運転練習申込書・誓約書 誓約書

様式２
運転練習申込書・誓約書
平成
年
月
日
公益財団法人広島県交通安全協会会長 様
運転練習
場
免許センター（ 広島 ・ 東部 ）コースでの運転練習を申込みます。
所
月 日
月日時間
練 習 区 分
時
分
～
時
分
時
分
～
時
分
１ 普通免許新規受験練習
該当に○をしてください。
予約番号
利用時間
1 時間・2 時間・3 時間
２ 二種免許受験練習
３ 外国免許切替練習
４ ペーパードライバー練習 ５ 高齢運転者練習
６ その他（
普通免許新規受験者
１ 指定自動車学校入校中
２ 届出自動車学校入校中
の練習状況
３ 個人指導
４ その他（
練習）
）
練
住所
ふりがな
昭・平
習
男 ・ 女
氏
年
生年月日
（
名
者
連絡先(携帯)
（
）
所持免許
普通・仮免（
－
月
日
歳）
免許証番号
）
取得年月日
昭・平
年
月
日
同 乗 指 導 者
住所
昭・平
ふりがな
男 ・ 女
氏
年
生年月日
（
名
連絡先(携帯)
（
）
－
所持免許
大型・中型・普通（
日
歳）
免許証番号
）取得年月日 昭・平
練
車両番号
自賠償保険期間
月
年
月
日 経験（
年）
自賠責保険会社名
平成
年
月
日
～
平成
年
月
日
習
会社名[
車 両
対人
]
証券番号
万円・無制限、
対物
万円・無制限 （免責
万円）
任意保険
[年齢制限等]
任意保険期間
無 ・ 有 （家族限定 、 年齢
平成
年
月
日
～
歳以下不担保 ）
平成
年
月
日
誓約書
私は、試験コースにおいて運転練習をするにあたり、次の注意事項を遵守することを誓います。
１ 現場の係員及び警察職員の指示に従います。
２ 試験コース内で運転練習車両同士の事故が生じた場合は、その損害等について、当事者責任で解決します。
３ 故意又は過失により試験コース又は付帯設備等を損壊したときは、当事者で修復にかかる費用の全額を負担します。
４ 故意又は過失により運転練習車両等に損害が生じても、県及び安全協会には一切負担をかけません。
５ 運転練習中は、定められた乗車人員のみとし、これを超える人員は同乗させません。
６ 運転練習は、指導者の指導の下に法規に従った練習をします。
７ 事故を起こしたときは、直ちに運転練習を中止して最寄りの係員等に連絡し、指示を受けます。
平成
年
月
日
練習者（署名）
印
指導者（署名）
印
※この申込書に記載された個人情報は、四輪コース開放の業務にのみ使用します。