申込書 - スポーツコンディショニングプロモーション ジン

第１２回大会
北九州
チャレンジ・ザ・バンク
とき
ところ
IN
メディアドーム
平成 2７年 8 月９日（日） 午前 9 時～午後４時
北九州市小倉北区三萩野３－１－１ 北九州メディアドーム
主催
NPO 法人福岡ワンダーズスポーツクラブ
後援
北九州市産業経済局競輪事務所 （公財）JKA 西日本地区本部
（一社）日本競輪選手会福岡支部北九州事務所
自転車競技の普及・発展・育成を目的に北九州メディアドームにて標記大会を実施してまいりました。本年度もメディア
ドームにて上記の日程で実施いたします。西日本唯一のドーム式競輪場で天候に左右されることなく、より自転車競技の面
白さ・醍醐味を味わっていただき、自転車競技への興味をもっていただけたら幸いです。この機会に自転車仲間をお誘いの
上、ぜひご参加くださいませ。
◆参加費
一般 \4,000
高校生・女性 \3,000
小学生・中学生 \2,000
※参加費の内 850 円は傷害保険料となります。
◆駐車場
メディアドーム西エントランス前（三萩野公園側）駐車場に駐車してください。
◆傷害保険 参加者を対象に傷害保険に加入しますが、不十分と思われる方は各自で任意保険に加入してください。
当日は健康保険証またはコピーを持参してください。
◆自転車
整備不良車・タイヤの損傷のあるものは使用不可。著しい場合は出場を取り消します。
◆ヘルメット
購入後 2 年を経過したもの及び JCF 認可シールの無いものは、使用不可。ビバロ製フレームは使用禁止。
◆タイムスケジュール
AM 8：00
開会式前にトラック A クラスのスプリント予選、ロードオムニウムクラスの 200mT・T を行います。
上記駐車場に集合してください。
AM 9：00
◆お申込
開会式・諸注意後、初心者からロード走行練習を開始します
PM 4:00
表彰式・閉会式
参加申込書にご記入の上、郵送または FAX にてお申込みください。
☆申込書送り先☆ 〒812-0042
福岡市博多区豊 1 丁目 4 番 30 号 1 号棟 D
(有)スポーツコンディショニングプロモーション・ジン内
福岡ワンダーズスポーツクラブ チャレバンメディアドーム係
FAX：092-409-8913
◆お支払
e-mail：[email protected]
参加費のお支払方法は振り込みにてお願い致します。振込手数料は参加者負担となります。
☆口座☆
福岡銀行 原支店
普通３４６７９０
特定非営利活動法人
理事
福岡ワンダーズスポーツクラブ
松田孝幸
◆参加受理証は発行いたしませんが、参加受理証をご希望の方はメールにて連絡いたしますので、参加申込書に
メールアドレスをご記入ください。（メールアドレスは参加受理の連絡のみしか使用いたしません）
◆５０歳以上の参加者（男女ともに）は、大会前に各自で健康診断を行ってください。
◆当日のメンバー変更は禁止します。
◆大会中の事故、負傷についての応急処置は主催者で行いますが、その後の処置は参加者の負担とし、主催者は責任を
負いません。
◆申し込み締め切り
７月１１日（土）必着！！
参加申込書及び誓約書
誓 約 書
私は自己の健康管理に留意し、万一の事故に際しては自己の責任において処置し、一切の責任を主催者に問わないこと、
また競技において競技規則を遵守することを誓約し署名捺印します。"
平成
年
月
日
住所：〒
TEL：
（
）
-
フリガナ
氏名：
印
○
年齢(大会当日)：
生年月日：
歳
性別：
男
・
女
未成年の場合
保護者氏名：
参加受理証
印
○
有 ・ 無
e-mail address：
※申込書にご記入いただいた個人情報は今大会の運営管理及び今後の大会のお知らせ以外には使用いたしません。
※名前には必ずフリガナをご記入ください。また郵便番号の記入もお願いいたします。
参 加 申 込 書
《申し込みに関するお願い》
◆トラック A クラス、ロード A オムニウムクラスは総合チャンピオンを競う競技者レベルの方々を、トラック B クラス、ロード B・C クラスはジ
ュニアや入門者向けの方々を対象としています。6 つのクラスのうち、１つのクラスにしか参加できませんのでご注意下さい。
◆チームスプリントへの参加は、どのクラスに参加されていても参加可能です。
◆種目によっては年齢を基準に複数パートに分けることがあります。
（各種目 2 クラス程度。ジュニアクラスは参加者人数により変更する場合も
ありますが低学年、高学年に分けて行う予定です。
）
◆トラック A クラス・ロード A オムニウムクラスの各総合チャンピオンを設けます。総合チャンピオンは別に表彰します。
参加希望クラスの参加欄に「○」を記入してください。
【トラックレーサー】
【ロードレーサー】
参加
トラック A クラス
（スプリント・西丸カップ（ケイリン）
）
ロードＢクラス
（４００ｍT・T（ロード）
・4km スクラッチ（ロー
ド）
トラック B クラス
ロードＣクラス
《400mT・T（トラック）
・2km スクラッチ（トラック）
》
《400mT・T（ロード）
・2km スクラッチ（ロード）
》
チームスプリント（トラック ・ ロード混合 ）
ロードレディースクラス
《400mT・T（ロード）
・2km スクラッチ（ロード）
》
※チームスプリントは先着１０チームとします。
ロード A オムニウムクラス
※各クラスとも定員を 20 名程度、先着順とさせていただきま 《200mT･T.400mT･T.4km スクラッチ.10km ポイントレース》
す。何卒ご了承ください。
チームスプリント
チームスプリント（ロードのみ ）
チーム名：
（代表者の申込書に一括記入）
第１走者氏名：
第２走者氏名：
第３走者氏名：
※チームスプリントは 1 チーム 3 人。トラック・ロード混成可。
※当日はストライダー試乗も出来ます！！
参加