（構造変更車） 自動車取得税 自 動 車 税 減免申請書

別記様式３の２（第10、４（１））
下記の内容について承認してよいでしょうか。
自動車取得税
減免申請書
自 動 車 税
発議　・ ・　部長
副部長 収税課長課長代理
担当
電算入力
受付印
（構造変更車）
決議　・ ・　※この枠内のみ記入してください。
新潟県知事
様
平成　年　月　日
（郵便番号　－　）
申請者 住　所
氏　名
㊞
（電話　－　－　）
下記について減免されるよう申請します。
登録(車両)番号
所
有
者
新・新潟・長岡
取得年月日 平成　年　月　日（新規・移転）
使
用
・申請者に同じ 者
住所
・申請者に同じ
氏名
住所
・申請者に同じ
氏名
・申請者に同じ
１ 専ら身体障害者等の利用に供する構造変更車のため
減免申請理由
２ 身体障害者等の利用に供する構造変更車のため
本体取得価額
構造変更
の 内 容
(A)
構造変更に要した費用 (B)
取得価額
(A)＋(B)
住　所
特定の身
体障害者
等の利用
に供する
もの・・
使用
目的
※１
不特定の
身体障害
者等の利
用に供す
るもの・
申請者との続柄（リース車等
氏　名
身体障
の場合は使用者との続柄）・
害者等
生年月日
年 月　日生
電話番号
（車い
す使用 身体障害者 手帳の種類
身体障害者 ・ 療育 ・ 戦傷病者 ・ 精神障害者保健福祉
者を含 手帳等の内
む）・ 容　※２・ 障害名
障害の程度
車いす移動車等の場合は、車いすを使用する必要があることを明らかにする書類を添付してください。
・車いす使用証明書（所定様式）　・補装具費支給決定通知書の写し（市町村交付）等
自動車
を使用
する事
業者・
事業の名称・所在地
事業内容
事業内容を確認できる書類を添付してください。
例：法人の登記事項証明書又は定款の写し、事業認可証の写し
※１　減免申請理由が１に該当する場合に限り記入してください。　※２　身体障害者手帳等を所持している場合に限り記入してください。
税　目
自動車取得税
税　額
自動車税（　年度分）
円
円
（以下は記入しないでください）
減
免
税
額
決 差引き納付すべき額
定 承 認 の 理 由
円
円
円
円
新潟県県税条例第56条の７第１項第　号該当
新潟県県税条例第72条第１項該当
不 承 認 の 理 由
確
認
欄
確認項目
納税義務者により
申請されているか
確認書類
車検証写し
確認結果
適 ・ 否
身体障害者等の利用 既に減免を受けてい
に供するものであるか る自動車があるか
申請書の記載内容及 身体障害者手帳等
①車いすを使用することを明らかにする書類
②改造自動車検討書(写し)若しくは写真又は図面(写し) び添付書類により確認
（写し・提示）
添付書類は揃っているか
適 ・ 否
適 ・ 否
適 ・ 否