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教育相談記録票(保護者用) - 北海道白樺高等養護学校ホームページ

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教育相談記録票(保護者用) - 北海道白樺高等養護学校ホームページ
教 育 相 談 記 録 票(保護者用)
票
相 談 日 平成
年
月
日(
*記入できる範囲で記入ください。
)
生年月日 平成
年
月
日
続柄
(長男など)
ふりがな
生徒氏名
( 男・女 ) 出身学校
現 住 所 〒
(平成
年
小学校
普・知・自情・その他(
)
中学校
普・知・自情・その他(
)
卒業見込・卒業)
ふ り が な
℡
保護者名
続柄
氏
名
家
年
齢
同居
別居
勤務先名または学校名(学年)
( 男・女 )
( 男・女 )
族
( 男・女 )
構
( 男・女 )
( 男・女 )
成
( 男・女 )
療育手帳 判定
有( A ・ B ・ B )・
(取得年月日)平成
年
無
月
身障手帳 判定 有 障がい名(
日
(判定機関名)
(取得年月日)平成
)・(
年
)級・
月
無
日
(判定機関名)
今回の相談・見学について、特に希望することがありましたら記入してください。
お子さんの発達の遅れや、障がいを知った時期・経過とその後の療育の経過、心配に感じていることなど
を記入してください。
家庭での様子を記入してください。
(手伝いや余暇の過ごし方など)
病歴や現在の健康状況、服薬等を記入してください。
(アレルギーや食事・運動などの配慮事項含む)
【以下は学校ごとに記入してください】
・本校の見学経験
ある(いつごろですか?
)・ない
・本校への進学を希望する理由
・通学と入舎についてどのようにお考えですか?( 通学・寄宿舎・未定 )
※白樺・新篠津・札幌・小平高等養護学校、小樽高等支援学校のみ
・自宅から学校までの通学経路
自宅
→
※千歳高等支援学校のみ、別様式に記入
→
学校
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