ライコン ジャパンプレミアム クラブ 入会申込書（PDFファイル）

ライコン ジャパンプレミアムクラブ事務局宛
ライコン ジャパンプレミアム クラブ 入会申込書
会員規約に承諾し、ライコン ジャパンプレミアムクラブの会員になることを申し込みます。
申込日
西暦
年
月
日
□1月∼12月入会＜入会金5,000円（税込）、年会費6,000円（税込）＞
□6月∼12月入会＜入会金5,000円（税込）、半期会費3,000円（税込）＞
※年会費は1月∼12月迄の12ヶ月分です。6月∼12月に入会の場合は初年度の会費は半期分として半額となります。
会員番号
※事務局
記入欄
No.
性別
ふりがな
氏
名
姓）
名）
男・女
生年月日
西暦
年
月
日
ふりがな
〒（
-
）
都道
府県
自宅住所
建物名（マンション・アパート等）
部屋番号まで記入してください。
TEL
（
）
FAX
携帯電話
（
）
E-mail
ふりがな
（
）
部署名
役
職
勤務先名
（学校名）
ふりがな
勤務先名
（学校）
住 所
〒（
-
）
都道
府県
建物名（ビル名等）、階数、
部屋番号まで記入してください。
TEL
あなたがあてはまるものを
チェックしてください
（
）
FAX
（
）
＜美容関係者＞
＜メーカー流通関係者＞
＜学生＞
□ 美容サロン経営者
□ メーカー勤務（美容・その他）
□ 美容学校
□ 美容サロンスタッフ
□ 商社勤務（美容・その他）
□ その他学生
□ 美容学校関係者
□ その他一般
□ その他美容関係
希望する会報送付先
□ 自宅
□ 勤務先
希望する方にチェックしてください。
＜すべての項目をもれなく記入の上、事務局宛にファックスまたはご郵送下さい。＞
ライコン ジャパンプレミアムクラブ事務局
〒１７０−００１３ 東京都豊島区東池袋３丁目１３−７池三ビル
TEL 03-6666-2629 FAX 03-6666-3987
個人情報の取扱いについて
この申込書にて申し込みされた方（以下「申込者」）の個人情報はライコンジャパンプレミアムクラブ事務局（以下「当事務局」）
からの会報の送付その他連絡業務等、当事務局の目的に必要な範囲
内で、その目的の達成に必要な限度に応じて使用いたします。
またこの個人情報の収集は、適法かつ公正な手段によって行われるものとします。当事務局は申込者から収集した個人情報を申込
者本人の書面による同意なしに第三者に開示することは原則としてありません。
また当事務局または当事務局が業務を委託する団体から、当事務局の事業に関する情報をダイレクトメール、電
話、Eメール等でご案内させていただくことがあります。
ご案内を中止されたい方は当事務局までご連絡下さい。