
ない ・ ある → 週（
）回（
）時間くらい利用
ない ・ ある → 誰に（
週 ・ 月（
）
）回くらい ・ 時々 ・ まれに
備考
年度
年度
年度
１・２・３ １・２・３ １・２・３
年度
年度
年度
１・２・３ １・２・３ １・２・３
□ 手引きの主旨に同意して利用します。
年度
１・２・３
（20151203）
＜健康記録＞ （ 歳 ヶ月 現在）
児
童
名
記入日 年 月 日
※スタッフ記入欄
ふりがな
男
女
生年月日 年 月 日
妊 異常なし ・ あり→下欄に記入
分
状娩
況時
の
状娠
態中
の
乳
新
児
生
期
児
の
期
状
・
況
栄
養
発
達
の
様
子
・乳の飲み方が弱い はい ／
・乳を飲むとすぐ吐く はい ／
・泣くと唇が青くなる はい ／
・貧血があるといわれた はい ／
・首すわり ヶ月 ・寝返り ヶ月
・お座り ヶ月 ・はいはい ヶ月
・つかまり立ち ヶ月 ・伝い歩き ヶ月
・ひとり歩き ヶ月 ・人見知り ヶ月
食べ方
食欲
食器
睡
眠
正常 ・ その他（ ）
検査結果や医師から言われたこと・治療
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
人見知り
健診
・あり( ヶ月頃∼)
・なし
便の状態
3ヶ月 6ヶ月 9ヶ月
母乳・混合・離乳食前期・中期・後期・完了食・幼児食きざみ・幼児食・その他
大人が全て食べさせる・自分でも食べながら介助必要・ひとりで食べる・ ）
ある ・ 普通 ・ むらがある ・ その他
授乳･食事時のくせ
苦手なもの
好きなもの
排
泄
週（ ）日
母乳 ・ ミルク ・ 混合 ・ 離乳食（硬さ･回数・食べ方） ・ 哺乳ビン使用の様子
段階
食
事
発
育
手づかみ・スプーン・フォーク・はし
コップ １人で飲める・大人が手を添えて・経験なし
・種 別：オムツ ／ パンツ
・便の回数：１日（ ）回 ・排尿間隔：（ ）時間 ／ （ ）分 毎
・便 秘：な し ／ あり（ ）
・トイレで：できる ／ できない ・告 知： 知らせる ／ 知らせない
起床
午前寝
昼寝
就寝
寝つき
：
：
：
：
寝方
良・悪
寝起き
良・悪
眠り
添い寝 ・ 抱っこ ・ おんぶ ・ ひとり ・ その他
入眠時の
くせ
運
動
転びやすい ・ その他（ ）
言
語
はっきり言える・言えない・二語文・一語文
理解して行動する・話しかけると顔を向ける・まだ理解して
いない・その他（ ）
話す言葉
一人でも遊ぶ・兄弟と遊ぶ・大人を求める・人見知りをする
友達
遊
び
性
格
浅い･深い
普通
同年齢 ・ 年上 ・ 年下
好きな遊び・おもちゃ
く せ
利き手
（20151203）