教育相談記録票（保護者用） - 北海道白樺高等養護学校ホームページ

教 育 相 談 記 録 票（保護者用）
票
相 談 日 平成
年
月
日（
＊記入できる範囲で記入ください。
）
生年月日 平成
年
月
日
続柄
(長男など)
ふりがな
生徒氏名
( 男・女 ) 出身学校
現 住 所 〒
(平成
年
小学校
普･知･自情･その他(
)
中学校
普･知･自情･その他(
)
卒業見込・卒業）
ふ り が な
℡
保護者名
続柄
氏
名
家
年
齢
同居
別居
勤務先名または学校名(学年)
( 男・女 )
( 男・女 )
族
( 男・女 )
構
( 男・女 )
( 男・女 )
成
( 男・女 )
療育手帳 判定
有（ Ａ ・ Ｂ ・ Ｂ ）・
(取得年月日）平成
年
無
月
身障手帳 判定 有 障がい名（
日
(判定機関名）
(取得年月日）平成
）・（
年
）級・
月
無
日
(判定機関名）
今回の相談・見学について、特に希望することがありましたら記入してください。
お子さんの発達の遅れや、障がいを知った時期・経過とその後の療育の経過、心配に感じていることなど
を記入してください。
家庭での様子を記入してください。
（手伝いや余暇の過ごし方など）
病歴や現在の健康状況、服薬等を記入してください。
（アレルギーや食事・運動などの配慮事項含む）
【以下は学校ごとに記入してください】
・本校の見学経験
ある（いつごろですか？
）・ない
・本校への進学を希望する理由
・通学と入舎についてどのようにお考えですか？（ 通学・寄宿舎・未定 ）
※白樺・新篠津・札幌・小平高等養護学校、小樽高等支援学校のみ
・自宅から学校までの通学経路
自宅
→
※千歳高等支援学校のみ、別様式に記入
→
学校