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平成 22年 10月 25日 窓 (月 ) 側 スクリーン 薇 韮 苺一 一 ヨ一 111ヨ 中田部長 白石室長 平次長 / 筆 ‖ 畑 事務局 厚 生 労働 省検 討会 に提 出する予定 の 資料 等 に関する記者会 見 1 厚 生労働 省検 討会 に提 出する予定の資料 について 2レ セプト交換 による支部 間差異 の 追加調査結果 について 3公 益代表役 員 の選任等 について 4基 金 関係 功績者 に対する厚生労働大 臣表彰 について 5そ の他 (1)支 払基 金 における審査状況 (平 成 22年 8月 審査分 )に ついて (2)後 期高齢者 支援金等の収納状況 (平 成 22年 度第 6期 (9月 )分 ) について (3)特 別審査 委 員会 の 取扱状況 (平 成 22年 10月 審査分 )に ついて 社会 保 険 診 療報 酬 支 払基 金 1厚 生 労働省検討会 に提 出する予 定 の資料 につ いて 47国 保連合会 と比 較 した支払基金 の特徴 1 業務 の 範 囲 による特徴 2組 織 の構造 による特徴 3組 織 の性格 による特徴 平成 22年 10月 26日 社会保険診療 報酬支払基金 支払基金 47国 保連合会 【 参考】 業務 の 範 囲 専門 の 審 査 支払機 関 審査支払 業務 のみならず 市町村 の 委託 に基づく保険 者業務等も実施する機関 組織 の構 造 全 国規模 の 1法 人 都 道府 県単位 の47法 人 組織 の 性格 第 二 者機 関 保険者 団体 ○ この点、従前、 ① 手 数料 の算定基礎を示す平成 22年 度予算 (第 2回 資料 1) ② 審 査 支払業務 に係るコスト構造を示す平成 20年 度決算 (第 2回 参考資 料 1) ③ 区分経理及び レセプトの電子化 とコストの削減 との 関係 (第 3回 資料 5) を内容 とする資料を提出。 O加 えて、今般、 ① 平成21年 度 の手数料 ② 平成 23年 度以降におけるコスト構造 の見える化 を内容 とする資料を提出。 047国 保連合会は、都道府県単位 の47法 人 。これに対し、 支払基金 は、全 国規模 の 1法 人。 0ま た、支払基金 が取り扱う被用者 保険においては、国保連合会 が 取 り扱う地域 保険 と比較すると、 「保険者」と被保険者の利用する ① 被保険者の加入する 「医療機関」 とが同一の都道府県の圏域内に所在しない事例も顕著。 ② 被保険者が全国に居住するため、被保険者によって利用される 医療機関が全 国に所在するような、全国規模の保険者も顕著。 支払基金 における 自県分・他 県分 のレセプト件数の構 成 割合 全 管 掌 分 健康保 険組 合分 36.7% <平 成21年 12月 審査分 > <平 成21年 12月 審査分 > [参 考】国保連合会における自県分・他県分のレセプト 件数の構成割合 3 6% 自県分 <平 成21年 12月 審査分> ○ 「全 国組 織 」である支払基金 は 、被用者 保険 の 構造 に対応 し、組織 としての 一 体性を発 揮 して全 国統 一 的なサ ービスを提供する基 盤 。 ① レセプト電算処理システムの開発及び運用など、医療保険制度に貢献する 公的な役割を果たす。 ② 審査の差異の見える化を通じて審査の不合理な差異の解消に取り組む。 ③ コンピュータシステムを本部で一元的に開発して全支部で一斉に導入。 ④ 支出のうち、各支部で経理されるものを一部 (会 議費等)に 限定し、その他の ものをすべて本部で一括して経理。 ⑤ 各支部で処理される管理業務 (資 金管理業務等)を 可能な限り本部又は ブロック中核支部に集約する方針。 ⑥ 電子レセプトに係る職員の審査事務や紙レセプトに係る請求支払についても、 ブロック中核支部を中心として業務を集約する方針。 支払基金 の公 的な役割 の例 1 レセプト電算処理システム の開 発 及び運用 ○ 昭和 58年 7月 、厚 生省が「レセプト処理 システムの基本構想」 を示して以来、その 要請を受けて、レセプト電算処理システムの開発及び運用を主導。 2電 子点数表の作成及び公表 O平 成 22年 3月 、医科 電子点数表を作成してホームページで公表。 O平 成 22年 10月 、歯科電子点数表を作成してホームページで公表。 3医 薬品の適応外使用 の事例 に関する取扱いの検討 O平 成 19年 2月 及び平成 20年 7月 における厚 生労働省の要請を受けて、 「審査情報提供検討委員会 」で医薬品の適応 外使用の事例 に関する取扱 いを 検討し、平成 19年 9月 に47件 、平成 21年 9月 に33件 の審査情 報提供事例 を公表。 4診 療報酬改 定を始めとする医療保険制度改正に係る円滑な対応 02年 ごとの診療報酬改定を始めとする頻繁な医療保険制度改正に際 し、その施行 に間 に合うよう、レセプト電算処理システムの基盤となるデータベース等を更新して 国保連合会 等 にも提供。 5医 療費の分析評価 ○ 平成 22年 8月 、約 3万 5千 か所 の 医療機関の 電子 レセプトについて、平成 22年 診療報酬 改定 の影響を診療項 目別等に分析した結果を初めて公 表。 このような支払基金の組織形態 及び業務実態 に照らす と、 都道府 県単位 の 手数 料を試 算することは、コス ト構造を比 較する手法として疑 間。 むしろ、47国 保連合会 の手数料 の積算根拠も明らかに した上で、コスト構造を公 正に比較するよう、事務局 に要望 。 社会保険診療報酬支払基金基 本理念 私 たちの使 命 私 たちは 、国民 の 皆様 に信 頼され る専 門機 関 として 、診療報 酬 の「適 正 な審査 」と 「迅速 な 支 払」を通 じ、国民 の 皆様 にとつて大 切 な医 療 保 険制 度を支 えます 。 私 たちの 約束 私たちは、自らの 使命を全うするため 、次 の 5つ を約束 します 。 lTを 活用 し、社 会の要 請 に応える良 質なサービスを提 供 します 。 その 1 その2 その3 その4 その5 民間法 人としてコスト意 識をもって効 率 的 に事 業を運 営 します 。 組織 としての一 体性を発 揮 し、全 国統 一 的なサービスを提供します 。 法令遵 守を徹底 し、公 正 に事 業を運 営 します。 情報公 開を進め 、説 明責任を果たします 。 社会保 険診療報酬支払基 金職 員行動指針 私たち一人一人は、自らの約束を果たすため、次の3つ を遵守します。 その 1 その2 その3 豊 強い使命感と高 い倫理観をもって職務 に精励します。 職務の専門性を自覚し、自らの能 力の向上に努めます。 保険者や医療機関を始めとする国民の皆様に御満足を頂けるよう、迅壼かつ 切丁寧に対応します。 本部事業統 括部 サー ビス推進 課 に寄 せられ た お客様 の 声 ○ 平成 22年 4月 、本部事 業統括部 に「サービス推進 課」を設置 。 ○ 平成 22年 4∼ 9月 に寄 せ られたお客様 の声 は 、865件 。その 内 訳 は 、次 のとおり。 お客様 の属性 お客様 の声 の 種類 相談 150441(1 (9.9%) 7件 (0.8% ゜ システムヘ) 医療機関・薬局 441件 (51.0%) 照会 695件 (80.4%} お客様 の 声 の 内容 10.9%) 業務 内容 件 (35.1%) 診療報 酬 点数表 3791卜 (43.896) 「審査 に関する苦情等相談窓 口」の対応状況 O平 成 22年 6月 、本部審査企画部 に「審査に関する苦情等相談窓 口」 を設置 。 ○ 平成 22年 9月 30日 現在の対応状況 は、次のとおり。 対 応 済 み 受付 件数 本部で回答 したもの 合 400 計 194 46 15 1 2 292 116 152 その 他 0 0 0 0 保険 者 5 5 0 0 24 4 医療機 関 医療 機 関 その他 1 1 0 0 保 険者 0 0 0 0 局 そ の他 0 33 0 nυ ●ι 薬 ●● ●υ 調剤 対応 中 の 件 数 支部に対 して回答 を依頼 したもの nυ 歯科 数 Л Oι , 医科 件 ●ι 保険者 160 の 1 0 0 支払基 金の コス ト構 造 1 平成 21年 度 の手数料 2 平成 23年 度 以降 におけるコスト構造 の見 える化 平成 22年 10月 26日 社会 保険診療報酬支払基 金 1 手 数 料 の積算根拠 ○ 支 出 (868.1億 円)及 び事務費収入 以外の収入 (55.9億 円)を 見 込 んだ。 ○ また、レセプト件数を見込 んだ上で、仮 に前年度 の手数 料を据え置 く 場 合 の事務費収入を806.1億 円と試算 した。 ○ これらを前提 として、支 出と収入とを比 較し、 ① オンライン受取り分を▲3.50円 、電子媒体受取り分を▲2.00円 と して事務費収入を793.3億 円と計上しても、 ② 積立預金からの受入れを18.8億 円と計上すれば、 ③ 収入の均衡を図ることが可能であるものと判断した。 2見 込みと実績との 乖離 ○ 収支差が 13.2億 円となつたのは 、主 として、支 出 の 減少 18.4億 円)及 び事 務 費収入 の増加 (+17.8億 円 )に よるもの 。 (▲ Oこ れ らの うち、支 出 の減 少 は 、予備費 の不 使用 (▲ 4.9億 円)の ほか 、主として、 ① 予算の段階で予測困難な事情 )具 体的には、国家公務員の給与の改定に準拠した職員の給与の引下げ (▲ 75億 円)、 健康保険料 等の改定に伴う法定福利費の縮減 (▲ 20億 円)等 。 (注 ② コストの削減に向けた支払基金の自助努力 (注 )具 体的には、水道光熱費の縮減 (▲ 1 3億 円)、 臨時職員雇用時間の短縮 (▲ lo億 円)等 。 によるもの 。 ○ また、事務費収入 の増加は、主として、 ① 支払基金 の 自助努力を通 じた地方単独医療費助 成事業の 受託 の拡大 に伴うレセプト件数 の増加 (+16.7億 円)に よる ものであって、 ② 医療保険 の保険者 (健 康保険組合等 )に 係る手数料負担の 増加を意味するものではないところ。 (注 )事 務費収入 以外の収入の減少 (▲ 42億 円)は 、主として、運用金利の低下に伴う利子収入の減少 (▲ 99億 円)に よるもの 。 Oこ のような見込み と実績 との 乖離 は、予算 の段階で手 数料を 積算する取扱 いにおいて、やむ を得ないもの 。 ○ しか しなが ら、これ に伴う剰余 は 、後年度 における手数料水 準 の 抑制を通 じ、医療 保 険 の保険者 (健 康保険組合 等 )も 含 め 、す べ て の 保険者 に還元され る効 果。 平成 21年 度予算と平成 21年 度決算 との比較 平成 21年 度予算 収 入 事務費収入 事 務費収入 以外の収入 支 平成21年 度決算 849.2億 円 793.3億 R 862.8億 … ― 丑 颯円 {要 亘 卜 円 5■ 晴円 出 翻 哺高 給与諸 費 業務諸費 退職給付引 当預金への繰入れ 役員会費 審査委員会費 &¬ m 施設費 予備費及び積立預金 生 ,卸 収 支 差 レセプト件数 8嘱 631慕 (注 )平 成 21年 度予算 は、積立預金からの受入れを188億 円と計上することにより、収支の均衡を図った 。 1.現 行 の 取扱 いの 問題点 ○ 現行 では 、手 数料を設定 するに当た り、 ① 突合 審査等を実施していないことに伴 い、調剤 レセプトを 原審査 における審査の決定 の対象としていないため、医科・歯科 レセプトと調剤 レセプトとを区分。 ② 保険者 におけるオンライン化を推進しようとする厚生労働省の 要請を受けて、オンライン受取り分、電子媒体受取 り分及び 紙媒体受取り分を区分。 Oし たがって、現行 の取扱いは、区分ごとのコストに応じた手数料の 設定となつていないところ。 2.平 成 23年 度 以降の取組み 0平 成 23年 4月 より、 ① 突合審査 等を実施することに伴 い、調剤 レセプトを原審査 に おける審 査 の決定 の 対象 とする ② 保険者 による電子 レセプトの受取 りがオンライン化される ため 、現行 の取扱 いを見直すことが 必要。 Oこ れを踏まえ、コスト構造 の見える化を図るため、平成 23年 度 以降、審査 業務 、請求支 払業務及び管理 業務を区分 し、区分 ごとに 手数 料 で賄われる支出をレセプト件数 で除して手数料を算定する 方向で、保険者 団体 と協議する方針 。 ○ なお、このような形態 でコスト構造を明 らかにすることは 、予算 の 段階 の ほか 、決算 の段階でも、可能 。 平成 27年 度 における手数料で賄われる支出 に係るコスト構造 の見込み 全レセプト(9o〔 ,341千 件 ) 区分 電子 レセプト (866,656Tl牛 現業業務 獅0 審査業務 コスト (百 万円) コスト コスト (百 万円) 輌0 管理業務 輌0 請求支払業務 (百 万円) コスト 全業務 (百 万円) 単価 (円 ) ) 紙 レセプト (39,685月 ■牛) 54,861 52,102 2,759 60.53 60.12 69.52 10,719 6,567 4,152 11.83 7.58 104.62 6,931 6,931 7.65 7.65 72,510 80.00 75.34 181.78 再 審 査 等請求 の期 限 の法制 化 平成 22年 10月 26日 社会保険診療報 酬支払基金 腱 を 中 山 分 申 自 分 凛 日 ユ ― 一 203 兵菫 … ● 111 L:22 (注 )各 計数は、調剤審査を含み 、資格点検を除く。 ○ 法令 の規 定 に基 づ か な い行政 指導を是 正する必 要性 につ いては 、 王 里角翠。 Oし か しなが ら、審査委 員会 は 、毎 月、当月 10日 までに提 出された 前 月診療 分 のレセプトにつ いて、当月 末 日までに審査 する仕組み 。 Oそ の 趣 旨 にかん が みると、いつ もでも保 険者又は 医療 機 関 による 再審査等 請求を可能とし、その 相 手方 を不 安定な地 位 に置くことは 、 不適 当 。 Oし たがって、今般 の 審査 支払制 度 の見直 しに際 しては 、保険者又 は 医療 機 関 による再 審 査 等請求 の 期 限を法制化 するよう、要望。 審査 委員 長 会議 における制度 に関する意 見 平成 22年 10月 26日 社会保険診療報酬支払基金 レセプト電算処 理システム の 開発及び運 用 における 支払基 金と47国 保連合会 との 関係 平成 22年 10月 26日 社 会保 険診療報酬支 払 基金 O「 レセプト電算処理システム」は、電子 レセプトについて、 医療機関による提出、審査支払機関による審査及び保険者 による 受取りを一貫して実施するためのシステム。 O昭 和58年 、厚 生省が「レセプト処理システムの基本構想」を 示して以来、支払基金においては、厚 生省 の要請を受けて、 レセプト電算処理システム の開発及び運用を主導。 のデータを電子的に記録するための条件を ① 「記録条件仕様」(=レ セプト 定 めた仕 様 ) ・ 昭和 58∼ 59年 に作成 。診療報酬 改定 時 に更新 。 ・ 当初 より、厚 生 労働 省 に提供 。 ② Ц票コ澤仕 欄詢 (=医 療機関が審査支払機関に対して電子レセプトを提出するに 当たって点 検す べ き事 項を定 めた 仕様 ) 。 平成 3年 に診療 所 に係 るもの を、平成 4年 に病 院 に係るもの を作成 。 診 療 報 酬 改定 時 に更新 。 ・ 当 初 より、厚 生労 働 省 に提 供 。 診療行為、医薬品、 ③ 「基本 マスターー 」(=傷 病名、 特定保険医療材料等の コー ド、名称等 に 関するデ ー タベ ース) ・ 昭和 58∼ 59年 に構 築 。毎 月、更新 。 ・ 当初 より毎 月、厚 生 労働 省 に提 供 。平成 3年 11月 以降 毎 月 、国保 中央会 に提供 。 ④ 「 医 療 機 関 マ ス ター 」(=医 療機関の名称、コード、施設基準、標榜科等に 関するデータベース) ・ 昭和63年 に構築。毎月、更新。 ・ 平成3年 11月 以降毎月、国保中央会 に提供。 ⑤ 審査支払機関の業務処理のためのプログラム i 電子媒体請求の受付のためのプログラム ・ 昭和 59年 に開発 。診療報 酬 改 定時等 に更 新 。 ・ 平 成 3年 以降 、国保 中央会 に提 供 。 ii オ ンライン請求 の 受付 のためのプログラム ・ 平成 19年 に開発 .診 療報酬改定時等 に更新。 ・ 当初より、国保中央会 に提供。 ・ なお、認証局(=電 子証明書を発行するシステムセンター)に ついては、 平成 19年 に国保 中央会 と共同で設置。 基 本 マスターを活用 したコンピュータチェックのための プログラム ili ・ 昭和 63年 に 開発 。診療 報 酬 改 定 時等 に更新 。 。 平成 3年 以降 、国保 中央会 に提 供 。 険者 に提供されるレセプ ト及び医療機 関 に提供され る "保 帳票 (増 減点連 絡書等 )を 編 集するためのプログラム ・ 昭和 63年 に作成 。診療報 酬 改 定 時等 に更新 。 ・ 平 成 3年 以降 、国保 中央会 に提 供 。 0な お、支払基金 においては、レセプト電算処理システムの開発 (仕 様検討、 進捗管理、プログラム検証等)及 び運用 を実施するため に必要 な組 織体制を整備。平成 22年 度 には、本部 に3課 を設置 して28 名を配置。 Oま た、レセプト電算処 理システム (画 面審査システムを除 く。)の 開発等 に係る外部委託経 費 については、支払基金と国保 中央会 とがレセプト件数 に応 じて按分 して負担。 参考】 平成22年 診療報酬改定に際してのレセプト電算処理システム (画 面審査 【 単位 :百 万円 システムを除く。)の 開発等に ) プログラム開発 支払基 金 負担分 国保 中央会負担 分 1145 23.7 138.2 134 5 2フ .8 162.3 計 249.0 基本 マスター 更新 51.5 計 300.5 (注 )平 成 22年 度 には 、支払基 金と国保 中央会 との 間での 按分 の比 率 は 、46:54で ある。 O支 払基 金 においては 、 ① 平成12年 、画面による職員の審査事務のためのシステムを開発。 ② 平成14年 、画面による審査委員の審査のためのシステムを開発。 「 点検 条 件 の 設定 」(=診 療報酬の算定内容の適否に関する基準 ③ 平成 19年 、 を個々に登録すること)に よるコンピュー タチェックを導入 。 ④ 平成22年 、 日 医薬品の適応、用量及び禁忌 口 処置、手術及び検査 の適応 「 チ ェックマス ター 」(=診 療報酬の算定内容の適否に関する基準を 等 に関す る 収載したデータベース)を 活用したコンピュータチェックを導入。 ⑤ 平成23年 4月 より、突合審査及び縦覧審査を実施する予定。 これらに係 る職員の審査事務及び審査委員の審査を円滑 に 実施するため、ワイド画面を活用 した画面審査システムに 移行する予定。 ⑥ 平成 23年 度 には、 日 電子点数表を活用 したコンピュータチェック ロ 特定保険医療材料 の適応及び用量 に関するチェックマスターを 活用 したコンピュータチェック を導入する予定。 0な お、平成 14∼ 15年 頃、支払基金より、国保 中央会 に対 し、 画面 審 査 システムの 提供を打診 。 Oし かしなが ら、国保 中央会 においては 、平成 17年 以降、 独 自の 画面審査 システム を開発 。 Oこ の 点につ いては 、審 査 支払機 関の 業務 の 中核 である 職 員 の審 査事務及び 審 査 委員 の審査 のためのシステム が 支払基 金と国保 中央会との 間 での公正 な競争 のため の 重要な基盤 となること等 にかんがみると、合理 的 。 ワイド画面を活用 した画面審査システム 次 に掲 げる理 由 に基 づき、画 面審査 システムを更新するに 当たつて は、24イ ンチ以上の ワイド画面を採用する予定。 ① 近時、ディスプレイの主流を占めるため、調達が容易であること。 ② 複数のレセプトを同一の画面で表示することが可能であるため、 見やすいこと。 ③ 高 点 数 の レ セ プ トに 添 付 さ れ る 日 計 表 (=投 薬 、注射 、処 置及 び手 術 の 区分 ご とに各 薬 剤 の 日々の 使 用 量を記 載 した資料 )を ス ク ロ ー ル な しで 一 覧 的 に 表 示 す る こ とが 可 能 で あ る た め 、操 作 が 容 易 で あ る こ と 。 ④ 設置に必要な面積が少ないこと。 ⑤ 電源が一つであるため、消費電力が少ないこと。 医療事務電算 システムの機器更新 平成 22年 10月 26日 社 会保険診療報 酬支払基金 ○ 「 医療事務 電算 シス テ ム 」 は 、 レセ プ ト電算処 理 シス テ ム に 「 請 求 口 支 払 計 算 シ ス テ ム 」 (=保 険者 に対す る請求額 及び医療機 関 に 対す る 支 払 額 を計算す る シス テム )等 を 統 合 し た シ ス テ ム 。 O O 平成 10年 度 、国庫補助事業 と して医療事務電算 シス テム を 開発 。 これ によ り、平成 11年 4月 、全国の 医療機 関 による 電 子 媒体請求 を受 け付 ける体制 を整備。 平成 17年 度、医療事務電算 シス テムの機器更新 を実施。 これ は 、 ① レセプ ト電算処理システムの普及状況に対応した サーバ等の処理能力の確保 ② 支部単位で設置 されたサーバによる分散処理方式から センターに設置されたサーバによる集中処理方式への移行 ③ 情報セキュリティーの確保 を目的 とするもの。 0 コ ン ピュー タシス テ ム に つ い て は 、安定的な稼動 を確保す る とと もに 、 I下 の進 歩 に 的確 に 対応 した最適化及 び 効率化 を 図るため 、 5∼ 7年 を 目安 と して 機器更新 を実施 す る こ とが 一般 的。 ○ 平成 24年 度中を 目途 に、次 に掲 げる基 本的な考 え方 に 基 づ き、医 療事務電算 シス テムの機器更新 を実施す る予定 。 ① 機器の老朽化に伴うトラブルの回避 口 現行 の 医療事務電算 シス テムの 開発及び運用に 係 るアウ トソー シ ング ビス サー に関す る契約 の期間は、平成 17年 10月 ∼平成 24年 9月 の 7年 。 ・ 当該 期 間 中、機器 の 老朽化が進 行 。加 え て、当該期間が 満 了す ると、 ハ ー ドウ エアの保守部 品 の供給 や ソ フ トウ ェアの保守サー ビスの提供 が 打 ち切 られ る可能性。 ・ これ を踏 まえ、機器 の 老朽化 に伴 う トラ ブル を回避す るため 、最新 の 機器 を導 入 。 ○ 医療事務電算 シス テム の機器更新 に際 しては、経費 の縮減 に 取 り組む こ とが 重 要。 O このため 、 ① ハー ドウェアの設置及び保守 ② ソフトウェアの開発及び保守 ③ 運用管理サービス (=コ ン ピュー タシステムの操作、監視等の技術支援 を実施するサー ビス) ④ センターホスティングサービス (=コ ン ピュー タの 設置 場所 を提 供す るサー ビス ) 等 を分離 した上 で 、それ ぞれ コス トを最 小化 す るため に 適 切 な 方法 を選択 して 調達 を実施す る方針 。 O 平成 22年 度 中を 目途 に 、機器更新 に 関す る基 本計画 を 策定す る予定 。 O これ に基 づ き、機器更新 に 向 けた 実作 業 を段 階的 に 進 める予定 。 O 平成 24年 度 中 を 目途 に 、機器更新 を完了す る予 定。 2レ セプト交換 による支部間差異 の 追 加 調 査 結果 につ いて 図 1レ セプト交換調査の分析 (件 数・箇所数・点数 ) 査 定 状 況 (医 科計 :件 数 ) 合計 : 啓■ 「 I話 娠(828%)」 3,510件 豪 ヨ 1饉 下 1 Ll,906件 査 定 状況 (医 科 計 :箇 所 数 ) 6,911箇 所 査 定 状 況 (医 科計 :点 数 ) 合計 1ll認 η ttE謳 : 2,049,291点 │ ※ 山口支部、福岡支部で平成21年 9月 に通常審査を終了したレセプトの中から抽出した、各 々8,700枚 、計17,400枚 のレセプト について、山口、福岡両支部は相互交換で、千葉支部は両支部分をそれぞれ審査した結果、3支 部のいずれかで査定となつ たレセプトを集計分析したものである。 ※ 「複数支部で査定」 した件数及び箇所数は査定した支部数にかかわらず1件 及び1箇 所とし、点数の値は査定した支部のうち 最小の値を集計している。 3 図2山 口の 医療機 関 のレセプト査 定状況 (件 数 日 箇所数 日 点数 ) 査 定状況 (医 科計 :件 数 ) 査 定状況 (医 科計 :箇 所 数 ) 961,812点 4 図3福 岡の医療機関のレセプト査定状況 (件 数 日 箇所数 a点 数 ) 査定状況 (医 科計 :件 数) 査定状況 (医 科計 :箇 所数) 査定状況 (医 科計 :点 数) 5 表 1査 定 理 由 に つ いて 査 定理 由 1算 定ル ールにより査定 2支 部取 り決 め事項 により査定 3「 申し合わ せ 」により査定 4通 常 の審査 で査 定 しているもの 査定理 由分類 ルール 等 (判 断の基準が 明確なもの又 は 一 定の判断が形成 され ている もの ) 《当該 レセプトについて個別 に判断し査定》 5病 名か ら判断 6他 の診療行為から判断 7コ メント、症 状詳 記 か ら判断 8そ の 他 9医 療機 関の請求傾 向により査定 10そ の 他 レセプトイ 固別 (多 種 多様 なレセプトの請 求 内 容を個 別 に判断するもの ) その 他 表2請 求どおり理 由について 請 求 どおり理 由 1支 部取 り決 め事項 により請求 どおり 2「 申し合わせ」により請求どおり 3通 常の審査で請求どおりとしているもの 請求 どおり理 由分類 ルー ル 等 (判 断の基準が 明確 なもの又 は一 定 の 判断 が 形成 され てい るもの ) 《当該レセプトについて個別に判断》 4病 名 から判断 5他 の 診療行為か ら判断 6コ メント、症状詳記から判断 7そ の他 8原 審査 は誤 りで、再審査請求があれ ば査 定 9そ の 他 10返 戻 レセプトイ 固別 (多 種 多様な レセプトの 請 求 内 容 を個別 に判 断するもの ) その 他 返戻 i「 ルール 等 」による「査 定」について調 べ たところ、支部 間 で整合 性 が と れ ていないものが 多数 存在 した。 図4【 山 口の 医療機 関 の レセプトで山 口支部では「請 求 どおり」とされ 、福 岡支部 の みで査定とされ たもの について】 《福 岡支 部の査 定 に対する山 口支部 の「請 求 どおり」とした理 由》 1,965箇 所 福 岡の 査 定区分 踊 FI ルール等 計 584箇 所 (2970/6) レセプ ト個 別 計 1346箇 所 (6850/o) 動 m 輌 鉦li型 200 400 600 800 冒 出 営 堆 よ等 1正 認 彊 に 1,000 1,200 百 面蔀鳳E暦 ワ理苗 :レ ゼヲFl酌 訂] 口山口請求どおり理 由 :そ の他 │ 8 図5【 山 口の 医療機関のレセプトで山口支部では「請求どおり」とされ、福岡支部 の みで査定とされたものについて】 で査 定した理由別内訳と、それ に対する山 口支部 の 《 福岡支部で「ルール等」 「請求どおり」 とした理由》 福 岡 の査 定 理 由 Cttτ 合わ せ │ 1 259箇 所 │ │ (443%) │ 査定理由(ル ールキ)几 例〈 略称 □ O:算 定ルール □ □ ■ ■ 0,支 都取決事項 山 口 の請 求 ど お り 理 由 ②:申 し合わせ C:通 常の審査 0浦 名から辛 1断 E1 0i他 の診療行ハ ■ □ ■ ■ ロ 合わせ □ 0申 し 0,症 状鮮記与 ●:個 別判断(そ の他 01原 審査は誤り 0そ の他 0返 戻 ) ) ロ 2:支 部取決事項 ■4‐ 通常の書姜 とされ、山 口支部の 図6【 福岡の医療機関のレセプトで福岡支部では「請求 どおり」 みで査定とされたものについて】 《山 口支部の査定に対する福岡支部の「請求どおり」とした理由》 ¨ 一 921箇 所 晰帆 ルール等 計 312箇 所 (33996) 170箇 所 185% 回 四 嚇椰 レセプト個別 計605箇 所 (65796) ・ ‖ 団 固 l‖ lll・ 囲 コーーーー 御 赫 m E 匝 400 100 500 600 口福岡請求どおり理由ルール等 口福岡請求どおり理由:返 戻 10 ii「 レセプト個別」 の区分に属するものでは、福岡支部 の査定に対し、山 口 支部 は「ルール等」の区分 の理 由で「請求 どおり」とする割合 が高くなって いる。 図4【 山口の医療機関のレセプトで山口支部では「請求どおり」とされ 、福岡支部のみで 査定とされたものについて】 《福岡支部の査定に対する山 口支部の「請求どおり」とした理由》 1,965箇 所 福 岡の 査 定 区分 ル ール 等 計 584箇 所 (29796) レセ プト個 別 計 1,346箇 所 (68596) その 他 計 35箇 所 (■ 8%) とされ、福岡支部の 図7【 山口の医療機関のレセプトで山口支部では「請求どおり」 つい みで査定とされたものに て】 で査定した理由別内訳と、山口支部の「請求ど 《 福岡支部で「レセプト個別判断」 とした理由》 おり」 10% 2帆 40ヽ 30ヽ 5幅 601 70ヽ 80ヽ 100% ま 一 1,346箇 所 90ヽ 鵡 一 獅 m 0ヽ 福岡 の査定 理由 │ 9辮司 圏 1__J⊆ 山 日 の請 求 ど お り 理 由 □│,■ 椰和λ■■ □ ●中し合わせ ■ ,■ ■の書■ から 判断 ■ `)'名 の0● 行ヽ 圏 01他 輌” ■ ■ │ ■(じ 症状諄●り □ ●● 晰その0 "判 ■は娯リ ■ 0原 ■ ■ 0そ の他 □ C二 襄 里 む 9L_│ □ 10他 の lTら `像 晰(そ の他 □ ●II別 刹 ) │ 12 図6【 福岡の医療機関のレセプトで福岡支部では「請求どおり」 とされ、山 口支部の みで査定とされたものについて】 《山 口支部の査定に対する福岡支部の「請求どおり」とした理由》 峙 ¨ ¨ ¨ 一 │ 921箇 所 □福岡請求どおり理由ルール等 口福岡請求どおり理由:返 戻 口福岡請求どおり理由:レ セプト個別 │ 卿 壁 主塑里:量 二p他 __│ 13 ○ 両支部 における「支部取決事項」や「申し合わ せ 」とい う明示されたルールにおいても、また「通常 の審 査 」とい う審 査 委 員会 において形 成されてきた審査基準 におい ても、更 に「病名 により判断」という医学的判断 において も、大きな隔たり。 「審査に関する支部 間差異解消 のため ○ 平成 7年 から の検討委員会」 を開催 し検討・協議を行 つてきたが 、 支部間差異 の 問題 につ いての対応 としては不十分 で あつたことは否 めない事実 。 14 ○ 「今後 の審査 委員会 の あり方 に関する検討会」の報 告書 の 指摘 1審 査 委員会相互で、情報交換 や協議を行う機会 の 不足 2医 学的判断、裁量の余地等幅 の ある解釈 に関 して、 支部独 自に定 めた「支部取決事項」の存在 3保 険診療 ルールに関 し、公定解釈 が得 られるまでの 間 に発 生する支部 の独 自判断 による差異 4本 部 と支部、支部審査委 員会間 の連絡調整を恒常的 に行うことのできる審査委員 の不足 15 差異解消 に向けての 基本的な考え方 ○ 「今後 の審査委員会 のあり方 に関する検討会 」の報 告書 の指摘 ① 新たな支部間差異を発生させないこと。 ② 従来からある支部間差異についてはできるだけ優 先‖ 贋位を定めて解消を図ること。 ③ 支部間差異の問題 は保険者から提起されることが 多いことから、保険者からの指摘された事項について 検討し、対応する体制を整備すること。 ④ 支部間差異の解消 には、スピード感を持つて取り組 む こと。 16 主として保険者 か ら提起され ている支 部間 差 異 の 問題 に対し、本部 において保険者 からの 苦 情を受 け付 ける 窓 口を設置 。 ○ ○ 受 け付 けた苦情 に つ いて 、本部 の ワー キ ン ググルー プ見解を作成 し、保険者 に回答する とともに全支部 に周知 し、支部間差異 の解消 や新 た な差異を予 防。 17 ○ 審 査 委員会 か らの疑義照会、審査 に 関す る 苦情等相談窓 国の 照会 に つ いて 、本部 の ワー キ ンググルー プが 検討・協議 し、暫定的な医学 的見解 を作成。 ○ 学会 の 診療 ガイ ドライ ンと保険診療 の 不整 合 な事例 へ の 対応す るため 、保険診療 の 取扱 い案 を作成 し厚 生 労働省 へ 提供 。 ○ 全 支部 に情報提供することにより、差異 の 発 生 を予防。 18 全 国 の 審 査 委員会 が 情報 を共有 し相談 ・ 協 ○ 議 を行 うネ ッ トワー ク化 を推進 。 ○ 全 国を 6ブ ロックに分 け、 ブ ロック内 にお いて 「審査 委員長等ブロック別会議 」 を開催 し、 審査 委員会間の情報交換及 び共有 を促進 。 19 ○ 専門の診療科 の審査 委員が いな い場合、審 査 委員が 1人 の診療科 で審査 内容 を相談協議 がで きな い場合、支部 を超 えて相談協議す る 審査協力 を促進。 審査 委員会間 で審査 照会 (コ ンサルティン グ)が で きる体制 を整備 し、審査委員会間相 互で恒常 的 に支援が行 える体制 の構築。 ○ 20 〇 以上 の機能強化策を実施 していくために、審 査 委員会 の 内部 の調整 、審 査 委員会 と職員 と の連携 、他審査委員会及び本部 との連絡調整 機能を強 化する必要 。 ○ 支部 において、この職務 に従事するため「医 療顧 問」 を配置。 21 ○ 「今後 の 審 査 委 員会 の あ り方 に関す る検討会 」 の報告 書 が 取 りま とめ られ て 以降、電子 レセ プ トに つ いて 「傷 病 名 と医薬 品 の 関連 チ ェ ック 」 を開始 し、適 応 、投与量 、 投与 日数 に ついて 、電子的チ ェ ックを実施 。 ○ 平成22年 7月 には1,954品 目の 医薬 品 を対象 と した 。 ○ 今後、そ の他 の 診療行為 に つ いて も電子 的チ ェ ック を 実施す る こ とと して い る。 ○ 全 国一 律 の 条件 で 電子 的なチ ェ ック を実施す る こ とに よ り、今 回 の よ うな レセ プ ト交換調査 を行 うま で もな く、 全 国 の支部 の 審 査 上の 取扱 いの 差異が把握 で きる。 ○ 今後、 これ らの デー タを分析評価す る こ とに よ り、不 合 理 な支部間差異 に つ いて解消 を図 る。 O支 部間差異 の 実態 につ いてはこれ までになか つた貴 重なデータであるので、今後 の 支部間差異解消 のため に活用 。 ○ 全 国組織 として全 支部 が 一体 となり、支部間差異解 消 に向けての取 り組 みを更 に推進させ 審査 の 充実を図 るとともに、不合理な差異を解消 し関係者をはじめとす る国民からの信 頼 が 得られるよう、支払基金 の審査の 適 正性を確保。 23 公益 代 表役 員 の選任等 につ いて 24 当者 に対す る厚 生 労働 て )ヽ 25 平成 22年 度 社会保険診療報酬支払基金 関係 功績者 厚 生労働大臣表彰 時 平成 22年 10月 19日 (火 )13時 30分 ∼ 2.場 所 厚 生 労働 省 講堂 貝 曰 曰 貝 貝] 季一 委 委 ィ 勧 酬主 口一 伯 名 名 1 7 1 長 7 4 M 謙類間 貸査 顧 宜審 療 否副 医 被 障 〆 ︲︲︲﹂ 3 m 踏 瞳雌 1.日 23名 42名 5(1)支 払基金 における審 査状況 (平 成 22年 8月 審 査 分 )に つ いて 27 原審査 の 状況 平成22年 8月 審査分の審査状況 医科歯科計 (全 管摯分 ) 点数 件数 請 求 件 数 (A) 5,155万 件 請 求 点 数 (C) 960億 (103.9%) (103.1%) 査 定 件 数 (B) 58.3万 件 (132.3%) 査 定件 数 率 ((B)/(A)X100)1.131% (1283%) 参考 :調 剤 レセプトの請求件数 請求点数 4,864万 点 査 定 点 数 (D) 1億 9,957万 点 (108.40/o) 査 定 点 数 率 ((D)/(C)X100)0.208% (104.40/0) 2,288万 1牛 ※( 202億 3,830万 点 )内 は対 前 年 同 月比 28 再 審査 等 の状況 平成22年 8月 審査分の審査状況 保 険者 による申し出 請 求 点数 件数 審査 返戻 03万 件 査 定 点数 審査 返 戻分 点数 5,321万 点 09% (980%) (9480/o) ロ ロ l l ー 373万 件 (951%) ※( )内 は対前 年 同 月比 29 平成22年 8月 審査分 の審査状況 再 審査 等 の状 況 保 険者 による調 剤審査 の 申し出 請求 点数 件数 査 定 点数 査定 5.9万 件 5360/o (105.1%) 請求 どお り 5.0万 件 4560/o (108.3%) ]⇒ 審査返戻 01万 件 0.80/o (169.7%) 11.0万 件 審 査 返 戻 分 点数 300万 点 (207.10/o) ※( (1069%) )内 は対 前 年 同 月比 30 平成22年 8月 審査分の審査状況 医療機 関 による 申し出 件数 請求 点数 査 定点数 査定 07万 件 35.60/o (93.2%) 原審 どお り 1.2万 件 64.40/o (93.0%) 1.9万 件 (93.0%) ※( )内 は対前 年 同 月比 31 平成 22年 8月 審査分 の 審査状況 DPCレ セプトの 原審査 における審査返戻状況 電子レセプト 点数 件数 受付 件 数 (A) 347,760件 受付 点 数 (C) 180億 3,055万 点 (118.0%) (108.5%) 審査返戻件 数 (B) 4,332件 (102.8%) 審査返戻件 数率 ((B)/(A)X100) 1.246% (94.80/0) 審 査 返 戻 点 数 (D) 4億 4,668万 点 (116.1%) 2.477% 審査返戻 点数率 ((D)/(C)X100) ※( (98.40/0) )内 は対前 年 同 月 比 32 再 審査 等 の状況 平成22年 8月 審査分 の審査状況 保険者 による資格返戻等 の 申し出 件数 点数 資格 返 戻 4億 6,854万 点 4350/0 資格 返戻 23.0万 件 (104.20/o) 7610/0 事 務返 戻 1億 7,802万 点 (101.8%) 々 事 務返 戻 32万 件 165% (1079%) 10.6% (1019%) その他 40万 件 13.3% (986%) 303万 件 (10140/0) その 他 4億 3,018万 点 4000/o (1016%) 10億 7,674万 点 (10370/0) ※( )内 は対前 年 同 月比 33 図1 1万 点当たり原審査 口 再審査査定点数 (単 月点検 )の 審査月別推移 医科 歯 科 計 191 193 31 6月 5月 7月 29 29 29 28 8月 ―― 士 -21年 度・原審査 ―十 -22年 度・原審査 -21年 度・再審査 -22年 度・再審査 図 1-21万 点 当たり原審査 口 再審査 査 定 点数 (単 月 点検 )の 審査 月別 推移 医科 計 211三 1_´ 1111[:IIllた 二 1,7 ` 1ま :耗 30 29 6月 7月 8月 ―十 -21年 度・原審査 9月 10月 ―十 -22年 度・原審査 「 ▲ ´――´▲ 222 1可 月 -21年 ´ ―コ r 223 224 12月 1月 度・再審査 )▲ 、、 228 2月 -22年 `‐ 3月 A 4月 審査 月 5月 30 :` 度・再審査 35 日 1■ 5‐ 1万 点当たり原審査・再審査査定点数 (単 月点検)の 審査月別推移 歯科 計 42 小、 ここ :::II: ´▲ ヽ 34 3.6 ` ▲ 、_、 、 】卜 _ ` li「 35 な ´ 6 ま:´ ま: や ヽヽ 、、 も 05 05 5月 6月 7月 ―十 -21年 度・原審査 8月 10月 ―十 -22年 度・原審査 1¬ 月 -21年 12月 度・再審査 一●―-22年 度・再審査 36 1圏 2翻円ルセ井 の原審査にお 1す る審査返漢件数率の審査月副機移 21年 度・審査返戻率 22年 度・審査返戻率 審査月 4 月 月 3 12月 月 2 11月 月 10月 37 図2-2 DPCレ セプトの原審査 における1万 点当たり審査返戻点数率 の審査月別推移 鸞鞠口鴎離 点 3000 2500 2000 1500 1000 21年 度・審査返戻点数率 22年 度・審査返戻点数率 500 審 査 月 12月 4 11月 月 10月 9月 月 3 8月 2 7月 6月 月 5月 月 00 38 図3再 審査査定割合 (見 落 とし率 )の 審査月別推移 一 医科歯科計 一 医科入院 ― 医科入院外 一 歯科計 126 127 50 00 1♀ 器・ 再■■■定割合 21t 3月 21年 21年 21年 21年 21年 21年 4月 5月 7月 9月 10月 12月 22年 1月 22年 22年 221「 22年 22年 22年 22年 2月 3月 4月 5月 6月 ,月 3月 39 図4再 審査査定点数率 (制 度別状況 ) (点 ) 医科歯科計 1万 点当り点数 80 … 70 ― 合計 一 協会船員 共済組合 一 健 保組合 -0-そ の他各法 60 50 40 30 20 10 年 00 月 21年 21年 21年 2,年 21年 21年 5月 6月 3月 9月 10月 1:月 3月 12月 22年 2241 22年 1月 2月 3月 22年 4月 5月 6月 40 図5支 部別、原審査及び再審査査定件数率 (単 月点検 )の 状況 平成 22年 8月 審査分 査 査 定件 強率 200 [審 _[ 医科歯科計 鰤 一一滋賀県 酬 F︲ 一 型LL卜にL●一一二重県 ¨ 口L︲︲ 一一愛知県 響トト ﹂一 ﹂静岡県 ︲ ︲ ︲ 禦︱︱︲ 一岐阜県 ︲ ︲ ︲﹂ ﹂ [ 卜︲ ¨ ︲]長野県 ︲﹂ 輩︲ ﹂﹂ に﹂コ山梨県 L 福井県 FL 一一 中 ︲ ︱一 ¨ F卜﹂︲ ︼石川県 。 ∞ 話 ■ 語需語 需鷹需需需鷹肩口輛臨 需澤齋扁曹需暉齋鷹鵬熙■縣畷 Ⅱ需需需蔦 扁需願語リコ鷹薦専蔦 需需縣 獅 [雪: 到 41 平成22年 8月 審査分 % 原審 査 査 定 点数率 原 審 壺 査 定 点数 = X l∞ 原 審査 請 求 点数 ¨鰈 隧 ¨ 蠅 Ш 沖縄県 鹿 児島県 大分 県 宮崎県 熊 本県 而 長崎県 ■ 佐 賀県 ° 07… 。 63而 而 福 田県 高知県 愛授県 香 川県 8° 山 口県 m。 回 ]悪 ・ ・ 認 悪 轟 徳 島県 広 島県 田山県 島根 県 鳥 取県 和歌 山県 奈 良県 0■ ■ 兵庫 県 大阪府 京 彗府 m6● ・ 滋 賀県 m2悪 °m"・ mo m3語 需 三菫 県 愛知県 静 田県 厳阜県 長野 県 山梨県 石 川県 福 井県 而 語 轟 富 山県 新潟県 再 審査査 定 点 数 _ 神 奈 川県 m4需 東 京都 け ﹂ 再審査 査 定 点数 率 (単 月 点検 ) 千葉 県 剛。m2稲 需 而 而 ・ ・・ 而 需 埼 玉県 群 属県 栃 木県 茨城県 山 形県 福 島県 秋 田県 宮 城県 岩手県 青森県 北 海道 需 m2而 m2叩 0需 而 月 点検 ) (単 5∼ ,か 月前 平均 原審査 舶求 点歓 42 目5-3童 赫用、漂審壼蔵び再審壼査定件数率 .(単 月慮機 )0横 潟 平成 22年 8月 審査分 % 原 審査査 定 件 薇 率 原 = 原 =奎 壺 定 件数 X:∞ 臓 求 件敗 沖縄 県 鹿 児島 県 宮崎 県 大 分県 長崎 県 熊本 県 佐賀 県 福 岡県 高 知県 愛媛 県 香 川県 山 口県 億島 県 田 山県 広島県 島根 県 和歌 山県 鳥 取県 奈良県 兵 庫県 大 阪府 京都府 三■ 県 滋賀 県 愛知 県 静 岡県 岐阜 県 山梨 県 長野 県 石川県 福 井県 新潟 県 富山県 需 壽 神奈 川県 ° ¨ 千葉 県 埼 玉県 "'而 而 ・・23面 東京都 群馬 県 栃木県 茨 城県 山形県 。 福 島県 宮城県 秋 田県 岩手県 青森 県 北海 道 語 市 =奎 "" ” ∞ “ ∞ 再審査 査 定件 数率 (単 月 点検 ) _ 再 審査査 定件 数 (単 月 点検 ) 5∼ フか 月前 平均 原 審査 請求件 数 43 平成22年 8月 審査分 % 匠 鷹 書 奎 査 定点 数 率 原 審 査 査 定 点数 = X l∞ 原 審 査請 求 点数 ︻ 沖縄 県 鹿 児島 県 宮崎 県 大 分県 熊本県 長崎 県 佐賀県 福 岡県 高知県 愛媛県 書川県 山 口県 億島 県 ml m4悪 広島 県 目山 県 島根県 悪 鳥 取県 Ou,om` 和 歌山 県 素良 県 兵庫 県 大阪府 京都 府 滋賀 県 10“ ;‐ ‐ 三菫 県 愛知 県 岐阜 県 静 岡県 長野 県 山 梨県 石川 県 福 井県 富山県 新月 県 神奈 川県 東 京都 千葉 県 埼 玉県 群属県 栃木 県 茨城 県 福島 県 山 形県 秋 田県 宮城 県 岩手 県 青森県 北海道 0い 10“ :0口 O0230017002000111器 000而 .02回 1需 硫 Ⅲ 4° 田7° 口=m4而 而 ■ 而 ¨ ] 再 審査 査 定点数 (単 月点検 ) 再審 査査 定 点数率 (単 月 点検 ) 月前平 均原審 査 請 求 点数 5∼ 'か 44 平成22年 8月 審査分 原審 査 査 定 件数 率 原 審 査 壺 定件 数 = X l∞ 原 署 奎 請 求件 薇 沖縄 県 需 需 鹿 児島県 "4需 宮崎県 。 大分県 熊ホ県 ∞″ 而 長 崎県 7""需 佐賛 県 m,回 福田県 "“ 高知県 ""高 愛颯県 熙 香 川県 山 口県 O∞ 7高 OO“ 徳島県 田 山県 広島県 島根 県 和 歌 山県 鳥 取県 奈良県 兵庫県 京都府 大 阪府 二重 県 000]蔽 滋賀 県 。C3=:需 愛知県 静田県 岐阜 県 山梨 県 再 審査 査 定件 敗 (単 月点検) 5∼ フか 月前 平均原審 査 ll求 件数 長 野県 石川 県 ml m."∞ 福井県 新月 県 需 富 山県 面 面 神 奈 川県 千葉 県 m,0030m4需 東京都 埼 玉県 群属 県 栃木県 再審査査 定件 数率 (単 月点検 ) 茨城 県 山 形県 福島県 秋 田県 宮城 県 岩手県 青森 県 北海道 而 高 認 而 ■ 需 J 45 平成22年 8月 審査分 % 015「 干 願 審 査 壺 定 点数率 原 審 査 査 定 点数 = X l∞ 原 綺 求 点数 沖縄県 謙 鹿 児島 県 … 宮崎 県 3… 大 分県 熊 本県 長崎 県 佐賀 県 福岡県 高 知県 … … 愛鰻県 … 書 川県 … 山 口県 酬 徳島県 広島県 岡 山県 島根県 鳥 取県 和 歌 山県 兵庫 県 踊 奈良県 が 大阪 府 京都 府 三二 県 価 滋賀 県 …… ∼ 愛 知県 静 岡県 長野 県 破阜県 「 … 山 梨県 石川県 ¨ 猛 福 井県 富 山県 認 新潟県 赫 神奈 川県 千葉 県 東 京都 … 蟻 埼 玉県 群属県 栃木 県 r… 茨城 県 山形県 福島 県 喘 秋 田県 宮城 県 着手 県 北海道 青森県 卍 =奎 %¬ 『 │ 腫﹂ ︲ 再 審査 査 定 点数率 (単 月 点検) 再 審査 査 定 点数 (単 月点検 ) 5∼ ,か 月前 平均原 審査 請求 点敗 46 5(2)後 期高齢者支援金 等 の収納状況 (平 成 22年 度第6期 (9月 )分 )に ついて 47 後期高齢者支援金 等 の収納状況 (平 成22年 度第 6期 (9月 )分 ) 納付期限 (10月 5日 )現 在 区 分 収 納 率 保険者数 7% 金 額 99.4% 後期高齢者支援金等 99口 前期高齢者納付金等 99.7% 退職者給付拠 出金 99口 4% 99.2% 介護給付費・ 地域支援事 業支援納付金 99.6% 99.4% 99口 0% ⇒ 指 定期 限 (10月 18日 )ま でに全 額収納済 48 5(3)特 別審査委員会 の取扱状況 (平 成 22年 10月 審 査分 )に つ いて 49 特別審 査 委 員会取扱状 況 平成22年 10月 審 査 分 1,568イ 牛 受付件数 科 方 上 凶漢 医科 1,523 (97. 1%) 23 (1. 5%) 22 (1. 4%) 50 医科 の 内訳 血 液疾患 その他の疾患 4631牛 4334428.4% 運動器疾患 1521牛 10.0% 30.4% 脳疾患 循環器疾患 241件 15.8% 2344415.4% 51 22年 9月 審 査 分 の審査状況 7億 8フ 453万 点 請求点数 査 定点数 2, 366万 点 査 定点数率 3日 医科 歯科 漢方 3口 2口 0% 0% 7% 0.2% 52 受付件数 の 推移 (21年 度 以降 ) (件 1,700 「 ) 1,6501‐ 1 600 1 1.568 1.550「 1.500 1 1.450, l.400 1 1::ll 12501 12001' 1,150 1.100 1,050 1,054 1 000 │-21年 度 ‐-22年 度 │ :::I_ 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 53 査 定率 の推移 (21年 度以降 ) 2.51 J― 知 「 「■│IFII■ 互≡ 11 二 ― ― 0[_______一 ― コ ― 4月 5月 6月 7月 ― 一 8月 9月 一 10月 一 11月 ― ― ¬ 2月 1月 ― 一 2月 一 3月 54 次 回定例記者会見開催 予定 日 ・日時 平成 22年 11月 29日 (月 ・場所 基金 本部 9階 会議室 )16:00∼ レセプト交 換 による支 部 間 差 異 の 追 加 調 査 結 果 につ いて 平 成 22年 9月 社 会 保 険 診療 報 酬 支 払基金 に は じ `わ ○ 「 レ セ プ ト交 換 に よ る 支 部 間 差 異 の 調 査 結 果 」 に つ い て は 、 平 成 22年 2月 に 行 わ れ た 「今 後 の 審 査 委 員 会 に 関 す る あ り 方 検 討 会 」 で 報 告 さ れ 、そ の 内 容 に つ い て は 報 告 書 に補 論 と して 記 載 され 、 一 般 に 公 表 した 。 同 検 討 会 で は 、 3支 部 の 審 査 結 果 が 異 な る 原 因 に つ い ○ て 明 ら か に す る た め に は 、 更 な る 分 析 が 必 要 で あ り 、今 後 、 個 々 の レ セ プ トの 査 定 箇 所 に 注 目 し 、 査 定 の 一 致 状 況 、査 定 の 事 由 及 び 査 定 内 容 等 の 相 違 等 に つ い て 分 析 す る こ と が 求 め られ た 。 I 今 回調査の内容 0 3支 ① 部 の審 査 結 果 が 異 な る原 因 を明 らか にす る た め に 、 査 定 され た 箇 所 数 に つ い て 診 療 科 別 、 査 定 事 由 別 、 診 療 項 目別 に 分 析 を 行 つ た 。 ② さ ら に 個 々 の レ セ プ トの 分 析 を 進 め る た め 、 支 部 審 査 委 員 会 が 同 一 事 例 に 対 し 「 査 定 」 し た 理 由 、「請 求 ど お り」 と し た 理 由 に つ い て そ れ ぞ れ 確 認 し、 審 査 結 果 の相 違 に つ い て検 証 を行 っ た。 Ⅱ 調査結果 全 体 的 な査 定 の状 況 0 3支 部 の 審 査 委 員 会 で 査 定 し た レ セ プ ト (件 数 )、 査 定 し た 箇 所 (箇 所 数 )及 び 査 定 し た 点 数 の 全 体 に つ い て 、 1支 部 の み で 査 定 し た も の と 、複 数 支 部 で 査 定 し た も の に つ い て 調 べ て み る と 、「 1支 部 の み で 査 定 」 が 件 数 で 図 は 82.8%、 箇 所 数 で は 86.7%、 点 数 で は 90.3%で 1支 1) 1 部 の み で 査 定 し た も の が 多 い 。 (図 レ セ プ ト交 換 調 査 の 分 析 (件 数 ・ 箇 所 数 ・ 点 数 あ り、 ) 査 定 状 況 (医 科 計 :件 数 ) 1支 部のみで査定 2906タ キ(828%) 、■ ´ i三 複 数 支 部 で査 定 6041牛 (172ヽ ) 査 定 状 況 (医 科 計 :箇 所 数 ) 1支 部 の み で査定 5,9941百 戸 斤(867%) 複 数 支 部 で査 定 9171盲「 "(133%) 査 定 状 況 (医 科 計 :点 数 ) 2.049,291 点 1支 部 の み で査 定 (903%) 1.349,771J点 複 数 支 部 で査 定 199.520属 ミ(97ヽ ) ※ 山 口支都 、福 岡支部で平成21年 9月 に通常 審査 を終 了したレセプトの中か ら抽 について、山 口、福 岡両支部 は相互 交換で、千葉支部 は両支部 分をそれぞれ審島記捷 ヨ 議 %饗 習Ъ I子 月 塞堤甚イL たレセプトを集計分析 したもの である。 =鴬 ※ 「複 数支部 で査 定」した件 数及び箇所数 は査定 した支部 数にかかわ らず 1件 及 び 1箇 所とし、点数の 値 は査定し た支部 のうち 最 小の値を集計している。 山 口 の 医 療 機 関 の レ セ プ ト査 定 状 況 山 口 の 医 療 機 関 の レ セ プ トに つ い て の 査 定 全 体 に 占 ○ め る 割 合 は 、福 岡 支 部 が 件 数 で 60.2%、 箇 所 数 で 64.1%、 点数 で 70.3%で で 7.6%、 あ り 、 山 口 支 部 は 件 数 で 7.9%、 箇 所 数 点数で 8.5%と 、 福 岡 支 部 は 山 口支 部 の 約 8 倍 と い う状 況 に な っ て い る 。 千 葉 支 部 は 、 件 数 で 31.8%、 で 21.2%と て い る 。 (図 図 2 箇 所 数 で 28.3%、 点数 福 岡 支 部 、 山 口支 部 の 中 間 的 な 状 況 と な っ 2) 山 口 の 医 療 機 関 の レ セ プ ト査 定 状 況 (件 数 0箇 所 数 ・ 点 数 ) 査 定 状 況 (医 科 計 :件 数 ) 査 定 状 況 (医 科 計 :箇 所 数 ) 福 岡計 2.139口 薔 「斤(641ヽ ) 福 岡計 676.514点 (703ヽ ) (診 療 科 別 の 状 況 ○ ) 査 定 箇 所 数 の 状 況 を 診 療 科 別 の 割 合 で 比 較 す る と 、母 数 の 診 療 科 別 の レ セ プ ト件 数 に 違 い が あ る こ と に 留 意 す る 必 要 が あ る が 、福 岡 支 部 に よ る 査 定 は 「内 科 」 の 割 「 外 科 」15.2%、 「 泌 尿 器 科 」12.6%、 合 が 45。 8%を 占 め 、 「皮 膚 科 」 11.7%と 、「 内 科 」 以 外 は ほ ぼ 均 等 の 割 合 と な っ て い る。 ○ 一 方 、 山 口 支 部 に よ る 査 定 は 福 岡 支 部 と 比 べ 「外 科 」 の 割 合 が 41.3%と 高 く 、 次 に 「 内 科 」 37.4%、 逆 に 「泌 尿器 科 」 の割 合 が な っ て い る 。 (図 図 3-1 5。 9%、 「皮 膚 科 」 0.8%と 低 い 状 況 と 3-1) 山 口 の 医 療 機 関 の レセ プ ト査 定 状 況 (診 療 科 別 口箇 所 数 合計 蝙 ω 疇 獅 ロ 山 館 い 一 獅 m 協 嚇 泌尿 : 3.337箇 所 却, ) (査 定 事 由 別 の 状 況 ○ ) 査 定 箇 所 数 の 状 況 を査 定 事 由別 の割 合 で 比 較 す る と、 山 口 支 部 に よ る 査 定 は 、「 A適 応 外 」24.4%、 「 B過 剰 」 30。 3%、 「 Cそ の 他 (医 学 的 判 断 )」 由 A、 B、 C区 分 で全 体 の 84。 29。 6%を 9%と 、査 定事 占め、それ ぞれ の 区 分 が ほ ぼ 均 等 とな っ て い る。 ○ 一 方 、 福 岡 支 部 で は 、「 Cそ の 他 割合が 50。 1%と 査 定 全 体 の 約 半 数 を 占 め 、次 い で「 B過 剰 」 28.0%、 「 A適 C区 図 分で全体の 3-2山 の (医 学 的 判 断 )」 応外」 92.7%を 14.6%で 、 査 定 事 由 A、 占 め て い る 。 (図 3-2) 口 の 医 療 機 関 の レセ プ ト査 定 状 況 (査 定 事 由 別 口箇 所 数 3,337箇 所 福 岡 F固 定点致疇リ 1綺 所 B、 ) (診 療 項 目 別 の 状 況 ○ ) 査 定 箇 所 数 の 状 況 を 診 療 項 目別 の 割 合 で 比 較 す る と 、 山 口 、福 岡 支 部 と も に 項 目 別 で は ほ ぼ 同 様 の 割 合 で 査 定 し て い る が 、「 画 像 診 断 」 の 割 合 は 、 福 岡 支 部 の に 対 し 、 山 口支 部 は 9.8%と 17.3% 低 い 状 況 とな っ て い る。 そ の 他 の 診 療 行 為 に つ い て は 、ほ ぼ 同 様 の 割 合 で 査 定 し て い る 。 (図 3-3) 図 3-3山 口 の 医 療 機 関 の レセ プ ト査 定 状 況 (診 療 項 目 別 ・箇 所 数 3,337箇 所 ユ ) 3 福 岡 の 医 療 機 関 の レ セ プ ト査 定 状 況 ○ 福 岡 の 医 療 機 関 の レ セ プ トに つ い て の 査 定 全 体 に 占 め る割 合 は 、査 定件 数 で福 岡支 部 31.7%と 35。 9%、 山 口支 部 そ れ ほ ど差 の な い 状 況 とな っ て い る。 査 定 箇 所 数 で は 福 岡 支 部 40.0%、 山 口支 部 30。 9%と こ ち ら も あ ま り大 き な 差 と な っ て い な い 。 一 方 、査 定 点数 は福 岡支 部 で、約 2倍 54。 7%、 山 口支 部 27.8% の 差 とな っ て い る。 な お 、 千 葉 支 部 は そ れ ぞ れ 約 2割 ∼ 3割 を 占 め る 状 況 と な っ て い る 。 (図 図 4福 4) 岡 の 医 療 機 関 の レセ プ ト査 定 状 況 (件 数 ・箇 所 数 ・ 点 数 査 定 状 況 (医 科 計 :件 数 ) 合計 2.483件 : 福岡計 千 葉 It 803件 02■ ) 892+キ (359ヽ ) 査 定 状 況 (医 科 計 :箇 所 数 ) 千 葉計 18795所 く40∝ ) 査定状況 (医 科計 :点 数 ) 1,370簡 所 (291ヽ 合計 福 岡 口│ 737779点 (54フ ヽ) . 4,702薔 所 合 ll: 福岡1+ ) : ) 1,349,828 点 千菫tt 2366841ヽ (175ヽ ) (診 療 科 別 の 状 況 ○ ) 査 定 箇 所 数 の 状 況 を 診 療 科 別 の 割 合 で 比 較 す る と 、福 岡 支 部 に よ る 査 定 は 「 内 科 」 の 割 合 が 65。 9%と 高 く 、 他 の 診 療 科 で は 、「 外 科 」 を 除 く と そ れ ほ ど の 差 は み ら れ ない。 山 口支 部 に よ る 査 定 は 、福 岡 支 部 と同 様 「内 科 」 の 査 定 割 合 が 高 く 50。 4%で あ る が 、「 外 科 」 が 福 岡 支 部 の H。 図 7%と 5-1 比べ 25.5%と 高 い 。 (図 5-1) 福 岡 の 医 療 機 関 の レセ プ ト査 定 状 況 (診 療 科 別 ・箇 所 数 4,702箇 所 〕 Л , よユ 柿 館 [ 姉 ” 躊 “ 一 研 姉 ■■ 316晰 ) (査 定 事 由 別 の 状 況 ○ ) 査 定 箇 所 数 の 状 況 を 査 定 事 由 別 の割 合 で 比 較 す る と、 「C そ の 他 (医 学 的 判 断 )」 の 割 合 が 福 岡 支 部 44.9%、 山 口支 部 47.6%と 高 く な っ て い る。 両 支 部 と も 、査 定 事 由 A、 B、 を 占 め て い る 。 (図 図 5-2福 C区 分 で 全 体 の 約 90% 5-2) 岡 の 医 療 機 関 の レセ プ ト査 定 状 況 (査 定 事 由 別 ・ 箇 所 数 合計 口 ″ 福 岡計 1879簡 所 (40∝ 千葉計 ‐:日 た点餃 リ 5綺 籠 C:そ の他(饉 学 1 044● 所 ) 4,702箇 所 ,370箇 所 (291ヽ ) ) ヽ じ 福岡 : “ ) (診 療 項 目 別 の 状 況 ○ ) 査 定 箇 所 数 の 状 況 を 診 療 項 目別 の 割 合 で 比 較 す る と 、 山 口 の 医 療 機 関 の レ セ プ トの 場 合 と 同 様 に 「検 査 」 の 割 合 が、福 岡支部 58。 4%、 山 口支 部 65。 5%と 両支 部 とも 高 く 、そ の 他 の 診 療 項 目 は ほ ぼ 同 様 の 状 況 と な っ て い る 。 (図 図 5-3) 5-3福 岡 の 医 療 機 関 の レセ プ ト査 定 状 況 (診 療 項 目 別 ・箇 所 数 合計 :IE扁 10 輌 嚇 い 岡 福 ′ 、 一 3 m 鰯 。 く ロ 山 一 枷 獅 m 0 納 嚇 く ´■ 4,702箇 所 千葉 計 137o箇 所 f291% 世望ボ﹁ 刊凛■ 熙 凛 ¨﹁ ■詐 ξ 肝 ¨ ユ 福 岡 81 所 (40∝ ) 18フ 9箇 : ) 査 定 理 由 と 請 求 ど お り理 由 の 比 較 ○ 支 部 間 差 異 と は 、同 一 事 例 に つ い て 、支 部 間 で 審 査 委 員 会 の 判 断 が 異 な る こ と で あ る こ と か ら 、 山 口 支 部 、福 岡 支 部 の ど ち ら か が 査 定 し た 理 由 と 、他 方 の 支 部 が 査 定 せ ず 「請 求 ど お り 」 と し た 理 由 に つ い て 比 較 を 行 っ た 。 (1)査 ○ 定 理 由 別 、 請 求 ど お り理 由 別 の 再 調 査 今 回 の 調 査 を 分 析 す る に あ た り 、更 に 詳 細 な 情 報 が 必 要 で あ つ た こ と か ら 、 3支 部 に 「 査 定 」 し た 理 由 と 「 請 求 ど お り」 と し た 理 由 を 、 別 添 資 料 の と お り 10種 類 の 理 由 に 分 け再 調 査 を行 っ た 。 〇 以 下 の 調 査 結 果 の 取 り ま と め に 当 た っ て は 、「 査 定 」 し た 理 由 を 「ル ー ル 等 J、 「 レ セ プ ト個 別 J、 「そ の 他 」 の 3区 分 に 大 別 した 。 「ル ー ル 等 」 保 険 診 療 ル ー ル に 適 合 し な い も の 、支 部 内 で 審 査 の 統 一 事 項 と し て 明 文 化 又 は 口 頭 で 申 し合 わ せ た も の 及 び 申 し 合 わ せ は な い が 、通 常 そ の よ う に 判 断 し て い る もの ① 「算 定 ル ー ル 」 ③ 「 申 し合 わ せ 」 ② 「支 部 取 決 事 項 」 ④ 「通 常 の 審 査 」 。 「 レ セ プ ト個 別 」 レ セ プ トの 請 求 内 容 を 個 別 に 判 断 す る も の ⑤ 「病 名 」 ⑥ 「他 の 診 療 行 為 」 ⑦ 「症 状 詳 記 等 」 。「そ の 他 」 ⑨ 「医 療 機 関 傾 向 」 ○ ③ 「個 別 判 断 (そ の 他 )」 ⑩ 「そ の 他 」 ま た 、「請 求 ど お り 」 と し た 理 由 に つ い て も 「算 定 ル ー ル 」 を 除 き 査 定 し た 理 由 と 同 様 に 4区 分 に 大 別 し た 。 。「ル ー ル 等 」 ① 「支 部 取 決 事 項 」 ③ 「通 常 の 審 査 」 。 「 レ セ プ ト個 別 」 ④ 「病 名 」 ⑥ 「症 状 詳 記 等 」 。「そ の 他 」 ③ 「原 審 査 は 誤 り 」 ② 「 申 し合 わ せ 」 ⑤ 「他 の 診 療 行 為 」 ⑦ 「個 別 判 断 (そ の 他 )」 ⑨ 「そ の 他 」 。「返 戻 」 ⑩ 「返 戻 」 12 (2)山 口 の 医 療 機 関 の レ セ プ トに 対 す る 福 岡 支 部 の 「 査 定 理 由 」 と 山 口 支 部 の 「 請 求 ど お り理 由 」 の 比 較 (全 体 の 状 況 山 口 の 医 療 機 関 の レ セ プ トで 福 岡 支 部 の み が 査 定 た 1,965箇 所 に つ い て 、 山 口 支 部 が 「 請 求 ど お り 」 と た 理 由 の 状 況 を 上 記 の 区 分 に 従 っ て 、福 岡 支 部 の 査 定 し し し ○ ) た 理 由 か らみ て み た 。 ○ 福 岡 支 部 の 査 定 箇 所 数 の 内 訳 で は 、「 ル ー ル 等 」 の 区 分 が 584箇 所 で 29.7%、 「 レ セ プ ト個 別 Jの 区 分 が 1,346 箇所 で ○ 68.5%と な っ て い る。 「 ル ー ル 等 」 の 区 分 で 福 岡 支 部 が 査 定 し た 584箇 所 に 対 し て 山 口 支 部 が 「 請 求 ど お り 」 と し た 理 由 で は 、「ル ー ル 等 」 の 区 分 が 338箇 所 で 「 ル ー ル 等 」 の 区 分 全 体 の 57.9%を 占 め 、「 レ セ プ ト個 別 ール 等」 の区分全体 の ○ Jの 区 分 は 224箇 所 で 「ル 38.4%と な っ て い る。 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 で 福 岡 支 部 が 査 定 し た 1,346 箇 所 に 対 し て 山 口 支 部 が 「 請 求 ど お り 」と し た 理 由 で は 、 「 レ セ プ ト 個 別 」 の 区 分 が 677箇 所 で 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 全 体 の 50.3%を 占 め 、「 ル ー ル 等 」 の 区 分 は 620 箇 所 で 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 全 体 の い る 。 (図 6) 13 46.1%と なって 図6 【山 口 の 医療機 関 の レセ プ トで 山 口支部 では 「請 求 ど お り」 とされ 、 福 岡 支 部 のみ で査 定 と され た もの に つ いて 】 《福 岡支部 の 査定 に対す る山 口支部の 「請求 ど お り」 と した理 由》 嚇咄 獅m ・ け ¨ ¨ 一 脚 口山 口請 求どおり理 由 :ル ー ル等 口山 口gl求 どおり理 由 i返 戻 14 1,965箇 所 (個 別 の 査 定 理 由 と請 求 どお り理 由 の 対 応 状 況 ○ ) 更 に 、福 岡 支 部 の 査 定 し た 理 由 と 山 口 支 部 の 「 請 求 ど お り 」 と し た 理 由 に つ い て 、「 ル ー ル 等 」 の 区 分 と 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 と に 分 け て 比 較 し て み た 。 ① ルール等 の区分 の対応 状 況 ○ 山 口 の 医 療 機 関 の レ セ プ ト を 福 岡 支 部 が 「ル ー ル 等 」 の 区 分 で 査 定 した 584箇 所 に 対 し て 、山 口 支 部 が 「請 求 どお り」 と し た 理 由 の 状 況 を み て み た。 ○ 福 岡 支 部 の 査 定 は 、「通 常 の 審 査 」 の 理 由 に よ る 査 定 割 合 が 47.9%、 「 申 し 合 わ せ 」 の 理 由 に よ る 査 定 割 合 が 44.3%と 、 こ の 二 つ で 「ル ー ル 等 」 の 区 分 の 9割 以 上 を 占め て い る。 ○ 福 岡 支 部 が 「 申 し 合 わ せ 」 の 理 由 に よ り査 定 し た 259 箇 所 に 対 し て 、山 口 支 部 が 「支 部 取 決 事 項 」の 理 由 で 「 請 求 ど お り 」 と し た も の が 215箇 所 で 「 申 し 合 わ せ 」 の 理 由 に よ る査 定 箇 所 全 体 の ○ 83.0%と な っ て い る。 福 岡 支 部 が 「通 常 の 審 査 」 の 理 由 に よ り査 定 し た 280 箇 所 に 対 し て 、山 口 支 部 が 「 病 名 か ら 判 断 」の 理 由 で 「請 求 ど お り」 と し た も の が 181箇 所 で 、「 通 常 の 審 査 」 の 64.6%で 理 由 に よ る査 定 箇 所 全 体 の あ っ た 。(図 7-1) 員υ 図 7-1【 山 口 の 医 療 機 関 レセ プ トで 山 口 支 部 で は「 請 求 ど お り」と され 、 福 岡 支 部 の み で 査 定 と され た も の に つ い て 】 《福 岡 支 部 で 「 ル ー ル 等 」 で 査 定 した 理 由 別 内 訳 と そ れ に 対 す る 山 口 支 部 の 「 請 求 ど お り」 と した 理 由 》 ﹄ 回 定 ルール 所 `1,算 7箇 (12ヽ ) 福岡 の査 定 理 由 ④通常審 査 230箇 所 (479■ ) 二定理 由 (ル ー フ レ等 )几 ,(嗜 薔 ) 請 求 どお り理 由 凡 山 口 の請 求 ど お り 理由 □ □ ■ ■ 口 ,■ │,摯 決●曖 ′中し合わせ ,邊 摯の■■ 1篠 名から 行 5に のお薇"断 ^ □ │● 定ルール □ C■ し合わせ ) ■ "(│1称 lf・ 状■ 年 l判 “ 断〈 その他 口 ,個 Я ■ ,原 審査は娯り ■ ,そ の他 民 □ ロ ′文3f取 決●■ ■ 4通 常の彗贅 ) "返 1支 御 取決 25い 所 ② レセプトの個 別 判 断 の区 分 の対応 状 況 ○ 次 に 、 福 岡 支 部 が 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 で 査 定 し た 1,346箇 所 に 対 し て 、 山 口 支 部 が 「 請 求 ど お り 」 と し た 理 由の状況 をみ てみた。 ○ 福 岡 支 部 の 査 定 は 、「 病 名 か ら 判 断 」 の 理 由 に よ る 査 定 割 合 が 80.7%、 「他 の 診 療 行 為 か ら 判 断 」 の 理 由 に よ る 査 定 割 合 が 19.0%と 、 こ の 二 つ で 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 の ほ とん ど を 占 め て い る。 16 福 岡 支 部 が 「病 名 か ら 判 断 」 の 理 由 に よ り査 定 し た ○ 1,086箇 所 に 対 し て 、 山 口 支 部 が 「病 名 か ら 判 断 」 の 理 由 で 「請 求 ど お り 」 と し た も の が 502箇 46.2%、 所 で 次 い で 「通 常 審 査 」 の 理 由 で 「請 求 ど お り 」 と し た も の が 354箇 所 32.6%と な っ て い る 。 (図 7-2) 図 7-2 【山 口の 医療機 関 の レセ プ トで山口支部 では「請求 どお り」とさ れ 、福 岡支部 のみ で査 定 とされ た ものにつ い て 】 《福 岡支部 で 「 レセ プ ト個別判 断」で査定 した理由別 内 訳 と山 口支部の「請 求 どお り」 と した理 由》 0'。 10ヽ L墨 J _亜 福岡 の査 定理 由 ¨ 端 ¨ ハ 記o躍 断 踏詳 響 (01%) (0,│・ 6他 診 猥 行 為 256箇 所 (:90ヽ ■定理 由 (レ セプト●別 )几 ●│(疇 称) どおり理由几● 略称 "球 ■ 1症 状,配 ● 日 ,砲 別 I晰 :そ の他 ■ `源 ■■は誤り ■ oそ の価 ロ 1。 こ腱 lく 山 口の請 求 ど お り 理由 日 1支 │1取 決●l項 口 2● し3わ せ ■ ●通常の書贅 ■ 1薇 名から1,晰 目 5他 の診瀬 ■ハ ■ ) ,颯 名 か ら,,晰 ■ 'I血 状lr“ 絆 │・ ' 17 固 "他 のおel■ お □ a慟 別判● のb 1そ ) ) (3)福 岡 の 医 療 機 関 の レ セ プ トに 対 す る 山 口 支 部 の「 査 定 理 由 」 と 福 岡 支 部 の 「 請 求 ど お り理 由 」 の 比 較 (全 体 の 状 況 ) 山 口 の 医 療 機 関 と 同 様 に 、福 岡 の 医 療 機 関 の レ セ プ ト ○ で 山 口支 部 の み が 査 定 した 921箇 所 に つ い て 、福 岡 支 部 が 「請 求 ど お り 」 と し た 理 由 の 状 況 を 区 分 に 従 っ て 、 山 口支 部 の 査 定 した 理 由 か ら み て み た 。 ○ 山 口 支 部 の 査 定 箇 所 数 の 内 訳 で は 、「 ル ー ル 等 」 の 区 分 が 312箇 所 で 33.9%、 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 が 605 箇所 で 65.7%と な っ て い る。 「ル ー ル 等 」 の 区 分 で 山 口 支 部 が査 定 した ○ 312箇 所 に 対 し て 福 岡 支 部 が 「 請 求 ど お り 」 と し た 理 由 で は 、「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 は 170箇 所 で 「 ル ー ル 等 」 の 区 分 全 体 の 54.5%を 占 め 、「 ル ー ル 等 」 の 区 分 が 86箇 所 で 全 体 の ○ 27.6%と な っ て い る。 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 で 山 口 支 部 が 査 定 し た 605箇 所 に 対 し て 福 岡 支 部 が 「請 求 ど お り 」 と し た 理 由 で は 、 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 が 396箇 所 で 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区分 全 体 の 65.5%を 占 め 、「 ル ー ル 等 」 の 区 分 は 箇 所 で 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 全 体 の る 。 (図 8) 18 16.4%と 99 なってい 8 【福 岡の医療機 関の レセ プ トで福 岡支部 では 「請 求 どお り」 とされ、 山 口支部のみで査 定 とされた ものに つ いて 】 《山口支部の査定に対す る福岡支部 の 「請求 どお り」とした理 由》 図 ¨ ¨ ¨ 700 口福 岡請求どおり理 由ルール等 口福 岡請求どおり理由 :返 戻 目福岡請求 どおり理由:レ セプト個 別 口福 岡請求どおり理由:そ の他 19 (個 別 の 査 定 理 由 と請 求 どお り理 由 の 対 応 状 況 更 に 、 山 口 支 部 の 査 定 し た 理 由 と 福 岡 支 部 の 「請 求 お り 」 と し た 理 由 に つ い て 、「 ル ー ル 等 」 の 区 分 と 「 ど レ ○ ) セ プ ト個 別 」 の 区 分 と に 分 け て 比 較 して み た 。 ① ルール等 の区 分 の対 応 状 況 ○ 福 岡 の 医 療 機 関 の レ セ プ トを 山 口 支 部 が 「ル ー ル 等 」 の 区分 で査 定 した 312箇 所 に 対 し て 、福 岡 支 部 が 「 請 求 ど お り」 と し た 理 由 の 状 況 を み て み た 。 ○ 山 口 支 部 の 査 定 は 、「 支 部 取 決 事 項 」 の 理 由 に よ る 査 定 割 合 が 42.0%、 「ル ー ル 等 」 の 理 由 に よ る 査 定 の 中 で は 最 も高 くな っ て い る。 ○ 山 口 支 部 が 「支 部 取 決 事 項 」 の 理 由 に よ り 査 定 し た 131箇 所 に 対 し て 、 福 岡 支 部 が 「病 名 か ら 判 断 」 の 理 由 で 「 請 求 ど お り 」 と し た も の が 46箇 所 で 35.1%、 次 い で 「通 常 の 審 査 」 の 理 由 で 「請 求 ど お り 」 と し た も の が 33箇 所 で 25.2%と な っ て い る 。 (図 20 9-1) 図 9-1【 福 岡の 医療機 関 レセ プ トで 福 岡 支 部 では「 請 求 どお り」と され 山 口支部 のみ で査 定 とされ た もの に つ いて 】 《山 口 支 部 で「 ル ー ル 等 」で査 定 した理 由別 内訳 とそれ に 対 す る福 岡支 部 の 「 請求 どお り」 と した理 由》 山 口 の査 定 理 由 O算 定ルール 0申 し合わせ ②支部取決 131箇 所 50箇 所 (160%) 63箇 所 (202%) (420'1) 0通 常審査 68箇 所 (218%) 奎 定 理 由 (ル ー ル ● )凡 傷 (略 お ) 福 岡 の請 求 ど お り 理 由 □ 1,ヽ 都壼決●巧 口 な0し 合わせ ■ ,通 常の事菫 ■ ご湾らから判断 口 '他 の診燎行お □ 1算 定ルール ロ 0‐ ●じ合わせ ■ │● 状● ■ “その他 口 ,0"● 噺 ■ 。原書■ Hリ 口 ,Iそ の他 □ お返戻 □ 2枝 ar取 決事項 ■ 1樋 摯の●I= : │ま ② レセプトの個 別 判 断 の区 分 の対応 状況 ○ 次 に 、 山 口 支 部 が 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 で 査 定 し た 605箇 所 に 対 し て 、 福 岡 支 部 が 「 請 求 ど お り 」 と し た 理 由の状 況 をみ て み た。 山 口 支 部 の 査 定 は 、「病 名 か ら 判 断 」 の 理 由 に よ る 査 ○ 定割合 が 89。 9%と な っ て い る 。 これ は 、 山 口の レセ プ トで 福 岡 支 部 が 「病 名 か ら 判 断 」 の 理 由 で 査 定 し た 80。 7%の 状 況 と ほ ぼ 同 様 の 傾 向 に な っ て い る。 21 ○ 山 口 支 部 が 「病 名 か ら 判 断 」 の 理 由 に よ り 査 定 し た 544箇 所 に 対 し て 、 福 岡 支 部 が 「 病 名 か ら 判 断 」 の 理 由 で 「 請 求 ど お り 」 と し た も の が 240箇 所 で 44。 1%、 次 い で 「他 の 診 療 行 為 」 の 理 由 で 「請 求 ど お り 」 と し た も の が 103箇 所 で 18。 9%、 「 通 常 の 審 査 」 の 理 由 に よ る も のが 図 89箇 所 で 16.4%と な っ て い る 。 (図 9-2) 9-2 【福岡の医療機 関 の レセ プ トで福岡支部では 「請求 どお り」と され、山口支部のみで査 定 とされた ものに つ いて】 《山 口支部で 「 レセ プ ト個別判断」で査 定 した理 由別内訳 と福岡支 部 の「請 求 どお り」 と した理 由》 輌 孤 山口 の査 定 理 由 ●症状辞記 5簡 所 (08ヽ ) 綺葉どおり理由ハ例(略 称) 福 岡 の請 求 ど お り 理 由 口 ■支口取決●■ 日 ■ ■ 日 2■ し合わせ 3通 常の,= `嬌 名から判断 ,他 のF"行 ヽ ■ 3t状 諄 , “:そ の他 1晰 □ 2● 別キ Mリ ■ ●療 ==は ■ oそ の他 □ "選 戻 , 22 0個 別判断 5箇 所 (08%) Ⅲ 調 査結 果のま とめ (全 体 的 な査 定 の 状 況 ○ ) 今 回 の 調 査 に お い て 、山 口 支 部 と 福 岡 支 部 の レ セ プ ト に つ い て 両 支 部 で 交 換 す る と と t)に 、千 葉 支 部 を 加 え て 3支 部 で 審 査 を 実 施 し た が 、 3支 部 の 判 断 は 一 致 し て い る 箇 所 が 少 な く、 相 当 異 な つ て い る こ と が 判 明 した 。 ① 3支 部 の 審 査 委 員 会 の 査 定 箇 所 に つ い て み る と 、全 て の査 定箇所 の 6,911箇 所 の うち 5,994箇 所 86.7% は 1支 部 の み の 査 定 で あ り 、複 数 支 部 で 査 定 し た 箇 所 は ② 917箇 山 口 の 医 療 機 関 の レ セ プ トに つ い て 、福 岡 支 部 の 査 定 件 数 ・ 査 定 箇 所 数 ・ 査 定 点 数 の い ず れ も 山 口支 部 の 査 定 の約 ③ 所 13.37)で あ っ た 。 (図 1) 8倍 と な つ て い る 。 (図 2) こ れ に 対 し、 福 岡 の 医 療 機 関 の レ セ プ トに つ い て 、 山 口 支 部 の 査 定 は 、福 岡 支 部 の 査 定 と の 格 差 は 比 較 的 少 な か つた。 (福 岡 支 部 の 査 定 は 、山 口 支 部 の 査 定 を 比 較 す る と 件 数 1.1倍 、箇所 数 1.3倍 、点数 2,0倍 ) (図 4) (査 定 理 由 に 着 目 した 調 査 の 結 果 ○ ) 山 口 支 部 と福 岡 支 部 に つ い て 査 定 と した 理 由 に 着 目 し 、 一 方 の 支 部 で 「査 定 」 と し た 箇 所 に つ い て 、 他 方 の 支 部 が 「請 求 ど お り」 と し た 箇 所 に つ い て 分 析 を し た 。 23 査 定 と し た 理 由 に つ い て は 、何 ら か の 申 し 合 わ せ 又 は ○ 当 該 支 部 で 通 常 そ の よ う に 判 断 し て い る と す る「 ル ー ル 等 」 と 、 レ セ プ トの 請 求 内 容 を 個 別 に 判 断 す る 「 レセ プ ト個 別 」 に 大 別 し た 。 山 口 支 部 と 福 岡 支 部 が そ れ ぞ れ 「 ル ー ル 等 」、「 レ セ プ ○ ト個 別 」 を 判 断 根 拠 と し な が ら 、 全 く 異 な っ た 審 査 結 果 と した も の が 相 当 の 割 合 を 占 め て い る 事 実 が 判 明 した 。 I 「 ル ー ル 等 」 に よ る 「査 定 」 に つ い て 調 べ た と こ ろ 、 支 部 間 で 整 合 性 が とれ て い な い も の が 多 数 存 在 し た 。 1 自 支 部 で は 「 請 求 ど お り 」 と し た _山 口 の 医 療 機 関 の レ セ プ トに つ い て 、 福 岡 支 部 が 「 ル ー ル 等 」 の 区 分 に よ り査 定 した 584箇 所 「ル ー ル 等 」 の 区 分 で に つ い て 、 山 口支 部 で は 同 じ 338箇 所 57.9%を 「請 求 ど お り 」 と し て お り 、 両 支 部 で の 審 査 結 果 は 「ル ー ル 等 」 で 大 き く 相 違 し て い る こ と を 示 し て い る 。 (図 6) 更 に 、詳 細 に つ い て 相 違 を 調 べ る と 、福 岡 支 部 が 「 申 し合 わ せ 」 を 理 由 と し て 査 定 し た 259箇 所 について、 山 口 支 部 で は 「支 部 取 決 事 項 」 を 理 由 と し て 「請 求 ど お り」 と して い る も の が 83.0%で 両 支 部 る 。 (図 7-1) 2 215箇 所 で 、 259箇 所 に 対 し の判 断 が逆 とな っ てい る こ とが 分 か 福 岡 支 部 が 「 通 常 の 審 査 」 で 査 定 して い る も の が 280箇 所 あ る が 、 山 口 支 部 で は 「 通 常 の 審 査 」 で 59 24 21.1%を 「請 求 ど お り 」 と し て い る ほ か 、 181箇 64.6%に つ い て 「病 名 か ら 判 断 」 を 理 由 と し て 「 請 箇所 所 求 ど お り」 と し て お り 、や は り両 支 部 の 判 断 は 分 か れ て い る 結 果 と な っ て い る 。 (図 7-1) レ セ プ ト に つ い て 、 山 口 支 部 が 「ル ー ル 等 」 の 区 分 に 312箇 所 の う ち 、福 岡 支 Jの 区 分 で 170箇 所 54.5%を よ り査 定 し た 部 で は 「 レセ プ ト個 別 「請 求 ど お り」 と し て お り 、 山 口 支 部 が 何 ら か の 形 で 「査 定 Jと 定め て い る も の が 、福 岡 支 部 で は 定 め は な い も の の 「請 求 ど お り 」 と認 め ら れ て お り 、両 支 部 の 判 断 が 異 な っ て い る こ と が 分 か る 。 (図 8) 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 に 属 す る も の で は 、 福 岡 支 部 の 査 定 に 対 し 、 山 口 支 部 は 「ル ー ル 等 」 の 区 分 の 理 由 で 「請 求 ど お り」 と す る 割 合 が 高 く な っ て い る 。 ま 「 3り 」 と し た 山 口 の レ セ プ ト に つ い て 、 福 岡 支 部 が 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 に よ り査 定 し た 1,346箇 所 に つ い て 、山 口 支 部 で は 同 じ 「 レ セ プ ト 個 別 」 の 区 分 で 677箇 所 50.3%を 「 請 「 ル ー ル 等 」の 区 分 で 620箇 求 ど お り 」と し 、 所 46.1% を 「請 求 ど お り 」 と し て お り 、 両 支 部 で の 判 断 は 大 き く 異 な っ て い る 。 (図 6) 更 に 、詳 細 に つ い て 相 違 を 調 べ る と 、福 岡 支 部 が「病 名 か ら 判 断 」を 理 由 と し て 査 定 し た 1,o86箇 所 につ い て 、 山 口 支 部 で は 「病 名 か ら 判 断 」 を 理 由 と し て 「 請 25 求 ど お り」 と して い る も の が に対 し 46.2%で 502箇 所 で、 1,086箇 所 同 じ 「病 名 か ら 判 断 」 に お い て 両 支 部 の 判 断 が 逆 とな っ て い る。 ま た 、 1,086箇 所 に 対 し 354箇 所 32.6%を 「通 常 の 審 査 」 を 理 由 と し て 「請 求 ど お り 」 と し て ぃ た 。 ([ヨ 7--2) 自 支 部 で は 「請 求 ど お り 」 と し た 担 岡 の 医 療 機 関 の レ セ プ ト に つ い て 、 山 口 支 部 が 「 レ セ プ ト個 別 」 の 区 分 に よ り査 定 した 605箇 セ プ ト個 別 」 の 区 分 で 所 の う ち 、福 岡 支 部 で は 「 レ 396箇 所 65.5%を り Jと し 、 ま た 「 ル ー ル 等 」 の 区 分 で 「請 求 ど お 99箇 所 16.4% を 「請 求 ど お り 」 と し て お り 、 両 支 部 で の 判 断 が 異 な っ て い る 。 (図 8) au n乙 支 部 間 差 異 発 生 の 要 因 (考 察 ) こ の よ う に 、 両 支 部 に お け る 「支 部 取 決 事 項 」 や 「 申 ○ し 合 わ せ 」と い う 明 示 さ れ た ル ー ル に お い て も 、ま た「通 常 の 審 査 」 と い う審 査 委 員 会 に お い て 形 成 さ れ て き た 審 査 基 準 に お い て も 、 更 に 「病 名 に よ り判 断 」 と い う 医 学 的 判 断 に お い て も、 大 き く隔 た りが あ つ た 。 ○ こ れ ま で 、 支 部 間 差 異 の 対 応 策 と し て は 、 平 成 7年 か ら 「審 査 に 関 す る 支 部 間 差 異 解 消 の た め の 検 討 委 員 会 」 を 開 催 し 、 452事 例 に つ い て 検 討 ・ 協 議 を 行 っ て き た と こ ろ で あ る が 、支 部 間 差 異 の 問 題 に つ い て の 対 応 と し て は 不 十 分 で あ つ た こ とは 否 め な い 事 実 で あ る。 支 部 間 差 異 が 発 生 す る要 因 と して 、 平成 ○ ら平 成 22年 2月 21年 5月 か の 間 に 開 催 さ れ た 「今 後 の 審 査 委 員 会 の あ り方 に 関 す る 検 討 会 」 の 報 告 書 で は 、 審 査 委 員 会 相 互 で 、情 報 交 換 や 協 議 を 行 う 機 会 の 不 ① 足 ② ③ 医 学 的 判 断 、 裁 量 の 余 地 等 幅 の あ る解 釈 に 関 して 、 支 部 独 自 に 定 め た 「支 部 取 決 事 項 」 の 存 在 保 険 診 療 ル ー ル に 関 し 、公 定 解 釈 が 得 ら れ る ま で の 間 に 発 生 す る 支 部 の 独 自判 断 に よ る 差 異 ④ 本 部 と 支 部 、支 部 審 査 委 員 会 間 の 連 絡 調 整 を 恒 常 的 に行 う こ との で き る審 査 委 員 の 不 足 が 指 摘 さ れ て い る が 、今 回 の 調 査 で は 支 部 間 の 差 異 は 深 刻 な 状 態 に あ る こ と が あ ら た め て 確 認 され た 。 27 V 支部間差異解消に向 けて 〇 「今 後 の 審 査 委 員 会 の あ り 方 に 関 す る 検 討 会 」の 報 告 書 では 、 支 部 間差異 の解 消 につ い て、 ① 新 た な 支 部 間 差 異 を 発 生 させ な い こ と ② 従 来 か らあ る支 部 間 差 異 につ い て は で き る だ け優 先 順 位 を定 めて解 消 を図 る こ と 支 部 間 差 異 の 問 題 は 保 険 者 か ら提 起 され る こ と が 多 い こ と か ら 、保 険 者 か ら 指 摘 さ れ た 事 項 に つ い て 検 ③ 討 し、 対 応 す る体 制 を整 備 す る こ と ④ 支 部 間 差 異 の 解 消 は 、ス ピ ー ド感 を 持 っ て 取 り 組 む こと が 重 要 で あ る と指 摘 され て い る。 ○ ま た 同 報 告 書 で は 、審 査 委 員 会 が 取 り組 む べ き 方 策 と し て 、 次 の と お り提 言 し て い る 。 ① 全 国 の 審 査 委 員 会 が 情 報 を共 有 し、 支 部 間 で 相 談 ・ 協 議 を 行 う体 制 を 、 全 国 又 は 全 国 を い く っ か に 分 け た ブ ロ ッ ク ご とに 実 施 して い く こ とが必 要 ② 規 模 が 小 さ い 支 部 の 審 査 委 員 会 に お い て は 、専 門 科 の 審 査 委 員 の 確 保 に 困 難 な と こ ろ も あ り 、ま た 1診 療 科に 1人 の 審 査 委 員 の 場 合 は 、相 談 `協 議 が で き な い こ と 等 か ら 判 断 に 困 る ケ ー ス な ど 、専 門 的 な 審 査 に 対 応 で き な い 診 療 科 等 に つ い て は ネ ッ トヮー ク を活 用 し 、本 部 若 し く は 審 査 可 能 な 大 支 部 に よ る コ ン サ ル テ ィ ン グ を 行 う こ とが で き る シ ス テ ム の構 築 が 必 要 ③ 新 た な 支 部 間 差 異 を 発 生 さ せ な い た め 、保 険 診 療 ル ー ル の 解 釈 に つ い て 疑 間 が 生 じ た 場 合 、厚 生 労 働 省 の 28 回答 が 出 るま で の間本 部 にお い て暫 定 的 な 見解 を示 す べ き で あ り、 そ の た め に 必 要 な 体 制 を 構 築 す べ き ④ 様 々 な学会 が そ の専 門領 域 において診 療 のガイ ド ラ イ ン を 作 成 し て い る が 、そ の 診 療 の ガ イ ド ラ イ ン と 保 険 診 療 ル ー ル の 不 整 合 が 生 じ る場 合 が あ る 。学 会 の ガ イ ドラ イ ン と保 険 診 療 ル ー ル の 整 合 性 に つ い て も 厚 生 労 働 省 と も 協 議 し つ つ 、本 部 に お い て そ の 調 整 の 仕 組 み を 作 るべ き ⑤ 本 部 に お い て 専 門科 の ワー キ ン グ グ ル ー プ を設 置 し 、頻 度 を 多 く 開 催 し 審 査 基 準 を 示 す こ と に よ り 、 全 国 で整 合 性 の あ る答 え を 導 き 出 す こ とが 必 要 ⑥ 審 査 委 員 会 の 内 部 で 審 査 委 員 会 を 支 援 し 、審 査 委 員 会 を あ る べ き 方 向 に 導 く 人 材 が 必 要 で あ り 、審 査 委 員 で あ る と と も に 支 部 に 常 時 勤 務 し 、審 査 委 員 会 と 職 員 の 連 携 を 図 り 、支 部 の 審 査 委 員 会 と 本 部 と の 結 節 点 と な り、 各 支 部 の 審 査 委 員 会 間 相 互 の 連 携 の 要 と な り、 審 査 委 員 会 と保 険 者 等 外 部 との 接 点 と な る とい つ た 役 割 を 果 た す 医 師 ・ 歯 科 医 師 の 確 保 が 必、要 〇 以 上 の 指 摘 を 踏 ま え 、平 成 22年 6月 に 審 査 委 員 会 の 機 能 の 強 化 を 図 る た め 、以 下 の 方 策 を 打 ち 出 し 、 そ の 充 実 、 徹 底 に 努 め て い る と こ ろ で あ る。 ① 「審 査 に 関 す る 苦 情 等 相 談 窓 口 」 の 設 置 支 部 門 差 異 の 問 題 は 、主 と し て 保 険 者 か ら 提 起 さ れ て い る。 これ に 対 し、これ ま で は保 険 者 か らの 指 摘 を 受 け 止 め る 仕 組 み が な か っ た こ と か ら 、本 部 に お い て 保 険 者 か ら の 苦 情 を 受 け 付 け る 窓 口 を設 置 し た 。 受 け 付 け た 苦 情 に つ い て は 、原 則 と し て 1月 以 内 に 29 処 理 し、 そ の 情 報 は 当 該 保 険 者 に 回 答 す る と と も に 、 全 支 部 に 周 知 し徹 底 す る 。 ま た 、苦 情 を 早 期 に 処 理 す る た め 、次 に 述 べ る「専 門 分 野 別 ワ ー キ ン グ グ ル ー プ 」 を活 用 す る。 ② 「専 門 分 野 別 ワ ー キ ン グ グ ル ー プ Jの 編成 疑 義 解 釈 へ の 早 期 対 応 、学 会 の 診 療 ガ イ ド ラ イ ン ヘ の 対 応 に 当 た る た め 、本 部 に お い て 案 件 ご と に 専 門 分 野 に 精 通 し た 審 査 委 員 又 は 外 部 の 専 門 医 か ら成 る ワ ー キ ン グ グル ー プ を編 成 す る。 こ の 「専 門 分 野 別 ワ ー キ ン グ グ ル ー プ 」 が 審 査 委 員 会 か らの 疑 義 照 会 等 につ い て は 暫 定 的 な 医学 的 見解 を 全 支 部 に 提 供 し 、ま た 学 会 の ガ イ ド ラ イ ン と 保 険 診 療 ル ー ル とが 不 整 合 で あ る事 例 につ い て は 取 扱 案 を 作 成 し、 厚 生 労 働 省 に提 供 す る こ と とす る。 ③ 「審 査 委 員 長 等 ブ ロ ッ ク 別 会 議 」 の 開 催 審 査 委 員 会 間 の ネ ッ ト ワ ー ク 化 を 推 進 す る た め 、従 来年 2回 全国 6ブ 開 催 して き た 基 金 審 査 委 員 長 会 議 に 加 え 、 ロ ッ ク で 「審 査 委 員 長 等 ブ ロ ッ ク 別 会 議 」 を 開催 し、 審 査 委 員 会 間 の 情 報 交換 及 び 情 報 の 共 有 を促 進 す る。 「 審 査 委 員 長 等 ブ ロ ッ ク 別 会 議 」で 、次 に 述 べ る 審 査 委員 会 間 の審査 協力 につ い て も円滑 に対 応 で きる よ う協 議 す る 。 ④ 「審 査 委 員 会 間 の 審 査 協 力 」 専 門 的 な 領 域 の 審 査 に 関 し、 審 査 委 員 が 支 部 を超 え て 相 談 協 議 す る審 査 委 員 会 間 の審 査 協 力 を促 進 す る。 具 体 的 に は 、審 査 委 員 会 間 で審査 照会 (コ ン サ ル テ ィ ン グ )が で き る 体 制 を 整 備 し 、 審 査 委 員 会 相 互 で 恒 常 的 に 審 査 の 支 援 が 行 え る よ うに す る。 ⑤ 「医 療 顧 問 」 の 設 置 以 上 ① ∼ ④ に 掲 げ た 機 能 強 化 策 を 実 施 して い くた め に は 、審 査 委 員 会 の 内 部 の 調 整 、審 査 委 員 会 と 職 員 と の 連 携 、他 審 査 委 員 会 及 び 本 部 と の 連 絡 調 整 機 能 を 強 化 す る必 要 が あ る。 支 部 に お い て 、こ の 職 務 に 従 事 す る た め「 医 療 顧 問 」 を配 置 す る。 ○ 「今 後 の 審 査 委 員 会 の あ り 方 に 関 す る 検 討 会 」 の 報 告 書 が 取 り ま と め ら れ て 以 降 、電 子 レ セ プ ト に つ い て コ ン ピ ュ ー タ に よ る 「傷 病 名 と 医 薬 品 の 関 連 チ ェ ッ ク 」 を 開 始 し 、 7月 に は 1,954品 目 の 医 薬 品 に つ い て 適 応 、 投 与 量 、投 与 日 数 に 関 し一 定 の 基 準 を 設 定 し 、 全 レ セ プ トに つ い て 電 子 的 チ ェ ッ ク を 実 施 して い る 。今 後 、そ の 他 の 診療行 為 につ いて t)、 順 次 こ の よ うな 電 子 的 チ ェ ッ ク を 拡 大 す る こ と と して い る。 こ の よ う に 、全 国 一 律 の 条 件 で 電 子 的 な チ ェ ッ ク を 実 施 す る こ と に よ り 、こ れ ら の 項 日 に つ い て は 今 回 の よ う な レ セ プ ト交 換 調 査 を 行 う ま で も な く 、全 国 の 支 部 の 審 査 上 の 取 扱 い の 差 異 が 把 握 で き る の で 、今 後 こ れ ら の デ ー タ を 分 析 評 価 す る こ と に よ り 、不 合 理 な 支 部 間 差 異 に つ い て は そ の 解 消 を 図 る も の とす る。 31 お わ りに ○ 今 回 の レ セ プ ト交 換 に よ る 調 査 は 、初 め て の 試 み で あ つ た こ と か ら 、調 査 及 び 分 析 の 方 法 に つ い て は 十 分 な も の で あ る と は 言 い 難 い が 、支 部 間 差 異 の 実 態 に つ い て は こ れ ま で に な か っ た 貴 重 な デ ー タ で あ る の で 、今 後 の 支 部 間 差 異 解 消 の た め に活 用 して 参 りた い 。 ○ 今 後 、 全 国 組 織 と し て 全 支 部 が 一 体 と な り 、支 部 間 差 異 解 消 に 向 け て の 取 り組 み を 更 に 推 進 さ せ 審 査 の 充 実 を 図 る と と も に 、不 合 理 な 差 異 を 解 消 し 関 係 者 を は じ め と す る 国 民 か ら の 信 頼 が 得 ら れ る よ う 、支 払 基 金 の 審 査 の 適 正 性 を確 保 して い き た い 。 32 l添 資 米 斗 レセプ ト交 換 に よる 支 部 間 差 異 の 調 査 の 補 完 調 査 につ い て 1 調 査 の 目的 レセプ ト交 換 に よ る支 部 間 差 異 の 要 因 を分 析 す るた め の 調 査 を補 完 し、より詳 細 な 調 査 結 果 を導 き 出 す ことを 目 的 とす る。 2 調 査 対象事例 審 査 結 果 が 各 支 部 お い て異 な る事 例 。 3 調査方法 「言 審 査 結 果 が 異 な る事 例 の 中 か ら「 査 定 」、 青求 ど お り」及 び 「返 戻 」とした 支 部 の 審 査 委 員 会 の 見 解 を記 載 す る。 なお 、具 体 的 な 記 載 方 法 に つ いて は 、別 添 の とお り。 4 調査実施 月等 平成 22年 6月 及 び 7月 。 33 審査 結 果 の確 認 区分 I 査 定 理 由 1 算 定 ル ー ル に よ り査 定 ・ 告 示 ・通 知 に 基 づ くも の 2支 部 取 決 事 項 に よ り査 定 ・ 審 査 取決事 項登 録 分 ・ 支 部 内 審 査 統 一 事 項 として 明 文 化 した もの 3「 申 し合 わ せ 」に よ り査 定 ・ 会 議 決 定 事 項 の うち 、明 文 化 して い な い もの ・ 診 療 科 の 取 決 め 等 で 、明 文 化 して い な い もの 4通 5 常 の 審 査 で 査 定 して い る も の 当 該 レセプトにつ いて個 別 に判 断 し査 定 ① 病 名 から半1断 ② 他 の 診 療 行 為 から判 断 ③ コメント、症 状 詳 記 か ら判 断 ④ その 他 ・ 学 会 ガイドライン等 6医 療 機 関 の 請 求 傾 向 に よ り査 定 7そ の他 34 Ⅱ 請 求 ど お り理 由 1 「 請 求 どお り」 支 部 取 決 事 項 に より ・ 審 査 取 決 事 項 登 録分 ・ 支 部 内 審 査 統 一 事 項 として 明 文 化 した も の 2「 申 し合 わ せ 」に よ り請 求 ど お り ・ 会 議 決 定 事 項 の うち 、明 文 化 して い な い もの ・ 診 療 科 の 取 決 め 等 で 、明 文 化 して い な い も の 3通 4 常 の 審 査 で「 請 求 ど お り」として い るも の 当 該 レセプ トについて1固 別 に判 断 ① 病 名 か ら判 断 ② 他 の診 療 行 為 か ら判 断 ③ コメント、症 状 詳 記 か ら判 断 ④ その 他 ・ 学 会 ガ イドライン等 5原 6そ 審 査 は 誤 りで 、再 審 査 請 求 が あ れ ば「 査 定 」とす る の他 フ 返 戻 とした もの 35 査 定 理 由番 号 I 査定理 由 番 号 1算 定 ル ー ル によ り査 定 1 2支 部 取 決 事 項 に よ り査 定 2 3 「 申 し合 わ せ 」に より査 定 3 4通 常 の 審 査 で 査 定 して い るも の 4 5 該 レセ プ トに つ い て 個 別 に 判 断 し査 当 定 ① 病 名 か ら判 断 5 ② 他 の 診 療 行 為 か ら判 断 6 ③ コメン ト、症 状 詳 記 か ら判 断 7 ④ そ の 他 (理 由 を簡 記 願 い ます ) 8 6医 療 機 関 の 請 求 傾 向 に より査 定 7そ の 他 (理 由 を簡 記 願 い ます 36 ) 9 10 請 求 ど お り理 由 番 号 Ⅱ 請 求 どお り理 由 「 請 求 ど お り」 支 部 取 決 事 項 によ り 2 「 申 し合 わ せ 」によ り請 求 ど お り 3通 常 の 審 査 で「 請 求 ど お り」として い るも の 4 号 ■︰ 1 番 2 3 当 該 レセ プ トに つ い て 個 別 に 判 断 ① 病 名 か ら判 断 4 ② 他 の 診 療 行 為 か ら判 断 5 ③ lコ メント、症 状詳記 か ら判 断 6 ④ 5原 そ の 他 (理 由 を簡 記 願 い ます ) 審 査 は 誤 りで 、再 審 査 請 求 が あれ ば 査定 6そ の 他 (理 由 を簡 記 願 い ます ) 7返 戻 7 8 9 10 37 差 異 の 追 加 調 査 結 果 に つ い て (概 要 ○ ) 「今 後 の 審 査 委 員 会 の あ り方 に 関す る検 討 会 」報告 書 (平 成 22年 2 月 )で 報 告 され た 山 口支 部 、福 岡支 部 及 び 千葉支部 の 「 レセ プ ト交 換 に よ る支 部 間差 異 の 調 査 」 に つ い て 追加 調 査 を行 つ た の で 、そ の 結 果 を 報 告 す る。 調査結果について 1 全 体 的 な査 定 の 状 況 ○ 今 回 の 追 加 調 査 は 、 昨 秋 実 施 した 上 記 調 査 の 結 果 を 踏 ま え 、 3支 部 の 判 断 の 状 況 に つ い て 分 析 を 行 っ た も の で あ る が 、 3支 部 の 判 断 は 一 致 して い る 箇 所 が 少 な く、 相 当 異 な っ て い る こ とが 判 明 した 。 ① 3支 部 の 審 査 委 員 会 の 査 定 箇 所 に つ い て み る と 、 全 て の 査 定 箇 所 図 1 6,911箇 所 の 5,994箇 所 86.7%は 1支 部 の み の 査 定 で あ り 、 複 数 支 部 で 査 定 した 箇 所 は 917箇 所 13.3%で あ っ た 。 (図 1) の うち レセ プ ト交 換 調 査の分析 (件 数 ・ 箇 所 数 ・ 点数 ) 査 定 状 況 (医 科 計 :件 数 ) 1支 部のみで査定 複 数 支 部 で査 定 60414(1721t) 2906,キ (8281b) 査 定 状 況 (医 科 計 :箇 所 数 ) 6,911箇 所 1支 部のみで査定 5.99416「 F(867%) 複数支部で査定 917簡 所(133■ ) 査 定 状 況 (医 科 計 :点 数 ) fi言十: 1支 部 の み で査 定 1,849,771点 (90_3%) 2.049,291 点 複 数 支 部 で査 定 199.520点 (97%) ※ 山口支部、福岡支部で平成21年 9月 に通常審査 を終 了したレセプトの中から抽出した、各 々8,700枚 、計 17.4∞ 枚のレセプト について、山口、福岡両支部は相互交換で、千葉支部は両支部分をそれぞれ審査した結果、3支 部のいずれかで査定となっ たレセプトを集計分析 したものである。 ※ 「複数支部で査定 Jし た件数及び箇所数は査定した支部数にかかわ らず 1件 及び1箇 所とし、点数の値は査定した支部 のうち 最小の値を集計している。 山 口 の 医 療 機 関 の レセ プ トに つ い て 、福 岡 支 部 の 査 定 件 数 0査 定 箇 所 数 0査 定 点 数 の い ず れ も 山 口 支 部 の 査 定 の 約 8倍 と な っ て い る。 ② (図 図2 2) 山 口の 医療機 関 の レセ プ ト査 定 状 況 (件 数 ・ 箇所数・ 点数 ) 査 定状 況 (医 科 計 福 岡 =+ 1 :00件 (602ヽ 査 定 状 況 (医 科 計 :箇 所 数 , 3,337箇 所 ) 福岡計 213915F斤 (64 二坤 ―⊆ ・・ 千 葉 81 944簡 所 233、 ) ttり 二爆 鞍 ― 含 t■ 961,812 点 : ネ ニR司 8+ 620514′ ミ(703ヽ ③ 図3 千 葉 31 203500点 ) `212'.′ こ れ に 対 し 、 福 岡 の 医 療 機 関 の レセ プ トに つ い て 、 山 口 支 部 の 査 定 は 、 福 岡 支 部 の 査 定 との 格 差 は 比 較 的 少 な か っ た 。 (福 岡 支 部 の 査 定 は 、 山 口 支 部 の 査 定 と比 較 す る と 件 数 1.1倍 、 箇 所 数 1.3倍 、 点 数 2.0倍 )(図 3) 福 岡 の 医療機 関 の レセ プ ト査 定 状 況 (件 数 ・ 箇所数・ 点数 ) 査 定 状 況 (医 科 計 :件 数 ) 福 岡 81 千 葉 1+ 303“ 率(323ヽ ) 892ヤ キ `359ヽ ' 査 定 状 況 (医 科 計 :箇 所 数 ) 福 岡 at 千葉計 18'9簡 所 (40い ) 13'0簡 所 (291ヽ 査 定 状 況 (医 科 計 :点 数 ) ) 1,349.828 メ ミ 73フ 福岡計 フ791籠 (547ヽ ) 2査 定 理 由 に着 目 した 調 査 の 結 果 ○ 山 口 支 部 と 福 岡 支 部 に つ い て 査 定 と した 理 由 に 着 目 し 、 一 方 の 支 部 で 「査 定 」 と した 箇 所 に つ い て 、 他 方 の 支 部 が 「請 求 どお り 」 と した 箇 所 に つ い て 分 析 を した 。 ○ 「査 定 」 と した 理 由 、「請 求 どお り」 と した 理 由 に つ い て は 、 何 らか の 申 し 合 わ せ 又 は 当 該 支 部 で 通 常 そ の よ うに 判 断 して い る と す る 「ル ー ル 等 」 と 、 レセ プ トの 請 求 内 容 を 個 別 に 判 断 す る 「 レセ プ ト個 別 」 に 大 別 した 。 (表 1及 び 表 2) ○ 山 口 支 部 と福 岡 支 部 が そ れ ぞ れ 「ル ー ル 等 」、「 レ セ プ ト個 別 」 を 判 断 根 拠 と しな が ら 、 全 く異 な っ た 審 査 結 果 と した も の が 相 当 の 割 合 を 占 め て い る 事 実 が 判 明 した 。 査定理 由につ いて 表 2 請 求 ど お り理 由 に つ い て (判,断 の 基 準 が 明確 な も 又 は一 定 の判 断 が形成 されているもの) i 「 ル ー ル 等 Jに よ る 「 査 定 」 に つ い て 調 べ た と こ ろ 、 支 部 間 で 整 合 性 が と れ て い な い も の が 多 数 存 在 した 。 1 図4 自 支 部 で は 「請 求 どお り」 と した 山 口 の 医 療 機 関 の レセ プ トに つ い て 、福 岡 支 部 が「ル ー ル 等 」の 区 分 に よ り査 定 した 584箇 所 に つ い て 、 山 口 支 部 で は 同 じ 「ル ー ル 等 」 の 区 分 で 338箇 所 57.9%を 「請 求 どお り」 と して お り 、 両 支 部 で の 審 査 結 果 は 「ル ー ル 等 」 で 大 き く相 違 し て い る こ と を 示 して い る。 (図 4) 山口の医療機関のレセプトで山口支部では「請求どおり」とされ、福岡支部のみで査定とされ 【 たものについて】 《 福岡支部の査定に対する山口支部の 晴青求どおり」とした理由》 1,965色 菫肩 斤 鰤臨 嚇颯 福 岡の 査 定 区分 ルール等 計584箇 所 (2970/6) 鋼ハ 嚇 喘 レセプト個 別 計 1,346箇 所 (68596) 所 ヽ ︲ 猫0 鋼 昭 一醐 臥 その他 計35箇 所 (18%) 200 400 600 口山口請求どおり理 由 :ル ール 等 口山口請求どおり理 由 :返 戻 800 1,Ooo l.200 口山口請求どおり理 由 :レ セプト個別 口山口請求どおり理 由 :そ の他 1,400 更 に 、 詳 細 に つ い て 相 違 を 調 べ る と 、 福 岡 支 部 が 「 申 し合 わ せ 」 を 理 由 と して 査 定 し た 259箇 所 に つ い て 、山 口 支 部 で は 「支 部 取 決 事 項 」 を 理 由 と して 「請 求 どお り 」 と して い る も の が 215箇 所 で 、 259箇 所 に 対 し 83.0%で 両 支 部 の 判 断 が 逆 と な っ て い る こ と が 分 か る 。(図 5) 図5 山口の医療機関 レセプ トで山口支部では「請求どおり」とされ、福岡支部のみで査定とされ 【 たものについて】 《 福岡支部で「ルール等」で査定した理由別内訳と、それに対する山口支部の「請求どおり」とし た理由》 10ヽ J算 定ルール 2支 部取決 7箇 所 (12ヽ ) 38箇 所 (65ヽ 福岡 の査 定 理 由 (3申 し合わせ 259箇 所 (443%) I 山 口 の請 求 ど お り 理 由 2 ) Rホ │:::翼 日 `tの 。 お ,● 炒 酵 ::嚢 どおり理由几例(嗜 称 ) a通 常審査 280箇 所 (470・ .) 二 定 ■ ● (ル ー ル ● ,几 夕 (略 林 ) ー几 □ 、 ''tル 口 ,IIIし 合わせ □ 2■ 31,法 `囁 ■ ●哺■の0■ □ "造 「 │[取 決 '支 215い 所 名 10:● `病 I所 福 岡 支 部 が 「通 常 の 審 査 」 で 査 定 して い る も の が 280箇 所 あ る が 、 山 口 支 部 で は 「通 常 の 審 査 」 で 59箇 所 21.1%を 「請 求 どお り 」 と し て い る ほ か 、 181箇 所 64.6%に つ い て 「病 名 か ら判 断 」 を 理 由 と して 「請 求 どお り」 と して お り 、 や は り両 支 部 の 判 断 は か れ て い 分 る結 果 と な っ て い る 。 (図 5) 3 自支 部 で は 「請 求 どお り」 と した 福 岡 の 医 療 機 関 の レセ プ トに っ い て 、 山 口支 部 が 「ル ー ル 等 」 の 区 分 に よ り査 定 した 312箇 所 の うち 、 福 岡 支 部 で は 「 レセ プ ト個 別 」 の 区 分 で 170箇 所 54.5%を 「請 求 どお り」 と して お り 、 山 口 支 部 が 何 らか の 形 で 「査 定 」 と定 め て い る も の が 、福 岡 支 部 で は 定 め は な い も の の「請 求 どお り 」と 認 め られ て お り 、 両 支 部 の 判 断 が 異 な っ て い る こ とが 分 か る。 (図 6) 図6 【 福岡の医療機関のレセプトで福岡支部では「請求どおり」とされ、山口支部のみで査定とさ れたものについて】 山口支部の査定に対する福岡支部の 「請求どおり」 とした理由》 《 921箇 所 山 口の 査定区分 25箇 所 3:箇 所 27ヽ 34・ 0 ルー ル等 8+312箇 所 (33996) レセブト個 別 言+605箇 所 76簡 所 34箇 所 (65796) 83●1 3 7tO 回 回 2箇 所 2簡 所 02ヽ o2ヽ その 他 計 4箇 所 (04%) □福岡請 求どおり理 由ルール等 口福 岡請求どおり理由 :返 戻 口福 岡請求どおり理 由 :レ セブト個別 口福 岡請求どおり理 由 :そ の他 ii 「 レセ プ ト個 別 」 の 区 分 に 属 す る も の で は 、 福 岡 支 部 の 査 定 に 対 し 、 山 口 支 部 は 「 ル ー ル 等 」 の 区 分 の 理 由 で 「 請 求 ど お り」 と す る 割 合 が 高 くな つ て い る 。 1 自支 部 で は 「請 求 どお り」 と し た 山 口 の 医 療 機 関 の レセ プ トに つ い て 、 福 岡 支 部 が 「 レセ プ ト個 別 」 の 区 分 に よ り査 定 した 1,346箇 所 に つ い て 、 山 口支 部 で は 同 じ 「 レセ プ ト個 別 」 の 区 分 で 677箇 所 50.3% を 「請 求 どお り」 と し 、「ル ー ル 等 」 の 区 分 で 620箇 所 46.1%を 「請 求 どお り」 と して お り 、 両 支 部 で の 判 断 は 大 き く異 な っ て い る 。 (図 4) 更 に 、 詳 細 に つ い て 相 違 を 調 べ る と 、 福 岡 支 部 が 「病 名 か ら判 断 」 を 理 由 と して 査 定 した 1,086箇 所 に つ い て 、 山 口 支 部 で は 「病 名 か ら 判 断 」を 理 由 と して「請 求 どお り 」と して い る も の が 502箇 所 で 、1,086 箇 所 に 対 し 46.2%で 同 じ 「病 名 か ら判 断 」に お い て 両 支 部 の 判 断 が 逆 と な っ て い る。 ま た 、 1,086箇 所 に 対 し 354箇 所 32.6%を 「通 常 の 審 査 」 を 理 由 と して 「請 求 どお り」 と して い た 。 (図 7) 図7 山口の医療機関のレセプトで山口支部では「請求どおり」とされ、福岡支部のみで査定とさ 【 れたものについて】 《 福岡支部で「レセプト個別判断」で査定した理由別内訳と、山口支部の 晴青求どおり」とした理由》 11,346箇 所│ ′ 断 帯 t躍 塊 軍 (0111) (01、 3己 福 岡 の査 定理 由 ) ◎病名 1086箇 所 (807ヽ どおり理由几例〈 腱格 ■ 1住 ,諄 :。 ● 鰤 その他` E 7個 ) 山 口 の請求 ど お り 理由 日 1■ lr歌 決率嗜 □ 2■ し合わせ 日 。通常の3■ ■ │● 名からll断 口 5他 の0薇 P,● "華 "中 はメリ ■ 6"=■ 日 ,そ の他 □ mt層 3ヽ ) 他診療行為 256箇 所 (190ヽ ■ 1,Й 名 か ら●● I ■ '症 快818ビ ● ) ・ ` 2 自支 部 で は 「請 求 どお り」 と した 福 岡 の 医 療 機 関 の レセ プ トに つ い て 、 山 口 支 部 が 「 レセ プ ト個 別 」 の 区 分 に よ り査 定 した 605箇 所 の う ち 、福 岡 支 部 で は 「 レセ プ ト個 別 」 の 区 分 で 396箇 所 65.5%を 「請 求 どお り 」 と し 、 ま た 「ル ー ル 等 」 の 区 分 で 99箇 所 164%を 「請 求 ど お りJと し て お り、 両 支 部 で の 判 断 が 異 な っ て い る 。 (図 6) Ⅱ ○ 支部 間 差異 の発 生要 因 こ の よ う に 、 両 支 部 に お け る 「 支 部 取 決 事 項 Jや 「 申 し合 わ せ 」 と い う明 示 され た ル ー ル に お い て も 、 ま た 「通 常 の 審 査 」 と い う審 査 委 員 会 に お い て 形 成 され て き た 審 査 基 準 に お い て も 、 更 に 「病 名 に よ り判 断 J と い う医 学 的 判 断 に お い て も 、 大 き く隔 た り が あ っ た 。 〇 これ ま で 、 支 部 間 差 異 の 対 応 策 と して は 、 平 成 7年 か ら 「審 査 に 関 す る 支 部 間 差 異 解 消 の た め の 検 討 委 員 会 Jを 開 催 し 、 452事 例 に つ い て 検 討 ・ 協 議 を行 つ て き た と ころ で あ る が 、支 部 間差 異 の 問 題 に つ い て の 対 応 と して は 不 十 分 で あ つ た こ と は 否 め な い 事 実 で あ る 。 O 支 部 間 差 異 が 発 生 す る 要 因 と して 、平 成 21年 5月 か ら平 成 22年 2月 の 間 に 開 催 され た 「今 後 の 審 査 委 員 会 の あ り方 に 関 す る 検 討 会 Jの 報 告 書では、 審 査 委 員 会 相 互 で 、 情 報 交 換 や 協 議 を 行 う機 会 の 不 足 ② 医 学 的 判 断 、 裁 量 の 余 地 等 幅 の あ る 解 釈 に 関 して 、 支 部 独 自 に 定 め た 「 支 部 取 決 事 項 Jの 存 在 ① ③ 保 険 診 療 ル ー ル に 関 し 、 公 定 解 釈 が 得 られ る ま で の 間 に 発 生 す る 支 部 の 独 自判 断 に よ る 差 異 ① 本 部 と支 部 、 支 部 審 査 委 員 会 間 の 連 絡 調 整 を 恒 常 的 に 行 う こ と の で き る審 査 委 員 の 不 足 が 指 摘 され て い る が 、今 回 の 調 査 で は 支 部 間 の 差 異 は 深 亥」な 状 態 に あ る こ とが あ ら た め て 確 認 され た c 10 皿 支 部 間 差 異 解 消 に 向 けて 1「 今 後 の 審 査 委 員 会 の あ り方 に 関 す る検 討 会 」報 告 書 での 指 摘 ○ 「今 後 の 審 査 委 員 会 の あ り方 に 関 す る 検 討 会 」 の 報 告 書 で 、 支 部間 差 異 の 解 消 に 向 け て 以 下 とお り 指 摘 され て い る 。 新 た な 支部 間 差 異 を発 生 させ な い こ と 従 来 か らあ る支 部 間差 異 に つ い て は で き るだ け 優 先 順 位 を定 め て 解 消 を図 る こ と ③ 支 部 間 差 異 の 問題 は保 険者 か ら提 起 され る こ とが つ れ ヽこ とか ら、 ① ② 保 険者 か ら指 摘 され た 事 項 に つ い て 検 討 し、 対応 す る 体 制 を整 備 す ること ④ 2審 ○ 支 部 間 差 異 の 解 消 は 、 ス ピ ー ド感 を 持 っ て 取 り組 む こ と 査 委 員 会 の機 能 強 化 策 ま た 、 同 報 告 書 で は 審 査 委 員 会 が 取 り組 む べ き 方 策 が 提 言 され て お り、 こ れ を 踏 ま え 平 成 22年 6月 に 審 査 委 員 会 の 機 能 の 強 化 を 図 る た め 、 以 下 の 方 策 を 打 ち 出 し 、 そ の 充 実 、 徹 底 に努 め て い る 。 ① 「審 査 に 関 す る 苦 情 等 相 談 窓 口 Jの 設 置 主 と して 保 険 者 か ら提 起 され て い る 支 部 間 差 異 の 問 題 に 対 し 、 こ れ ま で は 保 険 者 か らの 指 摘 を 受 け止 め る仕 組 み が な か っ た こ と か ら 、 本 部 に お い て 保 険 者 か ら の 苦 情 を 受 け 付 け る 窓 口 を 設 置 した c 受 け 付 け た 苦 情 に つ い て は 、原 則 と して 1月 以 内 に 処 理 し 、 そ の 情 報 は 当 該 保 険 者 に 回 答 す る と と も に 、 全 支 部 に 周 知 し徹 底 す る 。 ま た 、 苦 情 を 早 期 に 処 理 す る た め 、 次 に 述 べ る 「専 門 分 野 別 ワ ー キ ン グ グ ル ー プ 」 を活 用 す る 。 ② 「専 門 分 野 別 ワ ー キ ン グ グ ル ー プ 」 の 編 成 疑 義 解 釈 に 疑 間 が 生 じ た 場 合 、厚 生 労 働 省 の 回 答 が 出 る ま で の 間 本 部 に お い て 暫 定 的 な 見 解 を 示 す と と も に 、学 会 の 診 療 ガ イ ドラ イ ン と保 険 診 療 ル ー ル の 不 整 合 の 場 合 に 対 応 す る た め 、本 部 に お い て 案 件 ご と に 専 門 分 野 に 精 通 した 審 査 委 員 又 は 外 部 の 専 門 医 か ら 成 る ワ ー キ ン グ グ ル ー プ を 編 成 す る。 こ の 「専 門 分 野 別 ワー キ ン グ グル ー プ Jが 審 査 委 員 会 か ら の 疑 義 照 会 等 に つ い て は 暫 定 的 な 医 学 的 見 解 を 全 支 部 に 提 供 し、 ま た 学 会 の ガ イ ドラ イ ン と 保 険 診 療 ル ー ル と が 不 整 合 で あ る 事 例 に つ い て は 取 扱 案 を 作 成 し 、 厚 生 労 働 省 に提 供 す る こ と とす る 。 ③ 「審 査 委 員 長 等 ブ ロ ッ ク 別 会 議 」 の 開 催 全 国 の 審 査 委 員 会 が 情 報 を 共 有 し 、 支 部 間 で 相 談 ・ 協 議 を 行 う審 査 委 員 会 間 の ネ ッ トワ ー ク 化 を 推 進 し 、従 来 年 2回 開催 して き た 基 金 審 査 委 員 長 会 議 に加 え 、全 国 6ブ ロ ッ ク で 「審 査 委 員 長 等 ブ ロ ッ ク 別 会 議 Jを 開 催 し、審 査 委 員 会 間 の 情 報 交 換 及 び 情 報 の 共 有 を促 進 す る。 「審 査 委 員 長 等 ブ ロ ッ ク 別 会 議 Jで 、次 に 述 べ る 審 査 委 員 会 間 の 審 査 協 力 に つ い て も 円 滑 に 対 応 で き る よ う協 議 す る 。 「 ④ 審 査 委員 会 間 の審 査 協 力 」 規 模 の 小 さ い 支 部 の 審 査 委 員 会 に お い て は 、専 門 科 の 審 査 委 員 の 確 保 に 困 難 な と こ ろ も あ り 、相 談 ・ 協 議 が で き な い こ と 等 か ら 判 断 に 困 る ケ ー ス な ど 、専 門 的 な 領 域 の 審 査 に 関 し 、審 査 委 員 が 支 部 を 超 え て 相 談 協 議 す る 審 査 委 員 会 間 の 審 査 協 力 を 促 進 す る。 具 体 的 に は 、 審 査 委 員 会 間 で 審 査 照 会 (コ ン サ ル テ ィ ン グ )が で き る 体 制 を整 備 し 、審 査 委 員 会 相 互 で 恒 常 的 に 審 査 の 支 援 が 行 え る よ うにす る 。 ⑤ 「医 療 顧 間 」 の 設 置 以 上 ① ∼ ④ に 掲 げ た 機 能 強 化 策 を 実 施 して い く た め に は 、審 査 委 員 会 の 内 部 の 調 整 、審 査 委 員 会 と職 員 と の 連 携 、 他 審 査 委 員 会 及 び 本 部 と の 連 絡 調 整 機 能 を 強 化 す る必 要 が あ る。 支 部 に お い て 、 こ の 職 務 に 従 事 す る た め 「医 療 顧 問 Jを 配 置 す る 。 3医 〇 薬 品 に つ い ての 電 子 レセプ トチ ェックの 開 始 「今 後 の 審 査 委 員 会 の あ り方 に 関 す る 検 討 会 」 の 報 告 書 が 取 りま と コ め られ て 以 降 、 電 子 レ セ プ トに つ い て ン ピ ュー タ に よ る 「傷 病 名 と 医 薬 品 の 関 連 チ ェ ッ ク 」 を 開 始 し 、 7月 に は 1,954品 目 の 医 薬 品 に つ い て 適 応 、投 与 量 、 投 与 日数 に 関 し一 定 の 基 準 を 設 定 し 、 全 レ セ プ ト に つ い て 電 子 的 チ ェ ッ ク を 実 施 して い る 。 今 後 、 そ の 他 の 診 療 行 為 に つ い て も 、順 次 こ の よ うな 電 子 的 チ ェ ッ ク を拡 大 す る こ と と して い る 。 こ の よ うに 、全 国 一 律 の 条 件 で 電 子 的 な チ ェ ッ ク を 実 施 す る こ と に よ り、 こ れ ら の 項 目に つ い て は 今 回 の よ うな レセ プ ト交 換 調 査 を 行 う ま で も な く、 全 国 の 支 部 の 審 査 上 の 取 扱 い の差 異 が把 握 で き る の で 、 今 後 こ れ ら の デ ー タ を 分 析 評 価 す る こ と に よ り 、不 合 理 な 支 部 門 差 異 に つ い て は そ の 解 消 を 図 る も の とす る 。 0一 4ま とめ ○ 今 回 の レ セ プ ト交 換 に よ る 調 査 は 、初 め て の 試 み で あ つ た こ とか ら 、 調 査 及 び 分 析 の 方 法 に つ い て は 十 分 な も の で あ る と は 言 い 難 い が 、支 部 間 差 異 の 実 態 に つ い て は これ ま で に な か っ た 貴 重 な デ ー タ で あ る の で 、 今 後 の 支 部 間 差 異 解 消 の た め に 活 用 して 参 り た い 。 ○ 今 後 、 全 国 組 織 と して 全 支 部 が 一 体 と な り 、 支 部 間 差 異 解 消 に 向 け て の 取 り組 み を 更 に 推 進 させ 審 査 の 充 実 を 図 る と と も に 、 不 合 理 な 差 異 を 解 消 し 関 係 者 を は じめ と す る 国 民 か ら の 信 頼 が 得 ら れ る よ う、 文 払 基 金 の 審 査 の 適 正 性 を 確 保 して い き た い 。 13 平成 22年 度厚 生 労働 大 臣表 彰被 表 彰者 名 簿 (都 道府県 別 五 十音順 ・ 敬称略) 都道 府 県名 氏 名 北 海 道 安 藤 利 昭 審 北 海 道 関 谷 千 尋 主 任 審 査 委 員 Jヒ 海 道 山 本 明 審 査 委 青 森 県 佐 瀬 正 博 審 査 委 岩 手 県 齊 藤 純 官 城 県 麻 喜 ll 秋 田 県 立 花 山 形 県 佐 藤 福 島 県 植 茨 城 県 栃 木 群 役 職 名 名 愛 知 県 輪 勝 征 主 任 審 査 委 員 愛 知 県 横 井 基 夫 審 査 委 重 県 辻 幸 太 審 査 委 滋 賀 県 市 り ││ 武 審 冨1審 査 委 員 長 京 都 府 垣 内 孟 ヨ1審 査 委 員 長 雄 主 任 審 査 委 員 呆 都 府 勝 目 紘 審 査 委 透 副 審 査 委 員 長 大 阪 府 小 倉 信 幸 審 査 委 紀 嗣 審 人 阪 府 黒 り 森 夫 審 査 委 貝 木 洋 司 主 任 審 査 委 員 大 阪 府 塚 本 尚 審 査 委 員 塚 田 篤 郎 主 任 審 査 委 員 入 阪 府 難 波 審 査 委 県 菱 沼 正 主 任 審 査 委 員 兵 庫 県 桑 原 馬 県 松 本 徹 審 兵 庫 県 木 花 埼 玉 県 佐 藤 学 主 任 審 査 委 員 兵 庫 県 澄 埼 玉 県 清 水 順 治 主 任 審 査 委 員 奈 良 県 埼 玉 県 鈴 木 文 直 主 任 審 査 委 員 和 歌 山 県 中 江 千 葉 県 朝 比 奈 信 武 主 任 審 査 委 員 鳥 取 県 田 千 葉 県 字 田 川 晃 一 審 島 根 県 千 葉 県 大 木 朗 副 審 査 委 員 長 岡 山 大 田 肇 医 療 顧 広 章 審 査 委 徹 客 査 委 都 中 村 兼 一 審 査 委 都 廣 瀬 俊 夫 審 査 委 工 県 東 東 京 員 池 上 秀 明 主 任 審 査 委 員 神 奈 川 県 荻 原 俊 美 副 審 査 委 員 長 川 県 服 田 昌 審 査 委 部 成 彦 主 任 審 査 委 員 審 査 委 肇 審 査 委 遵 義 審 査 委 本 おL 夫 審 査 委 福 本 隆 生 主 任 審 査 委 員 県 伊 丹 義 明 副 審 査 委 員 長 島 県 追 中 松 芳 審 査 広 島 県 島 筒 志 郎 主 lr審 山 口 県 下 哲 男 審 査 委 徳 島 県 井 晃 審 査 委 山 媛 県 井 上 知 県 岩 村 福 岡 県 草 場 福 岡 県 佐 福 岡 県 福 島 武 佐 賀 県 福 田 耕 長 崎 県 原 田 尚 紀 主 任 審 査 委 員 本 県 り 口 辰 彦 審 査 委 大 分 県 津 田 具 五 審 査 委 官 崎 県 岩 村 威 志 審 査 委 洋 審 査 委 一 審 査 委 愛 渡 内 茂 和 審 富 山 県 杉 木 繁 隆 主 任 審 査 委 員 石 り 県 男 副 審 査 委 員 長 福 井 県 豊 岡 剛 審 査 委 山 梨 県 功 刀 融 審 査 委 長 野 県 堀 政 主 任 審 査 委 員 鹿 児 島 県 向 井 岐 阜 県 平 野 弘 主 任 審 査 委 員 ,中 高 良 静 岡 県 佐 橋 徹 主 任 審 査 委 員 静 1司 県 増 田 尚 雄 審 愛 知 県 松 本 隆 愛 知 県 田 隆 ││ 竹 八 洲 重 ] 貝 豊 員 ││ 公 島 省 一 局 官 下 委 正 査 委 縄 県 英 朋 主 任 審 査 委 員 史 主 任 審 査 委 員 久 審 査 委 宏 審 査 委 三 審 査 委 雄 審 査 委 審 査 委 員 主 任 審 査 委 員 夫 審 査 委 員 名 員 員 員 員 口 貝 県 竹 英 一 貝 潟 保 [ 員 一 員 大 新 査 査 委 員 県 香 久 委 員 貝 一 神 奈 野 貝 一 神 奈 川 県 小 祐 貝 一 II県 り 康 工 局 神 奈 委 ] 貝 委 査 ] 貝 査 審 貝 [ 審 生 ] 員 男 厚 [ 貝 城 主 任 審 査 委 員 ] 員 屋 昂 白 只 鳥 長 [ 員 都 東 員 貝 [ 藤 委 一 貝 都 新 ol 査 名 一 員 京 ] 員 東 嘉 い 貝 野 ] 貝 都 大 一 貝 京 工 ■ 東 問 俊 山 石 委 員 ] 員 査 委 ││ 職 役 [ 貝 査 委 貝 貝 い 都 査 委 ] 貝 東 志 査 ] 員 氏 一 ス 都道府県名 員