心房細動とアミオダロン＞心機能障害例の

．
．
（
．
）： ∼ シンポジウム Ⅳ
＜心房細動とアミオダロン＞
心機能障害例のアミオダロン抵抗性心房細動に
対する低用量ベプリジル併用の有用性
藤 木 明＊
表１ 患者背景
はじめに
心房細動（AF）を伴ううっ血性心不全患者において，
リズムコントロールとレートコントロールの有効性を
比較したAF―CHF試験の結果が，２
０
０
８年に報告され
た１）．２００２年のAFFIRM試験２）でも示されたように，
リズムコントロールにより十分な治療効果を得るため
には，AF改善による寄与度の大きい症例を選択する
必要がある．このような背景から心不全患者を対象に
実施されたのがAF―CHF試験であるが，結果的にリズ
症例数/男性例
（例）
１０/７
年齢（歳）
５
５±１５
持続性心房細動/発作性心房細動
１０/０
拡張相肥大型心筋症
５
拡張型心筋症
３
陳旧性心筋梗塞
２
左室駆出率（％）
２
７±１０
左房径（mm）
４
８５
. ±４５
.
アミオダロン用量（mg/日）
１
８０±４
２
（１００∼２
０
０）
ベプリジル用量（mg/日）
１２
０±５９
（５０∼２
０
０）
観察期間（月）
１４７
. ±８９
.（２∼２
４）
ムコントロール群とレートコントロール群の生存率に
有意差は認められず，AF合併心不全患者の生命予後
に対する両治療の効果は同等とされた．
しかし，本試験で報告された結果の解釈には注意を
対象と方法
要する．まず，リズムコントロール群における洞調律
対象は，心室性不整脈に対してアミオダロンを投与
維持率は８割前後にすぎず，残る２割では十分なAF
されている心不全患者１
０例（男性７例，女性３例）
で，
抑制効果が得られていない．しかも，洞調律維持例の
平均年齢は５
５歳である．基礎心疾患は拡張相肥大型心
中には多数のAF再発例が含まれており，本来のリズ
筋症５例，拡張型心筋症３例，陳旧性心筋梗塞２例と
ムコントロールが成立していないと考えられる．一方，
いう内訳であり，左室駆出率（LVEF）は２
７±１
０％，左
レートコントロール群では約４割もの症例が洞調律に
房径は４８５
. ±４５
. mmと，心機能の低下が著しい患者群
復している．すなわち本試験では，反応性の良好な患
であった
（表１）
．
者に対してリズムコントロールを施行し，洞調律を維
これらの症例はいずれも持続性AFを伴っており，
持させることで予後を改善するという治療の効果が，
アミオダロン単独では十分に抑制できなかったため，
適切に評価されたとは言い難い．
ベプリジルを併用するとともに経過観察を行い，洞調
そこで今回，アミオダロン抵抗性のAFを合併した
律化の頻度および心電図指標の推移を検討した．ベプ
心機能障害例にベプリジルを投与し，両薬剤の併用に
リジルの投与は，１
２誘導心電図におけるQT間隔なら
よるリズムコントロール治療の有用性を検討したので
びに徐脈の発生状況，血圧の推移などに留意しながら
報告する．
５０ mg/日より開始し，徐々に増量した．投与量は平均
１２
０mg/日と比較的少なく，経過観察期間は平均１
４７
. カ
＊
A. Fujiki：富山大学医学部第二内科
月（２∼２
４カ月）
であった．
―
（
722）―
第１
３回アミオダロン研究会講演集
アミオダロン200 mç／日＋
ベプリジル100 mç／日
洞調律化５日後
洞調律化１日後
13日後
E
A
E
A
V1
V2
図１ 併用療法前後の心電図（症例１）
E：23 cm／秒
A：51 cm／秒
E：32 cm／秒
A：29 cm／秒
図２ 経胸壁僧帽弁血流（症例１）
症例呈示
１．症 例 １
４歳，女性．拡張相肥大型心筋症．
症 例：７
新たにVT/VF発作が生じたため緊急入院し，人工
経 過：自宅での心肺停止後に蘇生術を施行され，
呼吸管理下となった．アミオダロンを３０
０ mg/日へと
ただちに植え込み型除細動器
（ICD）を導入された．以
増量，同時にアプリンジン６
０ mg/日，およびニフェカ
降は約１０年にわたり，アミオダロン２０
０ mg/日の内服
ラント静注０３
. mg/kg/時の併用を開始した．その後，
を継続中．LVEF ２
５％の低心機能例である．
人工呼吸器から離脱すべく抜管を試みたところ，AF
最近になって動悸を主訴に来院，１
２誘導心電図で持
由来の頻脈からVTへの移行を呈したため，AFのコン
続性のAFが認められた．その後も外来にて経過を観
トロールを目的にベプリジル投与を５０ mg/日より開
察していたところ，AFによる頻脈時にICDの不適切作
始，１０
０ mg/日へと増量した．その結果，直流除細動
動が生じ，３
０ Jのショック治療がなされたがAFは停止
（DC）を施行するまでもなく洞調律への復帰が得られ
しなかった．
た．
AF抑制目的にベプリジル５
０ mg/日の投与を開始し，
アミオダロンは３
００ mg/日で継続，ベプリジルは
さらに１
００ mg/日へと増量した結果，併用開始の約２
２００ mg/日へと増量し，ニフェカラントは中止したが，
週後には洞調律化が得られた
（図１）
．QT間隔はやや延
ベプリジル開始の約２週後にQTc ０５
. ８秒と延長を認め
長するも許容範囲内であった．洞調律復帰後に洞性徐
た．アミオダロンとベプリジルをともに中止したとこ
脈を来し，ICDによるバックアップペーシングを認め
ろ，数日でAFが再発したため，アミオダロンは２
００
たものの，アミオダロン１
０
０ mg/日への減量にて対応
mg/日，ベプリジルは５
０ mg/日と減量再開し，その翌
し，ベプリジルとの併用は継続した．以降はAF再発や
日には洞調律化を認めたが，ベプリジルのみを中止す
ICD不適切作動を認めず，良好に経過している．
るとAFは再発した．最終的にはアミオダロン２０
０ mg/
本症例の細動周期は，アミオダロン単独投与時から
日，ベプリジル５
０ mg/日に加え，カルベジロール２５
.
２１８ msと延長していたが，ベプリジル開始後（洞調律
mg/日の投与で抜管が可能となり，QT延長も許容範
復帰前）には２３１ msとさらに延長した．一方，洞調律化
囲内に抑えられたが，本症例はその後，肺炎から敗血
翌日の経胸壁僧帽弁血流ではＡ波が観察され
（図２左）
，
症性ショックを来して死亡した．
除細動後５日目にはさらに心房収縮は回復し
（図２右）
，
結
LVEFの軽度改善を認めた．本症例で得られた機械的
果
な心房収縮の早期回復は，ベプリジルを投与した他の
アミオダロンとベプリジルの併用を行った１
０例のう
症例でも確認されている．
ち，薬物治療で洞調律に復帰したのは６例で，洞調律
２．症 例 ２
化に要した期間は２週間から１カ月程度であった．６
例中３例ではAFの再発を認めていない．少数例の検
９歳，男性．拡張型心筋症．
症 例：５
経 過（図３）
：心室頻拍/心室細動
（VT/VF）
の発作
討ではあるが，薬物により洞調律化に至ったこれらの
に対し，アミオダロン２
０
０ mg/日の内服を継続中で
症例は，リズムコントロール治療への反応が良好であ
あった．ICD植え込みは本人の同意を得られず未施行．
るのみならず，心不全のコントロールも容易となる傾
LVEFは２２％と低下しており，２年前からAFが慢性
向がみられた．ただし，６例中１例は心不全により死
化していた．
亡した
（図４）
．
―
（
723）―
. ニフェカラント 0.3 mç／kç／時
アプリンジン 60 mç
アミオダロン 300 mç
200 mç
ベプリジル 200 mç
100 mç
50 mç
50 mç
AF
2004／2／1
2／10
2／20
3／1
V1
V2
V3
QTc＝0.46
0.58
0.46
図３ 経過図（症例２）
表２ 心電図指標の推移
アミオダロン＋ベプリジル
併用療法
10
薬物治療による
洞調律化
6
電気的除細動による
洞調律化
4
心不全死
1
心不全死
2
アミオダロン投与時
ベプリジル併用時
RR
（s）
０８
. ７±０２
.１
QT
（s）
QTc
０４
. ２±００
.５
０４
. ６±００
.４
０９
. ８±０１
. ８＊
０４
. ６±００
. ４＊
FCL
（ms）
１８
４±４２
０４
. ７±００
. ３ ２１
２±４
０＊
＊：p＜００
. ５ vs アミオダロン投与時．
図４ 併用療法施行例の転帰
は併用前後で有意な変化が認められていない．一方，
細動周期はアミオダロン投与時に１
８４ ms，ベプリジル
併用時に２
１２ msと，約３
０ msの延長にとどまっており，
Heteroçeneous conduction
Loss of AV synchrony
AF
非心不全症例に対するベプリジル投与で５
０ ms前後の
延長が認められることを考慮すれば，併用による延長
Altered atrial
refractory
properties
は軽度であった．ただし，ベースラインとなる細動周
Rapid ventricular
responses
期がアミオダロン投与により既に延長していた点は考
慮すべきであろう．
Interstitial fibrosis
HF
考
Variability of RR interval
Volume and pressure load
察
心不全患者においては，AFの発生が心不全を増悪
図５ 心房細動と心不全による悪循環
させるとともに，心不全の増悪がAFの発生・持続を
促進するという悪循環がみられる（図５）
．一方，AF―
一方，残る４例は洞調律の回復にDCを要し，いった
CHF試験ではリズムコントロール治療への評価が必
ん洞調律に復帰してもAFは再発した．また，４例中
ずしも高くなかったが，臨床診療では同治療に対して
２例は心不全死に至った
（図４）
．
良好な反応を示す患者が少なくない．
心電図指標の推移を表２に示す．アミオダロン単独
心機能が比較的安定している状態でAFを発症し，
投与時に０４
. ２秒であったQT間隔は，ベプリジル併用時
悪循環の初期段階にある症例においては，リズムコン
に０４
. ６秒と有意な延長を示した．しかし，RR間隔も０８
.７
トロールによるAFの抑制が奏効しやすいと考えられ
秒から０９
. ８秒へと延長しているため，補正後のQTcに
る．一方，心機能の悪化が進行し，その表現型として
―
（
724）―
第１
３回アミオダロン研究会講演集
AFが出現している症例においては，リズムコント
ロールでの介入によって悪循環を停止させることが難
しい．すなわち，AFを伴う心不全患者に対してリズム
コントロールを施行する場合は，反応性の良好な症例
を見極めることが極めて重要である．
おわりに
CHF―STAT試験のサブ解析３）では，LVEF ３
５％以下
の心不全症例にアミオダロンを投与した結果，約３割
の症例が洞調律に復している．これらの症例は，洞調
律化が得られなかった症例に比較すると，生命予後が
有意に良好であった．このような知見に基づき，心不
全症例における洞調律維持例の比率を高める治療とし
て，アミオダロンとベプリジルの併用療法はさらなる
文 献
１）Roy D, Talajic M, Nattel S, et al；Atrial Fibrillation
and Congestive Heart Failure Investigators：Rhythm
control versus rate control for atrial fibrillation and
７
７.
heart failure. N Engl J Med ２
０
０８；３
５８：２６
６７―２６
２）Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al；Atrial Fibrillation Follow―up Investigation of Rhythm Management
（AFFIRM）Investigators：A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrilla３３.
tion. N Engl J Med ２
０
０２；３
４７：１８
２５―１８
３）Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K, et al：Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm
by amiodarone in patients with heart failure and atrial
fibrillation：observations from the veterans affairs
congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy（CHF―STAT）.The Department of Veterans Affairs CHF―STAT Investigators. Circulation ７９.
１
９９８；９
８：２
５７４―２５
検討に値すると考えられる．
―
（
725）―