心房細動の再発予防にアミオダロンの内服と

．
．
（
．
）： ∼ 一般講演 ２
２
心房細動の再発予防にアミオダロンの内服と
ニフェカラントの静注が有効であった１例
古川 善郎
清水 宏紀
川口 美里
檀 碧華
峰 隆直
中尾 伸二
廣本 憲司
岩崎 忠昭＊
音を聴取した．また，下腿浮腫を認めた．
症例呈示
入院時の胸部レントゲンで全肺野のうっ血像を認め
症 例：６９歳，女性．
（図１）
，CTRは６５％であった．血液ガスは酸素マスク
主 訴：呼吸困難．
１
０ L投与下にて pHが７２
. ６６ ，PaCO２が４７８
. mmHg，
家族歴・既往歴：特記事項なし．
PaO２９５４
. mmHgであった．心エコー検査では左室壁
現病歴：拡張型心筋症にて平成１
１年より当科外来に
運動は diffuseに低下しており，また左室腔の著明な拡
てフォロー中であり，うっ血性心不全にて入退院を繰
大を認め，拡張期径は８
１ mmで EFは３４％，
％FSは１１％
り返した．平成１２年４月１
５日頃より全身倦怠感を自覚
であった．また左房径も５
０ mmと拡大していた．
し，その頃より尿量の減少も自覚した．
４月２
０日の午
入院時の血液検査では軽度の貧血と低蛋白血症，
前中より労作時の呼吸困難が出現し，安静にしていた
BUNの上昇を認めるほか，異常所見は認めなかった
が，徐々に症状が強くなり，救急車にて来院する．
（表１）
．
来院時理学所見：心音は奔馬調律であり，心尖部に
図２は入院時の心電図であるが，調律は正常洞調律
て収縮期雑音を聴取した．呼吸音は全肺野にて湿性ラ
でⅠ度の房室ブロックと心室性の伝導障害を認めた．
●入院時胸部X線写真
●血液Áas
data
O2 mask 10 L／min
pH
7.266
PaCO2
47.8
PaO2
95.4
HCO3−
21.7
B.E.
−5.2
SaO2
96.3
mmHÁ
mmHÁ
mmol／L
mmol／L
%
●心エコー所見
diffuse hypokinesis
LVDd／Ds 81／70 mm
EF 34%, %FS 11%
LA dilatation（＋）, LAD 50 mm
MR ; ¡度 , TR ; ¿度
LV
A P
CTR 65％
図１
＊
Y. Furukawa, H. Shimizu, M. Kawaguchi, K. Hiromoto, B.Tan, T. Mine, S. Nakao, T. Iwasaki：兵庫医科大学第一内科
―
（
1176）―
第５回アミオダロン研究会講演集
表１ 血液検査
末梢血 WBC ５６
, ００
BUN
２２ mg/dL
RBC ３
５０×１０４ /μ L
/μ L
UA
４４
. mg/dL
Hb
１
１４
.
g/dL
CRE
０５
. ６ mg/dL
Ht
３
５８
.
％
Na
１３９ mmol/L
２
２３
. ×１０ /μ L
K
４２
. mmol/L
６２
.
g/dL
Cl
１０５ mmol/L
Alb ２９
.
T―bil ０８
.
g/dL
mg/dL
Ca
CRP
８９
. mg/dL
０３
. mg/dL
AST １
６
U/L
T―CHO １９６ mg/dL
ALT １
３
U/L
TG
LDH １
６５
ALP ２
１１
U/L
U/L
４
Plt
生化学 TP
ø
Ⅴ1
¿
Ⅴ2
¡
Ⅴ3
a R
Ⅴ
Ⅴ4
a L
Ⅴ
Ⅴ5
Ⅴ
Ⅴ6
１１６ mg/dL
a F
図２ 入院時心電図
● 5月14日胸部X線写真
●血液Áas
data
O2 mask 8 L／min
pH
7.175
PaCO2
54.8
PaO2
70.0
HCO3−
17.4
B.E.
−8.6
SaO2
89.2
mmHÁ
mmHÁ
mmol／L
mmol／L
%
図４
ø
Ⅴ1
¿
Ⅴ2
¡
Ⅴ3
a R
Ⅴ
Ⅴ4
a L
Ⅴ
Ⅴ5
Ⅴ
Ⅴ6
以上のことから，うっ血性心不全と診断し，利尿薬お
よびカテコラミンなどの薬物療法を施行した．
これらの薬物療法で心不全は軽快していたが，５月
１１日
（第２１病日）
，心房細動が出現した．この患者は非
常に低心機能であり，また血圧も８０mmHg台から９０
mmHg台であったため抗不整脈薬は使用せず，そのま
ま経過観察していたが，その後徐々に心不全の増悪を
認めた
（図３）
．
胸部 X線写真にうっ血像を認め，血液ガスでは酸素
マスク８Lで PaO２が７００
. mmHgと低酸素血症を認めた
a F
図３ ５月１１日心電図（第２１病日）
（図４）
．
利尿薬などの薬物療法でも軽快しないため，
５月１５
日，
２０
０Jにて直流除細動を施行した
（図５）
．
１０
０Jで洞調
律とならず２
００Jでの通電にて洞調律となったが，約５
―
（
1177）―
. 5／15 DC 200J
DC 200J
5／16
Af
amiodarone 400 mÁ／day
nifekalant 0.3 mÁ／kÁ／h cont.iv
Af 再発
Af
nifekalant 0.3 mÁ／kÁ iv
sinus rhythm
ø
Ⅴ1
ø
Ⅴ1
¿
Ⅴ2
¿
Ⅴ2
¡
Ⅴ3
¡
a R
Ⅴ
Ⅴ4
Ⅴ
Ⅴ5
Ⅴ
Ⅴ6
a L
a F
DC 200J
Ⅴ3
Ⅴ
Ⅴ4
Ⅴ
Ⅴ5
a R
a L
Ⅴ
a F
Ⅴ6
図５ 臨床経過
分後，心房細動が再発した．このため，同日の夕方か
ま
らアミオダロン ４
００ mg/dayの内服を開始し，翌１
６日
と
め
にニフェカラント ０３
. mg/kgで静注した後，ニフェカ
心房細動の除細動後の再発防止にニフェカラントの
ラント０３
. mg/kg/hrにて持続静注を開始し，その直後
静注とアミオダロンの内服が有効であり，その維持に
に直流除細動を施行した．このときは２
０
０Jで１回の通
アミオダロンの内服が有効であった．
電にて洞調律となった．ニフェカラントの持続静注は
文
約４時間で中止し，その後も洞調律を維持した．心不
全は軽快し，現在まで洞調律を維持している．
考
察
心房の有効不応期は，除細動後も短縮していること
が報告されている１）．このため，心房細動の再発予防と
して心房の有効不応期を延長させるⅢ群薬の投与が有
効であると考えられ２），洞調律の維持にアミオダロン
が有効であるとの報告は多い．わが国ではⅢ群薬であ
るアミオダロンの注射薬はなく，本症例のように洞調
律の維持が心不全の予防に不可欠な場合，わが国で唯
一使用できるニフェカラントの静注とアミオダロンの
内服の併用が有効であると考えられた．
献
１）Manios, E., Kanoupakis, E., Chlouverakis, G. et al.：
Changes in atrial electrical properties following cardioversion of chronic atrial fibrillation：relation with
３，２
００
０
recurrence. Cardiovasc. Res. ４７
（２）
：２４４―２５
２）Roy, D., Talajac, M., Dorian, P. et al.：Amiodarone to
prevent recurrence of atrial fibrillation. N. Engl. J.
０，２０
００
Med. ３
４
２：９１３―９２
３）Nishino, M., Hoshida, S., Tanouchi, J. et al.：Time to recover from atrial hormonal, mechanical, and electrical
cardioversion of persistent atrial fibrillation. Am. J.
５４，２
００
０
cardiol. ８
５：１４
５１―１４
４）Tieleman, R., Gelder, I., Crijns, H. et al.：Early recurrences of atrial fibrillation after electrical cardioversion：A result of fibrillation―induced electrical remodeling of the atrial ？ J. Am. Coll. Cardiol. ３１：１
６
７―
１７
３，１９
９８
―
（
1178）―
第５回アミオダロン研究会講演集
質疑応答
（日本医科大学付属多摩永山病院内科助教授）
座長／新 博次
（兵庫医科大学第一内科）
演者／古川 善郎
新（座長） どうもありがとうございました．除細動
慢性の Afに対していわれていることで，もしかすると
後しばらくの間，ニフェカラントの持続静注を行った
この方は Afになってから５日ぐらいだったので，不応
ということですね．
期の短縮がまだ少なくてそれだけで戻ったのかなとも
古川（演者） そうです．
考えています．
新 そうしますと，いわゆる急性期の cardioversion
長谷川
（はせ川内科循環器科医院）
治療経過が中途
後の post medicationとしてニフェカラントの静注が
半端な感じがします．といいますのは，心不全で心機
よかった．それ以後は，アミオダロン単剤でも維持で
能が悪い，拡張型心筋症が基礎にあり心房細動を起こ
きたというお話ですね．
したわけですが，抗不整脈薬で弱心作用が出ると具合
古川 そうです．
が悪いのでというお考えですね．アミオダロンはむし
新 そうすると，急性期だけ IKr ブロッカーの作用が
ろ心機能改善に作用しますので，ただちにアミオダロ
必要だったというお考えなのでしょうか．再発のリス
ンを投与すべき，あるいは DCをただちに行うといっ
クというのは，もちろん除細動後間もない期間は高い
た経過が最良だと思います．随分遅れ遅れになって，
と考えられるわけですが，以後も再発する可能性はあ
いろいろな処置が行われているという感じがしまし
るわけです．ところが長期的には，アミオダロンの投
た．
与が必要であったというところに何かお考えがありま
いまの経過からいうと，アミオダロンを早期に入れ
すでしょうか．
ておけば，ニフェカラントを入れなくても DCなしで
古川 心房の不応期というのは，大体２
４時間で回復
３４
, ）
済んだのではないかという印象さえ受けます．
，再発には１週間以内が
笠貫
（東京女子医科大）
ニフェカラントの使い方に
多いという報告がありますので，いまから考えると少
気をつけていただきたいですね．ニフェカラントは，
なくても２４時間あるいは再発の多い１週間ぐらいはい
QT時間を急激に延ばして TdPに移行します．そうい
くべきだったのかもしれませんが，主治医の研修医の
う意味で，アミオダロンの服用中にニフェカラントを
先生が辞められて，また再開しようかとも考えたので
点滴して DCショックをかけるという使い方は原則的
すが，その時点で洞調律でしたのでそのまま様子をみ
に避ける方がよいと思います．先ほどの質問の先生の
ました．
ような治療法がよかったと思います．
４時間しかいかなかったので，それで洞調律が維持
古川 わかりました．
できたというのは偶然だったのかもしれませんが，そ
新 よろしいでしょうか．それでは，どうもありが
のように２４時間で有効不応期が戻ってくるというのは
とうございました．
するという報告があったり
―
（
1179）―